Laporan Jaga

Identitas Pasien
Nama
: Ny. M
Umur
: 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat
: Jakarta Pusat

 Keluhan Utama
OS mengeluh pusing yang dirasa
berputar satu hari sebelum masuk RS.

 Riwayat Penyakit Sekarang

OS mengeluh pusing berputar satu
hari sebelum masuk ke IGD, mual (+),
muntah (-), nafsu makan menurun,
pegal di leher bagian belakang,
riwayat hipertensi tidak diketahui.
Pasien juga merasakan nyeri di bagian
di uluhati.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi tidak diketahui.
Riwayat
diabetes
mellitus,
asma,
penyakit jantung, alergi obat disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi (+), kedua orangtua.
Riwayat
diabetes
mellitus,
asma,
penyakit jantung, alergi obat disangkal.

 Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum: Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign
Tekanan darah: 130/90 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Suhu badan : 36,4oC
Pernafasan: 20 x/menit
Pemeriksaan kulit
Turgor dan elastisitas dalam batas normal, kelainan
kulit (-), sianosis (-)

 Pemeriksaan kepala
Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi
merata
Pemeriksaan mata :
Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
Pupil : Reflek cahaya (+/+), isokor
Pemeriksaan Telinga :
Otore (-/-), nyeri tekan (-/-), serumen (-/-)
Pemeriksaan Hidung :
Sekret (-/-), epistaksis (-)
Pemeriksaan Leher :
Kelenjar tiroid Tidak membesar

 Pemerikasaan dada :
Cor
IC tidak terlihat dan tidak teraba, S1=S2, S3(-)S4(-), murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Simetris Ka=Ki, retraksi (-), pelebaran sela iga (-), vokal fremitus Ka=Ki
Sonor di seluruh lapang paru.
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Bentuk bulat, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik (-)
Auskultasi: Peristaltik usus (+)
Perkusi : Timpani, nyeri ketok kostovertebra (-), pekak beralih (-), undulasi
(-)
Palpasi: Nyeri tekan abdomen (+) bagian epigastrik, hepar&lien tak teraba
membesar.
Extremitas atas edema (-/-), nadi kuat (+), akral hangat (+).
Extremitas bawah: edema (-/-), nadi kuat (+), akral hangat (+).

Kasus
Nama

: Ny. M
Usia
: 28 tahun
Jenis kelamin: Perempuan
Marker : R
Jenis foto: Thorax
Proyeksi : AP

 Jantung membesar ke kiri

CTR 58%, apeks tertanam,
pinggang jantung mendatar
Aorta tidak elongasi dan
dilatasi
Trakea di tengah, kedua
mediastinum superior tidak
melebar
Kedua hilus tidak tampak
menebal
Corakan bronkovaskular
kedua paru baik, tidak
tampak infiltrat dan
perselubungan.

 Tidak tampak infiltrat,

fibrosis, kalsifikasi, nodul, di
kedua lapang paru.
Kedua sinus kostofrenikus
lancip, kedua
hemidiafragma licin
Tulang-tulang dan jaringan
lunak baik.
Kesan : - Kardiomegali
Pulmo dalam batas
normal, tidak tampak
pneumonia atau TB
paru aktif