PENGKAJIAN HEAD TO TOE

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman

1/2
RSIA Permata
Tanggal terbit : Ditetapkan :
Direktur RSIA Permata
STANDAR Purworejo
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. M. Thamrin Hadna, M.Kes
NIP 19.08.013
Pengertian Melakukan pemeriksaan pada klien dengan teknik head to toe melalui
inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Tujuan Untuk menilai status kesehatan kesehatan klien , mengidentifikasi
faktor resiko kesehatan dan tindakan pencegahan, mengidentifikasi
pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan, mengevaluasi terhadap
perawatan dan pengobatan pada klien.
Kebijakan

Prosedur Bidan/perawat:
A. Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan klien
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat :
a. Stestoskop
b. Spignomanometeer
c. Penlight
d. Thermometer
e. Toungspatel
f. Reflek Hummer
g. Penggaris / meteran
h. Sarung tangan
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam, panggil pasien dengan panggilan yang
disukai
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Jelaskan prosedur dan tujuan yang akan dilakukan pada pasien
4. Jaga privasi kien
C. Tahap Kerja
1. Mempersilahkan klien untuk berbaring terlentang
2. Menggunakan sarung tangan jika perlu (prinsip bersih)
3. Meminta klien untuk memberikan respon terhadap
pemeriksaan (rasa sakit, dll)
4. Mulailah melakukan pemeriksaan fisik dengan terknik Head to
 PENGKAJIAN HEAD TO TOE

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman

2/2
RSIA Permata
Toe
a. Kepala dan rambut
1) Inspeksi : bentuk, ukuran, distribusi dan warna
rambut
2) Palpasi : tebal dan banyaknya rambut, hematoma
b. Mata
1) Inspeksi : simetris, konjungtiva, pupil, sclera
2) Palpasi : tekanan bola mata, ada atau tidaknya
nyeri tekan pada bola mata
c. Telinga
1) Inspeksi : ukuran, entuk, serumen
2) Palpasi : kartilago telinga, ada tidaknya nyeri
tekan pada telinga
d. Hidung dan sinus
1) Inspeksi : bentuk tulang, kesimetrian lubang
hidung, ada atau tidaknya pernafasan cuping hidung
2) Palpasi : sinus maksilaris, frontalis dan
etmoidalis serta ada tidaknya nyeri tekan
e. Mulut dan faring
1) Inspreksi : amati ada tidaknya kelainan pada bibir
2) Palpasi : palatum, langit-langit dan lidah
f. Leher
1) Inspeksi : bandingkan antara leher kanan dan kiri
2) Palpasi : ada atau tidaknyapembengkakan
g. Dada (thoraks)
1) Paru-paru
a) Inspeksi : kesimetrian paru kanan dan kiri, bentuk
dan postur
b) Palpasi : ada tidaknya pembesaran fan nyeri
tekan, massa
c) Perkusi : batas paru
d) Aukultasi :auara paru
2) Jatung
a) Inspeksi dan palpasi : batas jantung dan ada
tidaknya ketidak normalan denyutran jantung
b) Perkusi : ukuran dan bentuk jantung
c) Aukultasi : suara jantung
h. Abdomen
1) Inspeksi : bentuk dan gerakan abdomen
2) Aukultasi : bissing usus
3) Palpasi : bentuk, ukuran, dan konsistensi organ
4) Perkusi : ada tidaknya cairan dan massa serta nyeri
tekan pada abdomen
 PENGKAJIAN HEAD TO TOE

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman

3/2
RSIA Permata
i. Genetalia
1) Pria
a) Inspeksi : distribusi rambut pubis, kilit, dan
ukuran
b) Palpasi :ada tidaknya nyeri tekan, benjolan serta
cairan
2) Wanita
a) Inspeksi : distribusi rambut pubis, kulit dan
ukuran
b) Palpasi : ada tidaknya nyeri tekan, benjolan serta
cairan
j. Pemeriksaan batang tubuh (truncus)
1) Ekstrimitas atas
a) Inspeksi : warna kulit, ada atau tidaknya benjolan
atau pembengkakan, ada atau tidaknya fraktur
tertutup atau terbuka, ada tidaknya luka
b) Palpasi : temperature, sendi-sendi, otot serta
adanya nyeri tekan
2) Ekstermitas bawah
a) Inspeksi : perhatikan adanya dislokasi atau
pembengkakan
b) Palpasi : struktur, konsistensi dan ukuran tulang.
D. Tahap terminasi
1. Merapikan pasien
2. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah
pemeriksaan
3. Menyimpulkan hasil pemeriksaan yang dilakukan
4. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
5. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan pasien
6. Memberi salam
7. Merapikan alat
8. Cuci tangan
E. Dokumentasi
1. Buat kesimpulan dan catat dari setiap langkah pemeriksaan
2. Cantumkan nama dan tanggal pemeriksaan
3. Catat respon klien
Unit Terkait 1. IGD
2. VK
3. RANAP BAWAH
4. RANAP ATAS