Batang, 20 Oktober 2022

Nomor : 01/PDJ/X/2022 Kepada Yth

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Sesditjen Pelayanan Kesehatan
Perihal : Permohonan Registrasi Fasyankes di
JAKARTA

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Edaran dari Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, tanggal 16 Desember 2021 Nomor: HK.02.02/II/4406/2021
tentang Registrasi Tempat Praktik Mandiri Tenaga Kesehatan, maka kami mengajukan
Permohonan Registrasi Tempat Praktik Mandiri Dokter dengan informasi sebagai berikut:

Nama Lengkap : dr. Jefly Mandala Putra

Nama Praktik Mandiri : Praktek dr. Jefly Mandala Putra
Alamat Praktik Mandiri : Graha Peturen Indah Ruko No.4, RT.002 RW.005 Desa
Menguneng, Kecamatan Warungasem, Kabupaten Batang,
Jawa Tengah
Nomor SIP : 446/ 116/ 2018
Tanggal Berakhir SIP : 23 Februari 2024
Nomor STR : 3311100219138818
Tanggal Berakhir STR : 23 Februaru 2024

Besar harapan kami, kiranya permohonan kami ini dapat dipertimbangkan dan disetujui.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Praktik Mandiri

dr. Jefly Mandala Putra