FORMULIR INSPEKSI SANITASI TEMPAT IBADAH.

Nama Tempat :

Alamat Tempat :

Tanggal Inspeksi :

Ceklist
No Aspek Observasi Nilai / Bobot NAB Keterangan
Ya Tidak
A. Water Suplly
1.1 Kuantitas Water Supply
Tersedianya Air Bersih 
1.1.1 -
Dengan jumlah yang
cukup?
Tersedianya Kran yang
-
1.1.2 cukup (min 1 kran 
untuk tiap radius 1m)?
Apakah tempat ini memiliki
akses ke sumber air yang -
1.1.3 
memadai?

Apakah terdapat -
1.1.4 tindakan penghematan 
air yang dilakukan di
tempat ini?
Apakah terdapat tanda,
warna, atau pelebelan
1.1.5 yang jelas pada instalasi  - Warna Abu-abu
pipa air bersih?

Tersedia nya keran

1.1.6  5 – 10 keran
dengan jumlah 5-10?

1.2 Kualitas Fisik Water Supply

Fisik
1.2.1 Air Berwarna Tidak

berwarna
1.2.2 Air Berbau Tidak

berbau
1.2.3 Air Berasa  Tidak berasa
1.2.4 Kekeruhan Kurang dari

1 NTU
1.2.5 TDS  -
Kimia
1.2.6 pH 6,5 – 8,5
1.2.7 Suhu 5 – 40
derajat
celcius
1.2.8 Kekeruhan Kurang dari

1 NTU
1.2.9 DO -
1.2.10 BOD -
1.2.11 COD -
1.3 Kualitas Biologi Water Supply
Apakah bakteri ( E-coli,
Salmonella, Vibrio, Tidak
1.3.1 Pseudomonas, Legionella, terdeteksi
clostridium, aeromonas, bakteri
shigella )

Ceklist
No Aspek Observasi Nilai / Bobot NAB Keterangan
Ya Tidak
B. Solid Waste
2.1 Sistem Instalasi
Apakah tersedia saluran
2.1.1 
instalasi limbah cair?
Apakah sistem instalasi
limbah cair memiliki tanda,
warna, atau pelebelan
2.1.2 
yang jelas untuk saluran
pembuangan air limbah?

Apakah sistem pengaliran

limbah cair telah
terkoneksi dengan sistem
2.1.3 saluran 
pembuangan yang
terpisah dengan sistem
saluran air bersih?
Disalurkan melalui
2.1.4 saluran tertutup, kedap 
air dan lancer?

Apakah sistem
2.1.5 pembuangan limbah cair

terhubung dengan sistem
jaringan
 pembuangan umum atau
menggunakan sistem
septi Tank?

2.2 Pembuangan
Apakah debit limbah cair
yang dibuang telah sesuai
2.2.1 dengan standar yang 
ditetapkan oleh
peraturan yang berlaku?
Apakah lokasi
2.2.2 pembuangan limbah cair

telah
ditentukan?
Apakah saluran
pembuangan limbah cair
telah terkoneksi dengan
2.2.3
sistem saluran 
pembuangan yang terpisah
dari sistem
saluran air bersih?
Apakah Jarak saluran
pembuangan dalam jarak
2.2.4 
radius 10 meter dari
tempat umum?

Apakah saluran
pembuangan tersebut
berfungsi dengan baik
2.2.5 
dengan tidak Adaya
kebocoran atau
penyumbatan?
2.3 Pengolahan

Apakah sistem
pengolahan utama yang
2.3.1
digunakan adalah sistem
aerobik atau anaerobik?

Apakah sistem pengolahan

utama tersebut telah
dilengkapi dengan alat
2.3.2 
pengukur kualitas air
seperti DO meter, pH
meter, turbidity meter, dll?
 Apakah sistem
pengolahan utama telah
2.3.3 mampu
memenuhi baku mutu 
limbah yang diatur oleh
peraturan yang
berlaku?

Apakah terdapat sistem

penyimpanan atau
2.3.4 
pengolahan limbah cair
yang sudah terfilter?

Apakah terdapat
penggunaan sistem
2.3.5
drainase yang terpisah 
dengan sistem
pembuangan limbah cair?
2.4 Primer
Apakah terdapat limbah
2.4.1 
padat yang dihasilkan?
Apakah limbah padat telah
2.4.2 
di identifikasi dengan jelas?
Apakah limbah padat telah
2.4.3 
disimpan dengan benar?
Apakah terdapat
2.4.4 area penyimpanan

yang
memadai?
Apakah limbah padat diolah
2.4.5 
sebelum pembuangan akhir
Apakah limbah padat
2.4.6 dibuang kepembuangan 
akhir dalam seminggu 4 kali?
Apakah terdapat limbah cair
2.4.7 
yang dihasilkan?
Apakah limbah cair telah di
2.4.8 
identifikasi dengan jelas?
Apakah limbah cair telah
2.4.9 
disimpan dengan benar?
Apakah terdapat
2.4.10 area penyimpanan

yang
memadai?
Apakah limbah cair diolah
2.4.11 
sebelum pembuangan akhir
Apakah limbah cair dibuang
2.4.12 kepembuangan akhir dalam
seminggu 4 kali?
2.5 Sekunder
 Apakah terdapat
2.5.1 limbah kimia dan
biologi yang
dihasilkan?
Apakah limbah kimia dan
biologi memiliki sistem
2.5.2
penampungan yang
memadai ?
Apakah limbah kimia dan
2.5.2 biologi diolah sebelum
pembuangan akhir?
Apakah limbah kimia dan
2.5.3 biologi diolah sesuai
standar
yang berlaku?
Apakah pengolahan limbah
2.5.4 kimia dan biologi memenuhi
persyaratan perizinan?
2.6 Tersier
Apakah dilakukan
pengolahan lanjutan
2.6.1
setelah pengolahan primer 
dan
sekunder?
Apakah terdapat tehnologi
2.6.7 kima yang digunakan

dalam
pengolahan limbah cair?
Apakah terdapat
2.6.8 sistem filterisasi

lanjutan yang
digunkan?
Apakah bahan kimia
tambahan digunakan
2.6.9
untuk menghilangkan 
polutan
residual?

C. SPAL / IPAL
3.1. Onside
Apakah SPAL/IPAL
beroprasi sesuai dengan
3.1.1
rencana dan desain yang 
telah di
tetapkan?
Sistem pengolahan air
3.1.2 limbah berfungsi dengan 
baik?
Apakah kondisi fisik
3.1.3 SPAL atau IPAL dalam 
keadaan
baik?
 apakah sistem
3.1.4 pemantauan dan
pengukuran air limbah
dilakukan secara rutin?
Apakah dilakukan
pemeliharaan dan
3.1.5
perawatan rutin
terhadap SPAL/IPAL?

3.2. Offside
Apakah limbah hasil
pengolahan SPAL/IPAL telah
3.2.1
diangkut dan dibuang
dengan benar?
Apakah terdapat tindakan
korektif atau perbaikan
3.2.2
yang dilakukan berdasarkan 
hasil
pemantuan lingkungan?
Apakah ada
pengurangan atau
3.2.3
peningkatan resiko 
lingkungan akibat pengolaan
limbah?
Apakah terdapat adanya
3.2.4 kerja sama dengan

pihak
ketiga dengan limbah cair?