LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU BEDAH SUB BAGIAN BEDAH PLASTIK

RUMAH SAKIT DR. KARIADI SEMARANG

SEORANG PEREMPUAN 21 TAHUN DENGAN ULKUS GRANULOSUM E.C. SKIN

NECROTIC E.C. SKIN AVULSI REGIO LUMBOSACRAL, FRAKTUR PELVIS RAMUS
SUPERIOR ET INFERIOR PUBIS DEXTRA ET SINISTRA, FRAKTUR ACETABULUM
SINISTRA E.C. KLL (1/3/17), PASCA DEBRIDEMENT I+FSE (19/3/17), PASCA
DEBRIDEMENT II (27/3/17), PASCA DEBRIDEMENT III+STSG (5/4/17), PASCA
REVISI ORIF+DEBRIDEMENT IV (13/4/17), PASCA DEBRIDEMENT V+STSG
(27/4/17), PASCA STSG (12/5/17)

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:

Asa Mutia Sari

22010116220201

Mentor senior:
dr. Yuriz Bakhtiar, PhD, Sp.BS
Mentor:
dr. Arif Hidayat

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Nur Azizah Intan Putri Ismail (22010116210057)

Judul laporan : Seorang Perempuan Usia 21 Tahun dengan Ulkus Granulosum ec

Skin Necrotic ec Skin Avulsi Regio Lumbosacral, Fraktur Pelvis
Ramus Superior et Inferior Pubis Dextra et Sinistra, Fraktur
Acetabulum Sinistra ec KLL (1/3/17), Pasca Debridement I+FSE
(19/3/17), Pasca Debridement II (27/3/17), Pasca Debridement
III+STSG (5/4/17), Pasca Revisi ORIF+Debridement IV (13/4/17),
Pasca Debridement V+STSG (27/417), Pasca STSG (12/5/17)
Mentor Residen : dr. Rahmat Syahili

Pembimbing : Dr. dr. Darwito, S.H, Sp.B, Sp.B (K) Onk.

Semarang, Mei 2017

Mentor Residen, Mentor Senior,

dr. Rahmat Syahili Dr. dr. Darwito, S.H, Sp.B, Sp.B (K) Onk.
I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Nn. S.H.

Jenis kelamin : Perempuan
Umur/Tanggal Lahir : 21 tahun
Alamat : Rejomulyo, Kendal
Agama : Islam
No. CM : C627750

II. DAFTAR MASALAH

N Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
o
1. Ulkus 22 Mei 2107
granulosum regio
lumbosacral

III. DATA DASAR

a. Anamnesis (alloanamnesis dengan keluarga pasien tanggal 22 Mei 2017 di

bangsal rajawali 4B RSDK)
- Keluhan Utama :
Luka pada daerah bokong
Riwayat Penyakit Sekarang:
+ 2 bulan SMRS pasien mengalami kecelakaan lalulintas, pasien tertabrak dan
terlindas truk, pasien mengeluh nyeri pada pinggang, perut, dan punggungnya.
Pingsan (-), mual (-), muntah (-). Pasien kemudian dibawa ke IGD RSUD Ambarawa.
Di RSUD Ambarawa dikatakan curiga terdapat perdarahan pada perut pasien dan
patah tulang pinggang, kemudian pasien di rujuk ke RSDK. Di RSDK pasien
didiagnosis skin avulsi pada regio lumbosacral, fraktur pada pelvis dekstra dan
sinistra, dan fraktur acetabulum sinistra. Pasien telah menjalani operasi pemasangan
ORIF sacrum, debridement sebanyak 5x, dan STSG sebanyak 2x. Saat ini pasien
mengeluh masih terdapat luka pada daerah bokongnya,dan gatal pada daerah luka,
nyeri (-). Pasien hendak menjalani operasi STSG yang ke 4, dan debridement yang ke
6.
 Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat trauma sebelumnya (-)
- Hipertensi (-)
- Diabetes melitus (-)
- Alergi (-)
- Riwayat operasi sebelumnya :
- Debridement I + FSE (19/03/17)
- Debridement II (27/03/17)
- Debridement III + STSG I (05/04/17)
- Revisi ORIF +debridement IV (13/04/17)
- STSG II (27/04/17)
- Debridement V + STSG III (12/05/17)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang pegawai swasta, belum menikah. Pembiayaan menggunakan
JKN PBI.
Kesan Sosial ekonomi : kurang

b. Pemeriksaan Fisik (Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 24 Mei 2017 di

bangsal rajawali 4B RSDK)
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital : RR : 24 x/menit
N : 78 x/menit
TD : 120/80 mmHg
to : 36,6C (axiller)
VAS : 2
Kepala : mesosefal, jejas (-), turgor dahi normal
Mata : conjungtiva palpebral anemis -/-, sclera ikterik -/-
Hidung : discharge (-), epistaksis (-), nafas cuping (-), jejas (-)
Telinga: discharge -/-
Mulut : pucat (-), sianosis (-), bibir kering (-)
 Tenggorok : tonsil T1-1, hiperemis (-)
Leher : JVP tidak meningkat, trakhea di tengah, pembesaran nnll (-/-)
Thorax : simetris
Paru-paru :
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, jejas (-)
Palpasi : stem fremitus dekstra = sinistra
Perkusi : sonor kedua lapangan paru-paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler normal (+/+), suara tambahan (-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, jejas (-)
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm medial dari Linea Mid
Clavcularis Sinistra
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, jejas (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) N, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen (-)

Ekstremitas :
Sup or Inf or
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Cap. Refill <2/<2 <2/<2
Akral dingin -/- -/-

Status lokalis:
 Regio Lumbosacral :
Inspeksi :
Pasien dalam posisi telungkup.
Tak tampak adanya deformitas pada daerah pelvis.
Tampak skin graft pada regio lumbosacral menutupi 70% defek.
Tampak ORIF pada region lumbosacral
Tampak defek multipel pada regio lumbosacral dengan dasar soft tissue, tampak
jaringan granulasi, tak tampak adanya jarngan nekrotik, pus, maupun perdarahan,
tampak warna tepi kulit luka sama dengan kulit sekitar.
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri, perabaan sekitar hangat

IV. DIAGNOSIS KERJA

Ulkus granulosum ec skin necrotic ec skin Avulsi regio lumbosacral, fraktur pelvis
ramus superior et inferior pubis dextra et sinistra, fraktur acetabulum sinistra ec KLL
(1/3/17), pasca debridement I+FSE (19/3/17), pasca debridement II (27/3/17), pasca
debridement III+STSG (5/4/17), pasca revisi ORIF+debridement IV (13/4/17), pasca
debridement V+STSG (27/417), pasca STSG (12/5/17).

VII. MANAGEMEN AWAL

IpDx : S:-
O: Pemeriksaan darah rutin, ureum, creatinin, PPT/PTTK, elektrolit
IpRx : Rencana operasi debridement VI dan STSG IV
IpMx : KU, tanda vital

IpEx :
Menjelaskan kepada keluarga bahwa saat ini masih terdapat luka pada pasien sehingga
perlu dilakukan operasi lagi untuk mempercepat penutupan luka.
Menjelaskan kepada keluarga tentang penatalaksanaan operasi.
Menjelaskan kepada keluarga penderita bahwa penderita akan dilakukan pemeriksaan
penunjang untuk persiapan operasi.
Menjelaskan dan memotivasi keluarga pentingnya operasi
Menjelaskan kepada keluarga agar merubah posisi pasien setiap 2 jam agar tidak
terbentuk luka baru pada pasien.