Kuisioner

Lampiran 2
INSTRUMEN PENELITIAN
Petunjuk pengisian

1. Isilah formulir dan kuisioner ini dengan benar

2. Pada pilihan ganda, lingkarilah jawaban yang anda pilih
3. Bila sudah selesai menjawab pertanyaan, periksa kembali jawaban anda satupersatu antisipasi ada soal yang terlewat
Kuisioner Penelitian
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN MENARCHE PADA SISWI MAHAD
DARUL ARQAM MUHAMMADIYAH GARUT TAHUN 2013
No Formulir :

IDENTITAS RESPONDEN
Nama
Umur
Alamat
No HP/telepon

MENARCHE
Usia
Menstruasi
pertama :
Berat
Badan : (diisi
petugas)
Tinggi
Badan : (diisi
petugas)

Usia
menstruasi
pertama ibu :
Paparan Informasi
No
1.

Pertanyaan
Jenis informasi apa yang bisa
kamu dapatkan di Mahad?

2.

Apakah mudah untuk

mendapatkannya?

a.
b.
c.
d.
e.

Jawaban
Koran
Majalah
Radio
Televisi
Internet

1. Ya (mengapa?)
_____________________
2. Tidak (mengapa?)
_____________________

3.

Apakah kamu mempunyai

akun social media?

1. Ya (sebutkan)
___________________
2. Tidak

4.

Seberapa sering kamu dapat

mengakses social media
tersebut?

a. Jarang : hanya sekali dalam

seminggu
b. Sedang : beberapa kali dalam
seminggu
c. Sering : hampir setiap hari

5.

Biasanya kamu menggunakan

apa untuk mengakses
informasi tsb?

a.
b.
c.
d.

6.

Apakah kamu pernah

menonton blue film (film
seks)?
Berapa umurmu saat pertama
kali menonton film tersebut?

1. Ya (lanjut 7)

Apakah kamu pernah

membuka situs sejenis
wolipop.com, kapanlagi.com,
dll?

1. Ya

7.

8.

Computer
Laptop
Tab
Smartphone

2. Tidak
Jawab :

2. Tidak

Point

Aktivitas Fisik
Pengukuran kebiasaan aktivitas fisik
Penggolongan aktivitas (Netherlands Nutrition Council)
1
2
3
4

Aktivitas ringan
Belajar
Melakukan pekerjaan
rumah tangga
Mengajar
Menjaga took

Aktivitas sedang
1 Bertukang
2 Bertani
3 Bekerja di pabrik

Aktivitas berat
1 Pekerjaan di dermaga
2 Pekerjaan konstruksi
3 Olahraga professional /
atlet

Berilah tanda (x) pada jawaban yang sesuai dengan kebiasaan saudara!
A Indeks Kerja
No
A1

Pertanyaan
Tergolong aktivitas yang seperti
apakah kegiatan kamu sehari-hari?

Jawaban
(penggolongan dapat dilihat
pada table di atas)
a Aktivitas ringan
b Aktivitas sedang
c Aktivitas berat

Point

1
3
5

A2

Seberapa seringkah kamu duduk

dalam kegiatan sehari-hari?

a
b
c
d
e

Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu

1
2
3
4
5

A3

Seberapa sering kamu berdiri

dalam kegiatanmu sehari-hari?

a
b
c
d
e

Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu

1
2
3
4
5

A4

Seberapa sering kamu berjalan

dalam kegiatanmu sehari-hari ?

a
b
c
d

Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering

1
2
3
4

Selalu

5
1
2
3
4
5
5
4
3
2
1

A5

Seberapa sering saat melakukan

kegiatan kamu mengangkat /
membawa beban yang berat ?

a
b
c
d
e

Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu

A6

Seberapa sering saat melakukan

kegiatan sehari-hari kamu merasa
lelah ?

a
b
c
d
e

Sangat sering
Sering
Kadang-kadang
Jarang
Tidak penah

A7

Seberapa sering saat melakukan

kegiatan sehari-hari kamu merasa
berkeringat ?

a
b
c
d
e

Sangat sering
Sering
Kadang-kadang
Jarang
Tidak penah

5
4
3
2
1

A8

Jika dibandingkan dengan anak

seumuran kamu, menurut kamu
kegiatan kamu shari-hari .

a
b
c
d
e

Jauh lebih berat

Lebih berat
Sama
Lebih ringan
Jauh lebih ringan

5
4
3
2
1

1
2

Jawaban
Ya
Tidak (lanjut ke B9)

B Indeks Olahraga
No
B1

Pertanyaan
Apakah kamu pernah berolahraga?

B2

Apa olahraga yang sering kamu

lakukan ?

B3

Berapa jam dalam seminggu kamu

melakukan olahraga itu?

a
b
c
d
e

Kurang dari 1 jam

1-2jam
2-3jam
3-4jam
Lebih dari 4jam

B4

Berapa bulan dalam 1 tahun kamu

Kurang dari 1 bulan

(tuliskan 1 jenis olahraga

yang sering kamu lakukan!)

Point

Low : 0,76
Med: 1,26
High: 1,76
0,5
1,5
2,5
3,5
4,5
0,04

B5

B6

melakukan olahraga itu ?

b
c
d
e

1-3bulan
4-6 bulan
7-9 bulan
Lebih dari 9 bulan

Adakah jenis olahraga lain yang

sering kamu lakukan selain olah
raga yang telah kamu tuliskan di
atas ?
Apa olahraga yang sering kamu
lakukan ?

1
2

Ada
Tidak (lanjut ke B9)

0,17
0,42
0,67
0,92

(tuliskan 1 jenis olah raga

yang sering kamu lakukan
selain yang telah kamu
tuliskan di atas)

B7

Berapa jam dalam seminggu kamu

melakukan olah raga itu ?

a
b
c
d
e

Kurang dari 1 jam

1-2jam
2-3jam
3-4jam
Lebih dari 4jam

B8

Berapa bulan dalam 1 tahun kamu

melakukan olahraga itu ?

a
b
c
d
e

Kurang dari 1 bulan

1-3bulan
4-6 bulan
7-9 bulan
Lebih dari 9 bulan

B9

Jika dibandingkan dengan anak

seumuran kamu, aktivitas fisik
yang kamu lakukan diwaktu luang

a
b
c
d
e

Jauh lebih banyak

Lebih banyak
Sama banyak
Lebih sedikit
Jauh lebih sedikit

B10

Seberapa sering saat waktu luang

kamu berkeringat ?

a
b
c
d
e

Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering

B11

Seberapa sering pada waktu luang

kamu berolahraga ?

a
b
c
d
e

Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering

0,5
1,5
2,5
3,5
4,5
0,04
0,17
0,42
0,67
0,92
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5

C Indeks Waktu Luang / Hiburan

No
C1

Pertanyaan
Seberapa sering kamu menonton
TV saat waktu luang ?

a
b
c
d
e

Jawaban
Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering

C2

Seberapa sering kamu berjalan

saat waktu luang ?

a
b
c
d
e

Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering

C3

Seberapa sering kamu bersepeda

saat waktu luang ?

a
b
c
d
e

Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering

C4

Berapa menit setiap harinya waktu

yang kamu gunakan untuk
berjalan / bersepeda ke sekolah
atau ketempat berbelanja ?

a
b
c
d
e

Kurang dari 5 menit

5-15 menit
15-30 menit
30-45 menit
Lebih dari 45 menit

Point
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5