SOP pemeriksaan fisik HEAD TO TOE

Prosedur Kompetensi
Ya Tidak
A. Tahap Pre Interaksi
1. Cek catatan klien
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat :
a. Stetoskop
b. Spignomanometer
c. Penlight
d. Thermometer
e. Toungspatel
f. Reflek Hummer
g. Penggaris / meteran
h. Sarung tangan
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam, panggil pasien dengan panggilan
yang disukai
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Jelaskan prosedur dan tujuan yang akan dilakukan
pada pasien
4. Jaga privasi klien

C. Tahap Kerja
1. Mempersilahkan klien untuk berbaring terlentang
2. Menggunakan sarung tangan jika perlu (prinsip
bersih)
3. Meminta klien untuk memberikan respon terhadap
pemeriksaan (rasa sakit, dll)
4. Mulailah melakukan pemeriksaan fisik dengan teknik
Head to Toe
a. Kepala dan rambut
1) Inspeksi : bentuk, ukuran, distribusi dan warna
rambut
2) Palpasi : tebal dan banyaknya rambut,
hematoma
b. Mata
1) Inspeksi : simetris, konjungtiva, pupil, sclera
2) Palpasi : tekanan bola mata, ada atau tidaknya
nyeri tekan pada bola mata
c. Telinga
1) Inspeksi : ukuran, bentuk, serumen
2) Palpasi : kartilag otelinga, ada tidaknya nyeri
tekan pada telinga
d. Hidung dan sinus
1) Inspeksi : bentuk tulang, kesimetrisan lubang
hidung, ada atau tidaknya pernafasan cuping
hidung
2) Palpasi : sinus maksilaris, frontalis dan
etmoidalis serta ada tidaknya nyeri tekan
e. Mulut dan faring
1) Inspeksi : amati ada tidaknya kelainan pada
bibir
2) Palpasi : palatum, langit-langit dan lidah
f. Leher
1) Inspeksi : Bandingkan antara leher kanan dan
kiri
2) Palpasi : ada atau tidaknya pembengkakan
g. Dada (thoraks)
1) Paru-paru
a) Inspeksi : kesimetrisan paru kanan dan kiri,
 bentuk dan postur
b) Palpasi : ada tidaknya pembesaran dan
nyeri tekan, massa
c) Perkusi : batas paru
d) Auskultasi : suara paru
2) Jantung
a) Inspeksi dan palpasi : batas jantung dan ada
tidaknya ketidak normalan denyutan
jantung
b) Perkusi : ukuran dan bentuk jantung
c) Auskultasi : suara jantung
h. Abdomen
1) Inspeksi : bentuk dan gerakan abdomen
2) Auskultasi : bising usus
3) Palpasi : bentuk, ukuran, dan konsistensi
organ
4) Perkusi : ada tidaknya cairan dan massa
serta nyeri tekan pada abdomen
i. Genetalia
1) Pria
a) Inspeksi : distribusi rambut pubis, kilit,
dan ukuran
b) Palpasi : ada tidaknya nyeri tekan,
benjolan serta cairan
2) Wanita
a) Inspeksi : distribusi rambut pubis, kulit
dan ukuran
b) Palpasi : ada tidaknya nyeri tekan,
benjolan serta cairan
j. Pemeriksaan batang tubuh (truncus)
1) Ekstrimitas atas
a) Inspeksi : warna kulit, ada atau
tidaknya benjolan atau pembengkakan,
 ada atau tidaknya fraktur tertutup atau
terbuka, ada tidaknya luka
b) Palpasi : temperature, sendi-sendi, otot
serta adanya nyeri tekan
2) Ekstrimitas bawah
a) Inspeksi : perhatikan adanyadisl okasi
atau pembengkakan
b) Palpasi : struktur, konsistensi dan
ukuran tulang
D. TahapTerminasi
1. Merapikan pasien
2. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan
setelah pemeriksaan
3. Menyimpulkan hasil pemeriksaan yang dilakukan
4. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
5. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan
pasien
6. Memberi salam
7. Merapikan alat
8. Cuci tangan
E. Dokumentasi
1. Buat kesimpulan dan catat dari setiap langkah
pemeriksaan
2. Cantumkan nama dan tanggal pemeriksaan
3. Catat respon klien