LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

SEORANG LAKI-LAKI 45 TAHUN DENGAN RETENSIO

URIN EC PROSTAT ENLARGEMENT

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
Asa Mutia Sari
22010116220201

Mentor Residen:
dr. Arif Hidayat

Mentor Senior :
dr. Yuriz Bakhtiar, PhD, Sp.BS

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Asa Mutia Sari (22010116220201)

Judul Laporan : Seorang Laki-laki 45 tahun dengan Retensio Urine

MentorPembimbing : dr. Yuriz Bakhtiar, PhD, Sp.BS
Mentor Residen : dr. Arif Hidayat

Semarang, Mei 2017

Mentor Residen, Mentor Senior,

dr. Arif Hidayat dr. Yuriz Bakhtiar, PhD, Sp.BS

 I. DENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. SG
Jeniskelamin : Laki-laki
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Tlogo Batur Sari, Mranggen,Demak
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
No CM : C638317
Masuk RS : 25 Mei 2017

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1. Kesulitan 25 Mei 2017
berkemih

III. DATA SUBJEKTIF

Anamnesa
(Auto anamnesa dilakukan di IGD RSUP Dr. Kariadi tanggal 25 Mei 2017
Semarang pukul 06.30 WIB)

Keluhan Utama : Kesulitan berkemih

Riwayat Penyakit Sekarang:
1 minggu SMRS pasien mendadak mengeluh sulit buang air kecil, BAK >10x
sehari, urin menetes (+), nyeri saat BAK (+), mengejan saat BAK(+), kencing
bercampur darah (-), riwayat keluar pasir saat BAK (-), nyeri pinggang (+) terus
menerus tidak menjalar, nyeri hilang timbul di selangkangan (-), demam (-),
 penurunan berat badan (+), mual muntah (-), perut bawah terasa penuh (+), sunat
(+)
5 hari SMRSDK Pasien merasa keluhan ini semakin mengganggu hingga
pasien mengeluhkan merasa ingin BAK tapi tidak bisa keluar. Pasien kemudian
berobat ke RS Telogorejo dan dilakukan pemasangan selang kencing.
2 hari SMRSDK pasien kontrol ke poli urologi RS Telogorejo,dokter
mengatakan ada sumbatan di saluran kemih dan selang kencing di lepas. Pasien
dirujuk ke RSUD dr. Kariadi untuk penanganan lebih lanjut. Pasien memiliki
kebiasaan jarang minum air putih, minum kopi (+) sering.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat trauma di daerah pinggang dan perut (-).
Riwayat kencing berwarna merah (-).
Riwayat kencing pasir (-).
Riwayat operasi prostat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit dengan gejala seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan petani dan mempunyai 1 orang anak yang masih sekolah
SMA. Biaya pengobatan dengan biaya BPJS non PBI. Kesan sosial ekonomi
cukup.

III. DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 25 Mei 2017 pukul 06.30 WIB di IGD
RSUP Dr. Kariadi, Semarang.
Status Generalis
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis, GCS E4M6V5 = 15
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Tanda Vital : Frekuensi pernapasan : 19x/menit
Tekanan darah : 130/90mmHg
Frekuensi nadi : 85x/menit
Suhu : 36,7oC
Kesadaran : composmentis
Nyeri : VAS 2
Status gizi : BB : 69 kg
TB : 166 cm
BMI : 25.05
Kesan : status gizi cukup
Kulit : turgor cukup
Kepala : mesosefal, turgor dahi cukup
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-)
Hidung : discharge (-)
Telinga : discharge (-)
Mulut : bibir kering (-)
Tenggorokan : serak (-), faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-)

Thorax :
Pulmo
Inspeksi : statis hemithorax dextra = sinistra
dinamis hemithorax dextra = sinistra
Palpasi : stem fremitus dextra=sinistra
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di medial LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, venektasi (-), scar operasi (+)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+) pada regio suprapubik,
massa (-), balotement ginjal (-)
Perkusi : Timpani, pekak hepar(+), pekak alih (-), pekak sisi
(-)

Extremitas: superior inferior

Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capilary refill <2/<2 <2/<2
Kekuatan otot 555 /555 555/ 555

Status Urologis:
1. Flank
Inspeksi : benjolan (-)
Palpasi : balotement ginjal (-), massa (-)
Perkusi : nyeri ketok CVA (-/-), nyeri tekan (-)
2. Suprapubis
Inspeksi : terlihat penuh /cembung, warna kulit sama
dengan sekitar
Palpasi : nyeri tekan (+), massa (-)
3. Genitalia Eksterna
Inspeksi : laki-laki, sirkumsisi (+), eritem (-), bengkak (-)
OUE : discharge (-).
Palpasi : indurasi (-), massa (-), nyeri (-)
 Scrotum : teraba 2 buah testis terpisah, nyeri (-)
4. Anoperineal
Inspeksi : benjolan (-), fissura ani (-)
Rectal touche : tonus sphincter ani cukup, mukosa halus, tidak teraba
massa, ampula recti tidak kolaps, pembesara prostat (+).
Sarung tangan : feses (-), lendir (-), darah (-)
IV. DIAGNOSIS KERJA
Retensio Urin ec Prostat enlargement

V. INITIAL PLAN
IpDx : S:-
O: USG abdomen, Biopsi Prostat
IpRx : Konsul bedah urologi
IpMx : Keadaan umum, Tanda Vital, keluhan nyeri, kualitas dan kuantitas
berkemih, darah rutin, elektrolit, ureum, creatinin
IpEx :
- menjelaskan kepada keluarga, bahwa gejala gejala yang dialami oleh
pasien kemungkinan disebabkan karena adanya batu di kandung kemih
pasien.
- Menjelaskan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk menegakkan
diagnosis pasti pada pasien tersebut