PENGKAJIAN HEAD TO TOE

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/941/I-
00 1/6
YANMED/2020
Ditetapkan
DIREKTUR,

Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR
02 Januari 2020
OPERASIONAL (SPO)
dr. E. Harleni Aroma, M.Adm.Kes
Pembina/IV.a
NIP. 19740626 200701 2 027

Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung

rambut sampai ujung kaki pada setiap sistem tubuh yang
PENGERTIAN
memberikan informasi objektif tentang klien dan
memungkinkan perawat untuk membuat penilaian klinis.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah :
1. Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan
klien.
2. Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau
menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat
TUJUAN
keperawatan.
3. Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi
diagnosa keperawatan/ kebidanan
4. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan
status kesehatan klien dan penatalaksanaan.
1. Undang-Undang No.36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan
2. Undang-Undang No.38 Tahun 2014 Tentang
Keperawatan
3. Undang-Undang No.4 Tahun 2019 Tentang
KEBIJAKAN
Kebidanan
4. Permenkes No. 290 Tahun 2009 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
5. Permenkes No.4 Tahun 2019 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
PROSEDUR I. Persiapan
1. Alat
1) Stetoskop
2) Refleks humer
3) Handscoon
4) Senter/ penlight
 PENGKAJIAN HEAD TO TOE
No. Dokumen No. Revisi Halaman
445/941/I-
00 2/6
YANMED/2020
5) Alat tulis
6) Midline
7) Tongue spatel
8) Snallen chart
2. Klien
1) Beri penjelasan kepada klien dan keluarga
tentang tindakan yang akan dilakukan.
2) Klien dianjurkan untuk berbaring ditempat tidur.
II. Langkah-langkah
1. Pemeriksaan kepala
Inspeksi : ukuran lingkar kepala, bentuk,
kesimetrisan, adanya lesi atau tidak, kebersihan
rambut dan kulit kepala, warna, rambut, jumlah
dan distribusi rambut.
Palpasi : adanya pembengkakan/penonjolan, dan
tekstur rambut.
2. Pemeriksaan wajah
Inspeksi : warna kulit, pigmentasi, bentuk, dan
kesimetrisan.
Palpasi : nyeri tekan dahi, dan edema, pipi, dan
rahang
3. Pemeriksaan mata
Inspeksi:  bentuk, kesimestrisan, alis mata, bulu
mata, kelopak mata, kesimestrisan, ukuran pupil,
warna konjungtiva dan sclera (anemis/Ikterik),
visus mata, penggunaan kacamata/lensa kontak,
dan respon terhadap cahaya.
4. Pemeriksaan telinga
Inspeksi  : bentuk dan ukuran telinga,
kesimetrisan, posisi telinga, warna, liang telinga
(serumen /tanda-tanda infeksi), alat bantu dengar.
Palpasi : nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan 
tragus
5. Pemeriksan hidung dan sinus
Inspeksi  : hidung eksternal (bentuk, ukuran,
 PENGKAJIAN HEAD TO TOE
No. Dokumen No. Revisi Halaman
445/941/I-
00 3/6
YANMED/2020
warna, kesimetrisan), rongga, hidung ( lesi, sekret,
sumbatan, pendarahan), hidung internal
(kemerahan, lesi, tanda2 infeksi)
Palpasi  dan Perkusi : frontalis dan, maksilaris 
(bengkak, nyeri, dan septum deviasi)
6. Pemeriksaan mulut dan bibir
Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna
mukosa mulut dan bibir, tekstur , lesi, dan
stomatitis.
Inspeksi dan palpasi strukur dalam  : gigi
lengkap/penggunaan gigi palsu, perdarahan/
radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah dan
keadaan langit-langit.
7. Pemeriksaan leher
Inspeksi leher : warna integritas, bentuk simetris.
Inspeksi dan auskultasi arteri karotis : lokasi
pulsasi
Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid : (nodus/
difus, pembesaran, batas, konsistensi, nyeri,
gerakan/perlengketan pada kulit), kelenjer limfe
(letak, konsistensi, nyeri, pembesaran), kelenjer
parotis (letak, terlihat/ teraba)
8. Pemeriksaan dada (dada dan punggung)
Sistem pernafasan
Inspeksi : kesimetrisan, bentuk/postur  dada,
gerakan nafas (frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya  pernafasan/penggunaan otot-otot bantu
pernafasan), warna kulit, lesi, edema,
pembengkakan/penonjolan.
Palpasi : Simetris, pergerakan dada, massa dan
lesi, nyeri, taktil fremitus.
(perawat berdiri dibelakang klien, instruksikan klien
untuk mengucapkan angka “tujuh-tujuh” atau
“enam-enam” sambil melakukan perabaan dengan
kedua telapak tangan pada punggung klien.)
Perkusi: paru, pergerakan diafragma (konsistensi
dan bandingkan satu sisi dengan satu sisi lain
pada tinggi yang sama dengan pola berjenjang sisi
kesisi)
Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru.
Sistem kardiovaskuler
Palpasi: denyutan
Auskultasi : bunyi jantung, arteri karotis. (gunakan
bagian diafragma dan bell dari stetoskop untuk
mendengarkan bunyi jantung.
 PENGKAJIAN HEAD TO TOE
No. Dokumen No. Revisi Halaman
445/941/I-
00 4/6
YANMED/2020
Perkusi : ukuran, bentuk dan batas jantung
(lakukan dari arah samping ketengah dada dan
dari atas kebawah sampai bunyi redup)
9. Dada dan aksila
Inspeksi payudara : Integritas kulit, adanya
oedema, lesi, nanah atau darah
Palpasi payudara : Bentuk, simetris, ukuran,
aerola, putting, adanya benjolan atau tidak
Inspeksi dan palpasi aksila : nyeri, perbesaran
nodus limfe.
10. Pemeriksaan Abdomen (Perut)
Inspeksi : kuadran dan simetris, contour, warna
kulit, lesi, scar, distensi, tonjolan, pelebaran vena,
kelainan umbilicus  dan gerakan dinding perut.
Auskultasi : suara peristaltik (bising usus) di
semua kuadran (bagian diafragma dari stetoskop).
Perkusi semua kuadran : mulai dari kuadran
kanan atas bergerak searah jarum jam, perhatikan
jika klien merasa nyeri dan bagaimana kualitas
bunyinya.
Perkusi hepar : Batas
Perkusi Limfa : ukuran dan batas
Perkusi ginjal : nyeri
Palpasi semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri
dan kanan): massa, adanya asites, nyeri, lokasi.
11. Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku,
tangan)
Inspeksi struktur muskulo skletal : simetris dan
pergerakan, ROM, kekuatan dan tonus otot.
Palpasi : denyutan arteri brachialis dan radialis
Tes reflex : tendon trisep, bisep, dan brachio
radialis.
12. Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul,
lutut, pergelangan kaki dan telapak kaki)
Inspeksi struktur muskulo skletal : simetris dan
pergerakan, integritas kulit, posisi dan letak, ROM,
kekuatan dan tonus otot
Palpasi: denyutan arteri femoralis, arteri poplitea,
arteri dorsalis pedis
Tes reflex : tendon patella dan archilles.
13. Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus,
rectum)
a. Wanita:
 PENGKAJIAN HEAD TO TOE
No. Dokumen No. Revisi Halaman
445/941/I-
00 5/6
YANMED/2020
Inspeksi genitalia eksternal: mukosa kulit,
integritas kulit, simetris, edema, pengeluaran
cairan vagina.
Palpasi vagina, uterus dan ovarium: letak
ukuran, konsistensi dan  massa.
Pemeriksaan anus dan rectum: feses, nyeri,
massa edema, hemoroid, fistula ani.
b. Pria:
Inspeksi dan palpasi penis: Integritas kulit,
massa dan pengeluaran.
Pemeriksaan anus dan rectum : feses, nyeri,
massa, edema, hemoroid, fistula ani.
Inspeksi dan palpasi skrotum: integritas kulit,
ukuran dan bentuk, kesimetrisan dan
konsistensi testis, massa, nyeri.
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Kebidanan