PANDUAN DOKUMENTASI ASUHAN

KEPERAWATAN
(kasus kelolaan)
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
No Komponen dikaji Penjelasa
ANAMNESA
1 Identitas Pasien
a. Nama (inisial)  Ny. H
b. Jenis Kelamin  Perempuan
c. Umum  Umum
d. Status  Menikah
e. Pendidikan  SMA
f. Pekerjaan  IRT
g. Alamat  Sala Gedang
h. Tanggal masuk RS
 Tanggal, 12-10-2021
i. Tanggal pengkajian
 Tanggal, 14-10-2021
j. Diagnosa Medis
 Diagnosa Medis
k. Ruang perawatan
 Ruang Pangkalan
l. No register
 00.83.96.63
2 Keluhan utama Pasien ± selama 2 Bulan mengalami sesak, dan
keluhan sekarang pasien mengatakan Sesak nafas,
batuk, pusing, nyeri di bagian dada.

3 Riwayat kesehatan sekarang Pasien ± selama 2 Bulan mengalami sesak pasien

Ny. H dirujuk dari RS. IZZA alasanya tempat
penuh. Pasien dapat tindakan terapi furosemide dari
RS. IZZA 2 amp. Setelah pasien masuk RSUD
Karawang ke IGD beri terapi furosemide 2x1 20 mg
dan terapi O2. Dan pasien di rapid antigen terlebih
dahulu. Dan ketika hasilnya normal pasien di
pindahkan ke ruang Pangkalan.
keluhan sekarang pasien mengatakan Sesak nafas,
batuk, pusing, nyeri di bagian dada.
4 Riwayat kesehatan masa  Pasien tidak memiliki Riwayat penyakit
lalu sebelumnya, hanya saja ketika setelah
melahirkan anak ke 2. 2 bulan yang lalu pasien
mengeluh sesak dan nyeri di bagian dada
 Pasien tidak memiliki alergi obatRiwayat
alergi

5 Riwayat kesehatan keluarga  Pasien

X mengatakan tidak ada riwayat
X
penyakit bawaan dari keluarga
 Genogram 3 generasi
2 3 4 5 1 2
 X

1 2

X : Laki-laki : Klien

: Perempuan X/ : Meninggal

6 Pola dan Kebiasaan

a. Pola makan (nutrisi)  Pasien makan dirumah 3 x 1 hari dan di RS

pasien di berimakan sehari 3 x 1 hari
 Pasien ketika dirumah selalu menghabiskan
makanannya. Dirumah sakit pasien hanya
makan ½ porsi.
 Tidak ada alergi atau pantangan

b. Pola eliminasi  Pasien BAK sehari ketika dirumah 6x

dan ketika dirumah sakit pasien BAK
setiap 30 menit 1x.
 Urin berwarna kuning jernih dan tidak
terpasang kateter
 Pasien BAB ketika dirumah 2x sehari. Dan
selama diruma sakit pasien BAB 1 x sehari.
Warna Peses kuning dan berbau Khas.
c. Pola aktivitas  Tingkat aktifitas pasien di RS dan di
rumah (ringan/ sedang/ berat). Mobilisasi
terbatas/ tidak.
 Aktivitas di rumah : Kebiasaan pasien
ketika dirumah bangun pagi momong anak,
dan sambil bersih2 ketika ank sudah tidur,
menyiapkan makan siang, sore beres2
rumah dan malam kumpul dengan keluarga.
 Aktifitas di RS : Pasien ketika dirumah sakit
hanya bedrest, miring kanan miring kiri,
duduk, berdiri dan ke kamar mandi sendiri.
Makan dan minum juga sendiri.
d. Pola tidur  Pola tidur pasien ketika dirumah kurang
dikarna kan memiliki anak bayi, pasien
istirahat ketika bayi tertidur.
 Pola Tidur dirumah sakit pasien mengeluh
kurang tidur dikarenakan sesak nafas dan
nyeri di bagian dada.
 e. Pola kebersihan  Pasien ketika dirumah mandi sehari 2x
meliputi sikat gigi (oral hygiene) dan
keramas 3 hari sekali.
 Ketika dirumah sakit pasien hanya di Lap
dan sikat gigi saja.

7 Riwayat tumbuh kembang  Usia dan tahap tumbuh kembang klien

 Tugas perkembangan yang seharusnya dicapai
 Risiko hambatan pencapaian tumbuh
kembang sehubungan kondisi sakit.

8 Riwayat sexualitas  Keadaan sekarang tidak mempengaruhi /

mengguangggu fungsi seksual

9 Riwayat pengetahuan  Pasien mengatakan tidak tahu tentang kondisi

penyakitnya
 Pengetahuan klien tentang
penyebab penyakitnya pun pasien
tidak tahu

10 Riwayat psikososial  Dikaji riwayat psikologis, sosial dan

spiritual spiritual (3 komponen) baik di RS maupun
di rumah.
 Riwayat psikologis : tingkat kecemasan klien
sedang), koping saat ini dan yang biasa
dilakukan di rumah ketika ada masalah yaitu
menerima
 Riwayat sosial : Pola hubungan social
ekstrovert, pola komunikasi terbuka.
 Peran klien di keluarga sebagai seorang ibu
dan IRT

 Riwayat spiritual : Pasien mengatakan bahwa

penyakitnya bukan karena kepercayaan
terhadap Sesuatu yang menguasai dirinya
atau lainnya. Pasien mengatakan bahwa sakit
nya itu karena ujian dari Allah. Pasien yakin
dengan berdoa penyakitnya akan sembuh
 PEMERIKSAAN
FISIK
1 Keadaan Umum  Kesadaran : Kompos mentis
(cantumkan tanggal,  Pasien tampak lemas dan sesak
jam)  Postur tubuh pasien sedang.
 Vital sign (TD : 130/80 mmHg, nadi :
89x/menit , suhu : 37.0°C, RR : 28x/menit)
 BB : 52 kg, TB : 165 cm, LLA
 Skala Nyeri 5 dari (1-10)
2 Sistem penginderaan Mata : fungsi penglihatan Normal, konjungtiva (an
anemis), sklera (an ikterik), pupil ( an isokhor)
Telinga : fungsi pendengaran Normal,dan
bersih, tidak ada nyeri tekan.
Hidung : fungsi penciuman normal
3 Sistem integumen Kondisi kebersihan (kulit, kuku, rambut), warna kulit,
kelembababan, tekstur, kemarahan

4 Sistem kardiovaskular Sirkulasi/ cairan : TD : 130/80 mmHg, N

irregular, adanya hipotensi, kulit pucat, akral
dingin, edema

5 Sistem pernafasan Inspeksi : RR : 28x/menit , pola nafas takipnea da n

ada batuk.
Perkusi : Normal
Palpasi : Normal
Auskultas : Normal

6 Sistem pencernaan Penilaian nutrisi :

BB : 52 kg, TB : 165 cm, LLA :
IMT =
- 52 kg : (165 cm)
- 52 kg : (1.65 m)
- 52 kg : 3.3
- 15,8 = overweight

Pengubah angiotensi
Pemeriksaan fisik mulut normal , lambung,
abdomen, limpa, hepar.
7 Sistem perkemihan Pemeriksaan ginjal : Normal.
Karakteristik urin : jumlah urin, warna urin kuning
jernih, pengukuran balans cairan (intake dan output
serta IWL).

8 Sistem Persarafan Sesak dan ada batuk RR : 28 x/menit

9 Sistem endokrin Normal

10 Sistem muskuloskeletal Adanya fatique dan tremor
PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal pemeriksaan : 12-10-2021

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi Hematologi Hematologi
 Hemoglobin  5.4 g/dl  11.7 - 15.5 g/dl
 Eritrosit  3.34 x10^6/uL  4.10 – 5.10 x10^6/uL
 Leukosit  10.16 x10^3/uL  4.40 – 11.30 x10^3/uL
 Trombosit  507 x10^3/uL  150 - 400 x10^3/uL
 Hematokrit  21.8 %  35.0 – 47.0 %
 Basofil  0 %  0-1 %
 Eosinofil  3 %  2-4 %
 Neutrofil  75 %  50 - 70 %
 Limposit  17 %  25 - 40 %
 Monosit  5%  2-8%
 Mcv  65 fL  80 - 100 fL
 Mch  16 pg  26 - 34 pg
 Mchc  25 g/dl  32 - 36 g/dl
 Rdw-CV  23.5 %  12.0 - 14.8 %
Kimia Kimia Kimia
- Darah Sewaktu Glukosa - 81 mg/dl - 70 - 110 mg/dl
- Ureua - 11.5 mg/dl - 15.0 – 50.0 mg/dl
- Creatinin - 0.78 mg/dl - 0.50 – 0.90 mg/dl

b. Pemeriksaan diagnostik lain

HASIL ECHOCARDIOGRAPHY

CHF, PPCM
Dimensi ruang jantung LV dilastasi
LVH (-)
Kontraktikitas LV menurun, EF 42%
Kontraksi RV baik
Analisa segmental : Global hipokinetik
Katup : Ao 3 cuspis, kalsifikasi (-)
MR mild
TV dakam batas normal
PV dalam batas normal
Doopler : E/A>1, DT 184 ms, Ao Vmax 1,3 m/s, mPAP 12 mmHg
TERAPI

Waktu
Nama obat Dosis frekuensi ru kegunaan
pemberia
te
n
Furosemid 20 mg 2 x 1 ampul intravena 08 - 20 Diuretik
Captropil 12.5 3 x 1 tablet Oral Pengubah angiotensi
Furosemid 20 mg 2 x 1 ampul intravena 08 - 20 Diuretik
Captropil 12.5 3 x 1 tablet Oral Pengubah angiotensi
Infus 20 tts/menit intravena
ringer
laktat

Yang melakukan
pengkajian
Tanggal & jam Nama Tanda Tangan
13-10-2021 Deni Malik Saputra
 Patofisioogi Berdasarkan kasus

Myocarditis Alkohol Peripartum Genetik

Dilastasi Ventrikel kiri

Fungsi ventrikel kiri ↓

Kontraktil myocard ↓

Stroke volume ↓

Penurunan Curah
Jantung
Cardiac out put ↓

Kongesti paru Darah melebihi batas

Volume ventrikel kiri

Tachipnoe

Backward ke antrium kiri

Nafas cepat
Bendungan paru
Co2 alveoli
Ventrikel kanan ↓
Pola nafas tidak efektif
Antrium kanan ↓

Kelebihan Volume
Cairan
 B. ANALISA DATA : data, etiologi, masalah

Data Etiologi Masalah

Data subjektif Peripartum - Penurunan Curah Jantung
↓ b/d Perubahan irama
- Pasien mengatakan Dilatasi ventrikel kiri jantung, perubahan
sesak ketika bernafas ↓ frekuensi jantung,
- Pasien mengatakan Fungsi ventrikel kiri menurun perubahan kontraktilitas,
nyeri dibagian dada. ↓ perubahan preload, dan
- Pasien mengatakan Kontraktil myocard menurun afterload.
mudah lelah. ↓
- Pasien mengatakan Stroke volume menurun
batuk-batuk. ↓
Cardiac out put menurun
Data Objektif ↓
Penurunan curah jantung
- Pembengkakan daerah
extremitas.
- Pasien tampak lemas
- TD : 130/80 mmHg
- RR = 28 %
- N : 89 x/menit
Data subjektif Peripartum - Pola nafas tidak efektif
↓ b/d Hambatan upaya nafas.
- Pasien mengatakan Dilatasi ventrikel kiri
sesak ketika bernafas ↓
- Pasien mengatakan Fungsi ventrikel kiri menurun
pusing. ↓
- Pasien mengatakan Kontraktil myocard menurun
batuk-batuk. ↓
Stroke volume menurun
Data Objektif ↓
Cardiac out put menurun
- Pasien tampak gelisah ↓
- Warna kulit pucat Kongesti paru
- TD : 130/80 mmHg ↓
- RR = 28 x/menit Tachipnoe
- N : 89 x/menit ↓
Nafas cepat
↓
Nafas dangkal
↓
Co2 alveoli
↓
 Pola nafas tidak efektif
Data subjektif Peripartum - Hipervolemia b/d
↓ gangguan mekanisme
- Pasien mengatakan Dilatasi ventrikel kiri regulasi
sesak ketika bernafas ↓
Fungsi ventrikel kiri menurun
↓
Data Objektif Kontraktil myocard menurun
↓
- Edema anasarca Stroke volume menurun
- Hb menurun = 5.4 g/dl ↓
Cardiac out put menurun
↓
Darah melebihi batas volume
ventrikel kiri
↓
Backward ke antrium kiri
↓
Bendungan paru
↓
Ventrikel kanan
↓
Antrium kanan
↓
Hipervolemia
Data subjektif Peripartum - Defisit Nutrisi b/d factor
↓ psikologis
- Pasien mengatakan Dilatasi ventrikel kiri
tidak nafsu makan ↓
Fungsi ventrikel kiri menurun
Data Objektif ↓
Kontraktil myocard menurun
- Pasien tampak lemas ↓
- BB : 52 kg Stroke volume menurun
- TB : 165 cm ↓
- IMT = Cardiac out put menurun
- 52 kg : (165 cm) ↓
- 52 kg : (1.65 m) Penurunan curah jantung
- 52 kg : 3.3 ↓
- 15,8 = overweight Nutrisi jaringan dan organ
terganggu
↓
Metabolism terganggu
↓
Energi tubuh menurun
↓
 Nafsu makan menurun
↓
Penurunan berat badan
↓
Defisit nutrisi
Data subjektif Peripartum - Intoleransi aktivitas b/d
↓ ketidak seimbangan antara
- Pasien mengatakan Dilatasi ventrikel kiri suplai dan kebutuhan
lelah ↓ oksigen, kelemahan.
- Sesak stelah Fungsi ventrikel kiri menurun
beraktivitas ↓
Kontraktil myocard menurun
Data Objektif ↓
Stroke volume menurun
- Tekanan darah ↓
berubah Cardiac out put menurun
- TD : 130/80 mmHg ↓
Kongesti paru
↓
Tachipnoe
↓
Nafas cepat
↓
Ketidak seimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
↓
Pola nafas tidak efektif
↓
Intoleransi aktivitas
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Maka daftar diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas adalah:

1. Penurunan Curah Jantung b/d Perubahan irama jantung, perubahan frekuensi

jantung, perubahan kontraktilitas, perubahan preload, dan afterload.
2. Pola nafas tidak efektif b/d Hambatan upaya nafas.
3. Hipervolemia b/d gangguan mekanisme regulasi
4. Defisit Nutrisi b/d factor psikologis
5. Intoleransi aktivitas b/d ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen, kelemahan.

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN : no.dx, tujuan, intervensi, rasional

Nama pasien: Ny. H Ruangan : Pangkalan

No medrek : 00.83.96.63 Nama Mahasiswa : Deni Malik Saputra

No. Dx Tujuan Intervensi

Penurunan Curah Curah jantung setelah dilakukan Defenisi
Jantung b/d perawatan 2x24 jam curah jantung Mengidentifikasi, merawat
Perubahan irama dapat menurun denga kriteria : dan membatasi komplikasi akibat
jantung, perubahan - Kekuatan nadi perifer ketidakseimbangan antara suplai dan
frekuensi jantung, menurun (1) menjadi konsumsi oksigen miokard.
perubahan cukup meningkat (4)
kontraktilitas, - Palpasi meningkat (1) Tindakan
menjadi cukup meningkat
perubahan preload, Observasi
(4)
dan afterload. - Identifikasi tanda gejala
- Takikardi Meningkat (1)
(D.0008) menjadu cukup menurun primer penurunan curah
(4) Jantung (meliputi dispnea,
- Lelah Meningkat (1) kelelahan, edema, ortopnea,
menjadi cukup menurun
(4)
paroxysmal nocturnal
- Edema meningkat (1) dyspnea, peningkatan CVP)
menjadi cukup menurun
(4) - Identifikasi tanda gejala
- Dispnea meningkat (1) sekunder penurunan curah
menjadi cukup menurun Jantung (meliputi peningkatan
(4)
- Pucat meningkat (1) berat badan, hepatomegaly,
menjadi cukup menurun distensi vena jugularis,
(4) palpitasi, ronkhi basah,
- Batuk meningkat (1) oliguria, batuk, kulit pucat)
menjadi cukup menurun
(4) - Monitor tekanan darah
- Berat badan meningkat
(termasuk tekanan darah
 ortostatik, jika perlu)
(1) menjadi cukup
menurun (4) - Monitor intake dan output
- Tekanan darah memburuk cairan
(1) menjadi cukup
membaik (4)
- Monitor berat badan setiap
-
hari pada waktu yang sama

- Monitor saturasi oksigen

- Monitor keluhan nyeri dada

(mis. Intensitas, lokasi,
radiasi, durasl, presivitas yang
mengurangi nyeri)

- Monitor EKG 12 sadapan

- Monitor aritmia (kelainan

irama dan frekuensi)

- Periksa tekanan darah dan

frekuensi nadi sebelum dan
sesudah aktivitas

Terapeutik
- Posisikan pasien semi-Fowler
atau Fowler dengan kaki ke
bawah atau posisi nyaman

- Berikan diet jantung yang

sesuai (mis.batasi asupan
kafein, natrium, kolesterol,
dan makanan tinggi lemak)

- Gunakan stocking elastis atau

pneumatik intermiten, sesuai
indikas/

- Fasilitasi pasien dan keluarga

untuk modifikasi gaya hidup
sehat

- Berikan terapi relaksasi untuk

mengurang stres, jika perlu
 - Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%

Edukasi
- Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi

- Anjurkan beraktivitas fisik

secara bertahap

- Ajarkan pasien dan keluarga

mengukur berat badan harian

- Ajarkan pasien dan keluarga

mengukur intake dan output
cairan harian

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu

- Rujuk ke program rehabilitasi

jantung

Pola nafas tidak Pola Napas setelah dilakukan Definisi

efektif b/d perawatan 2x24 jam pola napas Mengidentifikasi dan mengelola
Hambatan upaya dapat menurun denga kriteria :kepatenan jalan napas.
nafas (D.0005) - Tingkat kesadaran Tindakan
sedang (3) nebjadu Observasi
meningkat (5) - Monitor pola napas
- Dispnea sedang menjadi
(frekuensi, kedalaman, usaha
menurun (5)
- Pusing sedang (3) napas)
menjadi menurun (5)
- Gelisah sedang (3) - Monitor bunyi napas
menjadi menurun (5)T tambahan (mis. gurgling,
- Takikardi sedang (3) mengi, wheezing, ronkhi
menjadi membaik (5)
- Sianosis sedang (3) kering)
menjadi membaik (5)
- Pola napas sedang (30 - Monitor sputum (jumlah,
menjadi membaik (5) warma, aroma)
- Warna kulit sedang (3)
menjadi membaik (5) Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan
 napas dengan head-tit dan
chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma servikal)

- Posisikan semi-Fowler atau

Fowler

- Berikan minum hangat

- Lakukan fisioterapi dada, jika

perlu

- Berikan oksigen, jika pertu

Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000
m/hari, jika tidak
kontraindikasi

- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
- Pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika
perlu.

Hipervolemia b/d Hypervolemia setelah dilakukan Defenisi

gangguan perawatan 2x24 jam Mengidentifikasi dan
mekanisme regulasi Hypervolemia dapat menurun mengelola keseimbangan cairan dan
(D.0022) denga kriteria : mencegah komplikasi akibat
- Asupan cairan sedang keeidakseimbangan cairan.
(3) menjadi meningkat Tindakan
(5) Observasi
- Keluaran urin sedang - Monitor status hidrasi (mis.
menjadi meningkat (5)
- Asupan makanan sedang frekuensi nadi, kekuatan nadi,
(3) menjadi meningkat (5) akral, pengisian kapiler,
- Edema sedang (3) kelembapan mukosa, turgor
menjadi menurun (5)
kulit, tekanan darah)
- Dehidrasi sedang (3)
menjadi menurun (5)
- Monitor berat badan harian
- Asites sedang (3) menjadi
menurun (5)
- Tekanan darah sedang (3)
- Monitor berat badan sebelum
menjadi membaik (5) dan sesudah dialysis
- Turgor kulit sedang (3)
menjadi membaik (5) - Monitor hasil pemeriksaan
 laboratorium (mis.
- Berat badan sedang (3) hematokrit, Na, K, Cl, berat
menjadi membaik (5)
jenis urine, BUN)

- Monitor status hemodinamik

(mis. MAP, CVP, PAP,
PCWP jika tersedia)

Terapeutik
- Catat intake-output dan hitung
balans cairan 24 jam

- Berikan asupan cairan, sesuai

kebutuhan

- Berikan cairan intravena, jika

perlu

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
diuretik, jika perlu

Defisit Nutrisi b/d Status Nutrisi Defenisi

factor psikologis Setelah dilakukan perawatan 2x24 Mengidentifikasi dan mengelola
(D.0019) jam status nutrisi dapat meningkat asupan nutrisi yang seimbang
denga kriteria : Tindakan
- Porsi makanan yang Observasi
dihabiskan cukup - Identifikasi status nutrisi
menurun (2) menjadi
cukup meningkat (4)
- Identifikasi alergi dan
- Pengetahuan tentang
meningkatkan nutrisi intoleransi makanan
cukup menurun (2)
menjadi cukup meningkat - Identifikasi makanan yang
(4) disukai
- Pengetahuan tentang
minuman dan makanan yg - Identifikasi kebutuhan kalori
sehat cukup menurun (2) dan jenis nutrient
menjadi cukup meningkat
(4) - Identifikasi perlunya
- Frekuensi makan cukup penggunaan selang
memburuk (2) menjadi
cukup membaik (4) nasogastric
- Nafsu makan cukup
memburuk (2) menjadi - Monitor asupan makanan
cukup membaik (4)
 - Monitor berat badan

- Monitor hasil pemeriksaan

laboratorium

Terapeutik
- Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika perlu
Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis. piramida
makanan)

- Sajikan makanan secara

menarik dan suhu yang sesuai

- Berikan makanan tinggi serat

untuk mencegah konstipas

- Berikan makanan tinggi kalori

dan tinggi protein

- Berikan suplemen makanan,

jika perlu

- Hentikan pemberian makan

melalui selang nasogatrik jika
asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi
- Ajarkan diet yang
diprogramkan

- Anjurkan posisi duduk, jika

mampu

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu

- Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
 dibutuhkan, jika perlu

Intoleransi aktivitas Toleransi aktivitaa Setelah Defenisi

b/d ketidak dilakukan perawatan 2x24 jam Mengidentifikasi dan
seimbangan antara toleransi aktivitas dapat mengelola penggunaan energi untuk
suplai dan meningkat denga kriteria : mengatasi atau mencegah kelel dan
kebutuhan oksigen, - Frekuensi nadi sedang (3) mengoptimalkan proses pemulihan.
menjadi cukup meningkat
kelemahan (D.0056) Tindakan
(4)
Observasi
- Keluhan lelah cukup
meningkat (2) menjadi
- Identifikasi gangguan fungsi
cukup menurun (4) tubuh yang mengakibatkan
- Perasaan yang lelah kelelahan
cukup meningkat (2)
menjadi cukup menurun - Monitor kelelahan fisik dan
(4) emosional
- Warna kulit cukup
memburuk (2) menjadi - Monitor pola dan jam tidur
cukup membaik (4)
- Tekanan darah cukup - Monitor lokasi dan
memburuk (2) menjadi ketidaknyamanan selama
cukup membaik (4)
melakukan aktivitas

Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus (mis.
cahaya, suara, kunjungan)

- Lakukan latihan rentang gerak

pasif dan/atau aktif

- Berikan aktivitas distraksi

yang menenangkan

- Fasilitasi duduk di sisi tempat

tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan

Edukasi
- Anjurkan tirah baring

- Anjurkan melakukan aktivitas

secara bertahap

- Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
 kelelahan tidak berkurang

- Ajarkan strategi koping untuk

mengurangi kelelahan

Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan.
 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN : hari/tgl, jam. No.dx,
tindakan keperawatan dan respon, paraf.

Nama pasien: Ny. H Ruangan : Pangkalan

No medrek : 00.83.96.63 Nama Mahasiswa : Deni Malik Saputra

CATATAN KEPERAWATAN

Hari/tgl Jam No.Dx Tindakan dan respon Paraf

13-10-21 15.30 D.0008  Memberikan terapi farmakologi obat
diuretik furosemide 2x1 via injek dan
captopril 12,5 3x1 via oral.

 Respon pasien

Pasien koperatif selama diberika terapi

farmakologi
13-10-21 14.40 D.0005  Memberikan teknis nafas dalam 5 x
sehari, dan dilakukan 6 a/d 10 x nafas.

 Respon pasien

Pasien koperatif selama diberika teknik

nafas dalam dan langsung mempraktikan.
13-10-21 14.45 D.0022  Mengidentifikasi dan mempertahankan
cairan dan pembatasan Na

 Respon pasien

 Pasien kooperatif dan memahami

tindakan yang dilakukan perawat.
13-10-21 14.50 D.0019  Mengidentifikasi status nutrisi

 Respon pasien

Pasien mengatakan nafsu makan

menurun
13-10-21 14.55 D.00056  Mengajarkan tirah baring kepada pasien

 Respon pasien

 Pasien kooferatif an mampu memahami

apa yang di ajarkan oleh perawat.
14-10-21 16.00 (D.0008)  Memberikan terapi farmakologi obat
diuretik furosemide 2x1 via injek dan
captopril 12,5 3x1 via oral.

 Respon pasien
  Pasien koperatif selama diberika terapi
farmakologi
14-10-21 15.00 D.0005  Memberikan teknis nafas dalam 5 x
sehari, dan dilakukan 6 a/d 10 x nafas.

 Respon pasien

 Pasien koperatif selama diberika teknik

nafas dalam dan langsung mempraktikan.
14-10-21 15.05 D.0022  Mengidentifikasi dan mempertahankan
cairan dan pembatasan Na

 Respon pasien

 Pasien kooperatif dan memahami

tindakan yang dilakukan perawat.
14-10-21 15.10 D.0019  Mengidentifikasi status nutrisi

 Respon pasien

 Pasien mengatakan nafsu makan

menurun
14-10-21 15.15 D.00056  Mengajarkan tirah baring kepada pasien

 Respon pasien

 Pasien kooferatif an mampu memahami

apa yang di ajarkan oleh perawat.
 F. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien: Ny. H Ruangan : Pangkalan

No medrek : 00.83.96.63 Nama Mahasiswa : Deni Malik Saputra

Tanggal/jam No. Dx SOAP

14-10-2021 D.0008 S:
- Pasien mengatakan nyeri dibagian dada
berkurang.
- Pasien mengatakan tingkat kelelahan sudah
mulai membaik.
O:
- Pembengkakan daerah extremitas bawah sudah
tidak bengkak
- Pasien tampak lebih segar.
- TD : 120/ 70 mmHg
- RR : 22 x/menit
- N : 80 x/menit
A:
- Penurunan curah jantung sudah teratasi
P:
- Mengidentifikasi Penurunan curah jantung dan
pemberian farmakologi furosemide dan
captropil.
14-10-2021 D.0005 S:
- Pasien mengatakan sesak sudah berkurang
- Pasien mengatakan batuk sudah berkurang
O:
- Warna kulit sudah tidak pucat
- RR : 22x/menit
A:
- Pola nafas tidak efektif sudah teeratasi
P:
- Mengidentifikasi pola napas dan memberikan
teknik napas dalam.
14-10-2021 D.0022 S:
- Pasien mengatakan BAK sudah normal
kembali
O:
- Sudah tidak Edema d bagian daerah extremitas
bawah
A:
- Hipervolemia sebagian teratasi
P:
- Mengidentifikasi intake dan outake cairan
14-10-2021 D.0019 S:
- Klien mengatakan nafsu makan masih
berkurang
O:
 - Asupan makan yang dikonsumsi sedikit hanya
3 atau 5 sendok stiap makan
- IMT = 52 kg : (165cm :100)²
- IMT = 52 kg : (1,65 m)²
- IMT = 52 kg : 3,3 m
- IMT = 15,8
A:
- Resiko deficit nutrisi belum teratasi
P:
- Mengidentifikasi status nutrisi Penkes
mengenai nutrisi padapasien PPCM
14-10-2021 D.00056 S:
- Pasien mengatakan sudah berkurang sesak
ketika setelah beraktivitas.
O:
- TD : 120/70 mmHg
A:
- Intoleransi aktivitas sebaian teratasi
P:
- Mengidentivikasi aktivitas pasien dan
memberikan edukasi tirah baring.