LAMPIRAN

KUESIONER PENELITIAN
Faktor- Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Chikungunya
di Dusun Cikabuyutan Timur RW 11, Kelurahan Hegarsari, Kota Banjar,
Jawa Barat Tahun 2014
PETUNJUK
Isi jawaban pada kolom-kolom yang tersedia dengan kode-kode yang sesuai/coret salah satu
pilihan jawaban
A. IDENTITAS SAMPEL
Tanggal Pengisian
:
Kelompok
: (kasus/control) coret salah satu
Nama
:
Alamat
: Desa..RT/RW
Umur
:
Jenis Kelamin
: .
Pendidikan Terakhir : .
Mata Pencaharian
: .
B. Kebiasaan menguras TPA
1. Apakah Anda memiliki Tempat Penampungan Air (TPA) (seperti bak mandi atau
WC, tempayan, ember, drum, dan lainnya) untuk kebutuhan sehari-hari?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda biasa menguras TPA tersebut?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, berapakah interval anda menguras TPA tersebut?
a. <1 mingu sekali
b. 1 minggu sekali
C. Kebiasaan menutup TPA
1. Apakah TPA anda biasa ditutup?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, apakah TPA anda ditutup dengan rapat?
a. Ya
b. Tidak
D. Kebiasaan mengubur barang bekas
1. Apakah di sekitar rumah anda terdapat barang bekas seperti kaleng bekas, ban
bekas, botol bekas, dll?

a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, apakah selalu dikubur?
a. Ya
b. Tidak
E. Kebiasaan menggantung pakaian
1. Apakah keluarga anda setelah memakai pakaian langsung dicuci?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda atau keluarga anda biasa menggantung pakaian pada dinding kamar
bukan di almari?
a. Ya
b. Tidak
F. Kebiasaan tidur siang
1. Apakah anda biasa tidur siang?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda sewaktu tidur siang menggunakan kelambu ataupun krim anti
nyamuk?
a. Ya
b. Tidak

LEMBAR OBSSERVASI
Faktor- Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Chikungunya
di Dusun Cikabuyutan Timur RW 11, Kelurahan Hegarsari, Kota Banjar,

Jawa Barat Tahun 2014

No
1.

3.

Hal
Terdapat jentik nyamuk pada TPA sampel
Bak mandi atau WC
Tempayan
Ember
Drum
Lainnya
Terdapat tanaman yang tumbuh besar, rimbun, dan luas di sekitar
rumah
Terdapat pakaian tergantung di dinding kamar (tidak dilemari)

no

Lokasi dalam rumah

1.
2.
3.

Ruang Tamu
Ruang Keluarga
Ruang Tidur

2.

Suhu udaara
o
C

Kelmbaban
Udara (%)

Ya

Tidak

Pencahayaan
(lux)