LAPORAN KASUS

NEONATUS ATERM, BBLN, LAHIR DARI SEORANG IBU G3P2A0 DENGAN

PARTUS MACET

Oleh:

Yudha Adidarma M 22010116210184

Alif Luqman Hakim 22010116210043
Risky Maulidah H 22010116210146
Asa Mutia Sari 22010116220201
Alfiani Sofia Qudsi 22010116210042

Penguji:
dr. Arsita Eka Rini, MSi.Med, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
RSUP DOKTER KARIADI SEMARANG
2017
 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : By Ny S
Umur/ tanggal lahir : 2 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Perbalan Purwosari, Kuningan, Semarang
Agama : Islam
No.CM : C655250
Tanggal Masuk : 18 September 2017

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : Ny. S
Umur : 24 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : Perbalan Purwosari, Kuningan, Semarang

Nama Ayah : Tn. R

Umur : 39 tahun
Pekerjaan : Serabutan
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : Perbalan Purwosari, Kuningan, Semarang
 2. DATA DASAR
1. Anamnesis ( Alloanamnesis)
Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 20 September 2017, pukul 15.30
WIB dan catatan medis perawatan penderita.
a. Keluhan Utama : Bayi baru lahir
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Lahir seorang bayi laki-laki dari ibu G3P2A0 usia ibu 24 tahun dengan usia
kehamilan 39 minggu, riwayat ANC <4x dengan bidan di puskesmas. Tidak ada
riwayat perdarahan saat hamil, riwayat darah tinggi sebelum atau selama hamil
disangkal, DM (-), asma (-), dan selama hamil ibu tidak pernah mengkonsumsi
jamu/ obat-obatan. Kulit ketuban pecah sesaat sebelum persalinan, jumlah cukup,
bau khas, warna jernih.
Bayi laki-laki lahir secara Sectio Caesarea atas indikasi impartu kala II partus
macet. Lahir langsung menangis. Apgar score 8-9-10. BBL: 3.040 gram, PBL: 52
cm, LK: 35 cm, LD: 32 cm. Plasenta berbentuk cakram ukuran 30x15x2cm,
kotiledon lengkap, infark/ hematom (-). Panjang tali pusat 50 cm insersi di tengah.
Saat lahir dilakukan IMD dan diberikan injeksi vitamin K 1mg im di paha kiri dan
imunisasi Hepatitis B0 im di paha kanan.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
-
d. Riwayat Penyakit Keluarga
-
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai serabutan
Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga
Tanggungan 1 anak
Biaya persalinan ditanggung oleh pemerintah melalui program jamkesmas
Kesan : sosial ekonomi kurang

DATA KHUSUS

f. Riwayat Perinatal
- Prenatal : G3P2A0, usia ibu saat hamil 24 tahun, usia kehamilan 39
minggu (aterm), selama hamil melakukan <4x ANC dengan bidan, hipertensi (-
 ), perdarahan (-), infeksi (-), DM (-), minum obat dan jamu selama hamil
disangkal.
- Perinatal : Lahir secara sectio caesarea, ditolong spesialis kandungan, bayi
lahir menangis spontan. BBLR 3.040 gram, PB 52 cm, LK 35 cm, LD 32 cm,
warna kulit merah, ketuban jernih.
- Postnatal : Pemberian ASI setelah lahir dan ibu langsung menyusui
bayinya, pemberian injeksi Vitamin K dan imunisasi Hepatitis B0, tidak ada
tanda bahaya yang dialami bayi pasca persalinan

g. Riwayat Imunisasi
Hepatitis B0
h. Riwayat Makan dan Minum anak
-
i. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak
Anak pertama meninggal saat usia kehamilan delapan bulan. Pasien tidak
mengetahui penyebab kematian, hanya mengerti bahwa bayi yang dikandungnya
belum cukup umur dan mengalami kematian dalam kandungan. Anak kedua laki-
laki 3,5 tahun.
j. Riwayat Keluarga Berencana
Pasien mengikuti program berencana dengan menggunakan kontrasepsi hormonal
berupa KB suntik sejak melahirkan anak kedua namun tidak rutin dan masih sering
tidak sesuai jadwal.

2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 20 September 2017
a. Keadaan umum : compos mentis, baik
b. Tanda Vital : BB : 3.040 gr PB : 52 cm Suhu : 37,2 C
Nadi : 140x/mnt LK : 35 cm
LD : 32 cm RR : 40x/mnt
c. Keadaan Tubuh
Anemia : (-)
Sianotik : (-)
Ikterik : (-)
Turgor : Normal
Tonus : Normotonus
Rambut : Hitam
Kulit : Petekia (-)
Edema : (-)
 Dispneu : (-)
Serebral : Kejang (-)
d. Status Internus :
Wajah : Simetris (+), dismorfik (-)
Kepala : Lingkar kepala 35 cm, UUB datar, cephalhematom (-), caput
suksadenum (-)
Mata : Ikterik (-/-), secret (-/-), anemis (-/-), reflek cahaya (+/+),
reflek mengedip (+)
Hidung : Nafas cuping (-)
Mulut : Sianosis (-), palatoschizis (-), reflek rooting (+), reflek
sucking (+)
Telinga : Bentuk, letak dan ukuran normal
Leher : pembesaran nnll (-)
Dada : Bentuk simetris
Ektremitas : akral hangat, jari tangan dan kaki kanan kiri lengkap, gerakan
normal
Punggung : Spina bifida (-)
Genitalia : Jenis kelamin laki-laki, testis teraba, hipospadia (-), epispadia
(-), fimosis (-)
Anus : Lubang anus (+)
Kulit : Tampak bersih, verniks caseosa (-), warna kulit kemerahan

THORAKS
PARU
o I : simetris statis dinamis kanan dan kiri, retraksi (-)
o Pa : stem fremitus kanan = kiri
o Pe : sonor seluruh lapangan paru
o Au : suara dasar vesikuler di semua lapangan paru normal, suara tambahan
(-), ronkhi (-)
JANTUNG
o I : Iktus kordis tidak tampak
o Pa : Iktus kordis tidak kuat angkat, tidak melebar
o Pe : Sulit dilakukan
o Au : BJ I-IV normal, bising (-), gallop (-)
ABDOMEN
o I : Cembung, tali pusat kering
o Pa : Supel, turgor kembali cepat (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba
o Pe : timpani
o Au : Bising usus (+) Normal
 GENITAL : laki-laki, dalam batas normal

EKSTREMITAS

Superior Inferior

- Refleks Fisiologis +N/+N +N/+N

- Refleks Patologis -/- -/-
- Pucat -/- -/-
- Sianosis -/- -/-
- Akral dingin -/- -/-
- Edema -/- -/-
- Capilary refill < 2 detik < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

3. INFORMASI TAMBAHAN
Apgar Score
(Terlampir)

4. INITIAL PLAN
Assessment :
Initial
Dx : Neonatus aterm, BBLN 3.040 gr, sesuai masa kehamilan
Rx : ASI ad libitum
Mx : Evaluasi KU, TV, jaga kehangatan, rawat tali pusat, rawat gabung kamar X
Ex : Kontrol 1 minggu di RSUP. Dr. Kariadi, konseling ibu tentang pemberian
ASI eksklusif, makan makanan yang bergizi
 APGAR SCORE

0 1 2 APGAR 1 menit 5 menit 10 menit

SCORE
Tidak ada < 100 >100 Denyut 2 2 2
Jantung
Tidak ada Tak teratur Baik Pernapasan 2 2 2
Lemah Sedang Baik Tonus Otot 2 2 2
Tidak ada Meringis Menangis Peka 1 2 2
rangsang
Biru/Putih Merah Merah Warna 1 1 2
jambu jambu
Ujung2 biru
Total 8 9 10