ASKEP VSD

Oleh

Kelompok 1

Amelza pramita ( 1710142010002 )

Feby septi muswari ( 1710142010006 )

Liza anggraini ( 1710142010013 )

Oktami Sridika Ayu. Z ( 1710142010024 )

Rakes ( 1710142010029 )

Ririn sovia ( 1710142010034 )

Tesya nanda Cimberly ( 1710142010039 )

Zainul efina ( 1710142010044 )

PRODI S1 KEPERAWATAN

DOSEN PEMBIMBING : Ns. Liza Merianti, S.Kep, M.Kep

STIKES YARSI SUMBAR

TP 2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN VSD

A. Pengkajian Umum
a. Keluhan Utama
Keluhan orang tua pada waktu membawa bayinya ke dokter tergantung dari
jenis defek yang terjadi baik pada ventrikel maupun atrium, tapi biasanya terjadi
sesak, pembengkakan pada tungkai dan berkeringat banyak.
b. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Bayi mengalami sesak nafas berkeringat banyak dan pembengkakan pada
tungkai tapi biasanya tergantung pada derajat dari defek yang terjadi.
2. Riwayat kesehatan lalu
 Prenatal History
Diperkirakan adanya keabnormalan pada kehamilan ibu (infeksi virus
Rubella), mungkin ada riwayat pengguanaan alkohol dan obat-obatan
serta penyakit DM pada ibu.
 Intra natal
Riwayat kehamilan biasanya normal dan diinduksi
 Riwayat Neonatus
 Gangguan respirasi biasanya sesak, takipnea
 Bayi rewel dan kesakitan
 Tumbuh kembang anak terhambat
 Terdapat edema pada tungkai dan hepatomegali
 Sosial ekonomi keluarga yang rendah.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a) Adanya keluarga apakah itu satu atau dua orang yang mengalami kelainan
defek jantung
b) Penyakit keturunan atau diwariskan
c) Penyakit congenital atau bawaan
d) Sistem yang dikaji :
  Pola Aktivitas dan latihan
 Keletihan/kelelahan
 Dispnea
 Perubahan tanda vital
 Perubahan status mental
 Takipnea
 Kehilangan tonus otot
 Pola persepsi dan pemeriksaan kesehatan
 Riwayat hipertensi
 Endokarditis
 Penyakit katup jantung.
 Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
 Ansietas, khawatir, takut
 Stress yang b/d penyakit
 Pola nutrisi dan metabolik
 Anoreksia
 Pembengkakan ekstremitas bawah/edema
 Pola persepsi dan konsep diri
 Kelemahan
 Pening
 Pola peran dan hubungan dengan sesama
 Penurunan peran dalam aktivitas sosial dan keluarga

B. Pengkajian Fisik
1. Anamnese
Hal-hal yang perlu diungkapkan dalam melakukan anamnesa adalah :
a) Riwayat perkawinan
Pengkajian apakah bayi ini diinginkan atau tidak, karena apabila bayi tersebut tidak
diinginkan kemungkinan selama hamil ibu telah menggunakan obat-obat yang
bertujuan untuk menggugurkan kandungannya
b) Riwayat kehamilan
 Apakah selama hamil ibu pernah menderita penyakit yang dapat mempengaruhi
proses pertumbuhan janin, seperti hipertensi, diabetus melitus atau penyakit virus
seperti rubella khususnya bila terserang pada kehamilan trisemester pertama.
c) Riwayat keperawatan
Respon fisiologis terhadap defek ( sianosisi, aktivitas terbatas )
d) Kaji adanya tanda-tanda gagal jantung: nafas cepat, sesak nafas, retraksi, bunyi
jantung tambahan ( mur-mur ), edema tungkai dan hepatomegali
e) Kaji adanya tanda-tanda hipoxia kronis : clubbing finger
f) Kaji pola makan, pola pertambahan berat badan
g) Apakah diantara keluarga ada yang menderita penyakit yang sama
h) Apakah ibu atau ayah perokok (terutama selama hamil)
i) Apakah ibu atau ayah pernah menderita penyakit kelamin (seperti sipilis)
j) Sebelum hamil apakah ibu mengikuti KB dan bentuk KB yang pernah digunakan
k) Obat-obat apa saja yang pernah dimakan ibu selama hamil
l) Untuk anak sendiri apakah pernah menderita penyakit demam reumati
m) Apakah ada kesulitan dalam pemberian makan atau minum khususnya pada bayi
n) .Obat-obat apa saja yang pernah dimakan bayi
2. Inspeksi :
 Gambarkan gerakan bayi.
 Gambarkan sikap posisi bayi.
 Gambarkan adanya perubahan lingkar kepala.
 Gambarkan respon pupil pada bayi yang usia kehamilannya lebih dari 32 minggu.
3. Palpasi :

Ada nyeri atau tidak saat ditekan pada daerah dada, ekstermitas atas ataupun bawah. Ada
suara krepetasi atau tidak pada persendian.

4. Perkusi :
Normalnya pekak atau sonor.
 Diagnosa Keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan tekanan ventrikel meningkat

2. Ketidakefektifan Pola nafas berhubungan dengan peningkatan kerja jantung, hipertensi

pulmonal
3. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan suplay O2 ke jaringan
menurun
4 Intoleransi aktifitas berhubungan gengan ketidakseimbangan pemakaian O2 oleh tubuh dan
. suplai O2 ke sel

5 Penurunan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya asupan nutrisi

6 Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan tidak adekuatnya suplei

O2 dan zat nutrisi ke jaringan

Intervensi

No Diagnosa keperawatan Noc Nic

1 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi kualitas

berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24 jam
dan kekuatan denyut
tekanan ventrikel diharapkan adanya tanda-tanda
meningkat membaiknya curah jantung dengan jantung , nadi perifer,
kriteria hasil : curah jantung adekuat warna dan kehangatan
yang dibuktikan oleh TD/nadi dalam
kulit dalam batas
rentang normal dan nadi teraba sama.
normal. Nadi : 80 - 100
x/menit, dapat
dilakukan collapsing
pluss untuk mengetahui
kekuatan otot jantung,
dan didapati warna
telapak tangan yang
normalnya kemerahan
dan hangat ( suhu 36,5
 – 37,5 C ).
2. Raba nadi (radial,
femoral, dorsalis
pedis) normalnya
teraba. catat frekuensi,
keteraturan, dan
amplitudo dan simetris.
2. Tegakkan derajad
sianosis ( sirkumoral,
membran mukosa,
clubbing
finger). Mukosa bibir
sering berwarna biru
atau belang karena
peningkatan kongesti
vena.
3. Monitor tanda-tanda
CHF ( gelisah,
takikardi, tacipnea,
sesak, periorbotal
edema, oliguri dan
hepatomegali )
4. Berikan oksigen
tambahan dengan
kanula nasal/masker
dan obat sesuai insikasi
(kolaborasi)
2 Ketidakefektifan Pola Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola dan
nafas berhubungan
keperawatan selama 3 x 24 jam irama pernafasan. pola
dengan peningkatan kerja
jantung, hipertensi pasien menunjukkan keefektifan pola nafas : brdypnea,
pulmonal nafas, dengan kriteria hasil : tachypnea,
1. frekuensi, irama, kedalaman hiperventilasi, respirasi
 pernapasan dalam batas normal. kussmaul, respirasi
2. Tidak menggunakan otot-otot cheynestokes dll.
pernapasan. Dengan rentang normal
( RR : 18 – 24/menit )
dan ritme pernafasan
teratur. Irama :
takikardi, bradikardi,
disritmia atrial,
disritmia ventrikel,blok
jantung
2. Memposisikan pasien
semi fowler.
3. Catat pergerakan
dada, simetris atau
tidak, menggunakan
otot bantu pernafasan.
Dengan batasan
normal ( bentuk dada :
simetris, tidak
menggunakan otot-otot
pernapasan).

3 Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan . kaji pucat, sianosis,

jaringan perifer
keperawatan selama 2 x 24 jam clubbing finger, dan
berhubungan dengan
penurunan suplay O2 ke didapatkan kriteria hasil : catat kekuatan nadi
jaringan menurun 1. Denyut nadi perifer teraba dengan perifer
kuat, 2. kaji keadaan kulit
2. Warna kulit tidak pucat/sianosis (lembab/tidak,hangat/di
3. Kulit terasa hangat ngin)
4 Intoleransi aktifitas Manajemen energi
berhubungan gengan 1. Bantu pasien
ketidakseimbangan memilih aktivitas yang
pemakaian O2 oleh tubuh
dan suplai O2 ke sel sesuai dengan kondisi.
2. Bantu pasien untuk
melakukan
aktivitas/latihan fisik
secara teratur
3. Anjurkan pasien
untuk membatasi
aktivitas yang cukup
berat seperti berjalan
jauh, berlari dan
mengangkat beban
berat.
4. Monitor intake
nutrisi yang adekuat
sebagai sumber energi

5 Penurunan nutrisi kurang Nutritional Status : NIC

dari kebutuhan tubuh · Nutritional Status : food and Fluid Nutrition
berhubungan dengan Intake Management
kurangnya asupan nutrisi· Nutritional Status: nutrient Intake· 1. Kaji adanya alergi
· Weight control makanan
Kriteria Hasil : · 2. Kolaborasi dengan
· 1. Adanya peningkatan berat badan ahli gizi untuk
sesuai dengan tujuan menentukan jumlah
· 2. Berat badan ideal sesuai dengan kalori dan nutrisi yang
tinggi badan dibutuhkan pasien.
3.Mampu mengidentifikasi · 3. Anjurkan pasien
kebutuhan nutrisi untuk meningkatkan
4.Tidak ada tanda-tanda malnutrisi intake Fe
· 5. Menunjukkan peningkatan fungsi· 4. Anjurkan pasien
pengecapan dan menelan untuk meningkatkan
· 6. Tidak terjadi penurunan berat protein dan vitamin C
badan yang berarti · 5. Berikan substansi
gula
· 6. Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
 mencegah konstipasi
· 7. Berikan makanan
yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
· 8. Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan harian.
· 9. Monitor jumlah
nutrisi dan kandungan
kalori
· 10. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
· 11. Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

6 Keterlambatan NOC NIC

pertumbuhan dan
· Growth and Development, Peningkatan
perkembangan Delayed perkembangan anak
berhubungan dengan
· Nutrition Imbalance Less Than dan remaja
tidak adekuatnya suplei Body · 1. Kaji faktor penyebab
O2 dan zat nutrisi ke· Requirements : gangguan
jaringan perkembangan anak
Kriteria Hasil : · 2. Indentifikasi dan
· 1. Anak berfungsi optimal sesuai gunakan sumber
tingkatannya pendidikan untuk
· 2. Keluarga dan anak mampu memfasilitasi
menggunakan koping terhadap perkembangan anak
tantangan karena adanya yang optimal
ketidakmampuan · 3. Berikan perawatan
· 3. Keluarga mampu mendapatkan yang konsisten
sumber-sumber sarana komunitas · 4. Tingkatkan
· 4. Kematangan fisik : wanita : komunikasi verbal dan
perubahan fisik normal pada wanita stimulsi taktil
yang terjadi dengan transisi dan masa
· 5. Berikan instruksi
kanak-kanak ke dewasa berulang dan sederhana
· 5. Kematangan fisik : pria perubahan· 6. Berikan
fisik normal pada wanita yang terjadi reinforcement positif
dengan transisi dari masa kanak- atas hasil yang dicapai
kanak ke dewasa anak
· 6. Status nutrisi seimbang · 7. Dorong anak
melakukan perawatan
sendiri
· 8. Manajemen perilaku
anak yang sulit
· 9. Dorong anak
melakukan sosialisasi
 dengan kelompok
· 10. Ciptakan lingkungan
yang aman
Nutritional
Management :
· 1. Kaji keadekuatan
asupan nutrisi
(misainya kalori, zat
gizi)
· 2. Tentukan makanan
yang disukai anak
· 3. Pantau
kecenderungan
kenaikan dan
penurunan berat badan
Nutrition Theraphy :
· 1.MenyeIesaikn
penilaian gizi, sesuai
· 2. Memantau makanan /
cairan tertelan dan
menghitung asupan
kalori harian, sesuai
· 3. Memantau kesesuaian
perintah diet untuk
memenuhi kebutuhan
gizi sehari-hari, sesuai
· 4. Kolaborasi dengan
ahli gizi, jumlah kalori
dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk
memenuhi persyaratan
gizi yang sesuai
· 5. Pilih suplemen gizi,
sesuai
· 6. Dorong pasien untuk
memilih makanan
semisoft, jika
kurangnya air liur
menghalangi menelan
· 7. Mendorong asupan
makanan tinggi
kalsium, sesuai
· 8. Mendorong asupan
makanan dancairan
tinggi kalium, yang
sesuai