LAMPIRAN I

CHECKLIST IRIGASI MATA

NAMA : NIM :

Aspek yang Dinilai Nilai

0 1 2
Definisi :
Suatu cara untuk membersihkan dan atau mengeluarkan benda
asing dari mata. Irigasi mata diberikan untuk mengaluarkan
sekret atau kotoran dan benda asing dan zat kimia dari mata.
Larutan garam fisiologis atau RL biasa dipergunakan karena
merupakan larutan isotonik yang tidak merubah komposisi
elektrolit yang diperlukan mata. Bila hanya memerlukan
sedikit cairan, kapas steril dapat dipergunakan untuk
meneteskan cairan kedalam mata.
Tujuan :
Untuk membersihkan dan mengeluarkan benda asing dari
dalam mata
Indikasi :
1. Inflamasi konjungtiva.
2. Mempersiapkan pasien untuk pembedahan mata.
3. Untuk mengangkat sekresi inflamasi.
4. Cidera kimiawi pada mata.
5. Benda asing dalam mata.
6. Implamasi mata
Kontraindikasi :
1. Luka karena tusukan pada mata dapat menyebabkan
terkikis pada daerah mata tersebut.
2. Kemungkinan Komplikasi:
a. Cedera perforasi pada mata bila irigasi dilakukan
tidak hati-hati dan lembut.
b. Kontaminasi silang pada mata yang sehat bila
terdapat infeksi.
c. Abrasi kornea dan konjungtiva.
Persiapan pasien :
1. Memberitahu klien
2. Menyiapkan lingkungan klien
3. Mengatur posisi tidur klien
Persiapan Alat dan Bahan :
1. Boorwater 3%
2. Spuit 20 cc atau spuit khusus mata steril
3. Kapas basah steril dalam tempatnya
4. Kain kasa steril

1
 5. Perlak dan alasnya
6. Handuk
7. Bengkok
Tahap Pre interaksi :
1. Cuci tangan
2. Siapkan alat-alat
Tahap orientasi :
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang
disenangi
2. Memperkaenalkan nama perawat
3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau
keluarga
4. Menjelaskan tentang kerahasiaan
Tahap kerja :
1. Mencuci tangan dan mengeringkannya.
2. Perlak dan alasnya dipasang pada dada sampai bahu
pasien
3. Pasien dianjurkan memegang bengkok
4. Mata yang akan dicuci dilap dengan kapas basah
dari arah luar ke dalam
5. Spuit diisi cairan
6. Kelopak mata dibuka dengan kapas basah
7. Cairan disemprotkan perlahan-lahan dari arah
dalam ke luar
8. Setelah bersih, kelopak mata dibersihkan dengan
kapas lembab
9. Diberikan obat (Jika perlu)
10. Merapikan klien dan lingkungan
11. Membereskan alat-alat.
12. Mencuci tangan dan mengeringkannya.
Tahap terminasi :
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah
dilakukan Kegiatan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
Tahap dokumentasi :
Mencatat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
meliputi :
1. Tanggal dan waktu prosedur.
2. Tipe dan jumlah cairan (NaCl).
3. Toleransi pasien terhadap prosedur.
4. Karakter cairan keluar.
5. Intruksi yang diberikan pada pasien/keluarga.

2
Keterangan :

0 = Tidak dikerjakan

1 = Dikerjakan dengan lengkap/ tidak sempurna

2 = Dikerjakan dengan benar/ sempurna

3
LAMPIRAN II

CHECKLIST IRIGASI TELINGA

NAMA : NIM :

Aspek yang Dinilai Nilai

0 1 2
Definisi :
Irigasi telinga merupakan suatu tindakan kebersihan dengan
larutan isotonic dari nanah, serumen dan benda-benda asing
yang terdapat di liang telinga. Membersihkan liang telinga luar
dari nanah, serumen dan benda-benda asing.
Tujuan :
Untuk membersihkan liang telinga luar dari nanah, serumen
dan benda-benda asing.
Indikasi :
1. Untuk mengeluarkan cairan, serumen, bahan-bahan
asing dari kanal audiotori eksternal
2. Untuk mengirigasi kanal audiotory eksternal dengan
larutan antiseptic
3. Untuk menghangatkan atau mendinginkan kanal
audiotory ekternal
Kontraindikasi :
1. Perforasi membran timpani atau resiko tidak utuh
(injurie sekunder, pembedahan, miringitomi).
2. Terjadi komplikasi sebelum irigasi
3. Temperatur yang ekstrim panas dapat menyebabkan
pusing, mual adan muntah.
4. Bila ada benda penghisap air dalam telinga,seperti
bahan sayuran (kacang), jangan diirigasi karena bahan-
bahan tersbut mengambang dan sulit untuk dikeluarkan
Persiapan pasien :
1. Pastikan identitas klien
2. Kaji kondisi klien
3. Jaga privasi klien
Persiapan Alat dan Bahan :
1. Syring (metal) atau spuit 60 ml ukuran 18 atau 20 G,
dan untuk anak-anak (waterpik) I buah
2. Baskom 1 buah
3. Handuk/alas tahan air 1 buah
4. Bengkok
5. Otoskop
6. Sarung tangan
7. Termometer

4
 8. Kapas/ kassa secukupnya
9. Cooton bud (untuk anak-anak) secukupnya
Tahap Pre interaksi :
1. Cuci tangan
2. Siapkan alat-alat
Tahap orientasi :
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang
disenangi
2. Memperkaenalkan nama perawat
3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau
keluarga
4. Menjelaskan tentang kerahasiaan
Tahap kerja :
1. Mendekakan alat-alat ke dekat klien
2. Menutup sampiran/gordyn
3. Mencuci tangan
4. Memakai sarung tangan
5. Membantu klien dalam posisi tidur miring, telinga yang
sakit mengarah keatas
6. Memasang alas/handuk
7. Bersihkan telinga luar
8. Periksa telinga dengan otoskop sebelum melakukan
tindakan
9. Isikan cairan irigasi (hydrogen peroksida/air) ke dalam
spuit
10. Sesuaikan suhu dengan suhu tubuh dengan
memeriksakan suhu pada siku bagian belakang atau
gunakan thermometer
11. Minta klien untuk memegang bengkok
12. Tarik daun telinga, kemudian irigasikan dengan
perlahan
13. Setelah irigasi, inspeksi lagi saluran telinga dari
kotoran/serumen/benda asing.
14. Ulangi irigasi apabila kotoran masih ada (istirahatkan
klien diantara irigasi)
15. Keringkan telinga dengan kapas, taruh (sumbat) telinga
dengan kapas 5-10 Menit untuk absorbs kelembaban.
16. Rapikan alat-alat
17. Mencuci tangan
Tahap terminasi :
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah
dilakukan Kegiatan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
Tahap dokumentasi :

5
 Mencatat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
meliputi :
1. Tanggal dan waktu prosedur.
3. Tipe dan jumlah cairan (NaCl).
4. Toleransi pasien terhadap prosedur.
5. Karakter cairan keluar.
6. Intruksi yang diberikan pada pasien/keluarga.

Keterangan :

0 = Tidak dikerjakan

1 = Dikerjakan dengan lengkap/ tidak sempurna

2 = Dikerjakan dengan benar/ sempurna

6
LAMPIRAN III

CHECKLIST IRIGASI LUKA

NAMA : NIM :

Aspek yang Dinilai Nilai

0 1 2
Definisi :
Suatu tindakan untuk membersihan luka secara mekanis
dengan cairan fisiologis dalam jumlah yang banyak untuk
mengeluarkan jaringan debris, benda asing, atau eksudat.
Tujuan :
1. Membersihkan luka dari jaringan debris, cairan
eksudat, kotoran dan benda asing
2. Membersihkan patogen dari permukaan luka
3. Membersihkan sisa obat topikal yang digunakan dalam
perawatan luka
Indikasi :
Klien yang menderita luka dekubitus, luka ganggren, luka
venous, luka laserasi dan luka bersih yang terkontaminasi
Kontraindikasi :
Pasien yang tak memiliki luka luar yang perlu dibersihkan
Persiapan pasien :
1. Pastikan identitas klien
2. Kaji kondisi klien
3. Jaga privasi klien
Persiapan Alat dan Bahan :
1. Handscoon steril ( 1 buah )
2. Bak instrumen steril berisi : (pinset anatomis 1 bh,
pinset Chirrurgis 1 bh, gunting lurus 1 bh)
3. Spuit irigasi 40-50 cc
4. Cairan fisiologis ( Nacl 0,9 %) secukupnya
5. Nierbeken (1 buah)
6. Kom kecil (berisi kasa steril secukupnya 1 buah)
7. Baskom besar ( 1 buah )
8. Kantung plastic
9. Perlak dan pengalas
10. Masker
11. Celemek (apron)
12. Kaca mata pelindung
13. Sampiran (jika perlu)
Tahap Pre interaksi :
1. Cuci tangan
2. Siapkan alat-alat

7
Tahap orientasi :
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang
disenangi
2. Memperkaenalkan nama perawat
3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau
keluarga
4. Menjelaskan tentang kerahasiaan
Tahap kerja :
1. Cuci tangan
2. Pasang handscoon
3. Dekatkan alat ke pasien (baki berisi : bak instrumen,
kom kecil berisi kasa steril, spuit irigasi, cairan NaCl
0,9 % dan nierbekken) dan Pasang sampiran (jika
perlu)
4. Letakkan perlak dan pengalas dibawah daerah luka
yang di bersihkan
5. Isi spuit irigasi 40 CC dengan cairan Nacl 0,9% dan
Letakkan baskom besar pada bawah luka yang
dibersihkan
6. Buka balutan pada luka pasien, jika balutan lengket
basahi dengan NaCl 0,9% dengan menggunakan pinset
anatomis atau chirurgis)
7. Buang balutan yang kotor pada kantong plastik /
nierbekken dan Observasi keadaan luka (warna, luas
dan dalam luka), cairan eksudat, serta bau pada luka
8. Lakukan irigasi dengan tekanan yang cukup secara hati
- hati untuk mendorong drainase dan jaringan debris
atau kotoran dimulai dari area luka yang bersih ke luka
yang kotor dan Lakukan irigasi secara berulang sampai
cairan yang mengalir menjadi jernih untuk memastikan
bahwa semua debris atau kotoran telah terbuang
9. Keringkan luka dengan kasa steril dan Tutup dan balut
luka dengan kasa steril setelah dioles obat topikal
10. Rapikan alat yang digunakan dan buang sampah pada
tempatnya, Buka handscoen dan posisikan pasien
dengan nyaman serta Cuci tangan
Tahap terminasi :
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah
dilakukan Kegiatan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
Tahap dokumentasi :
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
meliputi:
a. Tindakan yang dilakukan, hasil serta respon klien

8
 b. Jumlah dan jenis cairan yang dimasukkan serta
dikeluarkan
c. Tanggal dan jam melakukan tindakan
d. Nama perawat yang melakukan serta tanda tangan /
paraf

Keterangan :

0 = Tidak dikerjakan

1 = Dikerjakan dengan lengkap/ tidak sempurna

2 = Dikerjakan dengan benar/ sempurna

9
LAMPIRAN IV

CHECKLIST IRIGASI HIDUNG

NAMA : NIM :

Aspek yang Dinilai Nilai

0 1 2
Definisi :
1. Irigasi adalah suatu tindakan yang digunakan untuk
membersihkan suatu area atau memberikan obat atau
kompres panas aataupun dingin ke suatu daerah yang
cedera.
2. Irigasi hidung adalah prosedur rumah yang melibatkan
menggunakan air garam bilas untuk membersihkan
saluran hidung.
Tujuan :
4. Menghilangkan lendir dan bakteri dari hidung
5. Untuk sementara mengurangi gejala post nasal drip dan
hidung tersumbat.
Indikasi :
1. Klien dengan rinosinusitis
2. Klien dengan rhinitis alergik
3. Klien dalam keadaan pasca bedah sinus endoskopik
Kontraindikasi :
Pasien dengan trauma wajah atau trauma basis cranii
Persiapan pasien :
1. Pastikan identitas klien
2. Kaji kondisi klien
3. Jaga privasi klien
Persiapan Alat dan Bahan :
1. Botol pembersih
2. Spray
3. Neti pot
4. Spuit 50 cc
5. Larutan normal salin.
Jika tidak ada dapat membuat larutan garam sendiri
dengan menggunakan satu hingga dua cangkir air
garam, seperempat hingga setengah sendok the garam
beryodium, dan soda kue untuk menghilangkan aroma
garam. Untuk perhatian, lautan garam yang tidak
terpakai harus segera dibuang. Untuk irgasi hidung
selanjutnya dapat dibuat larutan garam yang baru.
Tahap Pre interaksi :
1. Cuci tangan

10
 2. Siapkan alat-alat
Tahap orientasi :
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang
disenangi
2. Memperkaenalkan nama perawat
3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau
keluarga
4. Menjelaskan tentang kerahasiaan
Tahap kerja :
 Metode Satu
1. Posisikan klien sesuai posisi yang ditentukan, yaitu
berada diatas watafel, dengan kepala menghadap ke
bawah. Untuk anak anak, kepala dapat disenderkan
ke wastafel dengan kepala miring ke bawah.
2. Isi botol pembersih/spray/neti pot/spuit dengan
larutan yang telah disiapkan.
3. Masukkan ujung botol pembersih/spray/neti pot/
spuit sampai lubang hidung, cubit sedikit ujung
hidung untuk mencegah larutan keluar dari hidung.
4. Masukkan cairan perlahan lahan, biarkan keluar dari
lubang hidung yang lain. Maksimalkan dengan
menganjurkan klien untuk menghembuskan nafas
melalui hidungnya.
5. Ulangi untuk lubang hidung yang lain.
 Metode Dua
1. Gunakan tangan klien untuk melakukan teknik ini.
2. Tuangkan sebagian larutan yang telah disiapkan
ketas telapak tangan klien.
3. Anjurkan klien untuk menghirup larutan tersebut
perlahan lahan menggunakan satu lubang hidung.
4. Keluarkan cairan dengan cara menghembuskan
udara lewat hidung.
5. Ulangi untuk lubang hidung yang lain.
 Untuk Bayi
5. Gunakan spuit 10 cc untuk meneteskan larutan
6. Masukkan 10-20 cc larutan kedalam hidung bayi
7. Gunakan semprotan untuk menghisap lendir dan sisa
cairan dari dalam hidung bayi
8. Ulangi untuk lubang hidung yang lain.
Tahap terminasi :
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah
dilakukan Kegiatan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
Tahap dokumentasi :

11
 Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
meliputi :
a. Tindakan yang dilakukan, hasil serta respon klien
b. Jumlah dan jenis cairan yang dimasukkan serta
dikeluarkan
c. Tanggal dan jam melakukan tindakan
d. Nama perawat yang melakukan serta tanda tangan /
paraf

Keterangan :

0 = Tidak dikerjakan

1 = Dikerjakan dengan lengkap/ tidak sempurna

2 = Dikerjakan dengan benar/ sempurna

12
LAMPIRAN V

CHECKLIST BILAS LAMBUNG

NAMA : NIM :

Aspek yang Dinilai Nilai

0 1 2
Definisi :
Membersihkan lambung dengan cara memasukan dan mengeluarkan
air ke/dari lambung dengan menggunakan NGT (Naso Gastric Tube)
Tujuan :
a. Membuang racun yang tidak terabsorbsi setelah racun masuk
saluran pencernaan
b. Mendiagnosa perdarahan lambung
c. Membersihkan lambung sebelum prosedur endoscopy
d. Membuang cairan atau partikel dari lambung
Indikasi :
a. Pasien yang keracunan makanan atau obat tertentu
b. Persiapan operasi lambung
c. Persiapan tindakan pemeriksaan lambung
d. Tidak ada refleks muntah
e. Gagal dengan terapi emesis
f. Pasien dalam keadaan sadar
Kontraindikasi :
1. Kumbah lambung tidak dilakukan secara rutin dalam
penatalaksanaan pasien dengan keracunan.
2. Pasien kejang.
3. Bahan-bahan toksik yang tajam dan terasa membakar (resiko
perforasi esophageal).
4. Pasien yang menelan benda asing yang tajam dan besar.
Persiapan pasien :
1. Pastikan identitas klien
2. Kaji kondisi klien
3. Jaga privasi klien
Persiapan Alat :
1. Baki berisi NGT lengkap dengan corong sesuai dengan
ukuran yang dibutuhka Ukuran NGT :
a. no. 14-20 untuk ukuran dewasa
b. no. 8-16 untuk anak-anak
c. no.5-7 untuk bayi
2. buah baskom
3. Perlak dan handuk sebagai pengalas
4. Stetoskop
5. Spuit 10 cc

13
 6. Plester
7. Bengkok
8. Air hangat 1 sampai 2 liter
9. Kassa/tissue
10. Jelly
11. Susu hangat
Tahap Pre interaksi :
1. Cuci tangan
2. Siapkan alat-alat
Tahap orientasi :
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang
disenangi
2. Memperkaenalkan nama perawat
3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau
keluarga
4. Menjelaskan tentang kerahasiaan
Tahap kerja :
1. Mencuci tangan
2. Perawat memakai skort
3. Perlak dan alas dipasang disamping pasien
4. NGT di ukur dari epigastrium sampai pertengahan dahi
kemudian diberi tanda
5. Ujung atas NGT diolesi jelly,bagian ujung bawah diklem
6. NGT dimasukkan perlahan-lahan melalui hidung pasien
sambil disuruh menelannya (bila pasien sadar)
7. Periksa apakah NGT betul-betul masuk lambung dengan
cara;
a. Masukan ujung NGT kedalam baskom yang berisi
air,jika tidak ada gelembung Maka NGT sudah masuk
kedalam lambung.
b. Masukan Udara dengan spuit 10cc dan didengarkan pada
daerah lambung dengan menggunakan stetoskop.setelah
yakin pasang plester pada hidung untuk memfiksasi
NGT.
8. Setelah NGT masuk pasien diatur dengan posisi miring tanpa
bantal atau kepala lebih rendah selanjutnya klem dibuka.
9. Corong dipasang diujung bawah NGT,air/susu dituangkan
kedalam corong jumlah cairan sesuai kebutuhan.cairan yang
masuk tadi dikeluarkan dan ditampung dalam baskom.
10. Pembilasan lambung dilakukan berulang kali sampai air yang
keluar dari lambung sudah jernih.
11. Jika air yang keluar sudah jernih Selang NGT dicabut secara
pelan-pelan dan diletakan dalam baki.
12. Setelah selesai pasien dirapikan, mulut dan sekitarnya
dibersihkan dengan tissue jelaskan pada pasien bahwa
prosedur yang dilakukan telah selesai.

14
 13. Alat-alat dikemas dan dibersihkan
14. Perawat mencuci tangan
15. Mencatat semua tidakan yang telah dilakukan pada status
pasien
Tahap terminasi :
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah
dilakukan Kegiatan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
Tahap dokumentasi :
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan

Keterangan :

0 = Tidak dikerjakan

1 = Dikerjakan dengan lengkap/ tidak sempurna

2 = Dikerjakan dengan benar/ sempurna

15