Form Evaluasi Pelayanan

Nama Bidan :
Tanggal Evaluasi :

Petunjuk pengisian :

 Berilah penilaian pada pilihan pernyataan yang menurut Bapak/Ibu/Saudara/i sesuai

dengan kenyataan yang Bapak/Ibu/Saudara/i rasakan sesuai dengan kinerja di unit
terkait
 Tiap penyataan hanya mempunyai satu jawaban penyataan
 Bacalah penyataan dengan baik sebelum menjawab

* Penjelasan nilai dalam angka :

4= Melakukan pelayanan sesuai standar secara paripurna
3= Melakukan pelayanan sesuai standar
2= Tidak melakukan pelayanan sesuai standar
1= Tidak melakukan pelayanan

Pelayanan Baby Massage

No Aspek yang di Nilai Nilai Catatan
Evaluasi Input
1 Keterampilan Klinis
A. Evaluasi Teknik Baby Massage
Memahami berbagai teknik baby massage yang tepat
Mampu menyesuaikan teknik massage sesuai
kebutuhan bayi
Memastikan bahwa baby massage tidak menyebabkan
ketidaknyamanan atau cedera pada bayi
B. Penanganan Kondisi Khusus
Mampu mengidentifikasi kondisi khusus pada bayi
yang memerlukan perawatan medis tambahan
Mengarahkan ibu bayi ke dokter atau tenaga medis
yang sesuai jika diperlukan
2 Pemberian Informasi
A. Pemberian Materi Pendidikan
Menyediakan materi pendidikan tertulis atau sumber
daya kepada ibu tentang baby massage
Memastikan materi tersebut mudah dimengerti dan
berguna
B. Konseling Ibu
Memberikan konseling kepada ibu mengenai manfaat
baby massage dalam memperkuat ikatan dengan bayi
Menyediakan dukungan emosional dan informasi bagi
 ibu dalam merawat bayi
3 Keselamatan dan Keamanan
A. Keselamatan Baby Massage
Memastikan bahwa area tempat baby massage
dilakukan aman dan bebas dari bahaya
Menggunakan minyak atau produk yang aman dan
sesuai untuk bayi
B. Keselamatan Bayi
Memastikan bahwa bayi dalam posisi yang aman
selama baby massage
Mengenali tanda-tanda ketidaknyamanan atau alergi
pada bayi selama massage
4 Sumber Daya Anggaran
Memastikan tersedianya anggaran yang cukup untuk
mendukung pelaksanaan program baby massage
Mengelola dana dengan efisien dan transparan
5 Sumber Daya Manusia
Memastikan keberadaan staf yang terlatih untuk
melaksanakan baby massage
Menilai kebutuhan dalam hal pelatihan staf yang
terkait dengan baby massage
6 Infrastruktur dan Peralatan
Menyediakan fasilitas yang aman dan nyaman untuk
melakukan baby massage
Memastikan ketersediaan peralatan baby massage
yang sesuai dan dalam kondisi baik
EVALUASI PROSES
1 Pengembangan Diri
A. Peningkatan Keterampilan
Berpartisipasi dalam pelatihan dan kursus yang
relevan untuk meningkatkan keterampilan baby
massage
Mencari umpan balik dari ibu dan bayi untuk terus
memperbaiki teknik baby massage
B. Pengembangan Etika Profesional
Memahami dan mematuhi kode etik profesi bidan
dalam praktek baby massage
Berkomitmen untuk menjaga kualitas dan integritas
layanan baby massage
2 Pengelolaan Waktu
A. Efisiensi Waktu
Memastikan bahwa baby massage dilakukan dalam
jangka waktu yang sesuai dan nyaman untuk ibu dan
bayi
Menghormati janji dan waktu yang telah ditetapkan
3 Evaluasi Implementasi Program
Memantau secara berkala pelaksanaan program baby
massage
Menilai kualitas pelaksanaan program, termasuk
 ketaatan terhadap prosedur dan pedoman
4 Penggunaan Sumber Daya
Mengevaluasi penggunaan sumber daya secara efisien
dan efektif
Mengevaluasi penggunaan sumber daya secara efisien
dan efektif
5 Efektivitas Strategi Baby Massage
Mengukur efektivitas teknik dan strategi baby
massage yang digunakan
Mengadaptasi strategi sesuai dengan hasil evaluasi
EVALUASI OUTPUT
1 Evaluasi Kepuasan Ibu
A. Umpan Balik Ibu
Mengumpulkan umpan balik dari ibu yang menerima
layanan baby massage
Menggunakan umpan balik tersebut untuk
meningkatkan kualitas layanan
2 Pencapaian Target
Menilai sejauh mana program baby massage
mencapai target yang telah ditetapkan
Menganalisis faktor-faktor yang berkontribusi pada
kesuksesan atau kegagalan mencapai target
3 Dampak Program Terhadap Pengguna
Mengukur dampak positif baby massage terhadap
perkembangan bayi dan hubungan ibu-bayi
Memantau perubahan positif dalam pertumbuhan dan
perkembangan bayi
Total Nilai

Pelayanan ANC

No Aspek yang di Nilai Nilai Catatan

Evaluasi Input
1 Keterampilan Klinis
A. Evaluasi Teknik Anamnesa dalam ANC
Memahami catatan pasien pada kunjungan
sebelumnya
Mampu mengindentifikasi keluhan yang dialami ibu
selama kehamilan berlangsung
B. Evaluasi Keterampilan Pemeriksaan Umum
Mampu mengidentifikasi keadaan umum ibu
Mampu melakukan pemeriksaan tekanan darah suhu,
nadi, respirasi pada ibu hamil
Mampu melakukan pemeriksaan standar 10T pada ibu
hamil
Mampu mengidentifikasi presentasi janin
2 Pemberian Informasi
C. Pemberian Materi Pendidikan
 Menyediakan materi pendidikan tertulis atau lisan
menggunakan berbagai media seperti leaflet booklet
dan video.
Memastikan materi tersebut mudah dimengerti dan
berguna
D. Konseling Ibu
Memberikan konseling kepada ibu mengenai
persiapan persalinan dan kesiagaan menghadapi
komplikasi, inisiasi menyusui dini dan ASI ekslusif,
KB pasca persalinan, Masalah gizi selama kehamilan,
Imunisasi TT pada ibu hamil, Informasi
ketidaknyamanan selama kehamilan dan cara
mengatasinya, konseling tanda gawat pada kehmilan
Menyediakan dukungan emosional dan informasi bagi
ibu dan keluarga menghadapi kehamilan
3 Keselamatan dan Keamanan
C. Keselamatan dan keamanan pasien
Memastikan bahwa area yang akan digunakan untuk
pemeriksaan aman dan nyaman bagi ibu hamil
Memastikan bahwa fasilitas yang digunakan untuk
pemeriksaan aman digunakan bagi ibu hamil
Memastikan bahwa ibu hamil dalam kondisi nyaman
saat dilakukan pemeriksaan ANC
Memastikan bahwa privasi ibu hamil terjaga selama
pemeriksaan dilakukan
Mengenali situasi kondisi ibu hamil apabila selama
pemeriksaan pasien tidak merasa nyaman
4 Sumber Daya Anggaran
Memastikan tersedianya anggaran yang cukup untuk
mendukung pelaksanaan program ANC
Mengelola dana dengan efisien dan transparan
5 Sumber Daya Manusia
Memastikan keberadaan staf yang terlatih untuk
melaksanakan ANC
Menilai kebutuhan dalam hal pelatihan staf yang
terkait dengan ANC
6 Infrastruktur dan Peralatan
Menyediakan fasilitas yang aman dan nyaman untuk
melakukan ANC
Memastikan ketersediaan peralatan ANC yang sesuai
dan dalam kondisi baik
EVALUASI PROSES
1 Pengembangan Diri
C. Peningkatan Keterampilan
Berpartisipasi dalam pelatihan dan kursus yang
relevan untuk meningkatkan keterampilan ANC
Mencari umpan balik kepuasan ibu hamil terhadap
pelayanan yang diberikan selama ANC
D. Pengembangan Etika Profesional
 Memahami dan mematuhi kode etik profesi bidan
dalam pelayanan ANC
Berkomitmen untuk menjaga kualitas dan integritas
layanan ANC
2 Pengelolaan Waktu
B. Efisiensi Waktu
Memastikan bahwa pelayanan ANC dilakukan dalam
jangka waktu yang sesuai dan nyaman untuk ibu dan
keluarga
Menghormati janji dan waktu yang telah ditetapkan
3 Evaluasi Implementasi Program
Memantau secara berkala pelaksanaan program ANC
Menilai kualitas pelaksanaan program, termasuk
ketaatan terhadap prosedur dan pedoman
4 Penggunaan Sumber Daya
Mengevaluasi penggunaan sumber daya secara efisien
dan efektif
Mengevaluasi penggunaan sumber daya secara efisien
dan efektif
5 Efektivitas Strategi
Mengukur efektivitas keterampilan serta komunikasi
saat layanan ANC
Mengadaptasi strategi sesuai dengan hasil evaluasi
EVALUASI OUTPUT
1 Evaluasi Kepuasan Ibu
C. Umpan Balik Ibu
Mengumpulkan umpan balik dari ibu yang menerima
layanan ANC
Menggunakan umpan balik tersebut untuk
meningkatkan kualitas layanan
2 Pencapaian Target
Menilai sejauh mana program layanan ANC mencapai
target yang telah ditetapkan
Menganalisis faktor-faktor yang berkontribusi pada
kesuksesan atau kegagalan mencapai target
3 Dampak Program Terhadap Pengguna
Mengurangi komplikasi saat kehamilan
Mengurangi ketidaknyamanan ibu hamil saat
kehamilan
Memantau perkembangan kesehatan ibu hamil dan
janin selama ANC
Total Nilai

Pelayanan Persalinan
No Aspek yang di Nilai Nilai Catatan
Evaluasi Input
1 Keterampilan Klinis
D. Evaluasi Teknik Anamnesa dalam INC
 Memahami catatan pasien selama kunjungan ANC di
buku KIA
Mampu mengindentifikasi tanda-tanda persalinan
yang dialami ibu
Mampu melakukan manajemen nyeri pada ibu
E. Evaluasi Keterampilan Klinis
Mampu mengidentifikasi keadaan umum ibu
Mampu melakukan pemeriksaan tekanan darah, suhu,
nadi, respirasi pada ibu
Mampu melakukan pemeriksaan dalam untuk
menentukan pembukaan pada ibu
Mampu melakukan monitoring DJJ setiap 1 jam
sekali
Mampu mempersiapkan alat yang dibutuhkan selama
persalinan
Mampu melakukan penilaian kemajuan persalinan
menggunakan patograf
Mampu memimpin meneran pada ibu
Mampu melakukan tatalaksana asuhan kala 1,2,3, dan
4 sesuai standar yang berlaku
Mampu mengidentifikasi kondisi kegawatdaruratan
pada ibu selama bersalin
Mampu melakukan penatalaksanaan kondisi
kegawatdaruratan pada ibu selama bersalin
Mampu mengidentifikasi kondisi umum pasca
persalinan
Mampu melakukan evaluasi tanda-tanda bahaya pasca
persalinan
2 Pemberian Informasi
E. Pemberian Materi Pendidikan
Menyediakan materi pendidikan lisan
Memastikan materi tersebut mudah dimengerti dan
berguna
F. Konseling Ibu
Memberikan konseling kepada ibu mengenai
persiapan persalinan dan kesiagaan menghadapi
komplikasi, posisi persalinan dan cara meneran yang
benar, mengatasi rasa nyeri saat bersalin
Menyediakan dukungan emosional dan informasi bagi
ibu dan keluarga menghadapi persalinan
3 Keselamatan dan Keamanan
D. Keselamatan dan keamanan pasien
Memastikan bahwa area yang akan digunakan untuk
pemeriksaan aman dan nyaman bagi ibu
Memastikan bahwa fasilitas yang digunakan untuk
pemeriksaan aman digunakan bagi ibu
Memastikan bahwa ibu dalam kondisi nyaman saat
dilakukan pemeriksaan INC
Memastikan bahwa privasi ibu terjaga selama
 pemeriksaan dilakukan
Mengenali situasi kondisi ibu apabila selama
pemeriksaan pasien tidak merasa nyaman
Memberdayakan keluarga untuk mendukung ibu
selama persalinan agar ibu merasa lebih nyaman
Mampu menerapkan asuhan sayang ibu dengan
minim intervensi pada saat persalinan
4 Sumber Daya Anggaran
Memastikan tersedianya anggaran yang cukup untuk
mendukung pelaksanaan program INC
Mengelola dana dengan efisien dan transparan
5 Sumber Daya Manusia
Memastikan keberadaan staf yang terlatih untuk
melaksanakan INC
Menilai kebutuhan dalam hal pelatihan staf yang
terkait dengan INC
6 Infrastruktur dan Peralatan
Menyediakan fasilitas yang aman dan nyaman untuk
melakukan INC
Memastikan ketersediaan peralatan INC yang sesuai
dan dalam kondisi baik
EVALUASI PROSES
1 Pengembangan Diri
E. Peningkatan Keterampilan
Berpartisipasi dalam pelatihan yang relevan untuk
meningkatkan keterampilan INC
Mencari umpan balik kepuasan ibu terhadap
pelayanan yang diberikan selama INC
F. Pengembangan Etika Profesional
Memahami dan mematuhi kode etik profesi bidan
dalam pelayanan INC
Berkomitmen untuk menjaga kualitas dan integritas
layanan INC
2 Pengelolaan Waktu
C. Efisiensi Waktu
Memastikan bahwa pelayanan INC dilakukan dalam
jangka waktu yang sesuai dan nyaman untuk ibu dan
keluarga
Menghormati janji dan waktu yang telah ditetapkan
3 Evaluasi Implementasi Program
Memonitoring serta mengevaluasi secara berkala
pelaksanaan program INC yang dilakukan
Menilai kualitas pelaksanaan program, termasuk
ketaatan terhadap prosedur dan pedoman
4 Penggunaan Sumber Daya
Mengevaluasi penggunaan sumber daya secara efisien
dan efektif
Mengevaluasi penggunaan sumber daya secara efisien
dan efektif
5 Efektivitas Strategi
Mengukur efektivitas keterampilan serta komunikasi
saat layanan INC
Mengadaptasi strategi sesuai dengan hasil evaluasi
EVALUASI OUTPUT
1 Evaluasi Kepuasan Ibu
F. Umpan Balik Ibu
Mengumpulkan umpan balik dari ibu yang menerima
layanan INC
Menggunakan umpan balik tersebut untuk
meningkatkan kualitas layanan
2 Pencapaian Target
Menilai sejauh mana program layanan INC mencapai
target yang telah ditetapkan
Menganalisis faktor-faktor yang berkontribusi pada
kesuksesan atau kegagalan mencapai target
3 Dampak Program Terhadap Pengguna
Mengurangi tindakan intervensi yang dilakukan
selama proses persalinan
Mengurangi komplikasi pada persalinan
Menjalin hubungan antara ibu dan keluarga
Total Nilai