LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D

DENGAN FRAKTUR RADIUS ULNA SINISTRA
DI RUANG CENDANA 2
RSUD KARDINAH TEGAL
MINGGU KE 2

A. Pengkajian Identitas
1. Nama : Tn.D
2. Umur : 44 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : P3K
7. Suku Bangsa : Indonesia
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Golongan Darah :-
10. No.CM : 992615
11. Alamat : Jalan Temanggung RT/RW 01/05 Kelurahan
Margadana, Kabupaten Tegal
12. Tanggal masuk : 21 Februari 2021 11.41 WIB
13. Tanggal Pengkajian : 23 Februari 2021 08.00 WIB
14. Diagnose Medis : Union Fraktur Radius Ulna Sinistra

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : Tn. S
2. Umur : 67 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan. : SMA
 6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Suku bangsa : Indonesia
8. Hubungan dengan pasien : Ayah
9. Alamat : Jalan Temanggung RT/RW 01/05
Kelurahan Margadana, Kabupaten Tegal
C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Nyeri post aff pen.
2. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke RSUD Kardinah Tegal
pada tanggal 21 Februari 2021 11.41 WIB untuk aff pen, pada saat
dilakukan pengkajian pada tanggal 23 Februari 2021 jam 08.00 WIB
pasien mengatakan bahwa pasien merasakan nyeri pada tangan kirinya
setelah dilakukan tindakan operasi dan ditemukan data, diantaranya :
P = Nyeri karena post operasi
Q = Sakit seperti ditusuk-tusuk.
R = Pasien mengatakan nyerinya berfokus di bagian tangan sebelah
kiri.
S = Pasien mengatakan nyeri skala 5.
T = Pasien mengatakan nyeri terus menerus.

Pasien juga mengatakan bahwa tidak bisa menggerakan tangan kirinya.

Kekuatan Otot
5 3

5 5
3. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan pernah di operasi di RS
Karyadi Semarang pada tahun 2019.
4. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit keluarga ataupun penyakit lainnya seperti DM, ashma,
penyakit jantung maupun hipertensi.

D. Tinjauan Persistem Head To Toe

1. Keadaan Umum : Komposmentis
2. Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah : 130/80 mmHg
 2. Nadi : 80 x/menit
3. RR : 24 x/m
4. Suhu : 35,8 °c
3. Kulit dan kuku
Inspeksi
1. Warna Kulit : Tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada lesi,
tidak ada jaringan parut.
Warna Kuku : Merah muda
2. Lesi : Tidak ada
3. Pikmentasi berlebih : Tidak ada
4. Jaringan parut : Tidak ada
5. Distribusi rambut : Merata
6. Kebersihan kuku : Kuku bersih
7. Kelainan pada kuku : Tidak ada kelainan
8. Bulla (lepuh) : Tidak ada
9. Ulkus : Tidak ada
Palpasi
1. Tekstur : Lembab
2. Turgor : Normal
3. Pitting edema : Tidak terdapat pitting edema
4. Capilarry refil time : < 3 detik
5. Suhu perifer : Normal
4. Kepala
Inspeksi
1. Bentuk kepala : Mesochepal (normal)
2. Kebersihan : Bersih
3. Warna rambut : Hitam
4. Kulit kepala : Bersih
5. Distribusi rambut :Merata
6. Kerontokan rambut :Tidak rontok
7. Benjolan di kepala :Tidak ada benjolan
 8. Keluhan lain : Tidak ada
Palpasi
Nyeri kepala : Tidak ada
5. Mata
Inspeksi
a. Ptosis :Tidak ada
b. Iris : Normal
c. Konjungtiva : Tidak anemis
d. Sklera : Tidak ikterik
e. Kornea : Jernih
f. Pupil : Isokor
g. Peradangan : Tidak ada
h. Katarak : Tidak ada
i. Ketajaman penglihatan: Cukup baik
j. Gerak bola mata : Cukup baik
k. Medan penglihatan : Cukup baik
l. Alat bantu penglihatan : Tidak ada
m. Buta warna : Tidak
n. Bengkak : Tidak ada pembengkakan
o. Kebersihan : Bersih
p. Nyeri bola mata : Tidak ada nyeri
q. Keluhan lainnya : Tidak ada
Palpasi
Kelopak mata : Tidak ada keluhan

6. Telinga
Inspeksi
a. Bentuk telinga : Normal
b. Lesi : Tidak ada
c. Peradangan : Tidak
d. Kebersihan telinga : Bersih
e. Kebersihan lubang telinga : Bersih
f. Membran timpani : Normal
g. Tes arloji : Tidak terkaji
h. Tes bisikan bilangan : Tidak terkaji
Palpasi
a. Daun telinga: Normal, simetris dan tidak ada kelainan
7. Hidung dan sinus
Inspeksi
a. Bentuk : Normal
b. Warna kulit : Tidak ada peradangan, bentuk normal
c. Bentuk : Normal
d. Peradangan : Tidak ada
e. Fungsi penciuman : Baik
Palpasi
a. Mobilitas sputum hidung : -
b. Sinusitis : Tidak ada
8. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
a. Warna bibir : Merah kecoklatan
b. Mukosa : Lembab
c. Kebersihan gigi : Bersih
d. Gigi berlubang : Ada
e. Gusi berdarah : Tidak ada
f. Pembesaran tonsil : Tidak ada
g. Fungsi pencernaan : Baik
9. Leher
Inspeksi
a. Kesimetrisan leher : Simetris
Palpasi
a. Kaku kuduk : Tidak
b. Kelenjar limfe : Tidak ada
c. Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada
10. Payudara
a. Bentuk : Normal
b. Kesimetrisan : Simetris
c. Benjolan :Tidak ada
11. Dada dan tulang belakang
a. Bentuk dada : Simetris
b. Kelainan bentuk dada : Normal
c. Kelainan tulang belakng : Tidak ada
12. Pernafasan
Inspeksi
a. Pengembangan dada : Simetris
b. Pernafasan : Normal
c. Retraksi intercosta : Tidak ada
d. Nafas cuping hidung : Tidak ada
Palpasi
a. Taktir fremitus : Tidak ada
b. Pengembangan dada : Normal
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
a. Suara tambahan : Tidak ada
b. Temuan keluhan lain : Tidak ada
13. Kardiovaskuler
Inspeksi
Titik impuls maksimal : Iktus kordis tidak nampak
Palpasi
a. Iktus kordis : Iktus kordis tidak teraba
b. Nadi perifer : teraba
Perkusi
Batas jantung : normal
Auskultasi
a. Bunyi jantung: bunyi jantung 1, 2 normal tidak ada suara mur-mur
b. Keluhan lain : tidak ada
 14. Gastrointestinal
Inspeksi bentuk abdomen : Simetris, bentuk datar
Auskultasi : Peristaltik usus normal, bising usus kurang
20x/ menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
15. Sistem endokrin
a. Pembesaran tyroid : tidak ada
b. Riwayat penyakit metabolik : tidak ada
c. Keluhan lain : tidak ada
16. Genitalia dan anal
a. Kebersihan : Bersih
b. Hemoroid : Tidak ada
c. Hernia : Tidak ada
d. Bau : Tidak ada

Pola Aktivitas Sehari-hari

No Jenis Pengkajian Dirumah Di Rumah Sakit
.
1. Pola Nutrisi
a. Makan
1) Frekuensi 3x sehari 2x sehari
2) Jenis Nasi putih, sayur dan Nasi Putih lunak,
lauk sayur dan lauk
3) Porsi 1 porsi habis Setengah porsi dari
makan yang
diberikan
4) Cara Mandiri (Oral) Dibantu anggota
keluarga
5) Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Minum
1) Frekuensi 8 gelas sehari 5 gelas perhari
2) Jenis Air putih Air putih
 3) Cara Mandiri (Oral) Dibantu keluarga
4) Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Pola Eliminasi
a. BAB
1) Frekuensi 2x Sehari 1x Sehari
2) Konsistensi Lunak Lunak
3) Warna Kuning Kecoklatan Kuning Kecoklatan
4) Bau Khas Khas
 5) Cara Mandiri Mandiri
6) Gangguan Tidak ada Tidak ada
BAB
7) Keluhan Lain Tidak Ada Tidak Ada
b. BAK
1) Frekuensi 5x Sehari 5-6 x sehari
2) Warna Kuning Keruh Kuning keruh
3) Bau Khas urin Khas urin
4) Cara Mandiri Mandiri
5) Gangguan Tidak ada Tidak ada
6) Keluhan lain Tidak ada Tidak ada
3. Pola Istirahat Tidur
Jumlah waktu tidur >6 jam <4 jam
Gangguan tidur Tidak ada gangguan Sering terbangun
Keluhan lainnya Tidak ada Tidak ada
4. Personal Hygiene
Mandi 2x Sehari 1x Sehari
Gosok gigi 2x Sehari 1x Sehari
Ganti pakaian 2x Sehari 1x Sehari
5. Aktifitas latihan
Kegiatan produktif yang Pasien mengatakan Pasien hanya bisa
dilakukan biasa mengikuti terbaring di kasur.
kegiatan yang ada di
RT di rumahnya.

E. Data Psikologis, Sosial dan Spiritual

1. Data Psikologis
Hubungan dengan anggota keluarga lain baik dan tidak ada masalah.
 2. Data Sosial
Hubungan klien dan lingkungan sekitar baik, terlihat klien berbincang
bincang dengan keluarga dan lingkungan sekitar dan klien sering
mengikuti kegiatan di desanya.
3. Data Spiritual
Klien beragama islam, sholat 5 waktu dan pasien mengatakan selalu
berdoa agar penyakitnya cepat sembuh.

F. Data Penunjang
Hematologi Tanggal : 19-02-2021
No Pemeriksaan Hasil Nilai normal Meningkat/Menurun
Laju Endap Darah
1. LED 1 Jam 3 0-15 Normal
2. LED 2 Jam 8 0-25 Normal
CBC
3. Hemoglobin 16,3 13,7-17,7 Normal
v
4. Lekosit 8,3 4,4-11,3 Normal
5. Hematokrit 48 42-52 Normal
6. Trombosit 420 150-521 Normal
7. Eritrosit 5,53 4,5-5,9 Normal
8. RDW 14,9 11,5-14,5 Meningkat
9. MCV 86,8 80-96 Normal
10. MCH 29,5 28-33 Normal
11. MCHC 34,0 33-36 Normal
12. Waktu Pendarahan 2,30 1-3 Normal
13. Waktu Pembekuan 5,30 2-6 Normal
14. PT 10,3 9,8-15 Normal
15. APPT 27,7 20-45 Normal
16. INR 0,94 0,8-1,2 Normal
G. Terapi / Obat
No. Nama obat Dosis Rute pemberian Kegunaan
1. Ketorolac 3x1 amp IV Antinyeri
2. Ranitidine 2x 1 IV Menekan sekresi
amp asam lambung
3. Viccilin 4x1 IV Antibiotik
4. Inf RL 500 cc IVFO Kebutuhan cairan
pasien
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. ANALISA DATA
No Data (DS dan DO) Problem Etiologi
1. DS : Nyeri Akut Agen
a. Klien menyatakan nyeri di
Trauma pencedera
tangan sebelah kiri.
fisik
P = Nyeri karena post operasi
Fraktur
Q = Sakit seperti ditusuk-tusuk.
R = Pasien mengatakan
Tindakan
nyerinya berfokus di bagian
Operasi
tangan sebelah kiri.
S = Pasien mengatakan nyeri
Adanya luka
skala 5.
post Op
T = Pasien mengatakan nyeri
terus menerus.
Menekan
b. Klien mengatakan tidak bisa
syaraf
tidur nyenyak karena terasa
nyeri di tangannya.
Reseptor
DO :
Nyeri
a. Klien lebih banyak tiduran dan
tampak merintik kesakitan.
Serabut syaraf
Tanda-tanda vital: tekanan
perifer
darah 130/80 mmHg, suhu
tubuh 35,6 0C, respiratory rate
Korteks
24 x/menit, pernapasan dalam
Serebri
dan teratur, nadi 80 x/menit,
(Histamin,
lemah dan teratur.
Prostaglandin)

Nyeri di
persepsikan
(Nyeri Akut)
2. DS : - Pasien mengatakan sakit saat Gangguan Kerusakan
menggerakan tangan kirinya.
mobilitas fisik Integritas
- Pasien mengatakan sulit untuk
sekedar miring kanan dan kiri. Struktur
DO : - Pasien terlihat kesakitan saat
Trauma Tulang
disuruh menggerakan tangan
kirinya.
- Kekuatan otot
Fraktur
5 3
Tindakan
5 5
Operasi
- Pasien nampak terbaring di
kasurnya.
- Pasien terlihat masih dibantu Adanya luka
anggota keluarganya.
post Op

Nyeri

Terbatasnya
pergerakan

Gangguan
mobilitas fisik

2. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas
struktur tulang.
 3. Rencana Tindakan/ Intervensi Keperawatan

Dignosa
No Tujuan Intervensi
keperawatan
1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238)
Nyeri Akut
keperawatan selama 2x24 jam Observasi
berhubungan dengan
diharapkan nyeri yang dirasakan - Identifikasi lokasi,
agen pencedera fisik
pasien dapat menurun dengan kriteria frekuensi, durasi,
hasil : Tingkat Nyeri (L.08066) karakteristik, kualitas
Indikator Sblm Sesudah dan intensitas nyeri.
-Keluhan nyeri 3 4
-Meringis 3 4 - Identifikasi skala nyeri.
-Gelisah 3 4 - Identifikasi respon nyeri
-Kesulitan 3 4
tidur non verbal.
- Klasifikasi faktor yang
Keterangan : memperingan dan
1 = Menurun memperberat nyeri.
2 = Cukup menurun Terapeutik
3 = Sedang - Berikan teknik
4 = Cukup meningkat nonfarmakologi ( terapi
5 = Meningkat nafas dalam).
- Pertimbangkan nyeri dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri.
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri.
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri.
- Ajarkan terapi
 nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik.
2. Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi (I. 05173)
Gangguan mobilitas
keperawatan selama 2x24 jam Observasi
Fisik berhubungan
diharapkan mobilitas fisik pada - Identifikasi adanaya
dengan kerusakan
pasien membaik dengan kriteria hasil nyeri atau keluhan fisik
integritas struktur
: lainnya.
tulang
Mobilitas Fisik (L.05042) - Identifikasi toleransi
Indikator Sblm Sesudah fisik pada saat
-Pergerakan 3 4
ekstremitas melakukan pergerakan.
-Rentang 3 4 - Monitor frekuensi
Gerak (ROM)
-Kecemasan 3 4 jantung dan tekanan
-Nyeri 3 4
darah sebelum memulai
mobilisasi.
Keterangan :
Terapeutik
1 = Menurun
- Fasilitasi aktivitas
2 = Cukup menurun
mobilitas fisik dengan
3 = Sedang
alat bantu (mis. Pagar
4 = Cukup meningkat
tempat tidur).
5 = Meningkat
- Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan
pergerakan.
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi.
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang
dilakukan (mis. miring
kanan dan kiri,
menggerakan tangan)
1. Implementasi

Hari / No. Implementasi Respon Pasien

TTD
tanggal Dx
Selasa, 23-02- 1 Mengidentifikas S : Pasien mengatakan
2021
i lokasi, kakinya masih bengkak.
09.00
karakteristik, O: Edema ekstremitas
kualitas dan bawah ( di kedua kakinya).
integritas nyeri.

1 Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan

09.10 skala nyeri. bahwa nyeri masih dengan
skala 5.
O: Pasien terlihat meringis
kesakitan.

1 Memberikan S : Pasien mengatakan

10.00 terapi bahwa sedikit lebih tenang
nonfarmakologi setelah dilakukan terapi
(terapi nafas nafas dalam.
dalam) O: Pasien terlihat tenang.

1 Memberikan S : Pasien mengatakan

13.15 obat analgetik lebih baik setelah
(ketorolac, diberikan obat.
ranitidine, O: Pasien terlihat relax.
vicciline) sesuai
dengan anjuran
dokter.
 1, 2 Mengukur TTV S : Pasien mengatakan
13.00 masih nyeri.
O:
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 26 x/mnt
S : 36º C
2 Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan
09.30 adanya nyeri atau nyeri di bagian tangan kiri
keluhan fisik dengan skala 5.
lain. O: Pasien terlihat meringis.

2 Melibatkan S : Keluarga pasien

keluarga untuk mengatakan akan selalu
09.45
membantu pasien membantu pasien untuk
dalam berlatih bergerak.
meningkatkan O: Pasien dan keluarga
pergerakan terlihat kooperatif.

2 Mengajarkan S : Pasien mengatakan

mobilisasi memahami apa yang
11.00
sederhana yang disampaikan.
harus dilakukan O: Pasien terlihat
(menggerakan kooperatif.
tangan, dan
diajarkan untuk
mengepal).
Rabu, 24-02- 1 Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan
2021
skala nyeri nyeri dengan skala 4.
09.00
O: Pasien terlihat tenang.

1 Memberikan S : Pasien mengatakan

terapi bahwa sedikit lebih tenang
09.30
nonfarmakologi setelah dilakukan terapi
(terapi nafas nafas dalam.
dalam) O: Pasien terlihat tenang.

1 Memberikan S : Pasien mengatakan

obat analgetik lebih baik setelah
13.00
(ketorolac, diberikan obat.
ranitidine, dan O: Pasien terlihat relax.
viccilin) sesuai
dengan anjuran
dokter.
2 Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan
9.15 adanya nyeri atau nyeri di tangan sebelah kiri
keluhan fisik dengan skala 4.
lain. O: Pasien terlihat lebih
tenang.
 2 Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan
toleransi fisik bahwa sudah bisa sedikit
09.20
dalam menggerakan tangannya.
melakukan O: Pasien terlihat
pergerakan mengepalkan tangannya.

2 Mengajarkan S : Pasien mengatakan

mobilisasi memahami apa yang
10.00
sederhana yang dibicarakan
harus dilakukan O: Pasien terlihat
(ROM, mengikuti instruksi.
mengepalkan
tangan,
menggerakan
tangan)
2. Evaluasi

Hari/ No.
Catatan Perkembangan Paraf
Tgl Dx
Selasa, 23-02- 1 S : Pasien menyatakan nyeri di tangan
2021
sebelah kiri.
14.00
P = Nyeri karena post operasi
Q = Sakit seperti ditusuk-tusuk.
R = Pasien mengatakan nyerinya
berfokus di bagian tangan sebelah kiri.
S = Pasien mengatakan nyeri skala 5.
T = Pasien mengatakan nyeri terus
menerus.
O: Pasien terlihat agak tegang, cemas dan
merintih kesakitan.
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Kaji karakteristik nyeri, pantau
tanda- tanda vital, dan kolaborasi
dalam pemberian obat analgetik.
2 S : Pasien mengatakan masih sakit saat
menggerakan tangan kirinya.
14.00 O: Pasien terlihat meringis kesakitan dan
terbatas dalam melakukan gerakan pada
tangan kirinya.
Kekuatan otot
5 3

5 5
A: Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan Intervensi.
- Kaji tanda-tanda vital, anjurkan
keluarga untuk memotivasi pasien
 untuk belajar menggerakan tangan
kirinya, ajarkan ROM.
Rabu, 24- 1 S : Pasien menyatakan masih nyeri di tangan
02-2021 sebelah kiri.
14.00 P = Nyeri karena post operasi
Q = Sakit seperti disengat lebah.
R = Pasien mengatakan nyerinya
berfokus di bagian tangan sebelah kiri.
S = Pasien mengatakan nyeri skala 4.
T = Pasien mengatakan nyeri terus
menerus.
O: Pasien terlihat lebih tenang dan relax.
A: Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan Intervensi
- Kaji karakteristik nyeri, pantau
tanda- tanda vital, kolaborasi dalam
pemberian obat analgetik dan ajarkan
teknik nonfarmakologi (terapi nafas
dalam)
 2 S : Pasien mengatakan sudah bisa sedikit-
sedikit menggerakan tangan kirinya.
14.00 O: Pasien terlihat sudah bisa mengepalkan
tangan kirinya.
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 26 x/mnt
S : 36º C
A: Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan Intervensi.
- Kaji tanda-tanda vital, ajarkan ROM,