LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “ AW ”

DENGAN GASTRITIS
DI RUANG SANDAT RS BALIMED KARANGASEM
PADA TANGGAL 23 – 25 JULI 2021

Oleh :

NI LUH TRISNA JULIANTARI, S.Kep

NIM. 20089142184

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “ AW ”
DENGAN GASTRITIS
DI RUANG SANDAT RS BALIMED KARANGASEM
PADA TANGGAL 23 – 25 JULI 2021

NI LUH TRISNA JULIANTARI, S.Kep

NIM. 20089142184

Telah diterima dan disahkan oleh clinical teacher (CT) dan clinical Instrukture (CI)
Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB) sebagai syarat memperoleh penilaian dari
departement Keperawatan Medikal Bedah (KMB) STIKes Buleleng.
Clinical Instrukstur (CI), Amlapura, 23 Juli 2021
Ruang Sandat Clinical Teacher (CT),
RS BaliMed Karangasem Stase Keterampilan Dasar Profesi
STIKes Buleleng,

Ni Wayan Komala Lestari, A.Md.Kep Ns. Made Mahaguna Putra, S.Kep., M.Kep
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “ AW ”
DENGAN GASTRITIS
DI RUANG SANDAT RS BALIMED KARANGASEM
PADA TANGGAL 23 – 25 JULI 2021

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal MRS : 23 Juli 2021 Jam Masuk : 05.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 25 Juli 2021 No. RM : 04.50.50
Jam Pengkajian : 08.00 WITA Diagnosa Masuk : Gastritis
Hari Rawat ke : 1 ( satu )

A. Identitas
Nama Pasien : “AW”
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku / Bangsa : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Jln. Kecicang, Amlapura
Sumber Biaya : BPJS Kelas 1

B. Keluhan Utama
Keluhan utama : Klien datang ke rumah sakit “IGD” pada tanggal 23 Juli 2021
pukul 05.00 WITA, dengan keluhan nyeri uluhati hilang timbul, mual, dan muntah.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada saat pengkajian klien mengatakan nyeri uluhati seperti ditusuk-tusuk
skala nyeri 7 dan dirasakan pada waktu makan atau terlambat makan, klien
mengatakan mual dan muntah dengan sifat keluhan hilang timbul. Sedangkan pada
riwayat penyakit terdahulu pasien mengatakan tidak ada menderita penyakit lainnya.
Klien tidak mempunyai riwayat alergi, dalam keluarganya tidak ada anggota
keluarga yang mengalami penyakit seperti yang dirasakan, tidak pula ada riwayat
 penyakit keturunan maupun penyakit menular. Pemeriksaan tanda-tanda vital
didapatkan hasil tekanan darah 130/70 mmHg, nadi teratur 88 kali per menit,
o
pernafasan 24 kali per menit, suhu tubuh 36,8 C pada axilla, berat badan 58 Kg.

D. Riwayat Penyakitr Dahulu

1. Pernah dirawat : ya tidak √ kapan : -
Diagnosa : -
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : ya tidak √ jenis : -
Riwayat control : -
Riwayat penggunaan obat : paracetamol
3. Riwayat alergi :
Obat : ya tidak √ jenis : -
Makanan : ya tidak √ jenis : -
Lain-lain : ya tidak √ jenis : -
4. Riwayat operasi : ya tidak √
Kapan : -
Jenis Opreasi : -
5. Lain-lain : -

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Ya tidak √
Jenis : -
Genogram :

Genogram :

30 28
  Keterangan Genogram

= Laki-laki

= perempuan

= Tinggal serumah

= Keluarga yang sakit

F. Perilaku Yang Mempengaruhi Kesehatan

Masalah Keperawatan : -
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alcohol : ya √ tidak
Keterangan : semenjak sakit, sekarang sudah berkurang minum alkohol
Merokok : ya √ tidak
Keterangan : semenjak sakit, sekarang merokok sudah berkurang
Obat : ya tidak √

Keterangan : -
Olahraga : ya tidak √

Keterangan : -

G. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda Vital
S : 36,8 C Nadi : 88 x/m TD : 130/70 mmHg RR : 24 x/m
Kesadaran :
Compos mentis √ Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan
a. RR : 24 x/m
b. Keluhan : - sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk : - produktif tidak produktif
Secret : - konsistensi : -
Masalah Keperawatan : -
Warna : - bau : -
c. Penggunaan otot bantu nafas
Tidak terlihat ada otot bantu nafas
d. PCH : ya tidak √

√
 e. Irama nafas : teratur tidak teratur
f. Friction rub : -
g. Pola nafas :
Dispnoe kusmaul cheyne stokes biot
h. Suara nafas :
Vesikuler √ bronco vesikuler
Tracheal bronkhial
Crackles wheezing
i. Alat bantu nafas : ya tidak √
j. Penggunaan WSD :
- Jenis :-
- Jumlah cairan :-
- Undulasi :-
- Tekanan :-
k. Tracheostomy : ya tidak √
l. Lain-lain :

3. Sistem Kardiovaskuler
Masalah Keperawatan : -
a. TD : 130/70 mmHg
b. N : 88 x/m
c. HR : 88 x/m
d. Keluhan nyeri dada : ya tidak √
P : tidak ada
Q : tidak ada
R : tidak ada
S : tidak ada
T : tidak ada
e. Irama jantung : regular √ ireguler
f. Suara jantung :
normal ( S1/S2 tunggal ) √ murmur
gallop lain-lain
g. Ictus cordis : normal √ menurun
h. CRT : < 2 detik
 i. Akral :
Hangat √ kering merah basah pucat
Panas dingin
j. Sirkulasi perifer :
JVP : normal
CVP : normal
CTR : normal
k. EKG dan interpretasinya : sinus ritem / dalam batas normal
l. Lain lain : -

4. Sistem Persyarafan Masalah Keperawatan : -

a. S : 36,8 C
b. GCS : E4 V5 M6
c. Reflek fisiologis : patella √ triceps bicep
d. Reflex patologis : babinsky brudzmsky kernig
e. Keluhan pusing : ya tidak √
P : tidak ada
Q : tidak ada
R : tidak ada
S : tidak ada
T : tidak ada
f. Pemeriksaan saraf cranial
N1 : Normal √ tidak ket : -
N2 : Normal √ tidak ket : -
N3 : Normal √ tidak ket : -
N4 : Normal √ tidak ket : -
N5 : Normal √ tidak ket : -
N6 : Normal √ tidak ket : -
N7 : Normal √ tidak ket : -
N8 : Normal √ tidak ket : -

N9 : Normal √ tidak ket : -

N10 : Normal √ tidak ket : -
 N11 : Normal √ tidak ket : -
N12 : Normal √ tidak ket : -

5. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan genetalia : bersih √ kotor Masalah Keperawatan : -
b. Sekret : ada tidak √
c. Ulkus : ada tidak √
d. Kebersihan meatus uretra : bersih √ kotor
e. Keluhan kencing : ada tidak √
Bila ada, jelaskan : -
f. Kemampuan berkemih :
Spontan : √ alat bantu, sebutkan : -
Jenis : -
Ukuran : -
Hari ke : -
g. Produksi urine : 30 – 85 ml/ jam
Warna : kekuningan
Bau : khas urine
h. Kandung kemih : membesar ya tidak √

i. Nyeri tekan : ya tidak √

j. Intake cairan : oral : 800 cc/hari parenteral : 1500 cc/hari

k. Balance cairan :
- Intake cairan – output cairan
- ( 2300 + AM ) – ( 2040 + IWL )
- ( 2150 + 12,9) – ( 2040 + 38,7 )
- 2312,9 – 2078,7
- 234,2 cc
l. Lain-lain

Masalah Keperawatan :
6. Sistem Percernaan
- Nyeri akut
a. TB : 168 cm BB : 58 kg - Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
b. IMT : 20,56 - Resiko kekurangan volume cairan
c. LOLA : -
√
 d. Mulut : bersih kotor berbau
e. Membrane mukosa : lembab kering √ stomatitis
f. Tenggorokan :
Sakit menelan kesulitan menelan
Pembesran tonsil nyeri tekan
g. Abdoemen: tegang kembung √ asites
h. Nyeri tekan: ya √ tidak
i. Luka operasi : ya tidak √
Tanggal operasi : -
Jenis operasi : -
Lokasi : -
Keadaan : -
Drain : -
Jumlah : -
Jumlah : -
Kondisi area sekitar insersi : -
j. Peristaltic :
k. BAB : 1x sehari terakhir tanggal : 30 Juni 2021
l. Konsistensi : keras lunak √ cair lendir / darah
m. Diet pada : lunak √ cair
n. Diet khusus : diet lunak
o. Nafsu makan : baik menurun √ frekkuensi : 3 x 1/2 porsi
p. Porsi makan : habis tidak √ keterangan :
q. Lain-lain

7. Sistem Penglihatan
Masalah Keperawatan : -
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior :
 OD Pemeriksaan OS
6/6 Visus 6/6
Tidak pucat Palpebra Tidak pucat
Normal tidak tampak merah Conjunctiva Normal tidak tampak merah
Tidak ada edema, tidak ada cincin Kornea Tidak ada edema, tidak ada cincin
mata mata
- BMD -
ukuran normal 3-5 mm, reflex bagus Pupil ukuran normal 3-5 mm, reflex
bagus
Tidak tampak putih, tidak atrofi Iris Tidak tampak putih, tidak atrofi
Jernih , tidak keruh Lensa Jernih, tidak keruh
- TIO -

b. Keluhan nyeri : ya tidak √

P : tidak ada
Q : tidak ada
R : tidak ada
S : tidak ada
c. Luka operasi : ya tidak √
Tanggal operasi : -
Jenis operasi : -
Lookasi : -
Keadaan : -
d. Pemeriksaan penunjang lain : -
e. Lain-lain : -

8. Sistem Pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior : Masalah Keperawatan : -
OD Auricula OS
MAE
Membran tympani
Rinne
Weber
Swabach

b. Keluhan nyeri : ya tidak √

P : tidak ada
 Q : tidak ada
R : tidak ada
S : tidak ada
c. Luka operasi : ya tidak √
Tanggal operasi : -
Jenis operasi : -
Lookasi : -
Keadaan : -
d. Alat bantu dengar : -
e. Lain-lain : -

9. Sistem Muskuluskeletal
a. Pergerakan sendi : bebas terbatas √
b. Kekuatan otot : 5 5
5 5
c. Kelainan esktremitas : tidak ada
d. Kelainan tulang belakang : tidak ada
Frankel : normal
e. Fraktur : ya tidak √
Jenis :-
f. Traksi : ya tidak √

g. Penggunaan spalk /gips : ya tidak √

h. Keluhan nyeri : ya tidak √
P:-
Q:-
R: -
S:-
T:-
i. Sirkulasi perifer : normal
j. Konpartment syndrom : tidak ada
k. Kulit : ikterik sianosis kemerahan √

l. Turgor kulit : baik √ kurang jelek

m. Luka operasi : ada tanggal operasi : - tidak √
 Jenis operasi : -
Lokasi : -
Keadaan : -
Drain : ada tidak ada √
Jumlah : -
Warna : -
Kondisi area sekitar insersi : -
n. Rom : normal
o. POD : -
p. Cardinal sign : -

10. Sistem Integumen

a. Penilaian risiko dekubitus :
Aspek Yang Kriteria Penilaian
Nilai
Di Nilai 1 2 3 4
Persepsi Terbatas Keterbatasan Tidak Ada
Sangat Terbatas 4
Sensori Sepenuhnya Ringan Gangguan
Terus Menerus
Kelembaban Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah 4
Basah
Lebih Sering
Aktivitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan 2
Jalan
Immobile Keterbatasan Tidak Ada
Mobilisasi Sangat Terbatas 3
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Kemungkinan
Nutrisi Sangat Buruk Adekuat Sangat Baik 2
Tidak Adekuat
Gesekan Tidak
Potensial
Dan Bermasalah Menimbulkan 2
Bermasalah
Pergeseran Masalah
Note: Pasien Dengan Nilai Total < 16 Maka Dapat Dikatakan Bahwa Pasien
Berisiko Mengalami Dekubitus (Pressure Ulcers). (15 Or 16 = Low Risk; 13 Or Total Nilai 17
14 = Moderate Risk; 12 Or Less = High Risk)

b. Warna : sawo matang Masalah Keperawatan : -

c. Pitting edema : +/- grade : -
d. Ekskoriasis : ya tidak √
e. Psoriasis : ya tidak √
√
 f. Prutitus : ya tidak
g. Urtikaria : ya tidak √
h. Lain-lain :

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid : ya tidak √
b. Pembesaran kelenjar getah bening : ya tidak √
c. Hipoglikemia : ya tidak √
d. Hiperglikemia : ya tidak √ Masalah Keperawatan : -

e. Kondisi kaki DM :
- Luka ganggren : ya tidak √

Jenis :-
- Lama luka :-
- Warna :-
- Luas luka :-
- Kedalaman :-
- Kulit kaki :-
- Kuku kaki :-
- Telapak kaki :-
- Jari kaki :-
- Infeksi :-
- Riwayat luka sebelumnya : ya tidak √
Jika ya :
Tahun : tidak ada jenis luka : tidak ada lokasi : tidak ada
Riwayat amputasi sebelumnya : ya tidak √
Jika ya :
Tahun : tidak ada lokasi : tidak ada
f. ABI : normal

H. Pengkajian Psikososial Masalah Keperawatan : -

1. Persepsi klien terhjadap penyakitnya :
Pasien mengatakan ini pertama kalinya kalinya MRS dan menerimanya dengan
ikhlas.
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya :
 Murung gelisah √ tegang marah/menangis
3. Reaksi saat interaksi
Kooperatif √ tidak kooperatif curiga
4. Gangguan konsep diri : -

I. Personal Hygiene dan Kebiasaan

1. Kebersihan diri: pasien terlihat bersih Masalah Keperawatan : -

2. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :

- Mandi :
dibantu seluruhnya dibantu sebagian √ mandiri
- Ganti pakaian :
dibantu seluruhnya dibantu sebagian √ mandiri
- Keramas :
dibantu seluruhnya √ dibantu sebagian mandiri
- Sikat gigi :
dibantu seluruhnya √ dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku :
dibantu seluruhnya √ dibantu sebagian mandiri
- Berhias :
dibantu seluruhnya dibantu sebagian √ mandiri
- Makan :
dibantu seluruhnya dibantu sebagian √ mandiri

J. Pengkajian Spiritual Masalah Keperawatan : -

1. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit : sering √ kadang-kadang tidak pernah
- Selama sakit : sering √ kadang-kadang tidak pernah
2. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah: hanya berdoa
ditempat tidur saat sakit.
K. Pemeriksaan Penunjang
1. DL / Darah Lengkap dan Kimia
1. Rapid Antigen

2. Rontgen Thorak
3. EKG
4. Hasil pemeriksaan endoskopi
L. Terapi
1. Infus RL 24 tts/menit
2. Pantroprazol IV 1 amp/12 jam
3. Ranitidin IV 1 amp/ 12 jam
4. PCT 3 x 1 flash K/P

Amlapura, 23 Juli 2021

Ni Luh Trisna Juliantari, S.Kep

NIM. 20089142184
II. ANALISIS DATA

Tanggal Data Etiologi Masalah

23 Juli DS: Peradangan mukosa Nyeri akut
2021 1. Klien Lambung
mengatakan nyeri uluhati

2. Skala nyeri Sekresi asam lambung

7 Meningkat
DO :
1. KU. Lemah Iritasi lambung
3. Ekspresi
wajah meringis Nyeri
4. TD : 130/70
mmhg
5. Nadi :88
x/m
6. RR : 24 x/m
7. Suhu :
o
36,8 c
23 Juli DS: Peningkatan asam Perubahan
2021 1. Klien lambung nutrisi kurang
mengatakan kurang nafsu dari
makan Perangsangan kebutuhan
2. Klien kolinergi menstimulus
mengatakan mual dan saraf vagus
muntah
DO : Pada hipotalamus
1. KU. Lemah mual muntah
2. Porsi
makan tdak dihabiskan Nutrisi kurang dari
( ½ porsi ) kebutuhan
3. BB sebelum
sakit 58 kg

23 Juli Faktor Resiko: Penurunan tonus otot Resiko

2021 DS : dan kekurangan
1. Klien volume cairan
mengatakan mual dan Peristaltik lambung
muntah
8. Klien Refluks isi duodenum
mengatakan minum-nya ke lambung
sedikit 3-4 gelas per hari
DO : Ransangan mual
1. KU. Lemah
9. Turgor kulit Dorongan isi lambung
jelek ke mulut
10. Klien
nampak mual dan muntah. Muntah
11. Terpasang
infus RL 24 tetes per Resiko kekurangan
menit volume cairan tubuh

III. DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Tanggal : 23 Juli 2021
1. Nyeri akut b/d iritasi mukosa lambung
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi tidak adekuat.
3. Resiko kekurangan volume cairan b/d mual dan muntah.
IV. RENCANA INTERVENSI / NURSING CARE PLANING ( NCP )
Hari,
No Waktu Diagnosa Tujuan ( NOC ) Intervensi ( NIC ) Rasional
Tanggal
1 23 Juli 08.30 Nyeri b/d iritasi Tujuan : setelah 1. Kaji 1. Untuk mengetahui
2021 WITA mukosa lambung dilakukan tindakan lokasi dan skala nyeri nyeri yang dirasakan
ditandai dengan : keperawatan selama pasien sebagai acuan
DS: 3 x 24 jam intervensi
1. K diharapkan nyeri 2. Peningkatan tekanan
2. Obser
lien berkurang dengan darah merupakan
vasi TTV
mengatakan kriteria hasil: gambaran pada nyeri

nyeri uluhati 1. Pasien tidak 3. Posisi yang nyaman

2. S mengeluh nyeri 3. Beri dapat mengurangi

kala nyeri 7 uluhati posisi yang nyaman respon nyeri

DO : 2. Skala nyeri 3 bagi klien 4. Membantu dalam

3. Pasien nampak menurunkan iritasi
1. KU. Lemah
tenang gaster dan
2. Ekspresi wajah 4. Beri
ketidaknyamanan
meringis pasien untuk
dalam proses
3. TD : 130/70 menghindari makanan
pencernaan
mmhg yang dapat merangsang
5. Analgesik dapat
4. Nadi :88 x/m peningkatan asam
menurunkan bahkan
5. RR : 24 x/ lambung
menghilangkan nyeri
 o 5. Penat
6. Suhu : 36,8 c
alaksanaan dalam
pemberian obat
ranitidine.
2 23 Juli 08.30 Perubahan nutrisi Tujuan : setelah 1. Kaji pola dan porsi 1. Dapat diketahui
2021 WITA kurang dari kebutuhan dilakukan tindakan makan pasien. jumlah nutrisi yang
tubuh b/d intake nutrisi keperawatan selama masuk sehingga dapat
tidak adekuat ditandai 3 x 24 jam djadikan indicator
dengan : diharapkan kebutuhan tindakan selanjutnya.
DS: nutrisi pasien 2. Berikan makanan 2. Memaksimalkan
3. K terpenuhi dengan sedikit tapi sering. masukan makanan
lien mengatakan kriteria hasil: dan mengurangi
kurang nafsu 1. KU. Baik iritasi asam lambung
makan 2. Nafsu makan 3. Anjurkan keluarga 3. Menambah selera
4. K kembali baik menyajikan makanan makan
lien 3. Porsi makan dalam kondisi hangat
mengatakan dihabiskan dan sesuai kesukaan
mual dan 4. Anjurkan pasien 4. Kondisi mulut yang
muntah manjaga kebersihan bersih dapat
DO : oral meningkatkan nafsu
1. K makan, agar
U. Lemah merangsang nafsu
 4. P makan pasien kembali
orsi makan normal
tdak dihabiskan 5. Berikan HE tentang 5. Dapat membantu
( ½ porsi ) penyakit yang di pasien dan keluarga
5. B derita pasien untuk proses
B sebelum sakit penyembuhan
58 kg 6. Kolaboras dengan tim 6. Membantu menaikkan
gizi BB pasien dan
menambah selera
makan pasien.
3 23 Juli 08.30 Resiko kekurangan Tujuan : setelah 1. Kaji pola dan porsi 1. Evaluator langsung
2021 WITA volume cairan b/d dilakukan tindakan makan pasien. status cairan,
mual dan muntah keperawatan selama 2. Berikan makanan 2. Indikator lansung
ditandai dengan : 3 x 24 jam sedikit tapi sering. status cairan/
Faktor Resiko: diharapkan kebutuhan perbaikan
DS : cairan tubuh klien ketidakseimbangan
1. K terpenuhi dengan 3. Anjurkan keluarga 3. Pemberian cairan
lien criteria hasil: menyajikan makanan dengan rute yang tepat
mengatakan 1. dalam kondisi hangat dapat mempercepat
mual dan mual dan muntah dan sesuai kesukaan perbaikan kondisi.
muntah 2. 4. Anjurkan pasien 4. Dapat menurunkan
12. K gelas perhari manjaga kebersihan terjadinya muntah bila
 lien oral mual
mengatakan 5. Berikan HE 5. Dapat mengurangi
minum-nya tentang penyakit yang terjadinya mual dan
sedikit 3 4 gelas di derita pasien muntah
per hari 6. Kolaborasi dengan
DO : tim gizi
1. K
U. Lemah
13. T
urgor kulit jelek
14. K
lien nampak
mual dan
muntah.
15. T
erpasang infus
RL 24 tetes per
menit
V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/ No.
Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift DX
23 Juli 1 08.30 1. Mengkaji lokasi dan skala nyeri Trisna 09.30 S: Trisna
2021 WITA 2. TTV WITA 1. Pasien mengatakan masih nyeri
3. Memberikan posisi nyaman bagi pada uluhati
klien O:
4. Memberikan klien untuk 1. KU: lemah
menghindari makanan yang 2. Pasien nampak meringis
dapat merangsang 3. Skala nyeri 7
peningkatan asam lambung 4. TD : 130/70 mmhg
5. Penatalaksanaan dalam 5. Nadi :88 x/m
pemberian obat ranitidine dan 6. RR : 24 x/
pct flash. o
7. Suhu : 36,8 c
A: Masalah belum teratai
P : Lanjutkan semua Intervensi 1,2,3,4,5
23 Juli 2 09.30 1. Mengkaji pola dan frekuensi Trisna 10.30 S : Trisna
2021 WITA makan klien. WITA 1. Pasien mengatakan masih mual dan
2. Memberikan makanan sedikit muntah
tapi sering O:
3. Menganjurkan keluarga 1. KU. Lemah
menyajikan makanan yang 2. Porsi makan tidak dihabiskan, hanya
 bervariasi mampu menghabiskan 1/2 porsi
4. Menganjurkan pasien menjaga 3. Pasien tampak makan kue, roti dan
kebersihan oral. bubur
5. Memberikan HE tentang A : Masalah belum teratasi.
penyakit yang diderita pasien P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6
6. Kolaborasi dengan tim gizi
23 Juli 3 10.30 1. Memantau pemasukan dan Trisna 11.30 S: Trisna
2021 WITA pengeluaran cairan WITA 1. Pasien mengatakan masih sering mual dan
muntah
2. Mengevaluasi turgor kulit,
O:
kelembaban membrane mukosa
1. KU. Lemah
dan adanya edema
2. Turgor kulit tidak elastic
3. Mengkaji ulang kebutuhan
3. Pasien tampak minum air
cairan, buat jadwal 24 jam dan
A : Masalah belum teratasi
rute yang di gunakan,
P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6
4. Menganjurkan pasien untuk
minum
5. Penatalaksanaan pemberian
cairan IV Hasil : terpasang
infuse RL 24 tts/menit
6. Penatalaksaan dalam
pemberian obat pantroprazol
24 Juli 1 08.30 1. Mengkaji lokasi dan skala nyeri Trisna 09.30 S: Trisna
2021 WITA 2. TTV WITA 1. Pasien mengatakan nyeri pada
3. Memberikan posisi nyaman bagi uluhati mulai berkurang
klien O:
4. Memberikan klien untuk 1. KU: lemah
menghindari makanan yang 2. Pasien nampak meringis
dapat merangsang 3. Skala nyeri 5
peningkatan asam lambung 4. TD : 120/70 mmhg
5. Penatalaksanaan dalam 5. Nadi :82 x/m
pemberian obat ranitidine dan 6. RR : 22 x/
pct flash. o
7. Suhu : 36,5 c
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan semua Intervensi 1,2,3,4,5
24 Juli 2 09.30 1. Mengkaji pola dan frekuensi Trisna 10.30 S : Trisna
2021 WITA makan klien. WITA 1. Pasien mengatakan masih mual dan
2. Memberikan makanan sedikit muntah
tapi sering O:
3. Menganjurkan keluarga 4. KU. Lemah
menyajikan makanan yang 5. Porsi makan tidak dihabiskan, hanya
bervariasi mampu menghabiskan 1/2 porsi
4. Menganjurkan pasien menjaga 6. Pasien tampak makan kue, roti dan
kebersihan oral. bubur
 5. Memberikan HE tentang A : Masalah belum teratasi.
penyakit yang diderita pasien P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6
6. Kolaborasi dengan tim gizi
24 Juli 3 10.30 1. Memantau pemasukan dan Trisna 11.30 S: Trisna
2021 WITA pengeluaran cairan WITA 1. Pasien mengatakan masih sering mual dan
muntah
2. Mengevaluasi turgor kulit,
O:
kelembaban membrane mukosa
1. KU. Lemah
dan adanya edema
2. Turgor kulit tidak elastis
3. Mengkaji ulang kebutuhan
3. Pasien tampak minum air
cairan, buat jadwal 24 jam dan
A: Masalah belum teratasi
rute yang di gunakan,
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6
4. Menganjurkan pasien untuk
minum
5. Penatalaksanaan pemberian
cairan IV Hasil : terpasang
infuse RL 24 tts/menit
6. Penatalaksaan dalam
pemberian obat pantroprazol
25 Juli 1 08.30 1. Mengkaji lokasi dan skala nyeri Trisna 09.30 S: Trisna
2021 WITA 2. TTV WITA 1. Pasien mengatakan nyeri pada
3. Memberikan posisi nyaman bagi uluhati sudah jarang muncul. Dan
klien sekarang tidak nyeri lagi
 4. Memberikan klien untuk O:
menghindari makanan yang 1. KU: lemah
dapat merangsang 2. Pasien nampak meringis
peningkatan asam lambung 3. Skala nyeri 3
5. Penatalaksanaan dalam 4. TD : 120/80 mmhg
pemberian obat ranitidine. 5. Nadi :80 x/m
6. RR : 20 x/m
o
7. Suhu : 36,5 c
A: Masalah sudah teratasi
P : Intervensi di hentikan, pasien rencana
pulang.
Terapi pulang :
1. Omeprasol 2 x 1 sebelum makan

4. Ranitidin 2 x 1 setelah makan

5. Pct tab 500 mg 3x1 k/p nyeri

6. Antasida 3 x C1 sebelum makan

Kontrol poli interna tanggal 7 Juli 2021

25 Juli 2 09.30 1. Mengkaji pola dan frekuensi Trisna 10.30 S : Trisna
2021 WITA makan klien. WITA 1. Pasien mengatakan tidak mual dan
2. Memberikan makanan sedikit muntah lagi
tapi sering O:
3. Menganjurkan keluarga 7. KU. Lemah
 menyajikan makanan yang 8. Porsi makan hampir dihabiskan,
bervariasi 9. Pasien tampak makan kue dan susu
4. Menganjurkan pasien menjaga A: Masalah sudah teratasi
kebersihan oral. P : Intervensi di hentikan
5. Memberikan HE tentang
penyakit yang diderita pasien
6. Kolaborasi dengan tim gizi
25 Juli 3 10.30 1. Memantau pemasukan dan Trisna 11.30 S: Trisna
2021 WITA pengeluaran cairan WITA 1. Pasien mengatakan masih sering mual dan
muntah
2. Mengevaluasi turgor kulit,
O:
kelembaban membrane mukosa
1. KU. Baik
dan adanya edema
2. Turgor kulit baik
3. Mengkaji ulang kebutuhan
3. Pasien tampak minum air
cairan, buat jadwal 24 jam dan
A: Masalah sudah teratasi
rute yang di gunakan,
P : Intervensi di hentikan
4. Menganjurkan pasien untuk
minum
5. Penatalaksanaan pemberian
cairan IV Hasil : terpasang
infuse RL 24 tts/menit
6. Penatalaksaan dalam
pemberian obat pantroprazol