LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI

SEORANG LAKI-LAKI 43 TAHUN CURIGA FRAKTUR

COLLUM FEMUR DEXTRA TERTUTUP NON KOMPLIKATA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Bagian Ilmu Bedah Fakultas

Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Asa Mutia Sari
22010116220201

Mentor Senior:
dr. Yuriz Bakhtiar, PhD, Sp.BS

Mentor Residen:
dr. Arif Hidayat

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. IS
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kalibogor, Sukorejo
Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa
Agama : Islam
No CM : C635944

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1. Fraktur collum femur 18 Mei 2017 1. Nyeri akut
dextra 2. Hambatan
mobilitas fisik
ADL

III. ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien di R1B tanggal 23 Mei 2017 jam 08.00

Keluhan Utama: kaki kanan tidak bisa digerakkan

Riwayat Penyakit Sekarang:

5 hari SMRS, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas jatuh ke samping kanan
dari motor di jalan raya. Pinggul kanan pasien terbentur ke jalan. Pasien merasa
nyeri sedikit memar di pinggang bawah kanan dan pinggulnya. Pasien masih
sadar. Kaki kanan pasien tidak bisa digerakkan, lalu pasien dibawa ke Puskesmas
Sukorejo dan mendapatkan jahitan sementara serta dipasang infus. Dari
Puskesmas Sukorejo, pasien dirujuk ke RSI Weleri kemudian ke RSUD Kendal

2
 dan diberikan obat, akibat peralatan yang kurang memadai pasien akhirnya
dirujuk ke RSDK.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat trauma pelvis (+)
Riwayat operasi (-)
Riwayat alergi obat-obatan/makanan (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja swasta. Memiliki 2 orang anak yang belum mandiri. Biaya
pengobatan ditanggung BPJS kelas 3. Kesan ekonomi cukup.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit ringan, kesadaran composmentis / GCS
E4M6V5 = 15
Tanda vital : HR : 85 x/menit isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
T : 36,6 C (axilar)
Nyeri : VAS 4-5
BB : 60 kg
TB : 160 cm
BMI : 23,44 (Normoweight)

3
Kulit : kulit kering (-)
Kepala : mesosefal, jejas (-)
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor 3 mm, RC (+/+)
Telinga : discharge (-/-), otorrhea (-/-), otorrhagia (-/-)
Hidung : discharge (-/-), rhinorrhea (-/-), rhinorrhagia (-/-)
Mulut : Bibir sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, Faring hiperemis (-)
Leher : Trakhea deviasi (-), JVP tidak meningkat
Thorax :
Pulmo : Inspeksi : Statis : Hemithorax dextra = sinistra
Dinamis : Hemithorax dextra = sinistra
Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler (+/+) ,ST (-/-)
Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC IV, 2 cm medial
LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) N
Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-), pekak hepar (+) N
Palpasi : supel, defans muskuler (-)

Pelvis : jejas (-), deformitas (-)

Genitalia externa : laki-laki, dalam batas normal
Anoperineal : hematom perineal (-)

4
 Extremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Sianotik -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capp refill < 2/< 2 <2/<2
Motorik 555/555 sulit dinilai /555
Sensorik N/N N/N

Regio femur dextra :

I : tampak oedem (-), hematom di dekat pelvis (+), diskontinuitas jaringan
lunak (-), panjang anatomis dextra = sinistra. Panjang klinis dextra >
sinistra.
P : teraba diskontinuitas tulang (-), nyeri tekan (+), capillary refill time >2,
sensoris (+)
ROM : terbatas karena nyeri

V. DIAGNOSA KERJA
c/ fraktur collum femur dextra tertutup non komplikata.

VI. INITIAL PLAN

IP Dx : S : -
O : x-photo pelvis AP, darah rutin, ureum kreatinin, elektrolit, GDS
IP Rx :
Infus RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam IV
Inj. Ranitidine 50 mg/ 8 jam IV
Rencana ORIF (Konsul Bedah Orthopedi)
IP Mx : Keadaan umum, tanda vital, komplikasi yang mungkin terjadi.

5
IP Ex :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa kemungkinan terdapat
patah tulang pada paha kanan atas pasien berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaaan fisik.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perlu dilakukan
pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa pasti.
Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien bahwa perlu dilakukan
operasi untuk menyambungkan tulang yang patah.
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi saat atau setelah operasi seperti perdarahan, efek
samping anestesi, dll.