LAPORAN PENDAHULUAN

PADA Ny. P DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PERSALINAN SPONTAN
DI RUANG ...... RSUD KARDINAH TEGAL
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

Disusun Oleh :
NAMA : VADILA RACHMA ZEIN
NIM : 210104108

PRAKTIK PROFESI NERS

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
2021/2022
A. Definisi
Postpartus adalah masa atau waktu sejak bayi dilahirkan dan plasenta keluar
lepas dari rahim, sampai enam minggu berikutnya, disertai dengan pulihnya
kembali organ-organ yang berkaitan dengan kandungan, yang mengalami
perubahan seperti perlukaan ,keluarnya cairan berupa lochea dan lain sebagainya
berkaitan saat melahirkan (Suherni, 2009).
Periode post partus adalah waktu penyembuhan dan perubahan, waktu
kembali pada keadaan tidak hamil, serta penyesuaian terhadap hadirnya anggota
keluarga baru ( Mitayani, 2011).
Pada masa postpartum ibu banyak mengalami kejadian yang penting, Mulai
dari perubahan fisik, masa laktasi maupun perubahan psikologis menghadapi
keluarga baru dengan kehadiran buah hati yang sangat membutuhkan perhatian dan
kasih sayang. Namun kelahiran bayi juga merupakan suatu masa kritis bagi
kesehatan ibu, kemungkinan timbul masalah atau penyulit, yang bila tidak
ditangani segera dengan efektif akan dapat membahayakan kesehatan atau
mendatangkan kematian bagi ibu, sehingga masa postpartum ini sangat penting
dipantau oleh bidan (Syafrudin & Fratidhini, 2009).

B. Etiologi
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori menghubungkan
dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh tekanan pada saraf
dan nutrisi (Hafifah, 2011)
a. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone
dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim
dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila
progesterone turun.
b. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan
kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot
 rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
d. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale (fleksus franterrhauss). Bila
ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul
kontraksi uterus.

e. Induksi partus

Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan

dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser,
amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin
menurut tetesan perinfus.

C. Faktor Risiko

D. Tanda Dan Gejala

Menurut Hafiffah ,(2011) post partus di tandai oleh :
1. Sistem reproduksi
a. Uterus di tandai dengan kembalinya uterus ke kondisi normal setelah
hamil
b. Keluarnya lochea, komposisi jaringan endometrial, darah dan limfe.
Tahapannya:
1) Rubra (merah) : 1-3 hari
2) Sanguinolenta: warna merah kekuningan , berisi darah dan lendir
terjadi pada hari ke 3-7
3) Lochea serosa : berwarna kuning dan cairan ini tidak berdarah lagi
pada hari ke 7-14 pasca persalinan
4) Lochea alba: cairan putih yang terjadinya pada hari setelah 2
minggu pasca persalinan
5) Lochea purulenta: ini terjadi karena infeksi, keluar cairan seperti nanh
berbau busuk
6) Lochiotosis: lochea tidak lancar keluarnya
c. Siklus menstruasi
Siklus menstruasi akan mengalami perubahan saat ibu mulai menyusui
 d. Serviks
Setelah lahir servik akan mengalami edema , bentuk distensi untuk
beberapa hari , struktur interna akan kembali setelah 2 minggu
e. Vagina
Nampak berugae kembali pada 3 minggu

f. Perinium
Akan terdapat robekan jika di lakukan episiotomi yang akan terjadi masa
penyembuhan selama 2 minggu
g. Payudara
Payudara akan membesar karena vaskularisasi dan engorgemen (bengkak
karena peningkatan prilaktin.

E. Klasifikasi

Menurut Anggraini (2010), tahap masa nifas di bagi menjadi 3 :

1. Purperium dini, Waktu 0-24 jam post partum. Purperium dini yaitu kepulihan
dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. Dianggap telah
bersih dan boleh melakukan hubungan suami istri apabila setelah 40 hari.

2. Purperium intermedial, Waktu 1-7 hari post partum. Purperium intermedial

yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6 minggu

3. Remote purperium ,Waktu 1-6 minggu post partum. Adalah waktu yang
diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutam bila selama hamil dan
waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk pulih sempurna bias
berminggu-minggu, bulanan bahkan tahunan. (Yetti Anggraini,2010).

F. Patofisiologi
Pada kasus post partus spontan akan terjadi perubahan fisiologis dan
psikologis ,pada perubahan fisiologis terjadi proses involusi menyebabkan terjadi
peningkatan kadar ocytosis , peningkatan kontraks uterus sehingga muncul masalah
keperawatan nyeri akut, dan perubahan pada vagina dan perinium terjadi ruptur
jaringan terjadi trauma mekanis ,personal hygine yang kurang baik ,pembuluh
darah rusak menyebabkan genetalia menjadi kotor dan terjadi juga perdarahan
sehingga muncul masalah keperawatan resiko infeksi. perubahan laktasi akan
muncul struktur dan karakter payudara. Laktasi di pengaruhi oleh hormon estrogen
dan peningkatan prolaktin, sehingga terjadi pembentukan asi, tetapi terkadang
terjadi juga aliran darah dipayudara berurai dari uterus (involusi) dan retensi darah
di pembuluh payudara maka akan terjadi bengkak dan penyempitan pada duktus
intiverus.
Sehingga asi tidak keluar dan muncul masalah keperawatan menyusui tidak
efektiv. Pada perubahan psikologis akan muncul taking in (ketergantungan ), taking
hold (ketergantungan kemandirian ), leting go (kemandirian) . pada perubahan
taking in pasien akan membutuhkan perlindungan dan pelayanan , ibu akan
cemderung berfokus pada diri sendiri dan lemas , sehingga muncul masalah
keperawatan gangguan pola tidur, taking hold pasien akan belajar mengenai
perawatan diri dan ayi, akan cemderung utuh informasi karena mengalami
perubahan kondisi tubuh sehingga muncul masakalh keperawatan kurang
pengetahuan. Leting go ibu akan mulai mengalami perubahan peran , sehingga
akan muncul masalah keperawatan resiko perubahan peran menjadi orang tua.
G. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik dilakukan umutk pemantauan janin terhadap kesehatan
janin seperti pemantauan EKG, JDL dengan diferensial, elektrolit, hemoglobin/
hematokrit, golongan darah, urinalisis, amniosentesis terhadap maturitas paru janin
sesuai indikasi, pemeriksaan sinar X sesuai indikasi, dan ltrasound sesuai
pesananan (Jitowiyono & Kristiyanasari, 2010).

H. Komplikasi
Semua wanita hamil beresiko komplikasi obstetric. Komplikasi yang
mengancam jiwa kebanykan terjadi selama persalinan, dan ini tidak dapat di
prediksi. Prenatal screening tidak mengidentifikasi semua wanita yang akan
mengembangkan komplikasi. Perempuan tidak diidentifikasi sebagai “beresiko
tinggi” dapat mengembangkan komplikasi obstetric. Kebanyakan komplikasi
obstetrik terjadi pada wanita tanpa faktor resiko (Walyani et al, 2015).
Berikut komplikasi yang mungkin terjadi pada persalinan normal :
1. Perdarahan post partum
Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi
setelah bayi lahir pervaginam atau lebih dari 1.000 mL setelah persalinan
abdominal. Perdarahan post partum dibagi menjadi :
a. Perdarahan Post Partum Dini (early postpartum hemorrhage), perdarahan
post pasrtum dini adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama
setelah kala III.
b. Perdarahan pada Masa Nifas (late postpartum hemorrhae), perdarahan pada
masa nifas adalah perdarahan yang terjadi pada masa nifas (puerperium)
tidak termasuk 24 jam pertama setelah kala III (Oktarina M, 2016).
2. Atonia uteri
Atonia uteri adalah kegagalan serabut – serabut otot miometrium uterus
untuk berkontraksi dan memendek. Hal ini merupakan penyebab perdarahan
post partum yang paling penting dan bisa terjadi segera setelah bayi lahir hingga
4 jam setelah persalinan. atonia uteri dapat menyebabkan perdarahan hebatdan
dapat mengarah pada terjadinya syok hipovolemik (Oktarina M, 2016).
3. Retensio plasenta
 Retensio Plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta
hingga atau lebih dari 30 menit setelah bayi lahir. Hampir sebagian besar
gangguan pelepasan plasenta disebabkan oleh gangguan kontraksi uterus.
Retensio plasenta terdiri dari beberapa jenis yaitu :
a. Plasenta adhesiva, adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta
sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.
b. Plasenta akreta, adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai
sebagian lapisan miometrium.
c. Plasenta inkreta, adlah implantasi jonjot korion plasenta hingga
mencapai/melewati lapisan miometrium.
d. Plasenta pekreta, adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus
lapisan miometrium hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.
e. Plasenta inkarserata, adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri,
disebabkan oleh kontriksi ostium uteri (Oktarina M, 2016).
4. Laserasi jalan lahir
Ruptura perineum dan robekan dinding vagina tingkat perlukaan
perineum dapat dibagi dalam :
A. Derajat pertama : laserasi mengenai mukosa dan kulit perineum, tidak perlu
dijahit.
B. Derajat kedua : laserasi mengenai mukosa vagina, kulit dan jaringan
perineum (perlu dijahit).
C. Derajat ketiga : laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum
dan spinkter ani.
D. Derajat empat : laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum
dan spinkter ani yang meluas hingga ke rektum . rujuk segera (Oktarina M,
2016)

E. Penatalaksanaan Umum
Penatalaksanaan saat post partum ialah sebagai berikut :
1. Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan)
2. 6-8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan
kiri
3. Hari ke- 1-2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan
perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas,
pemberian informasi tentang senam nifas.
4. Hari ke- 2 : mulai latihan duduk
5. Hari ke- 3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan
Menurut sumber lain yaitu Masriroh (2013) penatalaksanan yang diperlukan untuk
klien dengan post partum adalah sebagai berikut:
1. Meperhatikan kondisi fisik ibu dan bayi.
2. Mendorong penggunaan metode-metode yang tepat dalam memberikan
makanan pada bayi dan mempromosikan perkembangan hubungan baik antara
ibu dan anak.
3. Mendukung dan memperkuat kepercayaan diri si Ibu dan memungkinkannya
mingisi peran barunya sebagai seorang Ibu, baik dengan orang, keluarga baru,
maupun budaya tertentu.
 F. Pathway

Persalinan spontan Perubahan psikologis

Perubahan fisiologis

Sistem endokrin Sistem reproduksi

Penurunan Traumatik jaringan Luka belum kering

produksi
hormon
estrogen dan Terputusnya kontinuitas jaringan Kurang mengontrol
progesteron dan saraf pada perineum luka dan kebersihan
(episiotomi) vagina dan luka
Peningkatan
produksi okitosin
& prolaktin Kerusakan saraf perifer Organism patogen
mudah berkembang

Peningkatan Stimulasi neurotransmiter (histamine, RISIKO INFEKSI

produksi ASI prostaglandin dan bradikinin) di kirim ke
hipotalamus

Kurang pengalaman
dan informasi dalam NYERI AKUT
pemberian ASI

Ibu jarang
memberikan ASI
kepada bayi

Puting masuk kedalam dan Asi

yang keluar tidak lancar

MENYUSUI TIDAK
EFEKTIF
G. Fokus Pengkajian
1. Pengkajian fisiologis
Pengkajian fisiologis lebih difokuskan pada proses involusi organ
reproduksi, perubahan biofisik sistem tubuh dan deteksi adanya hambatan pada
proses laktasi. Area pengkajian fisiologis post partum antara lain:
a. Suhu
Suhu merupakan penanda awal adanya infeksi, suhu yang cenderung
tinggi juga dapat menandakan ibu mengalami dehidrasi. Suhu dikaji tiap
satu jam selama 8 jam setelah persalinan, kemudian dikaji tiap dua jam
sampai dengan 24 jam setelah persalinan.
b. Nadi, pernapasan dan tekanan darah
Frekuensi nadi yang lebih dari normal (diatas 100 kali/menit) sebagai
tanda adanya infeksi, hemoragi, nyeri, atau kecemasan. Tekanan darah yang
cenderung rendah dapat merupakan tanda syok atau emboli. Nadi,
pernapasan dan tekanan darah dikaji tiap 15 menit sampai dengan empat
jam setelah persalinan, kemudian dikaji tiap 30 menit sampai dengan 24 jam
setelah persalinan.
c. Fundus, lokhea dan kandung kemih
Fundus dapat sedikit meninggi pasca persalinan, tetapi dihari
berikutnya fundus akan mulai turun sekitar satu cm sehingga pada hari ke
10 fundus sudah tidak teraba. Hari-hari awal setelah persalinan, fundus akan
teraba keras dengan bentuk bundar mulus, bila ditemukan fundus teraba
lembek atau kendur menunjukkan terjadinya atonia atau subinvolusi. Ketika
dilakukan palpasi, kandung kemih harus kosong agar pengukuran fundus
lebih akurat. Kandung kemih yang terisi akan menggeser uterus dan
meningkatkan tinggi fundus.
Lokhea dapat dijadikan sebagai acuan kemajuan proses penyembuhan
endometrium. Lokhea memiliki warna yang berbeda setiap harinya, lokhea
rubra (berwarna merah gelap, keluar dari hari kesatu sampai hari ketiga
setelah persalinan, jumlahnya sedang), lokhea serosa (berwarna merah
muda, muncul dihari ke empat sampai hari ke 10 setelah persalinan,
jumlahnya lebih sedikit dari lokhea rubra), lokhea alba (berwarna putih
 kekuningan, muncul dari hari ke 10 sampai minggu ketiga setelah
persalinan, jumlahnya sangat sedikit). Munculnya perdarahan merah segar
setelah selesainya lokhea rubra atau setelah selesainya lokhea serosa
menandakan terjadinya infeksi atau hemoragi yang lambat. Fundus, lokhea
dan kandung kemih dikaji tiap 15 menit sampai dengan empat jam setelah
persalinan, kemudian dikaji tiap 30 menit sampai dengan 24 jam setelah
persalinan.
d. Perineum
Pengkajian pada daerah perineum dimaksudkan untuk
mengidentifikasi ada tidaknya hematoma, memar (ekimosis), edema,
kemerahan (eritema), dan nyeri tekan. Bila ada jahitan luka, kaji keutuhan,
perdarahan dan tanda-tanda infeksi (kemerahan, nyeri tekan dan bengkak).
Perineum dikaji tiap satu jam sampai dengan 24 jam setelah persalinan.
e. Payudara dan tungkai
Pengkajian payudara meliputi bentuk, ukuran, warna, dan
kesimetrisan serta palpasi konsistensi dan deteksi apakah ada nyeri tekan
guna persiapan menyusui. Hari pertama dan kedua pasca melahirkan akan
ditemukan sekresi kolostrum yang banyak. Pengkajian pada tungkai
dimaksudkan untuk menetahui ada tidaknya tromboflebitis. Payudara dan
tungkai dikaji tiap satu jam sampai dengan 8 jam setelah persalinan,
kemudian dikaji tiap empat jam sampai dengan 24 jam setelah persalinan.
f. Eliminasi
Pengkajian eliminasi meliputi pengkajian bising usus, inspeksi dan
palpasi adanya distensi abdomen. Ibu post partum dianjurkan untuk
berkemih sesegera mungkin untuk menghindari distensi kandung kemih.
Eliminasi dikaji setiap 9 jam, kaji juga defekasi setiap harinya.
2. Pengkajian psikososial
Pengkajian psikososial ini difokuskan pada interaksi dan adaptasi ibu,
bayi baru lahir dan keluarga. Perawat melihat status emosianal dan respon ibu
terhadap pengalaman kelahiran, interaksi dengan bayi baru lahir, menyusui bayi
baru lahir, penyesuaian terhadap peran baru, hubungan baru dalam keluarga,
dan peningkatan pemahaman dalam perawatan diri (Reeder, Martin dan
 Koniak-Griffin, 2011),.

H. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)
2. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan suplai ASI
(D.0029)
3. Risiko infeksi berhubungan dengan peningkatan paparan organisme patogen
lingkungan (D.0142)

I. Intervensi Keperawatan
N DIAGNOSA
SLKI SIKI
O KEPERAWATAN
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238)
berhubungan keperawatan selama ... x 24 jam Observasi
dengan agen diharapkan tingkat nyeri dapat  Identifikasi lokasi,
pencedera fisik menurun dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
(D.0077) frekuensi, kualtas,
Tingkat nyeri (L.08066) intensitas nyeri
INDIKATOR AWAL AKHIR  Identifikasi skala nyeri
Keluhan  Identifikasi respon nyeri
1 5
nyeri non verbal
Meringis 1 5  Identifikasi aktor yang
Gelisah 1 5 memperberat dan
memperingan nyeri
Kesulitan 1 5  Identifikasi pengetahuan
tidur dan keyakinan
Frekuensi tentangnyeri
1 5
nadi  Identifikasi pengetahuan
Tekanan dan keyakinan tentang
1 5
darah nyeri
Pola nafas 1 5  Identifikasi pengaruh
Proses 1 5 budaya terhadap respon
 berfikir nyeri
Fokus 1 5  Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup
Keterangan :  Monitor keberhasilan
1 : menurun terapi komplementer yang
2 : cukup menurun sudah diberikan
3 : sedang  monitor efek samping
4 : cukup membaik penggunaan analgetik
5 : meningkat
Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mia. Tens, hipnosis,
akupresur, terapi musik,
biofsedback, terapi pijat,
aromiaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)

Edukasi
 Jelaskan penyebab,
perlode, dan pemicu nyeri
jaaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
 mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
anelgetik, jika perlu
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

2 Menyusui tidak Setelah dilakukan tindakan Edukasi menyusui (I.12393)

efektif keperawatan selama ... x 24 jam Observasi
berhubungan diharapkan status menyusui dapat  Identifikasi kesiapan dan
dengan membaik dengan kriteria hasil : kemampuan menerima
ketidakadekuatan informasi
suplai ASI Status menyusui (L.03029)  Identifikasi tujuan dan
(D.0029) INDIKATOR AWA AKHIR keinginan menyusui
L Terapeutik
Perlekatan bayi  Sediakan materi dan
pada payudara 1 5 media pendidikan
ibu kesehatan
Miksi bayi lebih  Jadwalkan pendidikan
dari 8 kali/24 1 5 kesehatan sesuai
jam kesepakatan
Berat badan bayi 1 5  Berikan kesempatan
Tetesan/pancaran untuk bertanya
1 5
ASI  Dukung ibu
 Suplai ASI meningkatkan
1 5
adekuat kepercayaan diri dalam
Kepercayaan diri menyusui
1 5
ibu  Libatkan sistem
Lecet pada pendukung suami dan
1 5
puting keluarga
Bayi tidur Edukasi
1 5
setelah menyusu  Berikan konseling
Payudara ibu menyusui
kosong setelah 1 5  Jelaskan manfaat
bayi menyusu menyusui bagi ibu dan
Intake bayi 1 5 bayi
Hisapan bayi 1 5  Ajarkan 4 posisi
menyusui dan perlekatan
Keterangan : dengan benar
1 : menurun  Ajarkan perawatan
2 : cukup menurun payudara postpartum
3 : sedang
4 : cukup membaik
5 : meningkat
3 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Perawatan area insisi (I.4558)
berhubungan keperawatan selama ... x 24 jam Observasi
dengan diharapkan tingkat infeksi dapat  Periksa lokasi insisi adanya
peningkatan menurun dengan kriteria hasil : kemerahan, bengkak atau
paparan organisme tanda-tanda dehisen atau
patogen Tingkat infeksi (L.14137) eviserasi
lingkungan INDIKATOR AWAL AKHIR  Monitor proses
(D.0142) Kebersihan penyembuhan area insisi
1 5
badan  Monitor tanda dan gejala
Demam 1 5 infeksi
Kemerahan 1 5 Terapeutik
Nyeri 1 5  Bersihkan area insisi dengan
 Bengkak 1 5 pembersih yang tepat
Cairan  Usap area insisi dari area
1 5
berbau busuk yang bersih menuju area
Kadar sel yang kurang bersih
1 5
darah putih  Bersihkan area di sekitar
Kultur area  Berikan salep antiseptik
1 5
luka  Ganti pembalut sesuai
Edukasi
Keterangan :  Jelaskan prosedur kepada
1 : menurun pasien dengan menggunakan
2 : cukup menurun alat bantu
3 : sedang
 Ajarkan meminimalkan
4 : cukup membaik
tekanan pada tempat insisi
5 : meningkat
 Ajarkan cara merawat area
insisi
Kolaborasi
 Kolaborasikan dengan
tenaga medis lainnya
 DAFTAR PUSTAKA

Anisah, N., dkk. 2009. Perubahan Fisiologi Masa Nifas. 2015. Akademi Kebidanan
Mamba’ul ‘Ulum. Surakarta.
Budiono, dkk. (2015) Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta. Bumi Medika.
Debora, O. (2012). Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta:Salemba
Medika.
Martin, Reeder, G., Koniak. (2014). Keperawatan Maternitas, Volume 2. Jakarta:EGC
Suherni, Hesty,W., Anist, R.(2009). Perawatan Masa Nifas, Cetakan ke-IV.
Yogyakarta : Fitramaya