LAPORAN HASIL ANALISA KASUS

OLEH

EIRMA ISNAINI

005SYE19

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI ILMU KEPERWATAN JENJANG D.3

TAHUN 2021
LAPORAN HASIL ANALISA KASUS SLE (SISTEMIK LUPUS ERITEMOSUS)

A. Soal atau kasus

Seorang wanita berusia 21 tahun datang ke rumah sakit RSUD pada tanggal 29 mei 2021
dengan keluhan utama sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak seminggu lalu, dan
memberat dua hari terakhir tanpa didahului oleh demam dan batuk sebelumnya. Sesak
napas bertambah berat terutama ketika pasien beraktivitas, dan membaik dengan
istirahat. Keluhan pasien disertai adanya badan terasa lemas, mudah lelah jika
beraktivitas dan kedua kaki bengkak, Pasien tampak lesu. buang air besar (BAB) dan
buang air kecil (BAK) dalam batas normal. Riwayat menstruasi pasien dalam batas
normal. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi dan kencing
manis.
Pada pemeriksaan fisik pasien tampak sakit sedang dan compos mentis dengan
tekanan darah 130/60 mmHg, denyut nadi 108 kali per menit, frekuensi pernapasan 26
kali per menit, dan suhu aksila 37 oC, Ditemukan adanya anemis pada konjungtiva,
ruam malar, jugular vein pressure (JVP) meningkat (R+5 cmH2O).
Pemeriksaan darah lengkap menunjukkan anemia hemolitik, leukosit 4,7-11,3
x10³/mL, limfosit, trombosit 142-424x10³/mL, Riwayat sebelumnya. Pemeriksaan
toraks menunjukkan batas jantung kiri membesar hingga intercosta VI linea aksilaris
anterior, murmur sistolik kontinyu derajat 3/6 pada jantung dan ronki pada kedua
lapang paru bagian basal. Pemeriksaan ekstremitas menunjukkan adanya edema pada
kedua tungkai bawah.
B. Hasil analisis
DS :
1. Pasien mengeluh sesak nafas
2. Pasien mengatakan sesak nafas dirasakan 1 minggu lalu
3. Pasien mengatakan sesak nafas bertambah berat ketika pasien beraktivitas
4. Pasien mengatakan mudah lelah jika beraktivitas
5. Pasien mengatakan badan terasa lemas

DO :

1. Pasien tampak sesak

2. Pasien tampak lesu
3. Pasien tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin
4. TTV :
TD : 130/60 mmHg
N : 108x/menit
RR : 26x/menit
S : 37°C
 ANALISA ATA

NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Penyakit SLE Pola nafas tidak

- Pasien mengeluh efektif
sesak nafas Respirasi
- Pasien mengatakan
sesak nafas dirasakan Pleurela
1 minggu lalu
- Pasien mengatakan Penumpukan cairan pada
sesak nafas pleura
bertambah berat
ketika pasien Efusi pleura
beraktivitas
- Pasien mengatakan Ekspansi dada tidak
biasanya tidur dengan adekuat
2 bantal untuk
Hambatan upaya nafas
menurangi sesak.
(kelemahan otot
DO :
pernafasan)
- Pasien tampak sesak
- TTV
TD : 130/60 mmHg
N : 108x/menit
RR : 26x/menit
S : 37°C
2 DS : penyakit SLE keletihan
- Pasien mengatakan
mudah lelah jika hemato
beraktivitas
- Pasien mengatakan kegagalan sum-sum
badan terasa lemas tulang membentuk sel-sel
DO : darah merah
- Pasien tampak lesu
- Pasien tidak mampu tubuh mengalami
mempertahankan kekurangan sel darah
aktivitas rutin merah
- TTV
TD : 130/60 mmHg
N : 108x/menit
RR : 26x/menit
S : 37°C

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hambatan upaya nafas di tandai
dengan pasien mengeluh sesak nafas.
2. Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis di tandai dengan Pasien
mengatakan mudah lelah jika beraktivitas

INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan asuhan Observasi
efektif keperawatan di harapakan - Monitor pola napas
inspirasi dan ekspirasi (frekuensi,kedalaman,
memberikan ventilasi usaha napas)
adekuat membaik, dengn - Monitor bunyi napas
kriteria hasil : tambahan
1. Frekuensi napas (wheezing,ronki)
membaik - Monitor sputum
2. Kedalaman napas Terapeutik
membaik - Pertahankan kepatenan
jalan napas
- Posisikan semi fowler /
fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi
dada
- Berikan oksigen
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari
- Ajarkan tehnik batuk
efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektor
an, mukolitik
2. Keletiha n Setelah dilakukan asuhan Observasi
keperawatan diharapkan - Identifikasi ganguan
kapasitas kerja fisik dan fungsi tubuh yang
mental yang tidak pulih mengakibatkan
dengan istirahat menurun, kelelahan
dengan kriteria hasil : - Monitor kelelahan fisik
1. Verbalisasi lelah - Monitor pola dan jam
menurun tidur
2. Lesu menurun - Monitor lokasi dan
3. Frekuensi napas ketidaknyamanan
menurun selama melakukan
4. Selera makan aktivitas
membaik Terapeutik
5. Pola napas - Sediakan lingkungan
membaik. yang nyaman dan
rendah stimulus
(cahaya,suara,kunjunga
n)
 - Lakukan latihan
rentang gerak pasif atau
aktif
- Berikan aktifitas
distraksi yang
menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah bring
- Anjurkan melakukan
aktifitas secara
bertahap
- Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan.

IMPLEMENTASI
Implementasi adalah salah satu tahap pelaksanaan dalam proses keperawatan. Dalam
implementasi terdapat susunan dan tatanan pelaksanaan yang akan mengatur kegiatan
pelaksanaan sesuai dengan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan yang
sudah di tentukan.

EVALUASI
Pada tahap evaluasi merupakan salah satu proses dalam menentukan pelaksanaan
tindakan keperawatan yang dicapai setelah tiga kali melakukan tindakan dan
memberikan asuhan keperawatan terhadap pasien.

1. Keluhan sesak napas pada pasien dapat berkurang dan membaik

2. Keluhan Perasaan cepat lelah jika beraktivitas menurun