Daftar Tilik KDPK

DAFTAR TILIK
MELAKUKAN CUCI TANGAN BIASA
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan

Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu

Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu
membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir

Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian
NO LANGKAH NILAI
1 2 3
1 Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan
2 Melepaskan cicin, jam tangan dan gelang
3 Membasahi kedua belah tangan dengan air mengalir
4 Menyabun kedua tangan dengan sabun biasa /antiseptik
5 Menggosok kedua tangan dengan jari
6 Menggosok punggung tangan secara bergantian
7 Menggosok sela jari dengan jari-jari tangan yang berlawanan, lakukan secara
bergantian
8 Menggosok punggung jari secara bergantian
9 Menggosok ibu jari secara bergantian
10 Menggosok ujung jari pada telapak tangan secara bergantian
11 Membilas kedua tangan dengan air bersih yang mengalir
12 Menutup keran dengan tissue atau handuk bersih
13 Mengeringkan kedua tangan dengan handuk bersih
Jumlah NILAI x 4 .….

Nilai : =
10 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MELAKUKAN CUCI TANGAN BEDAH
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
3 Membasahi kedua belah tangan dan lengan bawah hingga siku dengan air
mengalir dan memberi sabun
4 Menyikat kuku dengan kuku yang lembut, menggosok lengan dengan spon
dengan gerakan sirkular
5 Membilas tangan dan lengan dibawah air mengalir
6 Menuangkan bahan antiseptik pada seluruh tangan dan lengan bawah,
menggosok dengan kuat selama minimal 2 menit
7 Mengangkat tangan lebih tinggi dari siku, membilas tangan dan lengan bawah
seluruhnya dengan air bersih
8 Menegakkan kedua tangan ke atas dan menjauhkan dari badan, tidak
menyentuh permukaan atau benda apapun
9 Mengeringkan kedua tangan dengan handuk steril dan kering
10 Memakai sarung tangan steril atau DTT

Nilai : =
10 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MEMAKAI SARUNG TANGAN STERIL
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan
handuk bersih
4 Membuka kemasan sarung tangan nagian luar dengan hati-hati dan
menyibakkannya ke samping
5 Memegang kemasan bagian dalam dan menaruh pada permukaan datar yang
bersih tepat diatas kewtinggian pergelangan tangan
6 Membuka kemasan, mempertahankan sarung tangan pada permukaan dalam
pembungkus
7 Melakukan identifikasi sarung tangan kanan dan kiri (setiap sarung tangan
mempunyai manset kurang lebih 5 cm)
8 Memakai sarung tangan pada tangan yang lebih dominan dengan cara
memegang tepi manset dengan ibu jari dan dua jari lainnya dari tangan yang
tidak dominant, memastikan bahwa manset tidak menggulung pada tangan,
memastikan juga jari-jari ada pada posisi yang tepat
9 Memasukan jari-jari dibawah manset sarung tangan kedua dengan tangan
yang telah memakai sarung tangan
10 Memasukan sarung tanan kedua pada tangan yang non dominan
11 Melakukan penyesuaian sarung tangan, jika sarung tangan kedua telah
terpasang

Nilai : =
11 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MEMPROSES ALAT BEKAS PAKAI
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
handuk bersih
3 Memakai peralatan pelindung dir ( celemek, masker, kacamata, sepatu )
4 Merendam semua alat yang terkontaminasi dengan larutan klorin 0,5%
selama 10 menit
5 Mencuci alat dengan air sabun. Menggunakan sikat yang lembut untuk
membersihkan bagian yang bergerigi dan sekrup dari darah dan lender yang
tertinggal dibawah permukaan air sabun
6 Membilas pada air yang mengalir atau air matang (mendidih dalam 10 menit)
yang disaring dan diletakkan pada Waskom
7 Masukan semua alat ke dalam panci. Memastikan alat-alat dalam kondisi
terbuka dan tidak terkunci, mangkok dan bak instrument diletakkan dalam
posisi terbalik
8 Mengisi panci dengan air dan memastikan semua alat terendam air sampai
batas 2,5 cm diatas alat-alat
9 Menutup panci dengan rapat, untuk mencegah penguapan saat direbus
10 Menyalakan kompor dengan api sedang
11 Menunggu sampai mendidih lalu menghitung selama 20 menit
12 Mengangkat dan mengambil alat, meletakkan pada bak instrument yang steril
13 Menyimpan alat-alat dalam kondisi tertutup
14 Membereskan alat yang digunakan
15 Melepaskan sarung tangan
handuk bersih

Nilai : =
16 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MENYIAPKAN OBAT SUNTIKAN DARI AMPUL
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
1 Memeriksa dan menyakinkan bahwa order pengobatan telah akurat
2 Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis
handuk bersih
4 Mengambil ampul, mengatur posisi ampul tegak harus sejajar dengan mata
kita
5 Menyentil kepala ampul atau memutar ampul beberapa kali bila cairan obat
ada atau banyak terdapat dibagian kepala
6 Mengambil kassa steril, meletakkannya mengelilingi leher ampul
7 Mematahkan leher ampul dengan ibu jari dan jari-jari ( menggunakan gergaji
ampul apabila ampul susah dipatahkan )
8 Memegang ampul secara menjorok atau tegak lurus dalam posisi terbalik
dengan tangan yang tidak dominant
9 Mengambil spuit dangan tangan yang dominan, memasukkan jarum spuit
kedalam lubang ampul, ujung jarum atau batang spuit tidak menyentuh
pinggir ampul
10 Memasukkan cairan obat kedalam spuit sesuai kebutuhan dengan menarik
penghisap. Mempertahankan jarum dibawah permukaan cairan
11 Mengangkat jarum dari ampul menutup jarum dengan metode penutupan
sarung tangan
12 Memengang spuit tegak lurus mengarah keatas, tarik bagian penghisap
sedikit, dorong kembali ke atas pelan-pelan untuk mengeluarkan udara.
Jangan sampai cairan keluar berlebih
13 Meletakkan spuit dalam bak instrument
14 Memebereskan alat
handuk bersih

Nilai : =
15 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MENYIAPKAN OBAT SUNTIKAN DARI VIAL
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
1 Memeriksa dan menyakinkan bahwa order pengobatan telah akurat
2 Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomic
handuk bersih
4 Mengambil vial, campur larutan dalam vial dengan memutar-mutar vial
dalam genggaman (jangan mengocok karena akan menimbulkan banyak
gelembung udara /busa
5 Membuka logam penyegel vial yang menutupi karet
6 Menghapushamakan karet penghapus dengan kapas alkohol dan membiarkan
kering
7 Bila obat dalam vial berbentuk serbuk melakukan pengoplosan dengan air
steril (water for injeksion) sesuai kebutuhan dosis
8 Membuka spuit dari kemasan, mengencangkan jarum dengan tabung spuit,
memdorong plunger untuk mengeluarkan udara yang ada di tabung spuit
9 Membelik vial dengan mulut vial ke bawah (dengan ibu jari dan jari-jari
tangan yang tidak dominan), sejajar dengan mata kita
10 Dengan tangan yang dominan, menusukkan jarum suntik ke karet vial, dan
menghisap cairan obat (ibu jari dan jari telunjuk memegang ujung barel dan
ujung plunger)
11 Menahan bagian ujung jarum dibawah ketinggian cairan
12 Menyentil bagian ujung barel dengan hati-hati untuk melepaskan gelombang
udara. Mengeluarkan semua udara yang terdapat dibagian atas spuit ke dalam
vial ( untuk mengeluarkan udara biarkan jarum tetap dalam vial )
13 Menarik barel dari spuit bila dosis telah terpenuhi
14 Menutup spuit dengan tehnik satu tangan
15 Meletakkan spuit dalam bak instrument
16 Membereskan alat
handuk bersih

Nilai : =
17 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MENBERIKAN INJEKSI INTRA CUTAN
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien
3 Memasang sampiran
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
handuk bersih
6 Memakai sarung tangan
7 Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakain
8 Memasang pengalas dibawah daerah yang akan disuntik
9 Menghapushamakan /identifikasi kulit dengan kapas alkohol, secara sirkulair
dengan diameter  5 cm
10 Menegangkan kulit dengan kulit yang tidak dominan
11 Menusuk jarum kedalam kulit dengan tangan yang dominan ( jarum dan kulit
membentuk sudut 15-20 )
12 Memasukkan obat perlahan-lahan hingga timbul gelembung berwarna putih
13 Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, tidak melakukan messase
pada bekas kulit
14 Memberi tanda dengan pena secara melingkar pada sekeliling suntikan
dengan diameter  2 cm ( pada test alergi )
15 Membereskan alat, buang alat suntik dan bekas vial /ampul obat dengan benar
16 Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorin 0,5% selama 10
menit
17 Mencuci tangan dengan sabun air mengalir
18 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : =
18 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MENBERIKAN INJEKSI SUB CUTAN
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
3 Memasang sampiran
handuk bersih
10 Menusuk jarum ke bawah kulit, dengan tangan yang dominan ( jarum dan
kulit membentuk sudut  45 )
11 Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum masuk pembuluh
darah atau tidak
12 Memasukkan obat perlahan-lahan ke dalam otot ( apabila dalam aspirasi tidak
terdapat darah, bila ada darah tarik segera spuit dang anti dengan yang baru )
13 Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, dengan meletakkan kapas
alkohol di atas jarum kemudian tarik jarum keluar
14 Tekan tempat tusukan dengan menggunakkan kapas kering dan cabut jarum
dari kulit
16 Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorin 0,5% selama 10
menit
17 Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk
bersih

Nilai : =
18 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MENBERIKAN INJEKSI INTRA MUSKULAR
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
3 Memasang sampiran
handuk bersih
11 Menusuk jarum ke dalam otot dengan tangan yang dominant ( jarum dan kulit
membentuk sudut  90 )
12 Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum masuk pembuluh
darah atau tidak
13 Memasukkan obat perlahan-lahan ke dalam otot ( apabila dalam aspirasi tidak
terdapat darah, bila ada darah tarik segera spuit dang anti dengan yang baru )
16 Melepas sarung tangan
bersih

Nilai : =
18 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MENBERIKAN INJEKSI INTRAVENA
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
3 Memasang sampiran
handuk bersih
8 Mencari daerah yang terlihat jelas venanya
9 Memasang pengalas dibawah daerah /tempat yang akan disuntik
10 Mengikat bagian diatas daerah yang akan disuntik dengan karet
pembendung /truniquet, menganjurkan pasien mengepalkan tangannya
dengan ibu jari didalam genggaman
13 Menusuk jarum ke dalam otot dengan tangan yang dominan ( jarum dan kulit
14 Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum sudah masuk vena
15 Membuka karet pembendung, menganjurkan pasien membuka tangannya dan
memasukkan obat perlahan-lahan kedalam verna
18 Melepas sarung tangan, rendam dalam larutan chlorine 0,5% selama 10 menit
bersih

Nilai : =
20 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MEMASANG INFUS
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
1 Memberitahu klien tindakan yang akan dilakukan
3 Memasang sampiran
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk
bersih
5 Memasang perlak dan pengalasnya dibawah daerah yang akan dipasang infus
7 Menggantungkan flabot pada tiang infus
8 Membuka kemasan infus set
9 Mengatur klem rol sekitar 2-4 cm dibawah bilik drip dan menutup klem yang ada
pada saluran infuse
10 Menusukkan pipa saluran infus kedalam botol cairan dan mengisi tabung tetesan
dengan cara memencet tabungan tetesan infus hingga setengahnya
11 Membuka klem dan mengalirkan cairan keluar sehingga tidak ada udara pada
slang infus lalu tutup kembali klem
12 Memilih vena yang akan dipasang infuse
13 Meletakkan torniquet 10-12 cm diatas tempat yang akan ditusuk, menganjurkan
pasien menggenggam tangannya
14 Melakukan disinfeksi daerah pemasukan dengan kapas alkohol secara sirkulair
15 Memasukkan jarum abbocath ke vena dengan lubang jarum mengahadap ke atas,
dengan menggunakan tangan yang dominan
16 Melihat apakah darah terlihat pada pipa abbocath
17 Memasukkan abbocath secara pelan-pelan serta menarik secara pelan-pelan jarum
yang ada pada abbocath, hingga plastik abbocath masuk semua dalam vena, dan
jarum keluar semua
18 Segera menyambung dengan slang infus
19 Melepaskan torniquet, menganjurkan pasien membuka tangannya dan
melonggarkan klem untuk melihat kelancaran tetesan
20 Merekatkan pangkal jarum pada kulit dengan plester
21 Mengatur tetesan sesuai kebutuhan
22 Menutup tempat tusukan dengan kasa steril, dan direkatkan dengan plester
23 Mengatur letak anggota badan yang dipasang infus supaya tidak digerak-gerakan
agar jarum infuse tidak bergeser dan tidak perlu memasang spalk
24 Membereskan alat dan merapikan pasien
25 Melepas sarung tangan, rendam dalam larutan chlorin 0,5% selama 10 menit
26 Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih

Nilai : =
27 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MELEPAS INFUS
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
1 Memberitahu klien tindakan yang akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan dan mendekatkan kepasien
3 Memasang sampiran
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk
bersih
5 Memasang perlak dan pengalasnya
7 Membasahi plester yang melekat pada kulit dengan kapas alkohol
8 Melepaskan plester dan kassa dari kulit
9 Menekan tempat tusukan dengan kapas alkohol dan mencabut infus pelan-pelan
10 Merekatkan kapas alkohol dengan plester
12 Melepas sarung tangan, rendam dalam larutan chlorin 0,5% selama 10 menit

Nilai : =
14 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MEMASANG TRANSFUSI DARAH
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
3 Memasang sampiran
4 Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan dengan
handuk bersih
5 Melakukan pemasangan infus dengan cairan Na CL yang tersedia ( gunakan
taranfusi set )
6 Memindahkan slang transfusi ke kolf darah, bila aliran / tetesan sudah lancar
7 Mengatur tetesan sesuai dengan yang telah ditentukan
8 Memindahkan slang ke botol infus apabila persediaan darah telah habis
10 Melepas sarung tangan
bersih

Nilai : =
12 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MEMASANG NGT ( NASO GRASTRIC TUBE )
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
3 Memasang sampiran
4 Mengatur posisi pasien ( sebaiknya setengah duduk / semi fowler )
handuk bersih
6 Membersihkan hidung pasien dengan kassa /lidi kapas
7 Memasang penghalas diatas dada pasien
8 Membuka kemasan NGT, dan meletakkan pada bak instrumen steril
9 Memakai sarung tangan steril
10 Mengambil NGT, mengukur panjang slang NGT mulai dari epigastrium, ke
hidung kemudian ketelinga, memberi tanda pada selang NGT
11 Melicinkan ujung pipa dengan air dan mengklem pipa
12 Memasukan NGT perlahan-lahan melalui hidung pasien (pasien yang sadar
dianjurkan untuk menelan ), bila ada tahanan mengeluarkan NGT dan
mengganti ke lubang hidung satunya
13 Memastikan slang NGT benar-benar masuk lambung dengan mengujinya
(dengan aspirasi cairan lambung /memasukan udara /tes asam lambung,
memasukan slang ke air)
14 Mengambil makanan cair dengan spuit
15 Memasang corong atau spuit pada pangkal pipa
16 Memasukan /mendorong makanan secara perlahan-lahan
17 Mengeklem dulu pipa bila cairan habis dan menghisap cairan lagi dengan
spuit, sampai dosis yang ditentukan
18 Meninggikan pangkal pipa apabila cairan tidak lancar
19 Membilas pipa dengan air matang dan segera mengeklem pipa
20 Meletakan pipa di pipi bila NGT dipasang permanen
21 Membereskan alat, dan merapikan pasien
bersih

Nilai : =
24 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MERAWAT LUKA OPERASI ( MENGGANTI BALUTAN )
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
3 Memasang sampiran
4 Mengatur posisi pasien ( sebaiknya setengah duduk / semi fowler )
5 Mamasang perlak dan pengalasnya di bawah daerah yang akan dilakukan
perawatan
handuk bersih
7 Memakai sarung tangan ( perhatikan prinsip steril dan pencegahan infeksi )
8 Megolesi plester dengan kapas beralkohol, agar mudah dan tidak sakit saat
plester dibuka
9 Membuka plester dan kassa menggunakan pinset
10 Mengkaji ulang ( tekan daerah sekitar luka, kering / basah / keluar pus
/cairan dari tempat luka serta melihat penutupan kulit dan integritas kulit
11 Membersihakn luka dngan larutan antiseptik atau larutan garam faal
( menggunakan kassa terpisah untuk setiap usapan, membersihkan luka dari
setiap area yang kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi
12 Membuang kassa yang telah digunakan ke dalam nierbekken
13 Mengeringkan luka dengan menggunakan kassa yang baru
14 Memberikan anti septik
15 Menutup luka dengan kassa steril dan memasang plester ( pada pemasangan
kassa steril, perhatikan serat kassa jangan ada yang menempel pada luka
16 Merapikan pasien
bersih

Nilai : =
20 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MERAWAT LUKA OPERASI ( MENGANGKAT JAHITAN )
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
3 Memasang sampiran
5 Mamasang perlak dan pengalasnya di bawah daerah yang akan dilakukan
perawatan
handuk bersih
7 Memakai sarung tangan ( perhatikan prinsip steril dan pencegahan infeksi )
8 Megolesi plester dengan kapas beralkohol, agar mudah dan tidak sakit saat
plester dibuka
9 Membuka plester dan kassa menggunakan pinset
10 Mengkaji luka ( menyakinkan luka kering )
11 Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau betadine
12 Membuang kassa yang telah digunakan ke dalam nierbekken
13 Mengangkat dan menahan bagian luar jahitan dengan pinset menggunakan
tangan non dominan
14 Memotong benang dibawah simpul dengan gunting
15 Mencabut benang dari kulit secara perlahan
16 Melakukan tindakan antiseptik dan membuang kassa kedalam bengkok
17 Menutup luka dengan kassa dan di plester
18 Merapikan pasien
bersih

Nilai : =
22 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MENJAHIT LUKA
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
2 Menyiapkan alat dan mendekatkan ke dekat pasien
o Spuit 5 cc o Jarum kulit
o Kapas alkohol 70% o Jarum otot ( kalau perlu )
o Lidokain 1% o Benang kulit ( slide )
o Aqua for injeksion ( untuk o Benang otot /catgut (kalau perlu)
mengoplos loidokain, bila o Bengkok
lidokain yang tersedia 2% o Larutan antiseptik / garam faal
o Pengalas o Kom
o Kassa steril o Perhidol ( kalau perlu )
o Gunting benang o Sarung tangan steril
o Nalpoeder o Waskom larutan chlorine 0,5%
o Pinset anatomis
o Korentang
3 Memasang sampiran atau penutup tirai
handuk bersih
6 Memasang perlak dannpengalasnya
8 Mengkaji luka, kedalamnya, luasnya dan keadaan luka
9 Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau garam faal menggunakan
kassa terpisah untuk setiap usapan, membersihkan luka dari area yang kurang
terkontaminasi atau ke area kontaminasi
10 Menggunakan injeksi lidokain ( hisap lidokain 1% ke dalam spuit atau untuk
lidokain 2% encerkan dengan menggunakan aqua for injeksion dengan
perbandingan 1 : 1 )
11 Lakukan desinfeksi pada ujung luka / daerah yang akan disuntikan
menggunakan alkohol 70% secara sirkulair dengan diameter kurang lebih 5
cm
12 Menyuntikkan lidokain secara sub cutan di sekitar tepi luka
13 Lakukan aspirasi, apabila tidak ada darah masukkan lidokain secara perlahan-
lahan sambil menarik jarum dan memasukkan obat sepanjang tepi luka
14 Melakukan hal yang sama pada tepi luka yang lain
15 Menunggu kira-kira 2 menit untuk melihat reaksi obat
16 Menguji reaksi obat dengan menggunakan unjung pinset pada daerah luka,
apabila pasien sudah tidak mengeluh sakit berarti obat sudah bereaksi, apabila
masih mengeluh sakit tunggu 2 menit lagi kemungkinan obat belum bereaksi
17 Menyiapkan nalpoeder, jarum dan benang ( apabila luka akan dilakukan
penjahitandalam, gunakan otot /cagut dan menggunakan jarum otot yang
ujungnya bulat ), apabila luka hanya dilakukan penjahitan luar /kulit gunakan
benang kulit /side dengan menggunakan jarum kulit yang ujungnya segitiga
18 Menjahit luka bagian dalam menggunakan benang cagut apabila luka terlihat
dalam, bila luka tidak dalam dan pembuluh darah /otot tidak ada yang
terputus melakukan penjahitan dengan side
19 Menjahit luka kurang lebih 1 cm di atas ujung luka dan ikat
20 Memotong benang jahitan, sisakan benang kira-kira 1 cm
21 Melakukan penjahitan satu persatu di bawah jahitan pertama dengan jarak
antara jahitan satu dengan lainnya kurang lebih sama dengan kedalam luka
22 Merapikan kembali jahitan, agar kulit saling bertemu dengan rapi
23 Memberikan antiseptik pada luka
24 Menutup luka dengan kassa steril dan memasang plester ( pada pemasang
kassa steril, perhatikan serat kassa jangan ada yang menempel pada luka
25 Merapikan pasien
26 Membereskan alat yang digunakan
27 Mencuci sarung tangan dengan larutan chlorin, melepas sarung tangan,
merendam dalam larutan chlorine 0,5% selama 10 menit
handuk bersih

Nilai : =
29 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN OBAT MATA
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
1 Memeriksa dan menyakinkan tentang adanya order pengobatan
2 Menyiapkan peralatan dan mendekatkan ke pasien
3 Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan
4 Mengatur posisi pasien ( tengadah, memiringkan kepala kearah mata yang
sakit )
handuk bersih
7 Mengkaji mata pasien ( amati gangguan pada mata )
8 Membersihkan kelopak mata dan bulu mata dengan kapas yang dibasahi
cairan steril dengan arah dari kantus dalam menuju kantus luar
9 Mengulangi hingga bersih
10 Menganjurkan pasien untuk melihat ke atas
11 Membuka mata dengan cara menarik kelopak mata bawah dengan jempol
atanu jari-jari tangan yang tidak memegang obat
12 Memegang obat tetes mata atau salep dengan tangan yang satunya
13 Mendekat obat ke mata sampai jarak 1-2 cm lalu teteskan obat sesuai
kebutuhan pada konjungtiva bawah 1/3 dari luar
14 Bila obat berupa salep, pegantg pipa salep di atas kantung konjungtiva atas
dan oleskan sekitar 3 cm salep dari dari kantus keluar
15 Menganjurkan pasien dengan menutup mata tanpa mengusap obat keluar.
Untuk obat cair anjurkan menutup mata selama 30 detik dan menekan hati-
hati duktus nasolakrimalis agar obat tidak masuk ke duktus tersebut
16 Membersihkan mata dengan kapas kering dari arah dalam keluar
17 Menutup mata dengan kassa steril dan diplester, bila diperlukan
18 Mengkaji respon pasien
19 Merapikan pasien dan mengatur dalam posisi yang nyaman
20 Membereskan peralatan
21 Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorine 0,5% selama 10
menit
bersih

Nilai : =
23 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MENBERIKAN OBAT MELALUI HIDUNG
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
2 Menyiapkan peralatan dan obat secara ergonomis, membawa ke dekat pasien
4 Mengatur posisi pasien ( duduk di kursi dengan kepala menengadah atau
berbaring di tempat tidur dengan bahu diganjal dengan bantal agar kepala
menengadah )
handuk bersih
7 Membersihkan lubang hidung yang akan diobati dengan menggunakan kapas
dan pinset hidung
8 Membuang kapas bekas ke bengkok
9 Mengelevasikan lubang hidung dengan cara menekan ujung hidung dengan
jempol
10 Memberitahu pasien untuk bernafas melalui mulut pada saat obat diteteskan
11 Memegang obat tetes hidung di atas lubang hidung dan teteskan obat pada
bagian tengah konka superiortulang edmoidalis
12 Menganjurkan pasien tetap dalam posis ini selama 1 menit sehingga obat
dapat sampai pada semua dinding hidung
13 Membersihkan sekitar lubang hidung bila basah dengan kapas kering atau
tissue
16 Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorine 0,5% selama 10
menit
bersih

Nilai : =
18 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN OBAT MELALUI TELINGA
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
2 Menyiapkan peralatan dan obat secara ergonomic
4 Mengatur posisi pasien berbaring dengan posis telinga yang sakit di atas
handuk bersih
7 Mengkaji keadaan daun telinga dan saluran telinga bagian luar ( kemerahan,
lecet, kotoran , benda asing )
8 Membersihkan daun telinga dengan kapas basah
9 Menmyiapakan obat tetes yang diperlukan
10 Menghangatkan obat dengan tangan atau memasukkan botol dalam cairan
yang hangat beberapa detik
11 Membuka dan meluruskan daun telinga
12 Meneteskan obat pada sisi telinga
13 Meneteskan tragus beberapa kali untuk membantu obat masuk
14 Menganjurkan pasien tetap bebaring miring lebih kurang 5 menit
15 Memasang kapas kering pada lubang telinga ( tidak tekan ) selama 15-20
menit
16 Mengkaji respon pasien terhadap nyeri
bersih

Nilai : =
21 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN OBAT PADA KULIT
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
2 Menyiapkan peralatan dan obat secara ergonomic
4 Mengatur posisi pasien
5 Memasang pengalas dibawah daerah yang akan dipasang diobati
handuk bersih
8 Membersihkan bagian badan tersebut dengan sabun dan air hangat kemudian
dikeringkan dengan kassa steril
9 Mengambil obat dengan spatel dan dioleskan kapas lidi steril bila obat berbentuk
salep atau krem dalm pot obat ( banyaknya tergantung dari luas daerah yang akan
dioles )
10 Mengoleskan obat pada kulit sambil menekan
11 Menutup dengan kain kassa steril dan di plester ( bila perlu )

Nilai : =
15 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN OBAT MELALUI VAGINA
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
2 Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan dan menjelaskan rasa tidak
nyaman yang mungkin akan terjadi
3 Menyiapkan alat dan mendekatkan ke pasien
4 Memasang sampiran atau penutup tirai
5 Membuka atau menganjurkan pasien menanggalkan pakaian bawah ( tetap jaga
privacy pasien )
handuk bersih
7 Memasang perlak dan pengalasnya di bawah bokong
8 Mengatur posisi pasien dengan kaki ditekuk ( dorsal recumbent )
9 Membuka pembungkus obat suppositoria dan meletakkan diatas pembungkusnya
yang terbuka. Bila menggunakan aplikator, isi aplikator dengan krim, jelly atau
foam sesuai kebutuhan
11 Membersihkan vulva dan introitus vagina dengan kapas air DDT
12 Untuk obat suppositoria
o Melunasi ujung suppositoria dan ujung jari dengan jelly
o Menjepit suppositoria dengan jari telunjuk dan jari tengah ( dengan tangan
yang dominan ) bila tidak ada alat khusus untuk keperluan tersebut
o Membuka labia minora ( dengan jari non dominan ) sehingga lunang vagina
terlihat jelas
o Memasukkan suppositoria perlahan-lahan ke dalam vagina sejauh mungkin
sampai menyentuh formiks posterior ( 8-10 cm ) sambil pasien disuruh
menarik napas panjang
o Mengeluarkan jari dari dalam vagina, dan menganjurkan pasien tetap dalam
posisi supinasi selama 5-10 menit
13 Untuk menggunakan aplikator
o Untuk memasukkan aplikator ke dalam lubang vagina, dengan pelan-pelan,
mendorong pengokang secara hati-hati sampai obat habis
o Mengeluarkan aplikator

Nilai : =
18 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN OBAT MELALUI REKTUM
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
2 Menyiapkan alat dan obat secara ergonomis, membawa ke dekat pasien
3 Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan dan menjelaskan rasa tidak
nyaman yang mungkin akan terjadi
4 Mengatur posisi pasien ( tidur miring dalam posisi sim )
5 Memasang pengalas dibawah bokong
handuk bersih
7 Memakai sarung tangan, buka suppositoria
8 Mengambil obat suppositoria dengan kassa
9 Mengoleskan ujung suppositoria dan ujung telunjuk kanan ( telunjuk tangan yang
dominan ) dengan pelican
10 Membuka bokong sekitar anus agar lubang jelas terlihat ( dengan ibu jari dan jari
telunjuk tangan non dominan )
11 Memasukkan suppositoria sejauh mungkin kedalam rektum  7-8 cm, sampai
melewati spingter ani interna ( sambil pasien dianjurkan bernapas melalui mulut,
agar spingter rileks )
12 Menarik jari telunjuk keluar
13 Menjepit kedua bokong pasien untuk sementara dengan ibu jari dan jari telunjuk
salah satu tangan, agar obat tidak keluar
14 Menganjurkan pasien tetap berbaring selama  20 menit dan tidak mengedan
untuk menahan obat
15 Membersihkan daerah anus dengan tissue

Nilai : =
20 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN HUKNAH RENDAH
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada klien tindakan yang akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan obat secara ergonomic

o Scherm o Pelumas ( vaselin )
o Selimut mandi o Tiang infus bila perlu
o Alas bokong /perlak o Pispot
o Irrigator lengkap dengan kanula o Hand shcoon
rekti o Botol cebok
o Cairan hangat sebanyak satu liter, o Perlengkapan cuci tangan
misalnya air biasa, air sabun 1- o Bengkok
1,5%, NaCI 0,9%
3 Memasang sampiran / menutupi tirai

handuk bersih
5 Memakai sarung tangan bersih
6 Mempersilahkan pasien untuk menanggalkan pakaian bawah, dan memasng

selimut mandi
7 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( posisi sim ) miring kiri
8 Memasang perlak di bawah bokong pasien
9 Mengisi irigator dengan cairan hanta atau cairan sabun sesuai suhu badan ( jangan
terlalu panas atau dingin )
10 Memasang kanule pada ujung slang
11 Mengolesi ujung kanule dengan pelican atau jelly
12 Memastikan slang tidak ada udara dengan cara membuka slang hingga air
mengalir keluar (sedikit ) dan kunci atau klem kembali slang
13 Meletakkan irigator pada tiang infuse atau sandaran kira-kira setinggi 50 cm di

atas pasien
14 Membuka bokong pasien agar anus terlihat jelas dengan menggunakan tangan kiri
( tangan non dominan )
15 Memasukkan kanule dengan tangan kanan ( tangan dominan ), kira-kira 15 cm ke

dalam rektum, pasien dianjurkan menarik napas panjang agar rileks
16 Membuka klem slang irigator dan memasukkan cairan secara perlahan-lahan

(melakukan selama  20 menit sambil perhatikan reaksi pasien)
17 Bila cairan sudah habis, slang diklem ( menganjurkan pasien untuk menarik napas
panjang )
18 Melepas kanule dan memasukkan dalam bengkok yang berisi cairan larutan
chlorin 0,5%
19 Menganjurkan klien tetap dalam posisi miring kanan dan menahan sebentar BAB
20 Mempersilahkan pasien untuk BAB di toilet ( bila pasien mampu ) atau memasang
pispot untuk pasien
21 Membereskan alat-alat dan merapikan pasien
22 Melepas sarung tangan ( sebelumnya cuci sarung tangan dengan larutan chlorin
0,5% dan rendam selama 10 menit )

Nilai : =
24 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN HUKNAH TINGGI
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
2 Menyiapkan alat dan obat secara ergonomis

o Scherm o Pelumas ( vaselin )
o Selimut mandi o Tiang infus bila perlu
o Alas bokong /perlak o Pispot
o Irrigator lengkap dengan kanula o Hand shcoon
rekti o Botol cebok
o Cairan hangat sebanyak satu liter, o Perlengkapan cuci tangan
misalnya air biasa, air sabun 1- o Bengkok
1,5%, NaCI 0,9%

handuk bersih
6 Mempersilahkan pasien untuk menanggalkan pakaian bawah, dan memasang

selimut mandi
7 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( posisi sim ) miring kanan
9 Mengisi irigator dengan cairan hanta atau cairan sabun sesuai suhu badan ( jangan
terlalu panas atau dingin )
10 Memasang kanule pada ujung slang
11 Mengolesi ujung kanule dengan pelicin atau jelly
12 Memastikan slang tidak ada udara dengan cara membuka slang hingga air
mengalir keluar (sedikit ) dan kunci atau klem kembali slang
13 Meletakkan irigator pada tiang infuse atau sandaran kira-kira setinggi 50 cm di

atas pasien
14 Membuka bokong pasien agar anus terlihat jelas dengan menggunakan tangan kiri
( tangan non dominan )
15 Memasukkan kanule dengan tangan kanan ( tangan dominan ), kira-kira 15 cm ke

dalam rektum, pasien dianjurkan menarik napas panjang agar rileks
16 Membuka klem slang irigator dan memasukkan cairan secara perlahan-lahan

( melakukan selama  20 menit sambil perhatikan reaksi pasien )
17 Bila cairan sudah habis, slang diklem ( menganjurkan pasien untuk menarik napas
panjang )
18 Melepas kanule dan memasukkan dalam bengkok yang berisi cairan larutan
chlorin 0,5%
19 Menganjurkan klien tetap dalam posisi miring kiri dan menahan sebentar BAB
pispot untuk pasien
0,5% dan rendam selama 10 menit

Nilai : =
24 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN GLISERIN
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
2 Menyiapkan alat dan obat secara ergonomis
o Scherm o Mangkok kecil
o Selimut mandi o Pelumas ( vaselin )
o Alas bokong /perlak o Botol cebok
o Irrigator lengkap dengan kanula o Pispot
rekti o Perlengkapan cuci tangan
o Gliserin dalam tempatnya yang o Bengkok
direndam dalam air panas
o Spuit gliserin
handuk bersih
6 Mempersilahkan pasien untuk menanggalkan pakaian bawah, dan memasang
selimut mandi
7 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( posisi sim ) miring kiri
9 Meletakkan bengkok di sisi kiri
10 Meneteskan Gliserin pada punggung tangan petugas untuk memeriksa kehangatan
( jangan terlalu panas atau dingin ) kemudian menuang ke dalam mangkok kecil
11 Mengisi spuit dengan gliserin 10-20 cc dan mengeluarkan udara dari dalam spuit
12 Membuka bokong pasien dengan jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri agar anus
terlihat jelas dan tangan kanan memasukkan ujung spuit ke dalam anus ( sambil
memperhatikan reaksi pasien )
13. Memasukkan gliserin secara perlahan-lahan ( menganjurkan klien menarik nafas
panjang )
14 Mencabut spuit dan meletakkan dalam bengkok kemudian rendam dalam larutan
chlorin 0,5%
15 Menganjurkan klien tetap dalam posisi miring kiri an menahan sebentar BAB
pispot untuk pasien
0,5% dan rendam selama 10 menit

Nilai : =
20 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN OBAT INHALASI UAP
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
1 Memberitahu pasien tindakan apa yang akan dilakukan
2 Memasang sampiran
3 Menyiapkan alat dan obat secara ergonomis, membawa ke dekat pasien
4 Mengatur posisi pasien, duduk dengan kaki menjuntai disisi tempat tidur
5 Menempatkan eja di depan pasien
handuk bersih
7 Mengoleskan vaselin di sekitar mulut dan hidung pasien, dengan lidi kapas
8 Memasang handuk di daerah dada dan penitikan ke punggung
9 Meletakkan waskop berisi air mendidih di atas meja pasien yang sudah diberi alas
10 Memasukkan obat yang sudah ditentukan ke dalam waskom ( bila perlu )
11 Menutup waskom dengan handuk sedemikian rupa, sehingga menyerupai corong
12 Mengatur posisi mulut dan hidung pasien menghadap ke waskom, dan anjurkan
untuk menghirup uapa selama 10-15 menit
13 Membersihkan perlahan-lahan daerah sekitar mulut dan hidung, bila sudah selesai
14 Merapikan pasien
15 Membereskan alat

Nilai : =
17 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN OBAT INHALASI ZAT ASAM /OKSIGEN
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
3 Memasang sampiran / tirai
handuk bersih
5 Mengatur posis pasien fowler
6 Mengisi gas humidifier dengan water for irigation setinggi batas yang tertera
7 Menghubungkan flow meter dengan tabung oksigen / sentral oksigen
8 Mengecek flow meter humidifier dengan memutar pengatur konsentrasi O2 dan
amati ada tidaknya gelembung udara dalam gas flow meter
9 Menghubung kateter nasal, kanul nasal / sungkup muka dengan flow meter
10 Mengalirkan oksigen sesuai kebutuhan
11 Mengecek aliran kateter nasal / kanul nasal
12 Mengolesi ujung kateter nasal /kanul nasal dengan jelly sebelum dipakai pasien
13 Memasang alat kateter nasal /kanul nasal /sungkup muka sederhana / sungkup
muka non rebreathing pada klien

Nilai : =
16 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN KOMPRES HANGAT DAN DINGIN
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
1 Pemberian kompres hangat basah
1. Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan
2. Membawa alat-alat ke dekat pasien
3. Mengatur posisi pasien berbaring senyaman mungkin
4. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan
handuk bersih
5. Mengambil kain kassa dengan pinset, masukkan dalam cairan
6. Memeras sedikit, kemudian meletakkan pada bagian yang akan dikompres
7. Membalut dengan kasin kassa kering dan diplester
2 Pemberian kompres hangat kering

1. Mengisi buil-buil dengan 1 /3-2 /2 bagian air hangat
2. Mengeluarkan udara dengan cara buli-buli diletakkan ditempat yang rata,
menekuk bagian atas sampai kelihatan air dan tutup
3. Membungkus dengan kantong buli-buli
4. Meletakkan pada tempat yang akan dikompres
3 Pemberian kompres hangat dengan electrical pad

1. Memeriksa tegangan listrik, cocokkan dengan alat
2. Memasang stop kontak
3. Mengatur panas sesuai kebutuhan
4. Meletakkan pada bagian yang akan dikompres
4 Memberikan kompres basah

1. Memakai sarung tangan
2. Membuka plester dan balutan
3. Mengakat kassa kotor dengan pinset
4. Memasukkan dalam bengkok
5. Membersihkan daerah luka dengan kapas sublimate ke satu arah, luang ke
bengkok
6. Mengulangi luka bersih
7. Mengganti pinset dengan pinset steril
8. Mengambil kassa steril yang telah dibasahi cairan obat
9. Memeras dengan dua pinset
10. membentangkan dan meletakkan secukupnya diatas luka
11. Menutup dengan kassa kering
12. Membalut dan plester
5 Memberikan kirbat es biasa :

1. Memasukkan potongan es ke dalam air biasa untuk menghilangtkan ujung-
ujungnya yang runsing
2. Memasukkan potongan-potongan es ke dalam kirbat es 2/3 bagian
3. Mengeluarkan udara
4. Menutup kirbat es
5. Memeriksa apakah kirbat bocor atau tidak
6. emberi sarung kirbat es
6 Merapikan pasien
8 Mencuci tangan
Nilai : …………………………
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK PADA BAYI
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada keluarga tindakan apa yang akan dilakukan
2 Melakukan anamnese riwayat dari ibu meliputi faktor genetik, faktor lingkungan,
sosial, faktor ibu dan perinatal, fator neonatal
3 Mernyiapkan alat dan bahan secara ergonomis

handuk bersih
5 Menjaga suhu bayi dan lingkungan dalam keadaan hangat
6 Meletakkan bayi pada tempat yang rata / tempat tidut ( upayakan tempat
pemeriksaan aman, menghindari bayi terjatuh )
7 Melekukkan penimbangan dengan cara meletakkan kain atau kertas pelindung dan
atur skala timbangan ke titik nol sebelum penimbangan. Hasil timbangan
dikurangi dengan berat alas dan pembungkus bayi
8 Melakukan pengukuran panjang badan. Meletakkan bayi di tempat yang datar.

Mengukur panjang badan bayi menggunakan alat pengukur panjang badan dari
kepala sampai tumit dengan kaki /badan bayi diluruskan
9 Mengukur lingkaran kepala. Pengukuran dilakukan dari dahi kemudian melingkari

kepala kembali lagi ke dahi
10 Mengukur lingkaran dada dari daerah dada ke punggung kembali ke dada

(pengukuran dilakukan melalui kedua putting susu)
11 Melakukan pemeriksaan kepala. Melakukan pengecekan kontur tulang tengkorak,

penonjolan daerah yang cekung, memperhatikan juga hubungan kedua telinga
simetris atau tidak dan keadaan mata, apakah tanda-tanda infeksi,
memeperhatikan juga bibir dan mulut
12 Melakukan pengecekan leher. Mengamati apakah ada pembengkakan atau

pembesaran kelenjar thyroid atau vena jugularis
13 Melakukan pemeriksaan dada, memperhatikan bentuk puting, bunyi napas, bunyi

jantung
14 Memeriksa bahu, lengan, tangan. Memperhatikan gerakan dan jumlah jari
15 Memeriksa system saraf, memeriksa adanya reflek moro
16 Memeriksa perut, memperhatikan bentuk, penonjolan sekitar pusat, pendarahan

tali pusat, benjolan
17 Memperhatikan genetalia laki-laki, memperhatikan skrotum apa sudah turun,
penis berlubang
Atau
Memeriksa genetalia perempuan, vagina berlubang, uretra berlubang, labia
mayora dan minora
18 Memeriksa tungkai dan kaki, memperehatikan gerakkan, jumlah jari, bentuk
19 Memeriksa punggung dan anus, memperhatikan adanya pembengkakan atau ada
cekungan, periksa anus berlubang atau tidak
20 Memeriksa kulit, memperhatikan vernik, warna kulit, pembengkakan dan bercak

hitam, tanda lahir
21 Menjelaskan pada orangtua hasil pemeriksaan
22 Merapikan bayi
23 Membereskan alat

Nilai : =
25 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK IBU
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
handuk bersih
5 Melakukan penilaian secara sistematis keadaan umum pasien, dengan infeksi
terhadap : keadaan umum, status nutrisi, warna kulit, tekstur kulit dan pigmentasi
6 Melakukan pemeriksa kepada kepala dan wajah
7 Melakukan pemeriksaan pada mata, bola mata, sklera dan konjungtiva
8 Melakukan inspekasi pada hidung
9 Melakukan pemeriksaan pada mulut dan kerongkongan, dengan melakukan
inspeksi
10 Melakukan inspeksi pada telinga
11 Melakukan pemeriksaan pada leher, pemeriksaan kelenjar thyroid, vena jugularis
dan kelenjar limfe
12 Melakukan pemeriksaan pada dada, dengan inspeksi, palpasi
13 Melakukan pemeriksaan pada paru dengan inspeksi pada napas dan auskultasi
dinding
14 Melakukan pemerikasaan pada ketiak
15 Melakukan pemeriksaan pada abdomnen dengan inspeksi, auskultasi dengan
menggunakan stestoskop dan palpasi
16 Melakukan pemeriksaan ekstrimitas dengan inspeksi dan perkusi refleks
17 Melakukan pemeriksaan punggung, dengan inspeksi
19 Melakukan vulva hygiene
20 Melakukan pemeriksaan genetalia dan kelenjar limfe inguinal
21 Melakukan pemeriksaan anus adalah haemorroid
22 Merapikan klien
25 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
26 Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu

Nilai : =
27 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MENGUKUR TEKANAN DARAH
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan, secara ergonomis
handuk bersih
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( duduk atau tidur )
5 Membuka lengan baju atau menggulung ke atas
6 Meletakkan lengan atas sejajar dengan jantung, dengan cara diganjal bantal atau
buku. Telapak tangan menghadap ke atas. Pastikan tangan atas bebas dari pakaian.
( untuk mencegah konstriksi dan memudahkan untk memasang manset ), agar
pengukuran lebih akurat
7 Melakukan palpasi arteri Brachial menggunakan dua ujung jari ( telunjuk dan jari
tengah ) untuk merasakan denyut kuat dibagian depan siku
8 Memasang manset, meletakkan manset  2,5 cm di atas arteri tersebut dan bagian
tengah baldder dipasang di atas arteri tersebut, pasang manset melingkari lengan
atas tersebut dan kaitan ujungnya
9 Melakukan manometer sejajar dengan mata pemeriksa agar pemeriksaan lebih
akurat
10 Menggunakan stetoskop, agar suara terdengar jelas dan bersih
11 Memasang stetoskop dengan meletakkan bel atau diafragma dari stetoskop di atas
arteri Brachial, untuk mendapatkan suara yang maksimal
12 Menutup katup dengan mengunci sampai rapat, lalu pompa bola manometer
sampai 30 mm Hg diatas tekanan systolic ( untuk meyakinkan keakuratan
pengukuran tekanan systolic )
13 Membuka katup untuk mmengeluarkan udara
Katup dibuka secara perlahan-lahan  2-3 mm hg /detik
Apabila penurunana air raksa terlalu cepat atau terlalu lambat dan mengakibatkan
hasil yang tidak akurat. Keluarkan udara dari manset secara berangsur-angsur dan
perhatikan angka pada manometer saat terdengar bunyi ( dup ) pertama ( sytolik )
dan perhatikan suara keras yang terakhir ( dystolik ). Kemudian keluarkan seluruh
udara dari manset dengan cepat
14 Membuka manset dari lengan pasien, memberitahu hasil pemeriksaan kepada
pasien
15 Merapikan pasien
16 Membereskan alat
17 Mencuci tangan dengan dan sabun air mengalir

Nilai : =
18 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MENGUKUR SUHU TUBUH ( AXILA )
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAHa NILAI
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pasien tindakan yang akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan, susun secara ergonomis
handuk bersih
4 Mengunakan sarung tangan bila perlu
6 Membuka lengan pasien
7 Mengeringkan ketiak pasien bila basah bila oleh keringat dengan menggunakan
baju pasien atau kassa
8 Mengecek kembali thermometer dalam posisi angka di bawah 35 C
9 Memasang ujung termometer ditengah-tengan ketiak dan menganjurkan pasien
menjepit dengan lengannya dengan melipatkan lengan pasien ke dada
10 Mengangkat termometer setelah kira-kira 10-15 menit
11 Membaca dengan teliti angka pada skala termometer kemudian mencatatnya
12 Mendisinfeksi termometer dengan larutan chlorin 0,5% selam 10 menit
13 Mencuci termometer dengan larutan sabun
14 Membilas termometer dengan air bersih
15 Membersihkan termometer dengan kassa
16 Menurunkan air raksa dan menempatkan termometer ketempat semula
17 Menjelaskan pada pasien hasil pemeriksaan
18 Merapikan pasien
19 Melepas sarung tangan, sebelumnya cuci tangan dalam larutan chlorin dan rendam
sarung tangan dalam larutan chlorin 0,5% selam 10 menit

Nilai : =
21 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MENGHITUNG PERNAPASAN
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
1 Menghitung pernapasan bersamaan dengan menghitung denyut nadi
2 Menyiapkan alat
o Jam
o Alat tulis
handuk bersih
5 Menghitung pernapasan dengan meperhatikan gerakan pernapasan pada dada
pasien ( menghitung dalam waktu 1 menit penuh )
6 Menjelaskan pada psien hasil pemeriksaan
7 Merapikan pasien
8 Membereskan alat

Nilai : =
10 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MENGHITUNG NADI
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan
2 Menyiapkan alat ( jam, alat tulis )
handuk bersih
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( duduk atau tidur )
5 Meraba arten dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah
6 Menghitung denyut nadi selama 1 menit penuh
7 Mencatat hasil pemeriksaan
8 Menjelaskan pada pzsien hasil pemeriksaan
9 Merapikan pasien
10 Membereskan alat

Nilai : =
11 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MENYIAPKAN /MERAPIKAN TEMPAT TIDUR
TANPA PASIEN DIATASNYA
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien bahwa tempat tidurnya mau dirapikan
2 Menyiapkan alat secara ergonomis
handuk bersih
4 Mempersilahkan dan membantu pasien untuk turun dari tempat tidur dan duduk
dikursi ( pada pasien yang mampu )
5 Mengambil selimut, perlak, sarung bantal dan laken /sprei dan tempat tidur klien
dan memasukan pada alat tenun kotor
6 Mengatur posisi kasur ketengah tempat tidur
7 Memasang seprei dengan garis tengan lipatan tepat ditengah kasur
8 Memasukan seprei bagian kepala ke bawah kasur
9 Memasukan seprei bagian kaki ke bawah kasur
10 Melipat seprei pada sudut sudut tempat tidur membentuk sudut 45 derajat
11 Memasukan seprei bagian samping ke bawah kasur
12 Memasang perlak ditengah tempat tidur
13 Memasang steklaken diatas perlak
14 Memasukan perlak dan seklaken bagian samping ke bawah kasur
15 Melipat selimut menjadi empat bagian secara terbalik
16 Memasukan lipatan teratas kebawah kasur
17 Memasang sarung bantal dan meletakkan ke tempat tidur
18 Mempersilahkan /membantu pasien naik ke tempat tidur
19 Menyelimuti pasien

Nilai : =
21 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MENYIAPKAN /MERAPIKAN TEMPAT TIDUR
DENGAN PASIEN DIATASNYA
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien bahwa tempat tidurnya mau dirapikan
2 Menyiapkan alat secara ergonomic
handuk bersih
4 Mempersilahkan dan mengatur posisi pasien untuk miring membelakangi Bidan
5 Mengambil selimut dan bantal pasien ( lihat keadaan umum pasien )
6 Melepaskan perlak, steklaten, laken /sprei dari tempat tidur klien yang dekat
dengan Bidan dan menggulungnya kearah tubuh klien
7 Memasang sprei bersih pada bagian yang dekat Bidan dengan garis tengah lipatan
tepat ditengah kasur
8 Memasukan seprei bagian kepala ke bawah kasur
9 Memasukan seprei bagian kaki ke bawah kasur
10 Melipat seprei pada sudut sudut tempat tidur membentuk sudut 45 derajat
11 Memasukan seprei bagian samping yang dekat Bidan ke bawah kasur
12 Memasang perlak ditengah tempat tidur pada bagian yang dekat dengan Bidan
13 Memasang steklaken diatas perlak pada bagian yang dekat dengan Bidan
14 Memasukan perlak dan seklaken bagian samping yang dekat Bidan ke bawah
kasur
15 Mempersilahkan dan membantu pasien untuk miring kearah Bidan
16 Mengambil sprei, steklaken, perlak dari tempat tidur dan memasukkan ketempat
alat tenun kotor
17 Menarik sprei, steklaken, perlak yang bersih kesisi pasien yang jauh dari Bidan
18 Memasang sarung bantal dan meletakkan ke bawah kepala klien
19 Melipat selimut menjadi empat bagian secara terbalik
20 Memasukan lipatan teratas kebawah kasur
21 Memasang selimut ke pasien
22 Membereskan alat

Nilai : =
23 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MEMANDIKAN PASIEN
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
3 Memasang sampiran, selimut dan bantal-bantal dipindahkan dari tempat tidur (bila
bantal masih dibutuhkan dipakai seperlunya)

handuk bersih
7 Membuka pakaian bagian atas dan menutup dengan selimut mandi /kain penutup
(Bidan berdiri disis kanan pasien)
8 Handuk dibentangkan di bawah kepala
9 Membantu pasien untuk gosok gigi ( bila mungkin )
10 Membersihkan muka, telinga dan leher dengan waslap yang telah dibasahi air.
Tanyakan apakah pasien mau pakai sabun atau tidak
11 Mengeringkan muka dengan handuk
12 Menurunkan selimut mandi, mengangkat atau mempersilahkan pasien

mengangkat kedua tangan ke atas
13 Meletakkan handuk diatas dada dan melebarkan kesamping kanan kiri sehingga
kedua tangan dapat diletakkan diatas handuk
14 Membasahi tangan dengan waslap dan memberi sabun ( dimulai dari tangan yang
jauh dari petugas ) dan membilas sampai bersih kemudian mengeringkan dengan
handuk ( bila pasien terlalu gemuk dilakukan satu persatu dan air kotor segera
diganti ). Melakukan hal yang sama pada tangan yang dekat petugas )
15 Menurunkan kain penutup sampai perut bagian bawah ke – 2 tangan keataskan,

mengangkat handuk dan membentangkan pada sisi pasien
16 Membasahi dan meberi sabun pada ketiak, dana dan perut kemudian membilas
sampai bersih dan mengeringkan dengan handuk. Bagian ketiak, lipatan leher, dan
lipatan mammae pada wanita boleh diberikan talk secara tipis
17 Mengatur posis pasien miring kiri
18 Membentangkan handuk dibawah pungung sampai bokong
19 Membasahi bagian punggung sampai bokong dan menyabun kemudian membilas

dengan air bersih
20 Mengeringkan dengan handuk. Menggosok bagian yang menonjol dengan kamper
spritus lalu diberi talk tipis-tipis
21 Mengatur posisi pasien miring kanan
22 Membentangkan handuk di bawah punggung
23 Membasahi dan menyabun punggung kiri seperti punggung kadan dan

mengeringkan dengan handuk
24 Mengatur posisi pasien terlentang dan memakaikan pakaian atas dengan rapi
25 Mengeluarkan kaki yang terjauh dari selimut mandi dan membentangkan handuk
dibawahnya dan menekuk lurus
26 Membasahi kaki memberi sabun dan membilas, kemudian mengeringkan dengan

handuk. Melakukan hal yang sama pada kaki yang satunya
27 Membentang handuk di bawah bokong dan bagian perut bawah perut
28 Membasahi lipatan pada paha dan genetalia kemudian menyabun, membilas

dengan aire bersih kemudian mengeringkan dengan handuk. Memberi talk tipis-
tipis pada lipatan paha
29 Mengenakan kembali pakaian bagian bawah dan mengankat selimut mandi
30 Memasang selimut pasien kembali dan bantal-bantal diatur, tempat tidur dan
pasien dirapikan kembali
31 Membereskan alat

Nilai : =
34 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MEMASANG DAUER KATETER
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
3 Memasang sampiran /menutup tirai
handuk bersih
5 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( dorsal recumbent )
6 Memasang perlak dibawah bokong pasien
7 Membuka kemasan kateter dan menempatkan kateter di bak instrument steril
9 Melakukan vulva hygiene dengan kapas sublimat
10 Mengolesi ujung kateter dengan jelly atau vaselin ( pada wanita kira-kira
sepanjang 4 cm )
11 Membuka labio mayora dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan yang tidak
dominant
12 Memasukkan ujung kateter ke uretra, secara perlahan-lahan menuju kandung
kencing, sampai keluar air kencing ( dengan tanga dominan ), alirkan bengkok
atau urinal
13 Memasukkan caira aquadest ke karet pengunci kateter sebanyak kira-kira 10 cc
untuk mengunci kateter agar tidak lepas ( bila di pasang permanen )
14 Menghubungkan pangkal kateter dengan pipa penyambung pada kantung urine
(urin bag)
15 Merekatkan kateter pada paha pasien dengan plester
16 Mengikat urin bag pada tepi tempat tidur pasien
17 Merapikan pasien
18 Membereskan alat
19 Mencuci tangan dalam larutan chlorin 0,5% lepas sarung tangan secara terbalik
dan merendam dalam larutan chlorin selam 10 menit

Nilai : =
21 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MENGAMBIL SPESIMEN DARAH VENA
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
2 Menyiapkan alat dan bahan, secara ergonomic
3 Memasang sampiran /menutup tirai
handuk bersih
7 Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian
8 Mencari daerah yang terlihat venanya
9 Memasang pengalas dibawah daerah /tempat yang akan diambil darahnya
10 Mengikat bagian diatas daerah yang akan disuntik dengan karet pembendung
/truniquet, menganjurkan pasien mengepalkan tangannya dengan ibu jari didalam
genggaman
13 Menusuk jarum ke dalam otot dengan tangan yang dominan ( jarum dan kulit
14 Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum sudah masuk vena
15 Membuka karet pembendung, anjurkan pasien membuka kepalan tangan ( bila
darah telah terlihat pada tabung spuit )
16 Menarik penghisap sehingga darah masuk ke dalam tabung spuit, hisap sebanyak
kebutuhan
17 Menarik jarum keluar, dengan meletakkan kapas alkohol di atas jarum kemudian
tarik jarum keluar
18 Memasukkan darah dalam spuit kedalam botol yang tersedia ( memasukan agak
miring, dan tidak terlalu keras menyemprotkannya )
19 Memberi label pada botol, dan siap dibawa ke laboratorium untuk pemeriksaan
20 Membereskan alat, buang alat suntik dengan benar
21 Mencuci tangan dalam larutan chlorin 0,5% lepas sarung tanga secara terbalik dan
merendam dalam larutan chlorin selam 10 menit

Nilai : =
23 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MENGAMBIL SPESIMEN DARAH PERIFER
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
3 Memasang sampiran
handuk bersih
8 Menusuk dengan lancet secara tegak lurus
9 Mengusap darah yang baru keluar dengan kapas kering, darah yang keluar
berikutnya digunakan untuk pemeriksaan
10 Menekan bekas tusukan dengan kapas kering
11 Membereskan alat, buang alat suntik dengan benar

Nilai : =
14 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MENYIAPKAN SPESIMEN FESES
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
2 Menyiapkan alat dan bahan, secara ergonomic
3 Memasang sampiran
handuk bersih
Pasien yang tidak kuat berjalan
7 Memasang pengalas dibawah bokong pasien
8 Memberikan urinal pada pasien pada pasien untuk BAK /kencing
9 Menganti urinial dengan pispot untuk BAB /berak
10 Mengambil tinja sedikit dengan lidi kapas, memasukan kedalam tempat /botol
yang sudah disediakan
11 Membantu pasien untuk cebok
12 Pasien yang kuat berjalan
Memberitahu pasien untuk mengambil tinja dengan lidi kapas dan memasukan ke
tempat yang telah disediakan, jangan sampai tinja tercampur dengan air
13 Memberi etiket yang jelas dan mengisi formulir pengiriman, untuk segrera dikirim
ke laboratorium
14 Membereskan alat

Nilai : =
17 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MENYIAPKAN SPESIMEN URINE
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
2 Menyiapkan alat, membawa kedekat pasien
3 Memasang sampiran
handuk bersih
Pasien yang tidak kuat berjalan
8 Memasang pispot di bawah bokong pasien
9 Membantu pasien untuk cebok dulu sebelum berkemih
10 Membiarkan urine yang keluar permulaan, dan menampung urine yang keluar
berikutnya dengan bengkok atau botol yang disediakan sesuai kebutuhan
11 Membantu pasien untuk cebok
12 Pasien yang kuat berjalan
Memberitahukan pasien untuk membiarkan saj urin yang keluar permulaan sedikit
dan menampung urin yang keluar berikutnya dengan bengkok atau botol yang
telah disediakan
ke laboratorium
14 Membereskan alat

Nilai : =
17 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MENYIAPKAN SPESIMEN FESES
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
o Kapas lidi steril atau oase o Spekulum
o Objek glass o Kain kassa, kapas sublimat
o Bengkok o Bengkok
o Sarung tangan o Perlak
o Larutan chlorin 0,5%
3 Memasang sampiran
4 Membuka atau menganjurkan pasien menaggalkan pakaian bawah ( tetap jaga
privacy pasien )
6 Mengatur posisi pasien dengan kaki ditekuk ( dorsal recumbent )
handuk bersih
9 Buka labia mayora dengan ibu jari dan telunjuk tangan yang tidak dominan
10 Mengambil secret vagina dengan kapas lidi tangan yang dominan sesuai
kebutuhan
11 Menghapuskan secret vagina dengan pada objek glass yang disediakan
12 Membuang kapas lidi dalam bengkok
13 Memasukan objek glass ke dalam piring Petri atau kedalam tabung kimia, dan
ditutup
14 Memebri label dan mengisi formulir pengiriman specimen untuk dikirim ke
laboratorium
ke laboratorium
15 Membereskan alat

Nilai : =
18 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MENDAMPINGI KLIEN SAKARATUL MAUT
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
1 Memberitahu keluarga tindakan yang akan dilakukan ( pendampingan sakaratul
maut )
2 Menyiapkan alat /catatan untuk menulis pesan atau amanat dll
3 Memisahkan pasien dengan pasien yang lain
4 Mengijinkan keluarga untuk mendampingi, pasien tidak boleh ditinggalkan sendiri
5 Membersihkan pasien dari keringat ( pasien harus selalu bersih
6 Mengusahakan lingkungan tenang, berbicara dengan suara lembut dan penuh
perhatian, dan tidak tidak tertawa-tawa atau bergurau disekitar pasien
7 Membasahi bibir psien dengan kain kassa lembab bila tampak kering,
menggunakan pinset
8 Membatu melayani dalam upacara keagamaan
9 Mengobservasi tabda-tanda kehidupan ( vital sign ) terus menerus

Nilai : =
11 3
DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK
MERAWAT JENAZAH
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN :



NO LANGKAH NILAI
1 2 3
1 Memberitahu keluarga bahwa jenazah akan dibersihkan
2 Menyiapkan alat dan mendekatkan ke jenazah
4 Memakai celemek
5 Menggunakan sarung tangan bila perlu
6 Menggantikan jenazah dan mengganti pakaian dengan pakaian bersih atau ditutup
7 Meletakkan tangan jenazah menurut agama yang bersangkutan
8 Merapatkan kelopak mata dan menutup lubang-lubang pada tubuh ( tubuh, telinga
dll ) dengan kassa atau kapas lembab
9 Merapatkan mulut dengan cara mengikat dagu ke kepala dengan verband
10 Merapatkan kedua kaki, dengan cara kedua pergelangan kaki diikat dengan
verband
11 Menutup jenazah dengan kain penutup mayat
12 Mengisi lengkap formulir jenazah ( nama, jenis kelamin, tanggal /jam meninggal,
asal ruangan dll )
13 Mengikatkan label pada kaki jenazah
14 Membawa jenazah ke kamar mayat oleh petugas sesuai peraturan rumah sakit
15 Membereskan alat

Nilai : =
18 3
DOSEN
(…………………….)

Daftar Tilik KDPK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik KDPK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR TILIK

MELAKUKAN CUCI TANGAN BIASA

Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan

Nilai 2 ( dua ) : Mampu

Nilai 3 ( tiga ) : Mahir

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 .….

Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan

Nilai 2 ( dua ) : Mampu

Nilai 3 ( tiga ) : Mahir

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 .….

Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan

Nilai 2 ( dua ) : Mampu

Nilai 3 ( tiga ) : Mahir

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 .….

Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan

Nilai 2 ( dua ) : Mampu

Nilai 3 ( tiga ) : Mahir

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 .….

Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan

Nilai 2 ( dua ) : Mampu

Nilai 3 ( tiga ) : Mahir

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 .….

Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan

Nilai 2 ( dua ) : Mampu

Nilai 3 ( tiga ) : Mahir

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 .….

Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan

Nilai 2 ( dua ) : Mampu

Nilai 3 ( tiga ) : Mahir

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 .….

Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan

Nilai 2 ( dua ) : Mampu

Nilai 3 ( tiga ) : Mahir

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 .….

Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan

Nilai 2 ( dua ) : Mampu

Nilai 3 ( tiga ) : Mahir

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 .….

Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan

Nilai 2 ( dua ) : Mampu

Nilai 3 ( tiga ) : Mahir

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 .….

Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan

Nilai 2 ( dua ) : Mampu

Nilai 3 ( tiga ) : Mahir

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 .….

Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan

Nilai 2 ( dua ) : Mampu

Nilai 3 ( tiga ) : Mahir

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

Jumlah NILAI x 4 .….