JENIS STATUS

NAMA UMUR SUKU PEKERJAAN

KELAMIN PERKAWINAN
NO KAJI
2 NARTI 72 PR CERAI MATI JAWA
3 KARTASUWAR 72 LK CERAI MATI JAWA
4 TARSINEM 61 PR CERAI MATI JAWA
6 DERAH 56 PR CERAI MATI JAWA

STATUS GIZI
NO KAJI BB TB STATUS GIZI
2 45 136 KODING
3 46 153 STATUS GIZI
4 54 152 LEBIH 1
6 45 140 NORMAL 2
KURANG 3

MASALAH KESEHATAN

KELUHAN KESEHATAN FUNGSI KELUHAN KESEHATAN KELUHAN KESEHATAN

NO KAJI
PENGLIHATAN FUNGSI PENDENGARAN FUNGSI PERNAPASAN

TELINGA BATUK LAMA

PENGLIHATA NYERI PADA PENDENGARAN DISERTAI
N KABUR MATA BERAIR MATA BERKURANG BERDENG KERINGAT
ING
MALAM

2 1 2 2 1 2 2
3 1 2 1 1 2 1
4 1 2 2 1 2 2
6 1 2 2 1 2 2

RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

KENCING PENYAKIT ASAM
NO KAJI HIPERTENSI RADANG SENDI JANTUNG
MANIS KULIT URAT
2 2 2 2 2 2 2
3 2 2 2 2 2 2
4 1 2 2 2 2 2
6 2 2 2 2 2 2

POLA
PERILAKU
KESEHATAN
 KEBIASAAN MINUM MEROKOK >
KEBIASAAN MAKAN KEBIASAAN KOPI>1 3
KEBIASAAN MAKAN/MIN BERLEMAK/G MAKAN TINGGI GELAS BATANG/HAR
NO KAJI MAKAN ASIN UM MANIS ORENGAN PURIN PERHARI I

2 1 1 2 2 2 2
3 1 1 1 2 1 2
4 1 1 1 2 2 2
6 1 2 1 2 2 2

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

NO KAJI POLA MAKAN POLA MINUM POLA BAB POLA BAK POLA TIDUOLAHRAGA
2 2 2 1 1 2 3
3 1 1 1 3 1 3
4 1 1 1 2 2 3
6 1 1 2 2 2 3
 PENDIDIKA
N TERAKHIR

SD
SD
SD
SD

KELUHAN KESEHATAN
KELUHAN KESEHATAN FUNGSI JANTUNG KELUHAN KESEHATAN FUNGSI PENCERNAAN
FUNGSI PERNAPASAN

JANTNG NYERI MAKAN DAN

SESAK CEPAT NYERI ULUH
NAFAS BERDEBA LELAH PUSING DAERAH MUAL HATI MINUM
R-DEBAR TENGKUK BERLEBIH

2 2 1 1 1 2 2 1
2 1 1 1 2 2 2 2
2 2 1 1 1 2 2 2
2 1 1 1 1 2 2 2

MENARIK GANGGUAN
TB PARU GINJAL GASTRITIS STROKE STRESS
DIRI JIWA
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
POLA
PEMANFAA MENGKONS KEBIASAA
TAN UMSI OBAT- N
PELAYANAN OBATAN BEROLAH
KESEHATAN BEBAS RAGA

PERIKSA
PERIKSA KE KE
PUSKESMAS POSYAND
/ RS U LANSIA
1 1 2 2
1 2 2 2
1 1 2 2
1 1 2 2

KODING
BAIK 1
CUKUP 2
KURANG 3
 KELUHAN KESEHATAN FUNGSI KELUHAN KESEHATAN KELUHAN KESEHATAN
FUNGSI PENCERNAAN
PERGERAKAN KAKI FUNGSI PERSARAFAN FUNGSI PERKEMIHAN

NYERI
NYERI KAKI
PERUBAHAN NYERI PERSENDIA KEHILANGAN BAK
KEBIASAAN BAB SAAT PINGGANG N ATAU LUMPUH RASA TREMOR BANYAK
BERJALAN
BENGKAK

1 1 1 2 2 1 2
2 1 1 2 1 2 1
2 1 1 2 2 2 2
2 1 1 1 2 2 2

KODING
YA 1
TIDAK 2
KODING

YA 1
TIDAK 2
KELUHAN KESEHATAN
FUNGSI PERKEMIHAN

SERING BAK
SAAT MALAM

1
1
1
1
NO KAJI LANTAI RUMAH LICIN
2 2
3 2
4 1
6 1
TANGGA TDK ADA PENGAMAN LANTAI KAMAR MANDI LICIN
2 1
2 1
2 1
2 1
 LINGKUNGAN SEKITAR
LANTAI SEKITAR RUMAH RUMAH
PENERANGAN DALAM RUMAH CUKUP LICIN BEBRBATU/TDK RATA
1 2 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
ADA SELOKAN
TERBUKA DISEKITAR
RUMAH KODING
1 YA 1
1 TIDAK 2
1
2
 LANSIA
MEMILIKI
PENGHAS ADA
JIKA IYA ILAN DUKUNG
LANSIA RATA- MENCUK AN DANA
PUNYA RATA UPI DARI JIKA IYA
PENGHAS PERBULA KEBUTUH SUMBER DARIMAN
NO KAJI ILAN N AN LAIN, A
2 2 2 2 2 2
3 2 2 2 2 2
4 2 2 2 2 2
6 2 2 2 2 2
 MEMERIK FASILITAS LANSIA UPAYA
FASILITAS SAKAN KESEHAT MEMPUN MENGAT
KESEHAT KESEHAT AN YAI ASI
AN YANG AN TERJANG JAMINAN JIKA IYA MASALAH
DIGUNAK SECARA KAU OLEH KESEHAT BERBENT KESEHAT
NO KAJI AN TERATUR USIA AN UK? AN
2 2 2 2 2 2
3 5 2 2 2 2
4 2 1 1 2 2
6 2 1 1 1 2 1
KODING
FASILITAS KESEHATAN YANG DIGUNAKAN
RS 1
PUSKESMAS 2
DR PRAKTIK 3
KLINIK 4
LAIN-LAIN 5

MEMERIKSAKAN KESEHATAN SECARA TERATUR

YA 1
TIDAK 2

FASILITAS KESEHATAN TERJANGKAU OLEH USIA

YA 1
TIDAK 2

LANSIA MEMPUNYAI JAMINAN KESEHATAN

YA 1
TIDAK 2

JIKA IYA BERBENTUK?

AKSES 1
KARTU SEHAT/JPS 2
LAIN-LAIN 3

UPAYA MENGATASI MASALAH KESEHATAN

BELI OBAT WARUNG 1
DIBAWA KESARANA KESEHATAN 2
DIBERI JAMU TRADISIONAL 3
DIBAWA KEDUKUN/ORANG PINTAR 4
 BERINTER
AKSI
DENGAN LANSIA
KELUARG IKUT LANSIA
A DAN KEGIATAN LANSIA MELAKUK JIKA
LINGKUN JIKA YA SOSIAL MENGUN AN TIDAK
GAN DENGAN DILINGKU JIKA YA, JUNGI KEGIATAN ALASANY
NO KAJI SOSIAL SIAPA NGAN APA? SANAK REKREASI A APA
2 1 TETANGGA 2 2 2
3 2 2 1 2
4 2 TETANGGA 2 1 1
6 1 TETANGGA 2 1 1
KODING
BERINTERAKSI DENGAN KELUARGA DAN LINGKUNGAN SOSIAL
YA 1
TIDAK 2

LANSIA IKUT KEGIATAN SOSIAL DILINGKUNGAN

YA 1
TIDAK 2

JIKA YA, APA?

PENGAJIAN 1
ARISAN 2
KESENIAN 3
PERKUMPULAN ANTAR USIA LANJUT 4
OLAHRAGA SENAM 5
LAIN-LAIN

LANSIA MENGUNJUNGI SANAK

YA 1
TIDAK 2

LANSIA MELAKUKAN KEGIATAN REKREASI

YA 1
TIDAK 2
NO KAJI PERKUMPULAN JIKA YA MEMANFAATKAN
2 2 2
3 2 2
4 1 4 2
6 1 4 2
 MENGETAHUI PENGETA
CARA HUAN
TAU MASALAH PENCEGAHAN TENTANG
KESEHATAN DAN POLA
YANG PERAWATAN HIDUP
NO KAJI DIALAMI PENYAKIT SEHAT
2 2 2 2
3 2 3 3
4 2 3 2
6 2 3 3
KODING
SUDH TAHU DAN JELAS 1
TAHU TAPI BELUM JELAS 2
BELUM TAHU 3