LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

KEGAWATDARURATAN DENGAN KASUS ARDS

Untuk Memenuhi Tugas Praktek Klinik Keperawatan Kegawatdaruratan Dan Keperawatan Kritis
Program Studi Sarjana Keperawatan Semester VIII-A
Dosen Pengampu : Ibu. Ria Anggraini, S.Kep., Ners., M.Kep.

Disusun Oleh :
NAMA : PRILA TINA RAHAYU
NIM : A2R17026

PRODI SARJANA KEPERAWATAN STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

TAHUN AJARAN 2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN ARDS (Adult Respiratory Syndrome)

A. DEFINISI
Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) merupakan sindrom yang ditandai oleh
peningkatan permeabilitas membran alveolar-kapiler terhadap air, larutan dan protein plasma, disertai
kerusakan alveolar difus, dan akumulasi cairan dalam parenkim paru yang mengandung protein.
Sindrom klinis yang ditandai dengan penurunan progresif kandungan oksigen arteri yang terjadi
setelah penyakit atau cedera serius (Brunner & Suddarth, 2001) Kondisi kedaruratan paru yang tiba-
tiba dan bentuk kegagalan nafas berat, biasanya terjadi pada orang yang sebelumnya sehat yang telah
terpajan pada berbagai penyebab pulmonal dan non pulmonal.
Merupakan sindrom yang ditandai oleh peningkatan permeabilitas membrane alveolar kapiler
terhadap air, larutan, dan protein plasma, disertai kerusakan alveolar difus, dan akumulasi cairan dalam
parenkim paru yang mengandung protein.

B. ETIOLOGI
ARDS berkembang sebagai akibat kondisi atau kejadian berbahaya berupa trauma jaringan paru baik
secara langsung maupun tidak langsung.
o Depresi Sistem Saraf Pusat.
Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang
mengendalikan pernafasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga
pernafasan lambat dan dangkal.
o Kelainan Primer Neurologis.
Akan mempengaruhi fungsi pernafasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan menjalar
melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot
pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernafasan atau
pertemuan neuromuscular yang terjadi pada pernafasan akan sangat mempengaruhi ventilasi.
o Efusi Pleura, Hemotoraks dan Pneumothoraks.
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru. Kondisi
ini biasanya diakibatkan penyakit paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera
dan dapat menyebabkan gagal nafas.
o Trauma.
Disebabkan oleh kendaraan bermontor dapat menjadi penyebab gagal nafas. Kecelakaan yang
mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat
mengarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernafasan. Hemothoraks, pneumothoraks
dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin menyebabkan gagal nafas. Pengobatannya
adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar.
o Penyakit Akut Paru.
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pneumonia kimiawi atau pneumonia diakibatkan
oleh mengaspirasi uap yang mengiritasi dan materi lambung yang bersifat asam. Asma bronkial,
atelectasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi yang menyebabkan gagal
nafas.
C. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis utama pada kasus ARDS adalah :
o Penurunan kesadaran menta
o Takikardi (denyut jantung cepat), takipnea(nafas cepat)
o Dispnea dengan kesulitan bernafas
o Terdapat retraksi interkosta
o Sianosis
o Hipoksemia
o Auskultasi paru : ronkhi basah, krekels, stridor, wheezing
o Auskultasi jantung : BJ normal tanpa murmur atau gallop
o Hipotensi
o Febris (demam).

D. KOMPLIKASI
o Infeksi paru.
o Abnormalitas obstruksi ( keterbatasan aliran udara).
o Defek difusi sedang.
o Hipoksemia.
o Toksisitas oksigen.

E. PENATALAKSANAAN
o Terapi Oksigen.
o Ventilasi Mekanik.
o Positif dan Expiratory Breathing (PEEB).
o Pemantauan Oksigen Arteri Adekuat.
o Terapi Farmakologi.
o Pemeliharaan Jalan Nafas.
o Pencegahan Infeksi.
o Dukungan Nutrisi.
o Monitor system terhadap respon terapi dan potensial komplikasi.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
a. Analisa Gas Darah
 Hipoksemia ( pe ↓ PaO2 )
 Hipokapnia ( pe ↓ PCO2 ) pada tahap awal karena hiperventilasi
 Hiperkapnia ( pe ↑ PCO2 ) menunjukkan gagal ventilasi
 Alkalosis respiratori ( pH > 7,45 ) pada tahap dini
 Asidosis respiratori / metabolik terjadi pada tahap lanjut.
b. Leukositosis (pada sepsis), anemia, trombositopenia (refleksi implamasi sistemik dan injuri
endotel), peningkatan kadar amilase (pada pankreatitis).
c. Gangguan fungsi ginjal dan hati, tanda koagulasi intravaskular diseminata (sebagai bagian
dari MODS/ multiple organ disfunction syndrome ).
2. Radiologi
a. Foto Dada.
b. CT Scan
G. FASE-FASE ARDS
1. Fase I (Exudative).
Fase I terjadi 24 jam setelah kerusakan endotel kapiler dan kebocoran cairan kedalam
interstisium pulmonal. Respon inflamasi diserai kerusakan parenkim pulmonal, dan
mengeluarkan mediator toksik, aktivasi komplemen, mobilisasi makrofag, dan pengeluaan
substansi vasoaktif dari mast cells.
2. Fase II (Proliferative).
Fase II dimulai pada hari ke 7-10. Sel alveolus tipe 1 dan 2 telah rusak menyebabkan penurunan
produksi surfaktan, alveolus kolaps, dan atelectasis yang mengakibatkan kerusakan pertukaran
gas.
3. Fase III (Fibrotic).
Fase ini terjadi pada minggu ke 2-3. Pada fase ini terjadi penurunan fibrin secara irreversible ke
dalam paru yang menyebabkan fibrosis paru yang lama kelamaan mengakibatkan penurunan
kompliens paru dan memperburuk hipoksia. Hasil akhirnya mengakibatkan rasio ventilasi dan
perfusi (V/Q) tidak sebanding dan hipoksemia arteri yang sangat besar.
H. PHATWAY

Injury langsung
Injury tidak langsung
(Infeksi
(trauma dengan syok
paru,kontusio
hemoragik,sepsis
paru,cedera inhalasi
toksik,dan cedera
dada)

Aktivasi kaskade
inflamasi

Aktivasi sel imun

dan non imun (fase
insiasi)

Aktivasi sel
efektor (fase
amplifikasi)

Neutrofil tertarik
dan tertahan di
paru

Melepaskan
mediator Terjadi Inflamasi
inflamasi (oksidan
dan peotease)
Pengeluaran
Paru-paru rusak prostaglandin
(fase injury)
Mempengaruhi
hipotalamus
Kerusakan pada
membrane kapiler
alveolar Peningkatan set
point
Peningkatan hipotalamus
permeabilitas
kapiler HIPERTERMI

Cairan dan Edema Penurunan

protein masuk ke mukosa Hipersekresi
reflex batuk
alveolar

Cairan masuk ke Akumulasi

interstitial sputum
 Edema interstitial Obstruksi jalan
dan alveolar nafas
(edema paru)

BERSIHAN
Penurunan aliran JALAN
darah ke jantung Nekrosisnya sel
pneumosif tipe I NAFAS
(lapisan yang TIDAK
mengelilingi EFEKTIF
alveolus)

Terjadi kerusakan
sel epitel
pneumosif tipe II
(surfaktan)

Atelektasis paru

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit misalnya infeksi.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan.

J. FAKTOR RESIKO
1. Trauma Langsung Pada Paru
 Pneumoni virus,bakteri,fungal.
 Contusio paru.
 Aspirasi cairan lambung.
 Inhalasi asap berlebih.
 Inhalasi toksin.
 Menghisap O2 kosentrasi tinggi dalam waktu lama.
2. Trauma Tidak Langsung
 Sepsis.
 Shock.
 DIC (Dissemineted Intravaskuler Coagulation).
 Pankreatitis.
 Uremia.
 Overdosis Obat.
 Idiophatic (tidak diketahui)
 Bedah Cardiobaypass yang lama).
 Transfusi darah yang banyak.
 PIH (Pregnand Induced Hipertension).
 Peningkatan TIK.
 Terapi radiasi.
 DAFTAR PUSTAKA

Alspach, Grift Joann, 2006, Core Curriculum for Critical Care Nursing, 6th Ed, Sanders Elsevier, USA
Brunner & Suddarh. 2001. Keperawatan Medical Bedah Pendekatan Sistem Pernafasan. Edisi 8. Jakarta :
EGC
Doengoes, E. Marilyn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta : EGC
Huddak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Vol. 2. Jakarta : EGC
Price, Sylvia, Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta : EGC
 KASUS

Seorang pasien Tn.B pada tanggal 31 Maret 2021 jam 06.00 sebelum Tn.B masuk ke rumah sakit , ketika
mau sholat, klien terjatuh terpeleset di kamar mandi. Setelah beberapa jam klien mengalami demam,batuk
berdahak dan sesak nafas kemudian oleh keluarga dibawa ke RSUD Dr ISKAK lewat IGD jam 07.00 WIB.
Pada saat di IGD mendapatkan kondisi klien sesak nafas,demam,dan batuk berdahak. Kemudian di IGD
diberikan tindakan pemasangan infus RL 20 Tpm,pemberian O2,terapi obat-obatan. Pasien tampak gelisah,
hasil pemeriksaan Tensi : 110/70, Suhu : 38,5 °C, Respirasi : 28 x/menit, Nadi : 90 x/menit, crt >2 detik,
akral hangat,tampak cemas. Kemudian pada hari rabu sore jam 17.30 tanggal 31 maret 2021 klien
dipindahkan ke Ruang Rawat Inap Sedap Malam.
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN

DI INSTALASI GAWAT DARURAT

15061998
NO. MR :

DATA IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap (KTP) :Tn.B Umur : 53 Thn

No. KTP/SIM : 3504035203740004 Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-Laki Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA Alamat Rumah :

Status Perkawinan :Menikah Jln/Dsn : Pahlawan

Diagnosa Medik : ARDS Kel/Desa : Kedungwaru

Datang di IGD tanggal / pukul : 31 Maret 2021 / Kec. : Kedungwaru

07.00 WIB
Kodya/Kab. : Tulungagung

Kendaraan : Ambulan 118  √Mobil pribadi  Lainya

Kejadian tgl : 31 Maret 2021 Jam : 05.00 WIB

Tempat : Di Rumah
KEADAAN PRE HOSPITAL:

GCS : 4-5-6

Tensi : 110/70 mmHg,

Nadi : 90 x/mnt

Pernafasan : 28 x/mnt,

Suhu : 38,5 °C

TINDAKAN PRE HOSPITAL:

 RJP  Infus  Bebat  ETT  Penjahitan

 Trakeostomi  NGT  Bidai  Pipa oro/naso  Pipa oro/naso
 O2  Obat  Kateter Urine  Section

Lain-lain: Tidak ada

TRIAGE: Kuning
S.Ax : 38,5 °C N : 90 x/mnt

Dilakukan jam : 07.00 WIB S.Rec : -°C T : 110/70 mmHg

Oleh perawat : Perawat Prilla P : 28 x/mnt

Keluhan Utama : BB (Pediatri): :60 Kg

Sesak nafas,batuk berdahak,demam..

Riwayat Penyakit:

 DM

 PJK

 Asma

 √Tidak ada

 dll: .................................

Riwayat Alergi : Kategori Triage :

 Ya P1  P2√  P3  P4

Tidak √

 Lain – lain: ...............................

Keadaan Umum:
Baik

Sedang √

Buruk

PRIMARY SURVEY

AIRWAY (A) BREATHING (B)

Jalan Nafas : Pola Nafas:
Paten √  Apneu
Tidak Paten  Dispneu √
Obstruksi :  Bradipneu
 Lidah  Tachipneu
 Cairan  Lain ................
 Benda Asing Bunyi nafas:
 Lain: .......  Vesukuler √
Suara Nafas :  Bronchovesikuler
 Snoring  Bronkhial
 Gurgling Suara nafas tambahan:
 Stridor  Whezing
 Lain ............  Ronchi √
 Rales
Keluhan Lain:  Pleural friction rub
................................................ Gerakan dada :
 Simetris √
 Asimetris
Irama Nafas:
 Reguler √
 Ireguler
Penggunaan otot bantu nafas:
 Retraksi otot dada:
 Cuping hidung
Sesak Nafas :
 Ya √
 Tidak
 RR : .28 x/mnt

Keluhan Lain:
.............................................................

DISABILITY (D) EXPOSURE (E)

Respon (anak):
 Alert √
 Verbal
 Pain
 Unrespon
Kesadaran kualitatif:
 CM √
 Apatis
 Delirium
 Somnolen
 Lain-lain: ...............
GCS:
 Eye : 3
 Verbal : 4 Deformita :  Ya  Tida
 Motorik :5 s :  Ya  k
Pupil:
 Isokor √ Contusio :  Ya  Tida
 Anisokor Abrasi :  Ya  k
 Pinpoint Penetrasi :  Ya  Tida
 Medriasis  
Laserasi : Ya k
Respon cahaya:
 Ada √ Edema Tida
 Tidak k
Tida
Keluhan Lain: k
.............................. Tida
k

Lokasi trauma ..................

Luas / kedalaman luka ............

Keluhan Lain:
.............................................

THERAPI:
Jam Terapi / Tindakan / Konsul Jawaban / catatan
07.00 Memasang jalur Iv (Infus RL 12 Tpm 500 ml)
Memberikan:
07.20
08.00
1. Heparin 40mg atau 5000 unit GCS :4-5-6
08.30
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
09.00 Pernafasan : 28 x/menit
2. Sukralfat 4x1000 mg Suhu : 38,5 °C

3. Ranitidin 2x150 mg

4. Omeprazole 1x40 mg

JAM KELUAR IGD : 17.30 WIB

TINDAK LANJUT
 KRS
 MRS √
 PP
 Operasi
 Pindah ke bag……..
 Lain – lain ……….

Tanggal : 31 Maret 2021 Tanda Tangan

Nama Perawat : .Perawat Prila Tina Rahayu

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-

322738

Tulungagung 66224

Alamat E-mail : akperta@gmail.com

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 31 Maret 2021 Jam : 07.00

Tanggal Masuk : 31 Maret 2021 No. reg : 03041998

Ruangan / Kelas : IGD/I

No. Kamar : 02

Diagnosa Masuk : ARDS

Diagnosa Medis : ARDS

IDENTITAS

1. Nama : Tn.B

2. Umur : 50 Thn

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. Agama : Islam

5. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia

6. Bahasa : Indonesia

7. Pendidikan : SMA.

8. Pekerjaan : Wiraswasta

9. Alamat : Ds.Kedungwaru, Kec.Kedungwaru, Kab.Tulungagung

 10. Alamat yg mudah dihubungi : Ds.Kedungwaru, Kec.Kedungwaru, Kab.Tulungagung

11. Ditanggung oleh : Sendiri

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

a. Alasan Masuk Rumah Sakit:

Sesak nafas,batuk berdahak,demam

b. Keluhan Utama:

Saat awal MRS Sesak nafas,batuk berdahak,demam

Saat pengkajian Sesak nafas, batuk berdahak, demam

2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :

Saat awal MRS: Pada tanggal 31 Maret 2021 jam 06.00 sebelum Tn.B masuk ke rumah sakit ,
ketika mau sholat, klien terjatuh terpeleset di kamar mandi. Setelah beberapa jam klien
mengalami demam,batuk berdahak dan sesak nafas kemudian oleh keluarga dibawa ke RSUD
Dr ISKAK lewat IGD. Di IGD diberikan tindakan pemasangan infus RL 20 Tpm,pemberian
O2,terapi obat-obatan. Kemudian pada hari rabu sore jam 17.30 tanggal 31 maret 2021 klien
dipindahkan ke Ruang Rawat Inap Sedap Malam.

Saat pengkajian: setelah dipindahkan ke ruang Sedap Malam pada tanggal 31 Maret 2021 jam
17.30 segera dilakukan pengkajian kembali dengan keluhan pasien merasa sesak nafas,batuk
berdahak,dan demam.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : pasien tidak memiliki penyakit riwayat yang lalu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : pasien tidak memiliki penyakit riwayat kesehatan keluarga

POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

Pola Tidur / Istirahat

Waktu Tidur 20.00 Tidak Menentu

 Waktu Bangun 04.30 Tidak ada

Masalah Tidur Susah Tidur Sulit tidur

Hal-hal yang Suasana Tenang Apabila Tidak sesak

mempermudah tidur

Hal-hal yang
mempermudah pasien Suara Bising Saat sesak dan batuk
terbangun

B. Pola Eliminasi
BAB
Kuning Kuning
- Warna
Khas Khas
- Bau
Padat Padat
- Konsistensi
Tidak Terkaji Sedikit
- Jumlah
- Frekwensi 1 x/hari 1 x/hari
- Kesulitan BAB
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

BAK
Spontan Spontan
- Spontan / Catheter
Kuning Kuning
- Warna
Khas/amoniak Khas/amoniak
- Bau
Cair Cair
- Konsistensi
500 ml/hari 400 ml/hari
- Jumlah
- Frekwensi 2-3 x/sehari 2-3 x/sehari
- Kesulitan BAK
Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi
Tidak ada Tidak ada
C. Pola Makan dan Minum
1. Makan

- Per Oral / NGT

Per Oral Per Oral

- Frekwensi 3 x/hari 3 x/hari

- Jenis Nasi,Lauk pauk,Sayur Nasi,Lauk pauk,Sayur

Tidak ada Tidak ada

- Diit
Tidak ada Makanan berat/pedas
- Pantangan
Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai
Tidak ada Tidak ada
- Yang Tdk disukai
Tidak ada Tidak ada
- Alergi
Tidak Ada Tidak Ada
- Masalah makan
Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi

2. Minum

- Frekwensi 6-8 per gelas 6-8 per gelas

Air putih Air putih

- Jenis
Tidak ada Tidak ada
- Diit
Tidak ada Tidak ada
- Pantangan
Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai
Tidak ada Tidak ada
- Yang Tdk disukai
Tidak ada Tidak ada
- Alergi
Tidak ada Tidak ada
- Masalah minum
Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi
- NS 20 Tpm
- Cairan IV

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
2 x sehari Belum mandi
1. Mandi
 2. Keramas 1 x sehari Belum Keramas

3. Pemeliharaan gigi dan 2 x sehari 1 x/hari

mulut

4. Pemeliharaan kuku
1 x/seminggu Tidak terkaji
5. Ganti pakaian
2 x/hari 2 x/hari

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Melakukan aktivitas sehari-hari Tirah baring

Lain

F. Kebiasaan

- Merokok Ya Tidak

- Alkohol Tidak Tidak

- Jamu, dll Tidak Tidak

DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :

Px dapat berkomunikasi dengan baik.

B. Orang yang paling dekat dengan klien :

Istri,anak,dan saudaraRekreasi

Hobby : Memancing

C. Penggunaan Waktu Senggang :

Berlibur bersama keluarga

D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :

Pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa

E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial : Baik

F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :

Istri dan anak

KONSEP DIRI

Gambaran Diri
 Pasien menyadari bahwa sedang sakit

Harga Diri

Pasien bisa menerima keadaan saat ini

Ideal Diri

Pasien ingin sembuh dan beraktivitas kembali.

Identitas Diri

Pasien adalah kepala keluarga

Peran

Pasien adalah seorang kepala keluarga sekaligus seorang ayah

DATA SPIRITUAL

A. Ketaatan Beribadah :

Selama di rumah sakit beribadah di atas tempat tidur

B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Pasien yakin bisa sembuh dan sehat kembali

C. Keyakinan terhadap penyembuhan :

Pasien yakin bisa segera sembuh

PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan Umum / Keadaan Umum

Baik, GCS : 4-5-6 ( Compos Mentis )

B. Tanda – tanda vital

Suhu Tubuh : 38 0C…………… Nadi : 90 x/menit…

Tekanan darah : 110/70 …………… Respirasi : 28 x/menit

Tinggi Badan : Tidak terkaji… Berat Badan : 60 kg………………….

Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala dan rambut

a. Bentuk Kepala : Oval………………………………………………….

Ubun-ubun : Tidak ada oedem

Kulit kepala : Cukup bersihRambut

 Penyebaran dan keadaan rambut :

Penyebaran rambut merata dan keadaan rambut sedikit kotor

Bau : Keringat

Warna : HitamWajah

Warna Kulit : Sawo matang

Struktur Wajah : Bulat

Mata

a. Kelengkapan dan kesimetrisan :

Lengkap 2 mata dan simetris

b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :

Tidak ada Oedem

c. Konjuctiva dan sklera :

Konjuctiva anemis dan sclera berwarna putih

d. Pupil :

pupil mengecil saat terkena cahaya

e. Kornea dan iris

Hitam dan bening

f. Ketajaman penglihatan / visus:

Normal

g. Tekanan bola mata :

Tidak terkaji

Hidung

a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :

Simetris

b. Lubang Hidung :

Ada 2 lubang hidung agak kotor

c. Cuping hidung :
 Ada pernafasan cuping hidung

Telinga

a. Bentuk telinga : Simetris kanan dan kiri

Ukuran telinga : Sedang

Ketenggangan telinga : Elastis

b. Lubang telinga :

Ada sedikit serumen

c. Ketajaman pendengaran :

Tidak ada gangguan pendengaran

Mulut dan faring

a. Keadaan bibir :

Agak kering

b. Keadaan gusi dan gigi :

Tidak ada stomatitis,ada sedikit caries gigi.

c. Keadaan lidah :

agak kotor

d. Orofarings :

Normal

Leher

a. Posisi trakhea : Simetris

b. Tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid

c. Suara : Normal dan jelas

d. Kelenjar Lymphe : Tidak ada pembesaran kelenjar lymfe

e. Vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis

f. Denyut nadi coratis : Teraba 90 x/menit

Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : Bersih

b. Kehangatan : Hangat

c. Warna : Sawo matang

d. Turgor : Kembali < 2 detik

e. Tekstur : Elastis

f. Kelembaban : Lembab

g. Kelainan pada kulit : Tidak ada

Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara :

Normal dan bulat

b. Warna payudara dan areola :

sawo matang dan kecoklatan

c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :

Tidak ada

d. Axila dan clavicula :

Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan

Pemeriksaan Thorak / dada

Inspeksi Thorak

a. Bentuk Thorak : Simetris

b. Pernafasan

Frekwensi : 28 x/menit

Irama : Reguler

c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :

Pasien sesak

Pemeriksaan Paru
 a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) :

Getaran kiri kanan sama

b. Perkusi :

Sonor

c. Auskultasi

Suara Nafas :

Ronchi

Suara Ucapan :

Mengi

Suara Tambahan :

Tidak ada

Pemeriksaan Jantung

Inspeksi dan Palpasi

- Pulsasi : Tidak terlihat

- Ictus cordis : ICS 5 Mid Clavicula Sinistra Teraba

Perkusi

Batas-batas jantung :

-Kanan atas : ICS 2 Parasternalis Dekstra, -Kiri atas : Parasternalis Sinistra

-Kanan bawah : ICS 4 Parasternalis Dekstra, -Kiri bawah : ICS 5 Mid Clavicula Sinistra

Auskultasi

- Bunyi jantung I : LUP

- Bunyi jantung II : DUP

- Bunyi jantung Tambahan : .Tidak ada

- Bising / Murmur : Murmur

- Frekwensi denyut jantung : 100 x/menit

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi

- Bentuk abdomen : Agak bulat

- Benjolan / Massa : Tidak ada

- Bayangan pembuluh darah pada abdomen

Tidak ada
 Auskultasi

- Peristaltik Usus : Normal

c. Palpasi

- Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan

- Benjolan / massa : Tidak ada

- Tanda-tanda ascites : Tidak ada

- Hepar : Tidak ada pembesaran

- Lien : Tidak ada pembesaran lien

- Titik Mc. Burne : Tidak ada nyeri tekan

d. Perkusi

- Suara Abdomen

Tympani

- Pemeriksaan Ascites
Tidak ada acites

Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal

Normal tidak ada kelainan

2. Anus dan Perineum

a. Lubang anus :

Tidak ada lesi dan benjolan

b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum :

Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot :

Simetris

b. Pemeriksaan Oedem :

Tidak ada oedem

 c . Kekuatan otot :

5 5

5 5

d. Kelainan-kelainan pada ekstermitas dan kuku :

Tidak ada

Pemeriksaan Neurologi

1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :

Compos mentis ( 4-5-6)

2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :

Tidak ada kaku kuduk

3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) :

Tidak ada parent

4. Fungsi Motorik :

Px mampu berjalan

5. Fungsi Sensorik :

Px dapat merasakan panas dingin

6. Refleks :

a. Refleks Fisiologis
(biceps,fleksi/ekstensi) (tricep,fleksi/ekstensi)

b. Refleks Patologis

Tidak ada reflex patologis

Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan

Pasien bisa memahami dengan tenang dan sabar

b. Orientasi

Orientasi terhadap ruang/tempat,waktu sampingan

c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )

 Proses berfikir baik

d. Motivasi ( Kemauan )

Ingin segera sembuh dan pulang

e. Persepsi

Baik

f. Bahasa
Jawa

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : ARDS

B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :

1. Laboratorium

Analisa Gas Darah

 Hipoksemia (penurunan PaO2)

 Hipokapnia (penurunan PCO2) pada tahap awal karena hiperventilasi.
 Hiperkapnia (peningkatan PCO2) menunjukkan gagal ventilasi.
 Alkalosis respiratory (pH > 7,45) pada tahap dini.
 Asidosis respiratori/metabolic terjadi pada tahap lanjut

2. Rontgen

3. E C G

4. U S G

Lain – lain

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

1. Heparin 40mg atau 5000 unit

2. Sukralfat 4x1000 mg
3. Ranitidin 2x150 mg
4. Omeprazole 1x40 mg
 Mahasiswa

PRILA TINA RAHAYU

NIM. A2R17026
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn.B

Umur : 53 Tahun

No. Register : 03041998

NO KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

Mayor : Melepaskan mediator inflamasi (oksidan dan Hipertermi Berhubungan Dengan

1 Subjektif : - peotease) Proses Penyakit.
Objektif :
- Suhu tubuh di atas normal (38,5 °C) Terjadi inflamasi

Minor :
Subjektif : - Pengeluaran prostaglandin
Objektif :
- Kulit tampak memerah.
- Takikardi. Mempengaruhi hipotalamus
- Takipneu.
- Kulit terasa hangat
- Tensi : 110/70 mmHg Peningkatan set point hipotalamus
- Suhu : 38,5 °C
- Nadi : 90 x/menit
- Respirasi : 28 x/menit HIPERTERMI
 Mayor : Cairan dan protein masuk ke alveolar Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
2 Subjektif : - Berhubungan Dengan Sekresi Yang
Objektif : Edema mukosa Tertahan.
- Batuk tidak efektif.
- Sputum berlebih. Hipersekresi
- Mengi
- Whezzing/Ronchi kering Penurunan reflek batuk

Minor : Akumulasi sputum

Subjektif :
- Pasien dipsneu Obstruksi jalan nafas
- Pasien sulit bicara.
Objektif : BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
- Tampak gelisah.
- Sianosis.
- Frekuensi nafas berubah.
- Pola nafas berubah.
- Tensi : 110/70 mmHg
- Suhu : 38,5 °C
- Nadi : 90 x/menit
- Respirasi : 28 x/menit
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.B

Umur : 53 Tahun

No. Register : 03041998

NO TANGGAL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 31 Maret 2021 Hipertermi Berhubungan Dengan Proses Penyakit.

2 31 Maret 2021 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Berhubungan Dengan SEkresi Yang Tertahan.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.B

Umur : 53 Tahun

No. Register : 03041998

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)

Intervensi (manajemen hipertermia)

1 Hipertermi berhubungan dengan proses  Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan selama 1 x 24 jam suhu 1. Identifikasi penyebab hipertermi
penyakit.
menurun. (mis. Dehidrasi,terpapar
 Kriteria Hasil : lingkungan panas,penggunaan
o Pucat menurun. inkubator).
o Kulit memerah menurun. 2. Monitor suhu tubuh.
o Takikardi menurun. 3. Monitor kadar elektrolit.
o Takipneu menurun. 4. Monitor haluaran urine.
o Bradikardi menurun. 5. Monitor komplikasi akibat
o Suhu tubuh membaik hipertermia.
o Suhu kulit membaik. Terapeutik :
1. Sediakan lingkungan yang dingin.
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian.
3. Basahi dan kipasi permukaan
tubuh.
4. Berikan cairan oral.
5. Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami
hyperhidrosis (keringat berlebih).
6. Lakukan pendinginan eksternal
(mis. Selimut hipotermi atau
kompres dingin pada
dahi,leher,dada,abdomen,aksila).

2 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
Berhubungan Dengan Sekresi Yang
Tertahan.
 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam produksi
sputum menurun.
 Kriteria Hasil :
o Batuk efektif meningkat.
o Mengi menurun.
o Whezzing menurun.
o Dipsnea menurun.
o Sulit bicara menurun
o Sianosis menurun.
o Gelisah menurun.
o Frekuensi nafas membaik.
o Pola nafas membaik.
7. Hindari pemberian antipiretik atau
aspirin.
8. Berikan oksigen, jika perlu.
Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu.
Intervensi (manajemen jalan nafas)
Observasi :
1. Monitor pola nafas
( frekuensi,kedalaman,usaha
napas).
2. Monitor bunyi nafas tambahan
(mis.
Gurgling,mengi,wheezing,ronkhi
kering).
3. Monitor sputum
(jumlah,warna,aroma).
Terapeutik :
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma servikal).
2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler.
3. Berikan minum hangat.
4. Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu.
5. Lakukan penghisapan lender
kurang dari 15 detik.
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal.
 7. Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill.
8. Berikan oksigen, jika perlu.
Edukasi :
1. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
2. Ajarkan teknik batuk efektif.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn.B Umur : 53 Tahun No. Register : 03041998 Kasus : ARDS
NO NO DX TGL/JAM IMPLEMENTASI TANDA TGL/JAM EVALUASI TANDA
TANGAN TANGAN
1) Mengidentifikasi 31-03-2021 S: -
1 1 31-03-2021 penyebab hipertermia 17.30 WIB O:
07.00 WIB (mis. Dehidrasi, 1) K/U baik
2) GCS 456
terpapar lingkungan
composmentis
panas, penggunaan 3) TD: 110/70 Mmhg
4) S: 38,5 0C
inkubator)
5) RR: 28 x/mnt
2) Memonitor suhu tubuh 6) Terpasang infus RL
20 Tpm
3) Menyediakan Perawat P Perawat P
A : Masalah hipertermi
lingkungan yang teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan
dingin.
1. Identifikasi
4) Melonggarkan atau penyebab
hipertermia
melepas pakaian .
2. Monitor suhu
5) Membasahi dan kipasi tubuh.
3. Anjurkan tirah
permukaan tubuh.
baring.
6) Mengganti linen setiap
hari atau lebih sering
jika mengalami
keringat dingin.
 7) Menganjurkan tirah
baring.

1. Memonitor pola nafas. S: -

2 2 31-03-2021 2. Memonitor bunyi nafas. 31-03-2021 O:
10.00 WIB 3. Memonitor sputum 17.30 WIB o K/U baik
(jumlah,warna,aroma). o GCS 456
4. Mempertahankan composmentis
kepatenan jalan nafas o TD: 110/70 Mmhg
dengan head-tilt dan o S: 38,5 0C
chin-lift (jaw-thrust jika Perawat P o RR: 28 x/mnt Perawat P
curiga trauma servikal).
o Terpasang infus RL 20
5. Memposisikan semi
Tpm
fowler atau fowler.
A : Masalah teratasi sebagian.
6. Melakukan
P : Intervensi dilanjutkan
penghisapan lendir
1. Monitor pola nafas.
kurang dari 15 detik.
2. Monitor bunyi nafas.
7. Mengajarkan teknik
3. Monitor sputum.
batuk efektif.
4. Mempertahankan
kepatenan jalan nafas
dengan head-tilt dan
 chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma
servikal).
5. Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik.
6. Ajarkan teknik batuk
efektif.