Referat

TATALAKSANA ASCITES
PADA SIROSIS HATI
Pembimbing:
dr. Toton Suryotono, Sp. PD.

Oleh:
Amalia Prima Sundari
2010730008

Pendahuluan
- Sirosis hati adalah penyebab paling sering dari
ascites, dan 50 % dari pasien sirosis akan
berkembang dan timbul ascites dalam jangka
waktu 10 tahun. Patogenesis ascites sangat
kompleks.
- Perkembangan penyakit hingga timbul ascites
adalah hasil dari beberapa faktor, termasuk
vasodilatasi arteri yang merusak aliran darah
ginjal, tingginya tekanan kapiler sinusoidal
sekunder hipertensi portal dan vasodilatasi
splanknik dari aktivasi neurohormonal.

Pendahuluan
- Terjadinya ascites dikaitkan dengan prognosis
yang buruk dan gangguan kualitas hidup pada
pasien dengan sirosis.
- Dengan makin beratnya sirosis dan semakin
banyak garam dan air yang diretensi, air akhirnya
akan mengumpul dalam rongga abdomen antara
dinding perut dan organ dalam perut. Penimbunan
cairan ini berakibat pembesaran perut, keluhan
rasa tak enak dalam perut dan peningkatan berat
badan.

Pendahuluan
- Dengan penatalaksanaan asites yang tepat, yaitu
dengan bed rest total, membatasi asupan garam
dan air, pemberian obat-obatan diuretik yang
tepat dan terapi parasintesis, dapat mengurangi
asites dan memberikan rasa nyaman pada pasien
sirosis hepatis.

Asites
Definisi
Asites adalah penimbunan cairan secara abnormal
dirongga peritoneum. Asites dapat disebabkan oleh
banyak penyakit.

 Asites Refrakter
Asites yang tidak dapat dimobilisasi atau yang
kambuh
lebih
awal
(yaitu,
setelah
terapi
paracentesis) yang tidak dapat dicegah dengan
terapi medis.

Asites Refrakter
- Diuretic resistant ascites -- asites refrakter terhadap retriksi
diet sodium dan pengobatan diuretik intensif (spironolakton
400 mg / hari dan frusemid 160 mg / hari selama
setidaknya satu minggu, dan diet retriksi garam kurang dari
90 mmol / hari (5,2 g garam) / hari).
- Diuretic intractable ascites -- asites refrakter terhadap
terapi karena perkembangan komplikasi yang diinduksi
diuretik yang menghalangi penggunaan diuretik dosis
efektif.

Patofisiologi
Teori pembentukan asites :
Hipotesis underfilling
Cairan yang tidak memadai pada pembuluh darah
splanknik akibat tekanan portal dan Effective
Arterial Blood Volume (EABV).
Hal tersebut mengakibatkan aktivasi sistem reninangiotensin-aldosteron dan sistem persarafan simpatis
sehingga terjadi retensi air dan garam.
Hipotesis Overflow
Asites terbentuk karena ketidakmampuan ginjal dalam
mengatasi retensi garam dan air, yang berakibat tidak
adanya penurunan volume.

Patofisiologi
Hipotesis vasodilatasi arteri perifer

Hipertensi
portal
menyebabkan
vasodilatasi arteri perifer, dan berakibat
penurunan EABV. Sesuai dengan perjalanan
alami
penyakit,
terdapat
peningkatan
eksitasi neurohumoral, dan pening katan
retensi natrium oleh ginjal sehingga volume
plasma meningkat.

Diagnosis
Anamnesis mengenai perjalanan penyakit.
Faktor risiko yang dapat menyebabkan gangguan
pada hati, seperti:
- Riwayat kolestasis,
- Jaundice,
- Hepatitis kronik,
- Riwayat transfusi atau suntikan, atau riwayat
keluarga dengan penyakit hati.
- Selain itu, biasanya perlu ditanyakan apakah
terjadi peningkatan berat badan yang berlebihan.

Diagnosis
Pemeriksaan fisik.
Pada awal pemeriksaan fisik, perlu dibedakan
apakah pembesaran perut yang terjadi karena
asites, atau penyebab lain seperti: kegemukan,
obstruksi usus, atau adanya massa di abdomen.
Flank dullness yang biasanya terdapat pada 90%
pasien dengan asites merupakan tes yang paling
sensitif, sedangkan shifting dullness lebih spesifik
tetapi kurang sensitif.

Abdominal parasentesis
Abdominal parasentesis umum dikerjakan pada pasien
dengan asites yang belum diketahui penyebabnya, dan
pada pasien dengan penambahan jumlah asites yang
sangat cepat, perburukan klinis, disertai demam dan nyeri
perut.
Pemeriksaan cairan asites meliputi:
1. Inspeksi Warna cairan merah muda jika SDM>10
000/l, dan merah jika SDM >20 000/l. Cairan asites
yang keruh menunjukan adanya infeksi.
2. Hitung jumlah sel normal : PMN >250/mm3.
Diagnosa SBP ditegakkan bila jumlah leukosit >500
sel/mm3 dan konsentrasi protein 50.000/mm3, dan
30%nya disebabkan oleh karsinoma hepatoseluler

Pemeriksaan Cairan Asites

3. SAAG SAAG
ini
mengklasifikasikan
asites menjadi
hipertensi portal
(SAAG >1,1 g/dl)
dan non-hipertensi
portal (SAAG <
1,1)

Tatalaksana

Bed rest
Pembatasan Asupan Garam
Diuretik
Terapi paracentesis

Bed Rest
Istirahat pada pasien dengan sirosis dan asites,
asumsi postur tegak dikaitkan dengan aktivasi
renin-angiotensin-aldosteron dan sistem saraf
simpatik,
pengurangan
di
tingkat
filtrasi
glomerulus dan ekskresi natrium, serta respon
menurun terhadap diuretik.
Tirah baring umumnya tidak direkomendasikan
untuk manajemen pasien dengan asites tanpa
komplikasi.

Pembatasan asupan Natrium

Diet garam harus dibatasi, 88 mmol/hari (2000
mg).
Pada laki-laki dengan sirosis, eksksresi creatinin
serum harus terbuang >15mg/KgBB/hari. Dan
wanita harus mengekskresi creatinin serum
sebanyak 10mg/KgBB/hari.

Pembatasan asupan Natrium

Jumlah natrium nonurinary ekskresi kurang dari
10 mmol per hari pada pasien demam dengan
sirosis tanpa diare
Salah satu tujuan dari pengobatan adalah untuk
meningkatkan ekskresi natrium sehingga melebihi
78 mmol per hari ( 88 asupan mmol per hari - 10
mmol ekskresi nonurinary per hari ).

Diuretik
Regimen diuretik yang biasa digunakan terdiri dari
dosis tunggal spironolactone oral dan furosemide,
dosis inisial dimulai dengan 100 mg sebelumnya
dan 40 mg yang selanjutnya.
Sebelumnya, dosis tunggal spironolactone itu
dianjurkan, tapi hiperkalemia dan waktu paruh
obat
yang
panjang
mengakibatkan
penggunaannya sebagai agen tunggal hanya
pada pasien dengan overload cairan minimal.

Diuretik
Dosis tunggal furosemide telah di uji coba dalam
percobaan terkontrol secara acak kurang efektif
daripada spironolactone.
Namun percobaan lain secara acak menunjukkan
bahwa
terapi
awal
dengan
kombinasi
mempersingkat waktu untuk mobilisasi ascites
yang tingkat keparahannya sedang.

Terapi Parasintesis
- Paracentesis terapi serial efektif dalam mengendalikan
ascites. Bahkan pada pasien tanpa ekskresi natrium
urin , paracenteses dilakukan kira-kira setiap 2 minggu.
- Diuretik biasanya dihentikan setelah pasien dianggap
resisten terhadap diuretik.
- Guideline Eropa merekomendasikan menghentikan
diuretik jika natrium urin < 30 mmol / hari selama
diuretik terapi.
- Frekuensi paracentesis tergantung pada kesadaran
pasien terhadap kepatuhan diet,
lima liter telah
dianggap sebagai paracentesis dengan volume yang
besar.

Prognosis
Perkembangan asites dikaitkan dengan mortalitas
50% dalam waktu dua tahun diagnosis.
Asites refrakter setelah terapi medis, 50%
meninggal dalam waktu enam bulan. Meskipun
memperbaiki manajemen dan kualitas cairan.
Perawatan seperti terapi paracentesis dan TIPS
tidak memperbaiki masa bertahan hidup jangka
panjang tanpa transplantasi untuk pasien.