ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN YANG

MENGALAMI PENYAKIT PARU OBTRUKTIF KRONIK

(PPOK)

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan Yang

Dibina Oleh Dosen Ns. Hilmah Noviandry, S. Kep., M. Kes.

Disusun oleh :

ALVIN DHIKIR

NIM. 33412201148

2D SEMESTER 3

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

JURUSAN KESEHATAN

POLITEKNIK NEGERI MADURA

2023
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur saya panjatkan atas kehadirat Allah SWT. yang
telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya kepada saya. Shalawat serta salam
semoga tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW. sebagai pembawa risalah
Ilahi kepada seluruh umat manusia, beserta keluarganya, sahabatnya, dan para
pengikutnya hingga akhir zaman.

Dengan rahmat dan pertolongan Allah SWT. serta dengan usaha yang
sungguh-sungguh saya dapat menyusun Asuhan Keperawatan dengan judul
Asuhan Keperawatan Pada Pasien Yang Mengalami Penyakit paru obtruktif
kronik (PPOK) dalam rangka memenuhi tugas mata kuliahDokumentasi
Keperawatan.

Saya mengucapkan terima kasih kepada ibu Hilmah Noviandry, S. Kep.,

M. Kes. selaku dosen pembimbing mata kuliah Dokumentasi Keperawatan yang
telah memberikan tugas ini kepada saya, sehingga saya dapat menambah wawasan
di dalam Asuhan Keperawatan.

Tidak lupa juga saya mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang
telah membantu saya dengan membagikan sebagian pengetahuannya sehingga
saya dapat menyelesaikan makalah ini.

Demikian yang dapat saya sampaikan, semoga Asuhan Keperawatan ini

dapat bermanfaat bagi para pembaca. Saya harap kritik dan saran terhadap
kelanjutan Asuhan Keperawatan ini agar kedepannya dapat kami perbaiki. Karena
saya sadar, Asuhan Keperawatan yang saya buat masih banyak kekurangan dan
jauh dari kesempurnaan.

Sampang, 25 November 2023

Mahasiswa

Alvin Dhikir
NIM.33412201148
 DESKRIPSI KASUS

Seorang pria bernama Tn.K usia 78 tahun, klien mengatakan sesak nafas
hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu, sesaknya semakin bertambah sejak 5 hari
yang lalu. Menurut klien sesak dirasakan setelah berjalan jauh, klien mempunyai
riwayat asma sejak 10 tahun yang lalu, klien mengatakan sulit tidur dan hanya
dapat tidur jika memakai dua bantal, batuk(+), dahak(+) dan putih kental, pada
saat dilakukan pengkajian klien mengeluh sesak dan kepalanya terasa pusing. Dari
hasil pemeriksaan fisik klien didapatkan hasil TTV sebagai berikut: TD: 110/70
mmgh, N: 80×/menit, RR: 26×/menit, S: 36,8°c, terdengar bunyi ronchie, aktifitas
pasien dibantu.
 PENGKAJIAN

Tgl / jam MRS : 24 November 2023/jam 08.00 WIB

Ruang : Anggrek

No Register : D.I.2308

Dx Medis : PPOK

Tgl pengkajian : 25 November 2023 jam 09.00 WIB

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. K

Umur : 78 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku bangsa : Madura

Bahasa : Madura

Pendidikan : Tamat Sma

Pekerjaan : wiraswasta

Status pernikahan : Kawin

Alamat : Ds. Rapa laok , omben, sampang

Suami/istri/orangtua/anak :

Nama : Tn. A

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Tenaga pengajar SD

Alamat : Ds. Rapa laok, omben, sampang

 Penanggung jawab :

Nama : Tn. A

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Tenaga pengajar SD

Alamat : Ds. Rapa laok, omben, sampang

B. Keluhan utama :
Saat ini Klien mengatakan sesak nafas hilang timbul.
C. Penyakit Sekarang :
klien mengatakan sesak nafas hilang timbul sejak 2 bulan yang
lalu, sesaknya semakin bertambah sejak 5 hari yang lalu. Menurut klien
sesak dirasakan setelah berjalan jauh, klien mengatakan sulit tidur dan
hanya dapat tidur jika memakai dua bantal, Saat dikaji tentang sesak klien
diperoleh hasil :
P : sesak klien kemungkinan adanya gangguan di paru-paru nya sehingga
sesaknya tidak kunjung sembuh, klien juga mengatakan mempunyai
riwayat penyakit asma.
Q : klien mengatakan bahwa sesak nafasnya hilang timbul
R : sesaknya semakin bertambah setelah melakukan aktifitas dan terdengar
suara ronchi
S : klien mengatakan sesak dan mengeluh kepalanya terasa pusing
T : klien mengatakan sejak 5 hari yang lalu sesaknya semakin bertambah
Selain itu, klien juga mengeluh sulit tidur dan hanya dapat tidur
jika memakai dua bantal.
D. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan bahwa sebelumnya ia mempunyai riwayat sakit
asma sejak 10 tahun yang lalu dan klien juga pernah dirawat dirumah sakit
mohammad noer pamekasan.
E. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang
memiliki riwayat penyakit.
 Genogram :

Xx

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Klien

: Garis hubungan keluarga

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

F. Keadaan Lingkungan
Klien tinggal dipemukiman yang jarak antar rumah masih jarang dan
kondisi rumah bersih
G. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Klien mengatakan bahwa selama masih bisa bekerja, meskipun
badannya dalam keadaan tidak fit.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Pada saat sakit, pola nutrisi dan metabolisme klien tetap seperti
sebelum sakit yaitu makan 3x dalam sehari dan menghabiskan 1
porsi makanan sekali makan.
3. Pola eliminasi
Eliminasi alvi :

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Konsistensi Padat sedikit lembek Padat sedikit
lembek
Bau Khas Khas
Warna Kuning kecokelatan Cokelat
Pengeluaran feses Mudah Mudah

Eliminasi urin:

Keterangan Sebelum sakit Sesudah sakit

Frekuensi 7-8x sehari 4-5x sehari
Pancaran Kuat Lemah
Jumlah ± 250cc sekali BAK ± 150cc sekali
BAK

Bau Amoniak Amoniak

Warna Kuning bening Kuning pekat
Perasaan setelah Lega Lega
Bak
Total produksi ± 1.700-2.000 ± 600 cc/hari
urin cc/hari
4. Pola aktivitas dan kebersihan diri

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Mobilitas rutin wiraswasta Bed rest
Waktu senggang Mengaji Mengaji
Mandi Mandiri Tergantung penuh
Berpakaian Mandiri Bantuan sebagian
Berhias Mandiri Bantuan sebagian
Toileting Mandiri Bantuan sebagian
Makan minum Mandiri Bantuan sebagian
Tingkat Mandiri Bantuan sebagian
ketergantungan

5. Pola istirahat tidur

Keterangan Sebelum sakit Sesudah sakit

Jumlah jam 30 menit 1 jam

tidur siang

Jumlah jam 8-9 jam 5 jam

tidur malam

Pengantar Tidak ada Murotal al-quran

tidur

Gangguan Tidak ada Sering terbangun

karena mual dan
tidur
muntah (setiap jarak
waktu ± 20 – 30 menit)
Perasaan Nyaman Masih merasa
ngantukmasih merasa
waktu bangun
lelah dan lemah ,tidak
puas tidur
 6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Klien dapat berbicara dan mengaji dengan baik
7. Pola konsep diri
Klien merasa khawatir dengan kondisi ekonomi keluarganya
karena klien tidak bisa beraktifitas dan bekerja untuk mendapatkan
penghasilan seperti saat masih sehat.
8. Pola hubungan peran
Hubungan klien dengan keluarga harmonis dan baik dengan
masyarakat.
9. pola fungsi seksual-seksualitas
Biasanya pola reproduksi dan seksual pada pasien yang sudah
menikah akan mengalami perubahan
10. pola mekanisme koping
Klien mengatakan saat ia menghadapi masalah ia dia, menenangkan
diri dan bercerita kepada suaminya dan lebih mendekatkan diri
kepada Allah swt

11. Pola nilai dan kepercayaan

Semenjak sakit, klien melaksanakan ibadah salat dengan berbaring.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum
Keadaan/penampilan
umum : lemah
Kesadaran : kompos mentis GCS : M4V5M6
BB sebelum sakit : 60 kg TB : 165 cm
BB saat sakit : 59 kg
BB ideal : 60 kg
Perkembangan BB : menurun
Status gizi : normal (IMT 22,2)
Status hidrasi : normal
 Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg suhu : 36,80C
Nadi : 80x/menit RR : 26x/menit
2. Kepala
I: Rambut berwarna hitam, raut wajah pucat dan gelisah, tidak ada
lesi, konjungtiva anemis, hidung simetris,mukosa bibir kering.
P: tidak teraba edema,tidak ada nyeri tekan.
3. Leher
I: Tidak ada pembesaran vena jugularis
P: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
4. Dada

Prosedur Paru-paru Jantung

Inspeksi  Persebaran warna  Tidak tampak
kulit merata, tidak adanya
ada nodul, massa pulsasi pada
dan luka area katup
 Dinding dada aorta,
bergerak simetris. trikuspidalis
dan pulmonal
Palpasi  Premitus dada  Dinding dada
kanan sama dengan teraba
dada kiri melemah hangat, tidak
nyeri

Perkusi  Bunyi hasil perkusi  Bunyi hasil

sonor perkusi
pekak
Auskultasi  Ada suara  Tidak ada
tambahan ronchi bunyi jantung
tambahan
 5. Abdomen

Inspeksi : Tidak terlihat ada kelainan

Auskultasi : frekuensi bising usus normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, hepar tidak teraba
Perkusi : timpani

6. Tulang belakang
Tidak ada kelainan pada tulang belakang, tulang belakang lurus
7. Ekstermitas
Ektermitas atas : terpasang infus RL di tangan sebelah kiri, tidak
terdeteksi edema
Ektermitas bawah: normal, tidak ada edema
8. Anus dan Genetalia
I: anus dan genetalia bersih
9. Neurologis
GCS : M4V5M6

I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Hasil pemeriksaan analisa gas darah pada tanggal 24-11-2023

pH : 7,47 (7,35-7,45)

PCO2 : 25 mmHg (35-45 mmHg)

PO2 : 117 mmHg ( 75-100 mmHg)

HCO3- : 18,2 mmol/L (22-26 mmol/L)

Hasil pemeriksaan kimia klinik tanggal 24-11-2023

Hemoglobin : 8,9 g/dl (14-18 g/dl)

Hematokrit : 28 % (40-48 %)
 Trombosit : 350.000/mm3 (150.000-400.000/mm3 )

Leukosit : 6.290/mm3 (5.000-10.000/mm3 )

Natrium : 137 Mmol/L (136-145 Mmol/L)

Kalium : 4,1 Mmol/L (3,5-5,1Mmol/L)

Total Protein : 5,4 g/dl (6,6-8,7 g/dl)

Albumin : 2,2 g/dl (3,8-5,0 g/dl)

Globulin : 3,2 g/dl (1,3-2,7 /dl)

Ureum darah : 30 mg/dl (10,0-50,0 mg/dl)

Kreatinin darah : 0,7 mg/dl (0,6-1,1 mg/dl)

J. TERAPI
IVFD nacl 20 tetes/menit

Pamekasan, 20 November 2021

Alvin Dhikir
NIM. 33412201148
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi (penyebab) Problem

(masalah)
1. DS: Spasme jalan nafas Bersihan
1) Pasien mengatakan jalan nafas
batuk yang disertai tidak efektif
sekret
2) Dahak berwarna putih
kental
DO :
1. Suara nafas pasien
ronchi
2. Sputum berlebih

2. DS : - Ketidaksinambungan Gangguan
DO : ventilasi-perfusi pertukaran
1) PCO2 menurun gas
2) PO2 menurun
3) Pasien terlihat
takikardia/ bernafas
cepat

3. DS : Hambatan upaya Pola napas

1) Klien mengeluh sesak nafas tidak efektif
saat bernafas

DO :
1) Pasien tampak
menggunakan otot
bantu saat bernafas
2) Fase ekspirasinya
 memanjang
3) Pasien tampak
bernafas dengan
cepat/takipnea
4. DS: Ketidakseimbangan Intoleransi
1) Pasien mengatakan antara suplai dan aktivitas
nafas terasa sesak kebutuhan oksigen
2) Pasien mengatakan
sesak bertambah
dengan adanya
aktifitas seperti
berjalan kaki
3) Pasien mengatakan
aktifitas dibantu
keluarga
DO :
1) Pasien tampak lelah
ketika melakukan
aktivitas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas
ditandai dengan suara nafas ronchi, sputum berlebih.

2. gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidaksinambungan

ventilasi- perfusi ditandai dengan PCO2 menurun, PO2 menurun, pasien
terlihat bernafas dengan cepat.

3. pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas ditandai
dengan pasien sesak saat bernafas, pasien tampak menggunakan otot bantu
saat bernafas, fase ekspirasinya memanjang, pasien bernafas dengan cepat.

4. intoleransi aktivis berhubungan dengan antara suplai dan kebutuhan oksigen

ditandai dengan pasien tampak lelah ketika melakukan aktivitas.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria hasil
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan Observasi :
nafas tidak tindakan 1) Monitor pola 1) untuk
efektif keperawatan nafas mengetahui
berhubungan selama 3x8 jam (frekuensi,ked frekuensi
dengan spasme diharapkan alaman,usaha pernapasan
jalan nafas bersihan jalan nafas)
ditandai napas meningkat 2) monitor bunyi 2) untuk
dengan suara dengan kriteria nafas mengetahui
nafas ronchi, hasil : tambahan tambahan
sputum  produksi (ronchi kering) bunyi napas
berlebih. sputum 3) monitor 3) untuk
menurun sputum mengetahui
 Mengi (jumlah, jumlah,warna
menurun warna,aroma) ,dan aroma
terapeutik: sputum
4) pertahankan
kepatenan jalan 4) untuk
nafas dengan head mempertahan
tilt dan chin lift kan jalan
5) posisikan semi- napas dan
fowler atau fowler membuka
6) berikan minum jalan napas
hangat 5) untuk
7) lakukan membantu
fisioterapi dada mengurangi
8) lakukan sesak napas
penghisapan lendir 6) untuk
kurang dari 15 membantu
detik mengurangi
 9) berikan oksigen sputum
Edukasi: 7) untuk
10) Anjurkan memperlanca
asupan cairan r jalan napas
2000ml/hari 8) untuk
11) ajarkan teknik mengurangi
batuk efektif lendir
Kolaborasi: 9) untuk
12)kolaborasi mempertahan
pemberian kan jalan
bronkodilator, napas
ekspektoran, 10) untuk
mukolitik. mencegah
dehidrasi
11) untuk
mengurangi
sputum
12) untuk
meredakan
gejala
penyempitan
pernapasan

2. gangguan Setelah dilakukan Observasi :

pertukaran gas tindakan 1) monitor 1) upaya
berhubungan keperawatan frekuensi, untuk
dengan selama 3x8 jam irama, memertahank
ketidaksinamb diharapkan kedalaman dan an jalan
ungan pertukaran gas upaya napas napas
ventilasi- meningkat dengan 2) monitor pola
perfusi kriteria hasil : napas takipnea
ditandai 1) dispnea 3) monitor 2) untuk
dengan PCO2 menurun kemampuan memonitor
menurun, PO2 2) bunyi napas batuk efektif kondisi
menurun, tambahan 4) monitor ketika laju
pasien terlihat menurun adanya pernapasan
bernafas produksi terlalu cepat
dengan cepat. sputum 3) untuk
5) monitor melatih agar
adanya bisa batuk
sumbatan jalan efektif
napas 4) upaya
6) palpasi untuk adanya
kesimetrisan sputum
ekspansi paru
7) auskultasi 5) upaya
bunyi napas untuk
8) monitor menjaga
saturasi adanya
oksigen sumbatan
9) monitor nilai jalan napas
10) monitor x-ray
thoraks 6) untuk
Terapeutik: mengetahui
11) atur interval adanya massa
pemantauan dan
respirasi sesuai kesimetrisan
kondisi pasien ekspansi paru
12)dokumentasika 7) untuk
n hasil mengetahui
pemantauan adanya suara
Edukasi: tambahan
13) jelaskan tujuan dalam
dan prosedur pernapasan
pemantauan 8) untuk
14) informasikan mengukur
hasil pemantauan kadar oksigen
9) untuk
mengetahui
perkembanga
n pasien
10) untuk
melihat
kondisi paru-
paru pasien
11) untuk
mengetahui
jarak
frekuensi
respirasinya
12) untuk
mengetahui
perkembanga
n hasil
13) agar
pasien paham
dan
mengenali
prosedur
yang akan
dilakukan
14) untuk
memberikan
informasi
yang jelas
3. .pola nafas Setelah dilakukan Observasi :
tidak efektif tindakan 1) monitor pola 1) untuk
berhubungan keperawatan napas(frekuens mengetahui
dengan selama 3x8 jam i, kedalaman, frekuensi
hambatan diharapkan pola usaha napas) pernapasan
upaya nafas napas membaik 2) monitor bunyi
ditandai dengan kriteria napas
dengan pasien hasil : tambahan
sesak saat 1) dispnea (ronkhi kering) 2) untuk
bernafa, pasien menurun 3)Monitor mengetahui
tampak 2) penggunaan sputum(jumlah,w tambahan
menggunakan otot bantu arna,aroma) bunyi napas
otot bantu saat napas terapeutik:
bernafas, fase menururun 4) pertahankan
ekspirasinya 3) pemanjanga kepatenan jalan 3) untuk
memanjang, n fase nafas dengan head mengetahui
pasien ekspirasi tilt dan chin lift jumlah,warna
bernafas menurun 5) posisikan semi- ,dan aroma
dengan cepat. 4) frekuensi fowler atau fowler sputum
napas 6) berikan minum
membaik hangat
5) kedalaman 7) lakukan 4) untuk
napas fisioterapi dada mempertahan
membaik 8) lakukan kan jalan
penghisapan lendir napas dan
kurang dari 15 membuka
detik jalan napas
9) berikan oksigen 5) untuk
Edukasi: membantu
10) Anjurkan mengurangi
 asupan cairan sesak napas
2000ml/hari 6) untuk
11) ajarkan teknik membantu
batuk efektif mengurangi
Kolaborasi: sputum
12)kolaborasi 7) untuk
pemberian memperlanca
bronkodilator, r jalan napas
ekspektoran, 8) untuk
mukolitik. mengurangi
lendir
9) untuk
mempertahan
kan jalan
napas
10) untuk
mencegah
dehidrasi
11) untuk
mengurangi
sputum

12) untuk
meredakan
gejala
penyempitan
pernapasan
4. intoleransi Setelah dilakukan Observasi :
aktivis tindakan 1) identifikasi 1) untuk
berhubungan keperawatan gangguan mengetahui
dengan antara selama 2x8 jam fungsi tubuh gangguan
suplai dan diharapkan yang yang
kebutuhan toleransi aktivas mengakibatkan menyebabkan
oksigen menigkat dengan kelelahan tubuh
ditandai kriteria hasil : 2) monitor menjadi
dengan pasien 1) frekuensi kelelahan fisik lemah
tampak lelah nadi: dan emosional
ketika 80x/menit 3) monitor pola
melakukan meningkat dan jam tidur Untuk
aktivitas. 2) keluhan 4) monitor lokasi mengetahui
lelah dan kelelahan
menurun ketidaknyaman fisik dan
3) dispnea saat an selama emosional
aktivas melakukan dari klien
menurun aktifitas 3) mengatur
4) dispnea Terapeutik : pola istirahat
setelah 5)sediakan tidur pasien
aktivas lingkungan yang benar
menurun nyaman dan 4) untuk
rendah stimulus mengetahui
6) lakukan latihan ketidaknyam
rentang gerak anan pasien
pasif dan/atau 5)
aktif memberikan
7) berikan aktivas lingkungan
distraksi yang yang nyaman
menenangkan kepada
8) fasilitasi duduk pasien
di sisitempat tidur, 6)
 jika tidak dapat memberikan
berpindah atau latihan
berjalan gerakan
Edukasi : kepada
9) anjurkan tirah pasien agar
baring pasien tidak
10) anjurkan kaku
melakukan
aktivitas secara 7) untuk
bertahap mengalihkan
11) anjurkan perhatian
menghubungi klien
perawat jika tanda sehingga
dan gejala mengurangi
kelelahan tidak beban klien
berkurang 8) untuk
12) ajarkan memberikan
strategi koping rasa nyaman
untuk mengurangi agar tidak
kelelahan bosan selama
Kolaborasi : perawatan
13) Kolaborasi 9) agar tidak
dengan ahli gizi terjadi lecet
tentang cara di punggung
menigkatkan pasien
asupan makanan 10) agar tidak
terlalu
menguras
energi klien
di berikan
aturan
kegiiatan
 11) agar klien
mudah
menghubungi
perawat jika
terjadi suatu
hal
12) agar bisa
memenejeme
n energi
13)Untuk
juga
mengetahui
gizi yang
baik

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien: NYP No RM: D.I.2308

Tgl : 23 november 2023 Dx medis: PPOK

Tanggal / Diagnosa Implementasi Respon Paraf

waktu keperawatan
07.30 WIB Dx 1,2,3  Memonitor tindakan S: -
TTV O:
Respon : TD:120/80mmgh
a.TD: 120/80 mmgh RR:24x/menit
RR: 24x/menit Nadi: 80x/menit
Nadi: 80x/menit Suhu: 36,8c
Suhu: 36,8c
09.10 WIB Dx 3  memonitor S: klien megatakan
warna,jumlah dan bahwa sekretnya
konsistensi sekret berkurang dan agak
 mengintruksikan sedikit lega ketika
cara melakukan melakukan batuk
batuk efektif efektif
O: Jumlah sekret
berkurang dan
warna putih kental
11. 45 WIB Dx1, 2  Memberikan terapi S: klien sedikit
nebulizer selama 10 merasa lebih
menit nyaman setelah
diberikan terapi
nebulizer
O: terapi nebulizer
selama 10 menit
dengan
memberikan posisi
duduk kepada
pasien
12.00 WIB Dx1, 2  Memberikan terapi S: pasien merasa
oksigen 3L/i dengan sedikit nyaman
simpel mask O: terapi
 Memonitor aliran menggunakan
oksigen simpel mask, klien
tampak merasa
sedikit lebih
nyaman
12.55 WIB Dx 1,2  posisikan klien S:klien mengatakan
untuk mendapatkan sesaknya mulai
ventilasi yang edukat menurun
 mengambil sample O: klien tampak
darah untuk lebih nyaman
mengetahui PH
arteri, paCO2, dan
HCO2
13.20 WIB Dx 1,2,3  Mengubah posisi S: klien merasa
klien tiap 2 jam lebih lnyaman
O: posisi fowler
menjadi posisi
orthopneic
14.00 WIB Diagnosa 4  membantu klien S: klien merasa
memilih aktivitas lebih tenang
yang sesuai O: klien mengikuti
kondisinya intruksi perawat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien: NY.P No RM: D.I.2308

Tgl : 24 november 2023 Dx medis: PPOK

JAM Diagnosa Tindakan Respon Paraf

keperawatan
07.15 wib Dx 2 Memberikan S: klien
terapi nebulizer mengatakan
selama 10 menit sesaknya
berkurang
O: klien tampak
membaik
08.30 wib Dx 1,2,3 Mengukur TTV S: -
O:
TD:110/80mmgh
RR:24x/menit
Nadi: 83x/menit
Suhu: 36,8c
10.00 wib Dx 1 Mengauskultasi S:-
suara nafas O:masih terdapat
bunyi ronchie
11.00 wib Dx 1,3 Melatih batuk S: klien
efektif mengatakan
merasa lebih lega
setelah dilakukan
terapi batuk efektif
O: pasien tambah
lebih nyaman
13.10 wib Dx 2 Memberikan S: klien merasa
terapi oksigen nyaman setelah
3L/i diberi terapi
oksigen
O: terapi oksigen
menggunakan
nasal kanul
14.00 wib Dx 4 Membantu S: klien merasa
mengidentifikasi senang aktifitasnya
aktifitas sehari dibantu
pasien O: klien mau
mengikuti intruksi
perawat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien: NY.P No RM: D.I.2308

Tgl : 25 november 2023 Dx medis: PPOK

Jam Diagnosa Tindakan Respon Paraf

keperawatan
07.00 wib Dx 1,2,3 Mengukur TTV S: -
O:
TD:110/80mmgh
RR:24x/menit
Nadi: 83x/menit
Suhu: 36,8c
07.30 wib Dx 1,3 Memonitor S: klien
warna,jumlah mengatakan
dan konsistensi sekret berkurang
sekret O: jumlah sekret
berkurang
berwarna putih
08.00 wib Dx 1,3 Mengintruksika S: klien
n untuk mengatakan
melakukan merasa lega
batuk efektif ketika sudah
melakukan batuk
efektif, sekret
berkurang
O: klien tampak
merasa nyaman
09.15 wib Dx 2 Memantau S: klien
frekuensi napas mengatakan
pasien, RR sudah tidak
24x/menit sesak
O:
RR: 24x/menit
11.20 wib Dx 1,2,3 Mengambil S:-
sample darah O: setelah
dilakukan
analisa hasil
normal
13.00 wib Dx 1,3 Memonitor S: pasien
aliran oksigen mengatakan
sudah benapas
dengan baik
O: frekuensi
napas normal
14.00 wib Dx 4 Membantu klien S: klien merasa
memilih tenang dan tidak
aktivitas gelisah
O: klien
mengikuti
intruksi perawat
 EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal/ Diagnosa Evaluasi

Waktu keperawatan
23 November Dx1 S : klien mengatakan batuk yang disertai
2023/14.05 sekret yang sulit dikeluarkan, Dahak
WIB berwarna putih
O : pernafasan pasien 26x/menit,klien
tampak sesak,auskultasi terdengar ronkhi
A: masalah tidak teratasi
P : lanjutkan intervensi
1.Memberikan terapi nebulizer
2.posisikan klien semi fowler

14.10 Dx 2 S: pasien mengatakan sesak, sesaknya

bertambah bila melakukan aktivitas
O: PCO2 menurun,PO2 menurun,
pasien terlihat bernafas dengan cepat
1. memberikan terapi oksigen 3L/menit
2. memonitor aliran oksigen
3. memposisikan pasien semi fowler

14.15 Dx 3 S: Pasien mengatakan sesak dan batuk

terutama saat berjalan
O:RR 28x/menit,terdapat retraksi dinding
dada terlihat penggunaan otot bantu
pernapasan, fase ekspirasi memanjang,
pasien bernafas cepat.
A: masalah tidak teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. memberikan posisi fowler dan posisi
orthopneic
 2. auskultasi bunyi napas

14.20 Dx 4 S: klien marasa gelisah dan tidak tenang

O: klien tampak gelisah
1.mengintruksikan klien

24 November Dx 1 S: pasien mengatakan rasa sesaknya

2023/14.05 berkurang daripada hari sebelumnya setelah
WIB diberikan terapi nebulizer
O : sesak menurun, RR: 26x/menit, tapi
setelah dilakukan auskultasi masih terdengar
ronkhi
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

14.10 Dx 2 S : pasien mengatakan sesaknya berkurang

daripada hari sebelumnya
O : sesak menurun, setelah diberikan terapi
oksigen nasal kanul.
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

14.15 Dx 3 S : pasien mengatakan sesaknya berkurang

daripada sebelumnya setelah melakukan
terapi batuk efektif
O: pasien dapat mengeluarkan sekret dengan
baik
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
 Dx 4 S: klien merasa sedikit lebih nyaman
O: klien tampak sudah tenang
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

25 November Dx 1 S : pasien mengatakan sudah tidak sesak

2023/14..05 O : RR: 24x/menit, sekret berkurang warna
WIB putih
A : masalah sudah teratasi
P : intervensi dihentikan

14.10 Dx 2 S: pasien mengatakan sudah tidak sesak,

bisa melakukan aktivitas
O: PCO2 meningkat, PO2 meningkat, pasien
bernapas dengan normal
A: masalah sudah teratasi
P: intervensi dihentikan
14.15 Dx 3 S: pasien mengatakan sudah tidak sesak dan
tidak batuk
O: RR: 24x/menit, pasien tampak sudah
tidak batuk, hasil analisa gas darah membaik
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

14.20 Dx 4 S: klien sudah merasa nyaman

O: klien sudah tenang
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia : Definisi dan

Indikator Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan

Tindakan Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan

Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta : DPP PPNI.