Dosen Pembimbing:
Ns. Nanang Saprudin, S.Kep, M.Kep
Ns. Neneng Aria N, S.Kep, M.Kep
Oleh:
ENOK CUCU SUCIANI
JNR0200016
3. Etiologi
Etiologi atau penyebab dari BBLR (Proverawati dan Ismawati, 2010):
a. Faktor ibu
1) Penyakit
a) Mengalami komplikasi kehamilan, seperti anemia, perdarahan antepartum,
preekelamsi berat, eklamsia, infeksi kandung kemih.
b) Menderita penyakit seperti malaria, infeksi menular seksual, hipertensi,
HIV/AIDS, penyakit jantung.
c) Penyalahgunaan obat, merokok, konsumsi alkohol.
2) Ibu
a) Angka kejadian prematitas tertinggi adalah kehamilan pada usia < 20 tahun
atau lebih dari 35 tahun.
b) Jarak kelahiran yang terlalu dekat atau pendek (kurang dari 1 tahun).
c) Mempunyai riwayat BBLR sebelumnya.
3) Keadaan sosial ekonomi
a) Kejadian tertinggi pada golongan sosial ekonomi rendah. Hal ini
dikarenakan keadaan gizi dan pengawasan antenatal yang kurang.
b) Aktivitas fisik yang berlebihan.
b. Faktor janin
Faktor janin meliputi: kelainan kromosom, infeksi janin kronik (inklusi sitomegali,
rubella bawaan), gawat janin, dan kehamilan kembar.
c. Faktor plasenta
Faktor plasenta disebabkan oleh: hidramnion, plasenta previa, solutio plasenta,
sindrom tranfusi bayi kembar (sindrom parabiotik), ketuban pecah dini.
d. Faktor lingkungan
Lingkungan yang berpengaruh antara lain: tempat tinggal di dataran tinggi, terkena
radiasi, serta terpapar zat beracun.
Pathway
Faktor janin Faktor ibu Faktor lingkungan
Faktor Plasenta
Kelainan kromosom Penyakit ,usia ibu Tempat tinggal
Infeksi janin kronik Hidramnion Keadaan gizi ibu di dataran tinggi.
(inklusi sitomegali, Solusio plasenta Kondisi ibu Terkena radiasi,
rubella bawaan) Plasenta Previa saat hamil serta terpapar
Gawat janin Kehamilan kembar Keadaan sosial
zat beracun.
dan ekonomi
Komplikasi BBLR Manifestasi klinis BBLR
Berat badan kurang dari 2500 gram
Sindrom aspirasi mekonium Masa gestasi kurang dari 37 minggu
Asfiksia neomatum Kulit tipis, transparan, lanugo banyak, dan lemak subkutan
Penyakit membrane hialin amat sedikit
Pergerakan kurang dan lemah, tangis lemah, pernafasan
Hiperbiliruninemia
belum teratur dan sering mendapatkan serangan apnea.
Sumber : Mitayani, (2009), Wong, (2008), Nelson, (2010), Proverawati dan Ismawati, (2010)
5. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang dapat ditemukan dengan bayi berat lahir rendah
(Mitayani, 2009):
a. Berat badan kurang dari 2500 gram, panjang badan kurang dari 45 cm, lingkar dada
kurang dari 30 cm, dan lingkar kepala kurang dari 33cm.
b. Masa gestasi kurang dari 37 minggu.
c. Kulit tipis, transparan, lanugo banyak, dan lemak subkutan amat sedikit.
d. Osofikasi tengkorak sedikit serta ubun-ubun dan sutura lebar.
e. Genitalia imatur, labia minora belum tertutup dengan labia miyora.
f. Pergerakan kurang dan lemah, tangis lemah, pernafasan belum teratur dan sering
mendapatkan serangan apnea.
g. Lebih banyak tidur dari pada bangun, reflek menghisap dan menelan belum
sempurna.
6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada bayi BBLR yaitu dengan
menerapkan beberapa metode Developemntal care yaitu :
a. Pemberian posisi
Pemberian posisi pada bayi BBLR sangat mempengaruhi pada kesehatan
dan perkembangan bayi. Bayi yang tidak perlu mengeluarkan energi untuk
mengatasi usaha bernafas, makan atau mengatur suhu tubuh dapat menggunakan
energi ini untuk pertumbuhan dan perkembangan.
Posisi telungkup merupakan posisi terbaik bagi kebanyakan bayi preterm
dan BBLR yang dapat menghasilkan oksigenasi yang lebih baik, lebih menoleransi
makanan, dan pola tidur istirahatnya lebih teratur. Bayi memperlihatkan aktifitas fisik
dan penggunaan energi lebih sedikit bila diposisikan telungkup. Akan tetapi ada
yang lebih menyukai postur berbaring miring fleksi. Posisi telentang lama bagi bayi
preterm dan BBLR tidak disukai, karena tampaknya mereka kehilangan
keseimbangan saat telentang dan menggunakan energi vital sebagai usaha untuk
mencapai keseimbangan dengan mengubah postur.
Posisi telentang jangka lama bayi preterm dan BBLR dapat mengakibatkan
abduksi pelvis lebar (posisi kaki katak), retraksi dan abduksi bahu, peningkatan
ekstensi leher dan peningkatan ekstensi batang tubuh dengan leher dan punggung
melengkung. Sehingga pada bayi yang sehat posisi tidurnya tidak boleh posisi
telungkup (Wong, 2008).
b. Minimal handling
1) Dukungan Respirasi
Banyak bayi BBLR memerlukan oksigen suplemen dan bantuan
ventilasi, hal ini bertujuan agar bayi BBLR dapat mencapai dan
mempertahankan respirasi. Bayi dengan penanganan suportif ini diposisikan
untuk memaksimalkan oksigenasi. Terapi oksigen diberikan berdasarkan
kebutuhan dan penyakit bayi.
2) Termoregulasi
Kebutuhan yang paling krusial pada bayi BBLR adalah pemberian
kehangatan eksternal setelah tercapainya respirasi. Bayi BBLR memiliki masa
otot yang lebih kecil dan deposit lemak cokelat lebih sedikit untuk menghasilkan
panas, kekurangan isolasi jaringan lemak subkutan, dan control reflek yang
buruk pada kapiler kulitnya. Pada saat bayi BBLR lahir mereka harus segera
ditempatkan dilingkungan yang dipanaskan hal ini untuk mencegah atau
menunda terjadinya efek stres dingin.
3) Perlindungan terhadap infeksi
Perlindungan terhadap infeksi merupakan salah satu penatalaksanaan
asuhan keperawatan pada bayi BBLR untuk mencegah terkena penyakit.
Lingkungan perilindungan dalam inkubator yang secara teratur dibersihkan dan
diganti merupakan isolasi yang efektif terhadap agens infeksi yang ditularkan
melalui udara. Sumber infeksi meningkat secara langsung berhubungan dengan
jumlah personel dan peralatan yang berkontak langsung dengan bayi.
4) Hidrasi
Bayi resiko tinggi sering mendapat cairan parenteral untuk asupan
tambahan kalori, elektrolit, dan air. Hidrasi yang adekuat sangat penting pada
bayi preterm, karena kandungan air ekstraselulernya lebih tinggi (70% pada bayi
cukup bulan dan sampai 90% pada bayi preterm). Hal ini dikarenakan
permukaan tubuhnya lebih luas dan kapasitas osmotik diuresis terbatas pada
ginjal bayi preterm yang belum berkembang sempurna, sehingga bayi tersebut
sangat peka terhadap kehilangan cairan.
5) Nutrisi
Nutrisi yang optimal sangat kritis dalam manajemen bayi BBLR, tetapi
terdapat kesulitan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi mereka karena berbagai
mekanisme ingesti dan digesti makanan belum sepenuhnya berkembang.
Jumlah, jadwal, dan metode pemberian nutrisi ditentukan oleh ukuran dan
kondisi bayi. Nutrisi dapat diberikan melalui parenteral ataupun enteral atau
dengan kombinasi keduanya.
Kebutuhan bayi untuk tumbuh cepat dan pemeliharaan harian harus
dipenuhi dalam keadaan adanya banyak kekurangan anatomi dan fisiologis.
Meskipun beberapa aktivitas menghisap dan menelan sudah ada sejak sebelu
lahir, namun koordinasi mekanisme ini belum terjadi sampai kurang lebih 32
sampai 34 minggu usia gestasi, dan belum sepenuhnya sinkron dalam 36
sampai 37 minggu.
Pemberian makan bayi awal ( dengan syarat bayi stabil secara medis)
dapat menurunkan insidens faktor komplikasi seperti hipoglikemia, dehidrasi,
derajat hiperbilirubinemia bayi
BBLR dan preterm yang terganggu memerlukan metode
alternatif, air steril dapat diberikan terlebih dahulu. Jumlah yang diberikan
terutama ditentukan oleh pertambahan berat badan bayi BBLR dan toleransi
terhadap pemberian makan sebelum dan ditingkatkan sedikit demi sedikit
sampai asupan kalori yang memuaskan dapat tercapai.
Bayi BBLR dan preterm menuntut waktu yang lebih lama dan
kesabaran dalam memberikan makan dibandingkan pada bayi cukup bulan, dan
mekanisme oral-faring dapat terganggu oleh usaha pemberian makan yang
terlalu cepat. Penting untuk tidak membuat bayi kelelahan atau melebihi
kapasitas mereka dalam menerima makanan.
PMK tidak diberikan sepanjang waktu tetapi hanya dilakukan jika ibu
mengunjungi bayinya yang masih berada dalam perawatan di inkubator dengan
durasi minimal satu jam secara terus-menerus dalam satu hari atau disebut PMK
intermiten. Sedangkan PMK yang diberikan sepanjang waktu yang dapat
dilakukan di unit rawat gabung atau ruangan yang dipergunakan untuk perawatan
metode kangguru disebut PMK secara kontinu.
d. Perawatan pada Inkubator
Inkubator adalah suatu alat untuk membantu terciptanya suatu lingkungan
yang optimal, sehingga dapat memberikan suhu yang normal dan dapat
mempertahankan suhu tubuh. Pada umumnya terdapat dua macam inkubator yaitu
inkubator tertutup dan inkubator terbuka (Hidayat, 2005).
1) Perawatan bayi dalam inkubator tertutup
a) Inkubator harus selalu tertutup dan hanya dibuka apabila dalam keadaan
tertentu seperti apnea, dan apabila membuka inkubator usahakan suhu bayi
tetap hangat dan oksigen harus selalu disediakan.
b) Tindakan perawatan dan pengobatan diberikan melalui hidung.
c) Bayi harus dalam keadaan telanjang (tidak memakai pakaian) untuk
memudahkan observasi.
d) Pengaturan panas disesuaikan dengan berat badan dan kondisi tubuh.
e) Pengaturan oksigen selalu diobservasi.
f) Inkubator harus ditempatkan pada ruangan yang hangat kira-kira dengan
suhu 27 derajat celcius.
2) Perawatan bayi dalam inkubator terbuka
a) Pemberian inkubator dilakukan dalam keadaan terbuka saat pemberi
perawatan pada bayi.
b) Menggunakan lampu pemanas untuk memberikan keseimbangan suhu
normal dan kehangatan.
c) Membungkus dengan selimut hangat.
d) Dinding keranjang ditutup dengan kain atau yang lain untuk mencegah aliran
udara.
e) Kepala bayi harus ditutup karena banyak panas yang hilang melalui kepala.
f) Pengaturan suhu inkubator disesuaikan dengan berat badan dengan sesuai
dengan suhu ruangan.
7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik pada bayi BBLR (Mitayani, 2009) :
a. Jumlah darah lengkap
Penurunan pada Hb (normal: 12- 24gr/dL), Ht (normal: 33 -38% ) mungkin
dibutuhkan.
b. Dektrosik
Menyatakan hipoglikemi (normal: 40 mg/dL).
c. Analisis Gas Darah (AGD)
Menentukan derajat keparahan distres pernafasan bila ada.
d. Elektrolit serum
Mengkaji adanya hipokalsemia.
e. Bilirubin
Mungkin meningkat pada polisitemia.
f. Urinalisis
Mengkaji homeostatis.
g. Jumlah trombosit (normal: 200000 - 475000 mikroliter)
Trombositopenia mungkin menyertai sepsis.
h. EKG, EEG, USG, angiografi
Defek kongenital atau komplikasi.
8. Komplikasi
Komplikasi yang dapat timbul pada bayi dengan berat lahir rendah
(Mitayani, 2009) :
a. Sindrom aspirasi mekonium
Sindrom aspirasi mekonium adalah gangguan pernapasan pada bayi baru lahir yang
disebabkan oleh masuknya mekonium (tinja bayi) ke paru-paru sebelum atau sekitar
waktu kelahiran (menyebabkan kesulitan bernafas pada bayi).
b. Hipoglikemi simptomatik
Hipoglikemi adalah kondisi ketidaknormalan kadar glokosa serum yang rendah.
Keadaan ini dapat didefinisikan sebagai kadar glukosa dibawah 40 mg/dL.
Hipoglikemi sering terjadi pada BBLR, karena cadangan glukosa rendah ,terutama
pada laki-laki.
c. Penyakit membran hialin yang disebabkan karena membran surfaktan belum
sempurna atau cukup, sehingga alveoli kolaps. Sesudah bayi mengadakan aspirasi,
tidak tertinggal udara dalam alveoli, sehingga dibutuhkan tenaga negative yang
tinggi untuk pernafasan berikutnya.
d. Asfiksia neonatorum
Asfiksia neonatorum ialah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernafas
secara spontan dan teratur segera setelah lahir.
e. Hiperbilirubinemia (gangguan pertumbuhan hati).
Hiperbilirubinemia (ikterus bayi baru lahir) adalah meningginya kadar bilirubin di
dalam jaringan ekstravaskuler, sehingga kulit, konjungtiva, mukosa dan alat tubuh
lainnya berwarna kuning.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawwatan Pada Klien dengan BBLR
1. Pengkajian
a. Wawancara
Pengkajian bertujuan untuk mengkaji adaptasi bayi baru lahir dari
kehidupan dalam uterus ke kehidupan luar uterus, yaitu dengan penilaian APGAR,
meliputi appearance (warna kulit), pulse (denyut jantung), grimace (reflex atau
respon terhadap rangsang), activity (tonus otot), danrespiratory effort (usaha
bernafas). Pengkajian sudah dimulai sejak kepala tampak dengan diameter bessar
divulva (crowning).
Setelah pengkajian segera setelah lahir, untuk memastikan bayi dalam
keadaan normal atau mengalami penyimpangan.
1) Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan bayi baru lahir yang penting dan harus dikaji, adalah
:
a) Faktor Genetik, meliputi kelainan atau gangguan metabolik pada keluarga
dan sindroma genetik.
b) Faktor maternal (Ibu), meliputi adanya penyakit jantung diabetes mellitus,
penyakit ginjal, penyakit hati, hipertensi, penyakit kelamin dan riwayat
abortus.
c) Faktor antenatal, meliputi pernah ANC atau tidak, adanya riwayat pre
eklampsia, perdarahan, inspeksi, perkembangan janin terlalu besar atau
tergangg, diabetes gestasional, poli atau oligohidramion.
d) Faktor perinatal, meliputi premature atau postmatur, partus lama, gawat
janin, suhu ibu meningkat, penggunaan obat selama persalinan, posisi janin
tidak normal, air ketuban bercampur meconium, ketuban pecah dini,
perdarahan dalam persalinan dan jenis persalinan.
b. Pemeriksaan Fisik
1) Dalam waktu 24 jam, bila bayi tidak mengalami masalah apapun, lakukanlah
pemeriksaan fisik yang lebih lengkap. Pemeriksaan umum meliputi :
a) Pernafasan, pernafas BBL normal 30 – 60 kali per menit, tanpa retraksi
dada dan tanpa suara merintih pada fase ekspirasi yaitu fase penarikan
nafas pada bayi tersebut lihat pada bayi kecil, mungkin terdapat retraksi
dada ringan dan jika bayi berhenti nafas secara periodik selama beberapa
detik masih dalam batas normal.
b) Warna Kulit, Bayi baru lahir aterm kelihatan lebih pucat dibanding bayi
preterm karena kulit lebih tebal.
c) Denyut Jantung, Denyut jantung BBL normal antara 100 – 160 kali per
menit, tetapi dianggap masih normal jika diatas 160 kali per menit dalam
jangka pendek, beberapa kali dalam satu hari pertama kehidupan, terutama
bila bayi mengalami distress. Jika ragu, ulangi penghitungan denyut
jantung.
d) Suhu aksiler normalnya 36,5 – 37,5ºC.
e) Postur dan gerakan, postur normal BBL dalam keadaan istirahat adalah
kepalan tangan longgar dengan lengan, panggul dan lutut semi fleksi. Pada
bayi kecil ekstremitas dalam keadaan sedikit ekstensi. Pada bayi dengan
letak sungsang selama masa kehamilan, akan mengalami fleksi penuh pada
sendi panggul dan lutut atau sendi lutut ekstensi penuh, sehingga kaki bisa
dalam berbagai posisi normal sesuai bayi intra uterin. Jika kaki dapat
diposisikan dalam posisi normal tanpa kesulitan, maka tidak dibutuhkan
terapi. Gerakan ekstremitas bayi harus secara spontan dan simetris disertai
gerakan sendi penuh. Bayi normal sedikit gemetar.
f) Tonus/ tingkat kesadaran,rentang normal tingkat kesadaran BBL adalah
mulai dari diam hingga sadar penuh dan dapat ditenangkan jika rewel. Bayi
dapat dibangunkan jika diam atau sedang tidur.
g) Ekstremitas, periksa posisi, gerakan, reaksi, bayi bila ekstremitas disentuh
dan pembengkakan.
h) Kulit, warna kulit dan adanya verniks kaseosa, pembengkakkan atau bercak
hitam, tanda lahir/ tanda monggol. Selama bayi dianggap normal, beberapa
kelainan kulit juga dapat dianggap normal. Kelainan itu termasuk milia,
biasanya terlihat pada hari pertama atau selanjutnya dan eritema toksikum
pada muka, tubuh dan punggung pada hari kedua atau selanjutnya. Kulit
tubuh, punggung dan abdomen yang terkelupas pada hari pertama juga
masih dianggap normal.
2) Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
a) Kepala : ubun – ubun, sutura, molase, caput succedaneum, cephal
hematoma, hidrosefalus, ubun-ubun besar, ubun – ubun kecil.
b) Muka : Tanda – tanda paralisis.
c) Mata : keluar nanah, bengkak pada kelopak mata, perdarahan
subkonjungtiva dan kesimetrisan.
d) Telinga : kesimetrisan letak dihubungkan dengan mata dan kepala/
e) Hidung : kebersihan dan palatoskisis.
f) Mulut : labiopalatoskisis, trush, sianosis, mukosa kering/basah.
g) Leher : pembengkakkan dan benjolan.
h) Klavikula dan lengan tangan : gerakan, jumlah jari.
i) Dada : bentuk dada, putting susu, bunyi jantung dan pernafasan.
j) Abdomen : penonjolan sekitar tali pusat saat menangis, perdarahan tali
pusat, jumlah pembuluh darah pada tali pusat, dinding perut dan adanya
benjolan, distensi, gastroskisis, omfalokel, bentuk
k) Genetalia : kelamin laki-laki; testis dalam berada dalam, penis berlubang
dan ada diujung penis. Vagina ; uretra berlubang, labia mayora dan labia
minora.
l) Tungkai dan kaki : gerakan, bentuk dan jumlah kaki.
m) Anus : ada/tidak, fungsi spingter ani.
n) Punggung : spina bifida, mielomeningokel.
o) Refleks : moro, rooting, walking, graphs, sucking, tonicneck.
p) Antopometri : BB, LK, LD LP, LILA.
q) Eliminasi : BBL normal biasanya BAK lebih dari enam kali perhari. Dicurigai
diare apabila frekuensi meningkat, tinja hijau atau mengandung lender atau
darah. Pendarahan BBL dapat terjadi selama beberapa hari pada minggu
pertama kehidupan dan hal ini dianggap normal.
c. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik pada bayi BBLR (Mitayani, 2009) :
1) Jumlah darah lengkap: penurunan pada Hb (normal: 12-24gr/dL), Ht (normal: 33
-38%) mungkin dibutuhkan.
2) Dektrosik: menyatakan hipoglikemi (normal: 40 mg/dL).
3) Analisis Gas Darah (AGD): menentukan derajat keparahan distres pernafasan
bila ada.
a) Rentang nilai normal:
b) pH : 7,35-7,45
c) TCO2 : 23-27 mmol/L
d) PCO2 : 35-45 mmHg
e) PO2 : 80-100 mmHg
f) Saturasi O2 : 95 % atau lebih
g) Elektrolit serum: mengkaji adanya hipokalsemia.
4) Bilirubin: mungkin meningkat pada polisitemia.
a) Bilirubin normal:
b) bilirubin indirek 0,3 – 1,1 mg/dl.
c) bilirubin direk 0,1 – 0,4 mg/dl.
5) Urinalisis: mengkaji homeostatis.
6) Jumlah trombosit (normal: 200000 - 475000 mikroliter): Trombositopenia
mungkin menyertai sepsis.
7) EKG, EEG, USG, angiografi : defek kongenital atau komplikasi.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Masalah
1. DO: Faktor janin (kelainan kromosom, infeksi Pola napas
o Keluarga janin kronis, gawat janin), faktor plasenta tidak efektif
mengatakan (hidramnion, solusio plasenta, plasenta
bayi sesak previa, gemeli), Faktor ibu (penyakit ibu,
napas usia ibu, keadaan gizi, keadaan sosial
DS: ekonomi), faktor lingkungan
↓
o KU lemah
o Kesadaran CM BBLR
o Terdapat ↓
cianosis Pertumbuhan dinding dada belum
o Klien tampak sempurna
terpasang O2
o Tanda-tanda ↓
vital: S: 35,2 | R: Vaskuler paru immatur
69xpm | N:
↓
160xpm | SpOa:
90% Peningkatan kerja napas
↓
Pola napas tidak efektif
2. DO: Faktor janin (kelainan kromosom, infeksi Termoregul
o Keluarga janin kronis, gawat janin), faktor plasenta asi tubuh
mengatakan (hidramnion, solusio plasenta, plasenta tidak
tangan bayi previa, gemeli), Faktor ibu (penyakit ibu, efektif:
dingin usia ibu, keadaan gizi, keadaan sosial hipotermia
DS: ekonomi), faktor lingkungan
o KU lemah ↓
o Kesadaran CM BBLR
o Terdapat ↓
cianosis
o akral teraba Sedikitna lemak dibawah jaringan kulit
dingin ↓
o Tanda-tanda
Kehilangan panas melalui kulit
vital: S: 35,2 | R:
69xpm | N: ↓
160xpm | SpOa: Peningkatan kebutuhan kalori
90%
↓
Sistem termoregulasi yang immatur
↓
Termoregulasi tidak efektif: hipotermi
3. DO: Faktor janin (kelainan kromosom, infeksi Defisit
o Keluarga janin kronis, gawat janin), faktor plasenta Nutrisi
mengatakan (hidramnion, solusio plasenta, plasenta
bayi malas previa, gemeli), Faktor ibu (penyakit ibu,
menete usia ibu, keadaan gizi, keadaan sosial
DS: ekonomi), faktor lingkungan
o KU lemah ↓
o Kesadaran CM BBLR
o Terdapat ↓
cianosis
o Klien tampak Organ pencernaan immatur
terpasang IVFD ↓
RL 8tpm
Peristaltik belum sempurna
o Tanda-tanda
vital: S: 35,2 | R: ↓
69xpm | N: Kurangnya kemam[uan untuk mencerna
160xpm | SpOa: makanan
90%
o Makan dibantu ↓
PASI Reflek menghisap dan menelan belum
o Reflek hisap berkembang dengan baik
lemah ↓
Defisit nutrisi
4. DO: - Faktor janin (kelainan kromosom, infeksi Risiko
DS: janin kronis, gawat janin), faktor plasenta Infeksi
(hidramnion, solusio plasenta, plasenta
o KU lemah previa, gemeli), Faktor ibu (penyakit ibu,
o Kesadaran CM usia ibu, keadaan gizi, keadaan sosial
o Terdapat ekonomi), faktor lingkungan
cianosis
o Klien tampak ↓
terpasang O2 BBLR
o Tanda-tanda ↓
vital: S: 35,2 | R:
69xpm | N: Sistem imun yang belum matang
160xpm | SpOa: ↓
90%
Penurunan daya tahan tubuh
o Umbilikus basah
↓
Risiko infeksi
3. Perencanaan
Perencanaan
Standar Diagnosis
Standar Luaran
Keperawatan Standar Intervensi
No Keperawatan
Indonesia Keperawatan Indonesia Rasional
Indonesia
(SDKI) (SIKI)
(SLKI)
2. Termoregulasi Termoregulasi Manajemen Hipotermia
tidak efektif neonatus (I.14507)
(D.0149) (L.14135) Observasi Observasi
Setelah dilakukan o Monitor suhu tubuh o Untuk
Penyebab : intervensi selama 3 o Identifikasi penyebab memantau
o Stimulasi pusat x 24 jam, maka hipotermia (mis. perubahan dan
termoregulasi Suhu tubuh Terpapar suhu perkembangan
hipotalamus membaik dengan lingkungan rendah, sedini mungkin
o Flutuasi suhu kriteria hasil : pakaian tipis, o Untuk
lingkungan. o Menggigil kerusakan mengetahui
o Proses menurun hipotalamus, penyebab
penyakit (mis. o Kulit merah Penurunan laju hipotermi pada
Infeksi) meningkat metabolisme, klien
o Proses o Takikardi kekurangan lemak o Untuk
penuaan menurun subkutan) memantau
o Suhu tubuh o Monitor tanda dan perubahan dan
Dehidrasi meningkat gejala akibat perkembangan
o Ketidaksesuaia o Suhu kulit hipotermia (hipotermia tanda dan
n pakaian untuk membaik ringan ; takipnea, gejala akinat
suhu disartria, menggigil, hipotermia
lingkungan hipertensi, diuresis ; sedini mungkin
o Peningkatan hipotermia sedang :
kebutuhan aritmia, hipotensi,
oksigen apatis, koagulopati,
o Perubahan laju refleks menurun;
metabolisme hipotermia berat : Terapeutik
o Suhu oliguria, refleks o Agar tidak
lingkungan menghilang, edema terjadinya
ekstrem paru, asam basa hipotermia
o Ketidakadekuata abnormal) o Mencegah
n suplai lemak terjadinya
subkutan Terapeutik hipotermia
o Berat badan o Sediakan lingkungan o Agar klien
ekstrem yang hangat (mis. merasa hangat
o Efek agen Atur suhu ruangan, o Agar tidak
farmakologis inkubator) terjadi
(mis. Sedasi) o Ganti pakaian dan hipotermia
atau linen yang o Agar tidak
basah. terjadi
o Lakukan hipotermia
penghangatan pasif (
mis. Selimut, menutup
kepala, pakaian tebal)
o Lakukan
penghangatan aktif
eksternal ( mis.
Kompres hangat,
botol hangat, selimut
hangat, perawatan Edukasi
metode kangguru) o Untuk
o Lakukan menghangatka
penghangatan aktif n tubuh
internal ( mis. Infus
cairan hangat,
oksigen hangat,
lavase peritoneal
dengan cairan hangat)
Edukasi
o Anjurkan makan
minum hangat
3. D.00019 Status nutrisi Manajemen Nutrisi (I.
Defisit Nutrisi (L. 03030) 03119)
Setelah dilakukan Observasi Observasi
Definisi: intervensi selama 3
Asupan nutrisi tidak x 24 jam, maka o Identifikasi status o Mengetahui
cukup untuk Suhu tubuh nutrisi status nutrisi
memenuhi membaik dengan o Identifikasi alergi dan yang
kebutuhan kriteria hasil : intoleransi makanan dibutuhkan
metabolisme. o Identifikasi makanan o Untuk
yang disukai mengetahui
Penyebab: o BB meningkat o Identifikasi kebutuhan adanya alergi
o Panjang badan kalori dan jenis pada klien
o Ketidakmampua meningkat nutrient o Untuk
n menelan o Pola makan o Identifikasi perlunya meningkatkan
makanan membaik penggunaan selang nafsu makan
o Ketidakmampua o Proses tumbuh nasogastrik o Mengetahui
n mencerna kembang o Monitor asupan asupan nutrisi
makanan membaik makanan yang masuk
o Ketidakmampua o Monitor berat badan kedalam tubuh
n mengabsorbsi o Monitor hasil o Membantu klien
nutrien pemeriksaan memenuhi
o Peningkatan laboratorium kebutuhan
kebutuhan nutrisi
metabolisme o Mengetahui
o Faktor ekonomi Terapeutik asupan nutrisi
(mis. finansial yang masuk
tidak mencukupi) o Lakukan oral hygiene o Mengetahui
o Faktor psikologis sebelum makan, jika berubahan atau
(mis. stres, perlu penurunan BB
keengganan o Fasilitasi menentukan pada klien
untuk makan) pedoman diet (mis. o Mengetahui
Piramida makanan) perkembangan
o Sajikan makanan penyakit
secara menarik dan
suhu yang sesuai Terapeutik
o Berikan makan tinggi o Agar
serat untuk mencegah meningkatkan
konstipasi nafsu makan
o Berikan makanan o Agar kebutuhan
tinggi kalori dan tinggi nutrisi klien
protein terpenuhi
o Berikan suplemen o Menambah
makanan, jika perlu nafsu makan
o Hentikan pemberian klien
makan melalui selang o Mencegah
nasigastrik jika konstifasi
asupan oral dapat o Kebutuhan
ditoleransi nutrisi klien
tercukupi
dengan baik
Edukasi 1. Untuk
menambah nafsu
o Anjurkan posisi makan
duduk, jika mampu o Agar klien
o Ajarkan diet yang dapat makan
diprogramkan secara normal
Edukasi
Kolaborasi
o Agar tidak
o Kolaborasi pemberian tersedak
medikasi sebelum o Untuk
makan (mis. Pereda pemenuhan
nyeri, antiemetik), jika kebutuhan
perlu nutrisi klien
o Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah Kolaborasi
kalori dan jenis
nutrient yang o Untuk
dibutuhkan, jika perlu. meningkatkan
nafsu makan
klien
o Mengetahui
asupan nutrisi
yang masuk
kedalam tubuh
Kolaborasi
o Untuk
meningkatkan
daya tahan
tubuh
4. Implementasi
Implementasi keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan
dengan memperhatikan dan mengutamakan masalah utama yang aktual dan
mengancam integritas klien beserta lingkungannya. Sebelum melaksanakan tindakan
keperawatan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi apakah rencana
tindakan keperawatan masih dibutuhkan dan sesuai dengan kondisi klien pada saat ini
(here and now). Hubungan saling percaya antara perawat dengan klien merupakan
dasar utama dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.
5. Evaluasi
Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan
terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan
dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan klien, keluarga dan tenaga
kesehatan lainnya (Setiadi, 2012). Evaluasi adalah penilaian dengan cara
membandingkan perubahan keadaan klien (Hasil yang diamati) dengan tujuan dan
kriteria hasil yang dibuat (Rohmah, 2014).
DAFTAR PUSTAKA