Revisi:

Halaman:
PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK
HEAD TO TOE
STIKES HANG TUAH
SURABAYA
Definisi Pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian
tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang
sistematis dan komprehensif, memastikan/membuktikan hasil
anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan tindakan
keperawatan yang tepat bagi klien (Sartika, 2010).

Tujuan Secara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan:

1. Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.
2. Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang
diperoleh dalam riwayat keperawatan.
3. Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa
keperawatan.
4. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status
kesehatan klien dan penatalaksanaan.
5. Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.
Namun demikian, masing-masing pemeriksaan juga memiliki
tujuan tertentu yang akan di jelaskan nanti di setiap bagian yang
akan di lakukan pemeriksaan fisik.
Manfaat Pemeriksaan fisik memiliki banyak manfaat, baik bagi perawat
sendiri, maupun bagi profesi kesehatan lain, diantaranya:
1. Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan
diagnosa keperawatan.
2. Mengetahui masalah kesehatan yang di alami klien.
3. Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang tepat
4. Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan
Indikasi Mutlak dilakukan pada setiap klien, tertama pada:
1. Klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di
rawat.
2. Secara rutin pada klien yang sedang di rawat.
3. Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien
Tekhnik-tekhnik pemeriksaan 1. Inspeksi
fisik
Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara
melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan (mata atau
kaca pembesar) (Sartika, 2010). Fokus inspeksi pada setiap bagian
 tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, kesimetrisan,
lesi, dan penonjolan/pembengkakan, setelah inspeksi perlu
dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan
bagian tubuh lainnya.
2. Palpasi
Palpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera
peraba dengan meletakkan tangan pada bagian tubuh yang dapat di
jangkau tangan. Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang
menggunakan indera peraba ; tangan dan jari-jari, untuk
mendeterminasi ciri-ciri jaringan atau organ seperti: temperatur,
keelastisan, bentuk, ukuran, kelembaban dan penonjolan (Sartika,
2010). Hal yang dideteksi adalah suhu, kelembaban, tekstur,
gerakan, vibrasi, pertumbuhan atau massa, edema, krepitasi dan
sensasi.
3. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian
permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian
tubuh lainnya (kiri/kanan) dengan menghasilkan suara, yang
bertujuan untuk mengidentifikasi batas/ lokasi dan konsistensi
jaringan (Sartika, 2010).
4. Auskultasi
Auskultasi adalah tindakan mendengarkan bunyi yang
ditimbulkan oleh bermacam-macam organ dan jaringan tubuh.
Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara
mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya
menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang
didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus
(Sartika, 2010).
Persiapan alat  Baju pemeriksaan dan selimut ekstra
 Timbangan dan meteran
 Penlight
 Stetoskop
 Hammer
 Sarung tangan lateks
 Spekulum hidung
 Spatel lidah
 Bengkok
 Kasa steril didalam tempatnya
 Snellen chart
 Garpu tala
 Spekulum telinga
 Handscoon bersih
Persiapan klien Bantu klien mengenakan baju periksa jika ada dan anjurkan klien
untuk rileks, berdiri di sebelah kanan klien dan jelaskan prosedur
Persiapan lingkungan Pastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup
penerangan. Misalnya menutup pintu/jendala atau skerem untuk
menjaga privacy klien
Prosedur Kerja Dekatkan alat-alat ke pasien
Jaga privasi pasien dengan menutup pintu atau memasang sampiran
Cuci tangan
Pasang selimut ekstra/baju pemeriksaan
Tentukan posisi pasien yang tepat untuk pemeriksaan (sebelah
kanan pasien)
Kaji penampilan umum dan perilaku pasien, antara lain :
 Tingkat kesadaran
 Kebersihan secara umum
 Ekspresi wajah
 Sikap (kooperatif)
 Gaya berjalan
 Bau badan dan bau mulut
 Postur tubuh
 Keseimbangan
Ukur tinggi badan pasien
Ukur berat badan pasien
Kaji status gizi pasien (IMT)
Pemeriksan Kepala a. Inspeksi : ukuran lingkar kepala, bentuk, kesimetrisan,
benjolan, lesi, rambut (warna, distribusi, ketombe, kutu),
alopesia
b. Palpasi : adanya pembengkakan/benjolan, nodul (benjolan pada
kulit atau dibawah kulit yang berukuran lebih 1 cm berisi
jaringan yang menunjukkan massa baik jinak maupun ganas),
deformitas
Pemeriksaan Wajah a. Inspeksi : warna kulit, pigmentasi, bentuk, dan kesimetrisan,
deformitas tulang-tulang diwajah , nevus pigmentosus (tahi
lalat) abnormal
b. Palpasi : nyeri tekan dahi, edema, pipi, dan rahang
Pemeriksaan Mata a. Inspeksi : bentuk, kesimetrisan, lingkaran hitam di mata,
edema, warna konjungtiva dan sklera, sekret, reflek pupil
terhadap cahaya, ukuran pupil (isokor, anisokor), adakah
strabismus, alis dan arah pertumbuhan bulu mata. Perawat
mengkaji reflek pupil terhadap sinar dengan cara menganjurkan
pasien melihat lurus ke depan sambil secara cepat membawa
sinar senter dari samping mata ke arah dalam hidung. Normal
pupil berbentuk bulat, letak sentral, berada pada ukuran yang
sama antara kanan dan kiri (isokor)
b. Pemeriksaan visus : snellen chart
Pemeriksaan Mulut a. Inspeksi : warna mukosa, gigi (kelengkapan, penggunaan gigi
palsu, karies, karang gigi, dan infeksi), gusi (warna,
peradangan), palatum, lidah (warna, lesi, perdarahan, tonus),
tonsil (warna, pembengkakan, sekret), lesi, dan stomatitis
b. Palpasi : bibir, lidah, nodul, dan massa.
Pemeriksaan Hidung dan a. Inspeksi : hidung eksternal (bentuk, ukuran, warna,
Sinus kesimetrisan, septum deviasi, lesi), rongga hidung (mukosa,
sumbatan, perdarahan, sekret, polip, pembengkakan, lesi)
b. Palpasi : sinus maksilaris, frontalis, etmoidalis, dan spenoidalis
(bengkak, dan nyeri)
Pemeriksaan Telinga a. Inspeksi : daun telinga (kesimetrisan, warna, ukuran), lubang
telinga (serumen, kebersihan), alat bantu dengar
b. Palpasi : nyeri tekan aurikel, mastoid, dan tragus
Pemeriksaan Leher a. Inspeksi : pembengkakan, pembesaran vena, lesi, lubang
abnormal (trakeostomi), rentang gerak leher
b. Palpasi : posisi trakea (deviasi trakea), kelenjar tiroid
(nodus/difus, pembesaran, batas, konsistensi, nyeri), kelenjar
limfe (letak, konsistensi, nyeri, pembesaran), lokasi pulsasi
karotis
c. Auskultasi : auskultasi bruits (bunyi abnormal pada auskultasi
pembuluh darah biasanya pada arteri karotis, bunyi berdesis
lembut)
Pemeriksaan Payudara dan a. Inspeksi : kesimetrisan kedua payudara, lesi, puting/papila,
Aksila areola, sekret, pembengkakan/bendungan, gynecomastia
(pembesaran payudara pada pria karena ketidakseimbangan
hormon estrogen dan testosteron), luka bekas operasi
b. Palpasi : massa, nyeri tekan, perbesaran nodus limfe disekitar
limfe
Pemeriksaan Toraks a. Inspeksi : bentuk dada (normal, pigeon chest, barrel chest,
funnel chest), pernafasan (jenis, irama, kedalaman, RR),
kesimetrisan, pengembangan dinding dada, upaya
pernafasan/penggunaan otot-otot bantu pernafasan, warna kulit,
lesi. Gambaran khas deformitas tulang belakang (skoliosis=
pembengkokan tulang belakang kearah lateral,
kifosis/bungkuk, lordosis= membebek, pembengkokan tulang
belakang bagian pinggang yang berlebihan)
b. Palpasi : pergerakan dada simetris/tidak, pengembangan paru,
taktil fremitus, massa, nyeri. (Taktil fremitus perawat berdiri
dibelakang pasien, instruksikan pasien untuk mengucapkan
angka “tujuh-tujuh” atau “enam-enam” sambil melakukan
perabaan dengan kedua telapak tangan pada punggung pasien)
c. Perkusi : seluruh lapangan paru. resonan (“dug dug dug”), jika
bagian padat lebih daripada bagian udara=pekak (“bleg bleg
bleg”), jika bagian udara lebih besar dari bagian
padat=hiperesonan (“deng deng deng”)
d. Auskultasi : suara nafas, trachea, bronchus, paru. (dengarkan
dengan menggunakan stetoskop di lapang paru kiri kanan, di
RIC 1 dan 2, di atas manubrium dan di atas trachea)
Pemeriksaan Jantung dan a. Inspeksi : mukosa bibir, konjungtiva, distensi vena jugularis,
Pembuluh Darah dan arteri karotis, pitting edema, sianosis/tidak, CRT, akral
b. Palpasi : denyutan nadi perier, palpasi karotis, phlebitis
c. Perkusi : posisi jantung. ukuran, bentuk, dan batas jantung
(lakukan dari arah samping ke tengah dada, dan dari atas ke
bawah sampai bunyi redup)
d. Auskultasi : bunyi jantung, arteri karotis. (gunakan bagian
 diafragma dan bell dari stetoskop untuk mendengarkan bunyi
jantung. Normal : terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi
jantung II/S2 (dub), tidak ada bunyi jantung tambahan (S3 atau
S4).
Pemeriksaan Abdomen a. Inspeksi : kesimetrisan, pembesaran dan pelebaran pembuluh
darah, warna kulit, hernia, scar, stoma, distensi, spider nevi,
striae, kaput medusa, dan kelainan umbilicus
b. Auskultasi : bising usus disemua kuadran bagian diafragma
dari stetoskop)
c. Palpasi : semua kuadran, turgor kulit, adanya massa
d. Perkusi : ukuran hepar, asites, nyeri lepas, dan nyeri tekan.
Perkusi semua kuadran mulai dari kuadran kanan atas bergerak
searah jarum jam, perhatikan jika klien merasa nyeri dan
bagaimana kualitas bunyinya. Normal: timpani, bila hepar dan
limfa = redup dan apabila banyak cairan = hipertimpani
Pemeriksaan Ekstremitas a. Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan,
Atas (Bahu, Siku, dan Integritas ROM, kekuatan dan tonus otot. Normal: simetris
Tangan) kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh,
clubbing fingers
b. Palpasi : denyutan arteri brachialis dan arteri radialis, Tes
reflex : tendon trisep, bisep, dan brachioradialis. Normal: reflek
bisep dan trisep positif
Pemeriksaan Ekstermitas a. Inspeksi struktur muskuloskletal : gaya berjalan, alat bantu,
Bawah (Panggul, Lutut, perubahan bentuk, anatomi tulang belakang, deformitas tulang,
Pergelangan Kaki Dan kesimetrisan dan pergerakan, integritas kulit, posisi dan letak,
Telapak Kaki) ROM, kekuatan dan tonus otot. Normal: simetris kika,
integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh
b. Palpasi : krepitasi, palpasi a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis
pedis: denyutan. Normal: teraba jelas
c. Tes reflex : tendon patella dan achilles. Normal: reflex patella
dan achiles positif
Pemeriksaan Genetalia (Alat a. Inspeksi : wanita (kebersihan, klitoris, labia minor dan mayor,
Genital, Anus, dan Rektum) cairan yang keluar, nodul dan lesi), pria (kebersihan, testis,
nodul, lesi, cairan yang keluar dan peradangan).
Inspeksi dan palpasi penis: Integritas kulit, massa dan
pengeluaran. Normal: integritas kulit baik, tidak ada masa atau
pembengkakan, tidak ada pengeluaran pus atau darah
Inspeksi dan palpassi skrotum: integritas kulit, ukuran dan
bentuk, turunan testes dan mobilitas, massa, nyeri dan tonjolan
b. Palpasi : massa, ukuran, konsistensi, nyeri dan letak
Pemeriksaan Anus a. Inspeksi : kulit, pembesaran pembuluh darah, polip, sekresi.
warna, konsistensi, feses, massa, edema, hemoroid, fistula ani,
dan perdarahan.
b. Palpasi : massa, sfingter ani
Terminasi Merapikan alat
Merapikan pasien
Dokumentasi tindakan