FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama mahasiswa :
Tempat praktek :
Tanggal praktek :
Tanggal pengajian : 4 Januari 2022

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS GOUT

ATHTRITIS PADA NY R DI BALAI PELAYANAN SOSIAL DEWANATA
CILACAP

Data Umum Pasien

Nama : Ny. S
No RM :
Umur : 65 tahun
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan Terakhir : IRT
Tanggal Masuk : September 2021

Penanggung Jawab:-

GENOGRAM

Keterangan:
: Klien
: Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal

Keluhan utama saat ini:

Klien mengatakan kaki dan tangan terasa nyeri. Nyeri bertambah Ketika melakukan aktivitas dan
seperti tertusuk-tusuk. Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas berat, skala nyeri 6, nyeri kadang-
kadang. Klien mengeluh Badan terasa pegal linu.
Riwayat kesehatan keluarga:
Klien mengatakan tidak ada Riwayat penyakit seperti DM dan hipertensi.

Kebiasaan :
a) Apakah memiliki kebiasaan merokok? Tidak
b) Apakah memiliki kebiasaan minum alkohol, kopi? Tidak
c) Apakah jenis makanan yang di konsumsi sehari-hari? Nasi dan sayur mayur. Klien
mengonsumsi the 4 hari sekali
d) Apakah memiliki kebiasaan berolahraga? Jalan-jalan kecil disekitar rumah
e) Apakah memiliki riwayat alergi? Tidak ada
f) Apakah obat yang dikonsumsi saat ini? Vitamin B12, diclofenac sodium.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Nyeri (PQRST) :
P: Nyeri bertambah Ketika beraktivitas
Q: tertusuk-tusuk
R: nyeri kaki dan tangan
S: 6
T: kadang-kadang
b. Status gizi lansia :
c. BB saat ini : 62 kg
d. TB : 150 cm
e. BMI : Gizi lebih
f. Personal hygine : Bersih
g. Keluhan umum yang dirasakan : Nyeri

2. Sistem Persepsi Sensori

a. Pendengaran : Normal
b. Penglihatan : Kabur
c. Pengecap/penghidu: Normal
d. Peraba : Normal
e. Keluhan di masing-masing persepsi sensori : tidak ada
3. Sistem Pernafasan
a. Frekuensi nafas: 22x/menit
b. Suara nafas: vesikuler
c. Keluhan di sistem pernafasan : Tidak ada
4. Sistem Kardiovaskular
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Capilary refill : >2 detik
Pemeriksaan kardiovaskular:IPPA
Inspeksi :-
Palpasi : Iktus cordis teraba
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Lup-dup
Keluhan di sistem kardiovaskuler: tidak ada

5. Sistem saraf pusat / kognisi (menggunnakan kuesioner MMSE/SPMSQ)

a. Kesadaran : Composmentis
b. Orientasi orang : Kuesioner SPMSQ (fungsi intelektual ringan)
c. Orientasi waktu : Kuesioner SPMSQ (fungsi intelektual ringan)
d. Keluhan di sistem saraf pusat : Tidak ada

6. Sistem gastrointestinal
a. Nafsu makan : nafsu makan baik
b. Pola makan : 2x sehari
c. Pola BAB : 1x sehari lembek
d. Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi : Tidak Nampak pembesaran hati
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 15x/menit
e. Keluhan di sistem gastrointestinal : tidak ada

7. Sistem Muskuloskeletal
a. Deformitas : Tidak
b. Rentang gerak : Normal
c. Nyeri : Ya
d. Benjolan/radang : Tidak
e. Kemampuan ADL : Kategori Katz A (Ny. S mandiri dalam makan,
kontinen, berpindah, ke kamar kecil,, berpakaian, dan mandi)
f. Risiko Jatuh : perawatan dasar
g. Kekuatan Otot :5 5

5 5

h. Keluhan di sistem muskuloskleletal : -

8. Sistem Integumen:
a. Kondisi kulit : kering
 b. Warna kulit : tidak ada sianosis
c. Turgor kulit : tidak elastis
d. Luka/dekubitus : tidak ada
e. Keluhan di sistem integumen : tidak ada

9. Sistem Reproduksi (normal/abnormal), jelaskan

a. Jumlah anak :-
b. Nyeri pada sistem reproduksi : tidak ada
c. Jenis KB yang pernah dipakai :-
d. Keluhan di sistem reproduksi : Tidak ada

10. Sistem Genitourinaria

a. Pola : teratur
b. Warna urin/bowel : kuning pekat
c. Inkontinensia : tidak
d. Keluhan di sistem genitourinaria : tidak ada

Data Penunjang: Kadar Asam urat 10,6 g/dl

Terapi yang diberikan: Vitamin B12 dan diclofenac sodium

Pemeriksaan Psikososial, Budaya dan Spiritual (Gunakan Kuesioner GDS)

a. Psikologis
1) Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah : cemas
2) Cara mengatasi perasaan tersebut : Tarik napas dan tetap berpikiran
positif
3) Rencana klien setelah masalah terselesaikan :
4) Jika rencana ini tidak dapat diselesaikan, maka : semakin cemas
b. Sosial
1) Aktifitas atau peran di masyarakat : bersosialisasi dengan baik
2) Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai : -
3) Cara mengatasi:-
4) Pandangan klien tentang aktivitas sosial di lingkungannya :-
c. Budaya
1) Budaya yang diikuti klien adalah budaya: Jawa
2) Keberatan/tidak terhadap budaya yang diikuti: Tidak
3) Cara mengatasi (jika keberatan) :
d. Spiritual
1) Aktifitas ibadah yang sehari-hari dilakukan : ibadah teratur namun kadang ibadah dengan
duduk karena nyeri
2) Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ikut pengajian rutin
3) Perasaan klien akibat tidak dapat melakukan ibadah tersebut :
4) Usaha klen mengatasi perasaan tersebut :
5) Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang
sedang dialami : klien mengatakan kalua sakit yang dialaminya saat ini
merupakan sebuah cobaan dan berharap cepat sembuh

FORMAT ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1` DS: Agen pencedera Nyeri Akut (D.0077)
Klien mengatakan badan terasa fisiologis
pegal lini
P: Nyeri bertambah Ketika
beraktivitas
Q: tertusuk-tusuk
R: nyeri kaki dan tangan
S: 6
T: kadang-kadang

DO:

Kadar asam urat 10,6 g/dl

R: 22x/menit
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi: 84 x/menit

Daftar masalah keperawatan yang ditemui:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

Daftar diagnosa keperawatan (urutakan berdasarkan prioritas diagnosa):

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

 FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S

Usia : 65 tahun
Tanggal Pengkajian :

No Tgl Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Melaporkan nyeri  Identifikasi lokasi,

dengan agen pencedera Tindakan keperawatan berkurang dengan
fisiologis (D.0077) selama 1 x 24 jam menggunakan manajemen
diharapkan nyeri dapat nyeri
berkurang. 2. Skala nyeri berkurang 1-2
3. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi respons nyeri
non verbal
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri (Misal
TENS, hipnosis,
 akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/ dingin,
terapi bermain)
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
 FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanda
Tgl Dx Jam Implementasi Evaluasi
Tangan
1 08.20 WIB 1. Mengkaji nyeri komprehensif S:
08.40 WIB 2. Membantu klien posisi nyaman P: Nyeri bertambah Ketika beraktivitas
yaitu semifowler Q: Seperti ditusuk-tusuk
3. memberikan teknik non R: Kaki dan tangan
09.30 WIB farmakologis untuk mengurangi S: setelah diberikan terapi akupresur
nyeri dengan akupresur skala nyeri berkurang dari 6 menjadi 4
12.05 WIB 4. mengukur tanda-tanda vital T: kadang-kadang
13.00 WIB 5. memfasilitasi klien istirahat dan
tidur O:
TD: 130/80 mmHg, N: 84x/menit, R:
22x/menit.
Kadar asam urat 10,6 g/dl

A:Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
 Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi factor yang
memperberat dan memperingan
 nyeri
 Identifikasi respons nyeri non
verbal
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri (Misal
TENS, hipnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/
dingin, terapi bermain)
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik
jika perlu