DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING.......................................................i

LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................ii
DAFTAR ISI ..........................................................................................................1
I. PENDAHULUAN.............................................................................................2
II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI.................................................................3
III. ANATOMI........................................................................................................3
IV. ETIOPATOFISIOLOGI.................................................................................7
V. DIAGNOSIS.....................................................................................................8
V.1 Gambaran Klinis ..........................................................................................8
V.2 Gambaran Radiologis...................................................................................9
V.3 Patologi Anatomi........................................................................................12
V.4 Laboratorium..............................................................................................13
VI. DIAGNOSIS BANDING.............................................................................. 13
VII. PENATALAKSANAAN.............................................................................. 14
VIII. PROGNOSIS ............................................................................................14
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................15
LAMPIRAN

I.

PENDAHULUAN

Calyceal divertikulum adalah suatu rongga dari dalam kaliks ke

parenkim ginjal, berhubungan dengan sistem pelvicaliceal melalui celah yang
sempit.1 Kasus calyceal diverticulum ini jarang ditemukan dan hanya akan
terlihat pada pasien yang menjalani pemeriksaan gambaran radiologi ginjal
sekitar 0,2 sampai 0,6%.2
Penyebab pasti dari calyceal diverticulum tidak diketahui. Calyceal
diverticulum mungkin karena lesi kongenital atau di dapat, kondisi infeksi
sekunder, pecahnya kista sederhana, batu, atau karena refluks vesikoureter.2,3,4
ada dua tipe dari calyceal diverticulum, tipe I adalah bentuk yang paling
umum, yang berhubungan dengan kaliks ginjal dan biasanya ditemukan di
bagian atas kaliks. Tipe II kurang umum, lebih besar, berhubungan langsung
dengan pelvis ginjal dan berada di bagian tengah antara kalik minor dan kaliks
mayor ginjal.2,5 Tipe II calyceal diverticulum juga dapat disebut pyelocalyceal
divertikula, berhubungan dengan pelvis ginjal.2
Calyceal diverticulum dilapisi oleh sel epitelium non-secretorik.6
Calyceal diverticulum terisi dengan refluks retrograde urin dari kaliks melalui
celah divertikular. Batu yang terbentuk di dalam kaliks divertikular hingga
50% kasus.2,6 Divertikular yang paling banyak berukuran diameter antara 0,5
dan 2.0 cm, tetapi ukuran yang paling besar bisa mencapai ukuran 18 cm.2
Calyceal diverticulum yang berukuran kecil atau asimtomatik dapat
ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan radiologi.3,7 managemen
calyceal diverticulum berdasarkan pada gejala, bila tidak rumit dan tanpa
gejala biasanya tidak membutuhkan intervensi. Jika bergejala, misalnya dengan
berulangnya infeksi saluran kemih atau nyeri, maka intervensi perlu dilakukan.
Namun saat ini penatalasanaan kurang invasif, termasuk menghilangkan batu
dengan SWL (shock wave lithotripsy), Uretroscopic lithotripsy/removal,
perkutan nepholithotomy, atau laparoskopi.2
Meskipun biasanya tidak membahayakan dan tidak rumit, calyceal
diverticulum dapat menyerupai kondisi lain pada gambaran radiologi. Jadi
pengetahuan calyceal diverticulum ini penting agar dapat membedakan dari
patologi lainnya.2

II. INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI

Insiden calyceal diverticulum yaitu 2,1 sampai 4,5 per 1000
pemeriksaan IVU. Tetapi prevalensi cenderung lebih tinggi karena beberapa
divertikula yang berhasil hanya pada saat pyelograpgy retrograde. Meskipun
kejadian calyceal divertikulum sangat sedikit, kejadian pembentukan batu
dalam calyceal diverticulum relatif tinggi dan terjadi sampai 50% kasus pasien
sering menunjukkan gejala yang asimtomatik. Calyceal diverticulum terjadi
dengan frekuensi yang sama antara laki-laki dan perempuan dan tidak ada
kecenderungan untuk terjadi di ginjal kiri atau kanan. Calyceal diverticula bisa
terjadi secara bilateral yaitu sekitar 3% dari kasus.3
Pada penelitian lain calyceal diverticulum ditemukan 0,21% sampai
0,6% dari IVU.8 Calyceal diverticulum dibagian atas kaliks (70%), tengah
kaliks (12%), dan bawah kaliks (18%).6 calyceal diverticulum lebih sering
terjadi pada wanita (63%) dan pada laki-laki (37%) dan tidak dapat di
predileksi di sisi tertentu dari tubuh.4
III.

ANATOMI
Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga
retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi
cekungnya menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu
tempat struktur-struktur pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf, dan
ureter menuju dan meninggalkan ginjal. Ginjal terletak pada dinding
abdomen posterior setinggi vertebra Thorakal 12 (T12) sampai dengan Lumbal
3 (L3).9

Gambar 1 : anatomi ginjal.9

Struktur ginjal terdiri atas korteks renalis dan medula renalis, yang
masing-masing berbeda dalam warna dan bentuk. Korteks renalis berwarna
pucat, mempunyai permukaan yang kasar. Medula renalis terdiri atas
pyramidales renale (pyramis renalis Malpighii ), berjumlah antara 1220 dan
berwarna agak gelap. Basis dari bangunan piramid ini, disebut basis
pyramidis berada pada korteks, dan apexnya yang dinamakan papilla
renalis, terletak menghadap ke arah medial, bermuara pada kaliks minor. Pada
setiap papilla renalis bermuara 1040 buah duktus yang mengalirkan urin ke
kaliks minor. Daerah tersebut berlubang-lubang dan dinamakan area cribrosa.
Hilum renale meluas membentuk sinus renalis, dan di dalam sinus renalis
terdapat pelvis renalis, yang merupakan pembesaran dari ureter ke arah
cranialis. Pelvis renalis terbagi menjadi 23 kaliks renal mayor, dan setiap
kaliks mayor terbagi menjadi 714 buah kaliks renal minor.9

Gambar 2 : anatomi ginjal.9

Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrosa tipis dan mengkilat yang disebut
kapsula fibrosa (true capsule) ginjal dan di luar kapsul ini terdapat jaringan lemak
perirenal. Kelenjar adrenal bersama-sama ginjal dan jaringan lemak perirenal
dibungkus oleh fasia Gerota. Fasia ini berfungsi sebagai barier yang menghambat
meluasnya perdarahan dari parenkim ginjal serta mencegah ekstravasasi urin pada
saat terjadi trauma ginjal. Selain itu, fasia Gerota dapat pula berfungsi sebagai
barier dalam menghambat penyebaran infeksi atau menghambat metastasis tumor
ginjal ke organ sekitarnya. Di luar fasia Gerota terdapat jaringan lemak
retroperitoneal atau disebut jaringan lemak pararenal. Di sebelah posterior, ginjal
dilindungi oleh otot-otot punggung yang tebal serta tulang rusuk ke XI dan XII
sedangkan di sebelah anterior dilindungi oleh organ-organ intraperitoneal. Ginjal
kanan dikelilingi oleh hepar, kolon dan duodenum; sedangkan ginjal kiri
dikelilingi oleh lien, lambung, pankreas, jejunum dan kolon. Secara anatomis
ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula ginjal. Di dalam korteks
terdapat berjuta-juta nefron sedangkan di dalam medula terdapat banyak duktuli
ginjal. Nefron adalah unti fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas tubulus
kontortus proksimalis, tubulus kontortus distalis dan duktus kolegentes.9

Gambar 3 : anatomi ginjal. 9

Gambar 4 : anatomi ginjal.9

Ginjal mendapatkan aliran darah dari arteri renalis yang merupakan
cabang langsung dari aorta abdominalis, sedangkan darah vena dialirkan melalui
vena renalis yang bermuara ke dalam vena kava inferior. Sistem arteri ginjal
adalah end arteries yaitu arteri yang tidak mempunyai anastomosis dengan
cabang-cabang dari arteri lain, sehingga jika terdapat kerusakan pada salah satu
cabang arteri ini, berakibat timbulnya iskemia/nekrosis pada daerah yang
dilayaninya.9

Gambar 5 : vaskularisasi ginjal.9

IV.

ETIOPATOGENESIS
Tidak ada konsensus mengenai penyebab calyceal diverticulum,
meskipun mayoritas dikatakan terjadi secara kongenital. Selain itu kejadian
yang sama pada anak-anak dan orang dewasa disebabkan secara embriologic.
Formasi pertama etiologi dari pembentukan calyceal diverticulum terjadi
selama percabangan dari ureter bud ke protoplasma metanephric; jika salah
satu dari percabangan gagal untuk merangsang bagian yang sesuai dari
metanephros, dan menghasilkan suatu divertikel. Formasi kedua etiologi
berpusat pada pengaturan percabangan menggambarkan pelvis ginjal sebagai
cabang urutan pertama yang menjadi kaliks mayor, agar cabang kedua yang
menjadi kaliks minor, dan selanjutnya bercabang ke urutan ke-15.4
Dalam skema ini, perintah yang tinggilah yang bertahan sebagai
tubulus kollectifus sedangkan yang lebih rendah menjadi degeneratif;
calyceal diverticula kemudian dianggap sebagai cabang yang bertahan karena
degenerasi yang gagal. Bahkan diantara para pendukung penyebab
embriologic dari calyceal diverticulum tidak ada konsensus tentang anomali
kelahiran. Schwartz dan rekannya mengatakan bahwa malformasi terjadi pada
awal terbentuknya kaliks. Hal ini di dukung oleh penemuan asosiasi calyceal
divertitula dengan vertebra kupu-kupu atau hasil dari rusaknya dua bagian
dari tulang rawan badan bertebra. Vertebra kupu-kupu terbentuk sekitar 35
7

hari, yang pada dasarnya waktu yang seperti terbentuknya tunas dari ureter.
Penulis

lain

juga

mengatakan

penempatan

pembentukan

calyceal

diverticulum sebelum lahir.4

Potensi penyebab calyceal diverticulum juga diklasifikasikan sebagai
obstruksi neuro-muscular, trauma, atau fibrosis. Obstruksi sebagai faktor
sekunder untuk pembentukan batu atau infeksi baik di dalam kaliks atau dari
abses korteks yang mengalir ke kaliks. Potensi penyebab alternatif diperoleh
berasal dari disfungsi dalam sfingter sekitar calyces yang memfasilitasi
disinkronkan mengisi dan mengosongkan kaliks seperti pengosongan yang
tidak efisien, dilatasi progresif sphincter proksimal, dan selanjutnya
terbentuklah divertikulum.4
Trauma juga dilaporkan sebagai faktor ditemukannya calyceal
diverticulum pada pasien. Akhirnya, fibrosis progresif dari infundibulum
merupakan penyebab teoritis. Pada pemeriksaan pembedahan gagal untuk
mengungkapkan temuan patologis yang mendukung penyebab calyceal
diverticulum.4
V. DIAGNOSIS
V.1 Gambaran klinis
Secara normal pasien yang menderitacalyceal diverticulum
asimptomatik, dan kondisi ini hanya dapat terlihat pada pemeriksaanra
diologis. Ketika gejala itu muncul, bisanya diakibatkan karena obstruksi,
batu, atau infeksi pada saluran kemih. Gejala yang paling sering
berhubungan dengan calyceal diverticulum adalah rasa nyeri di
pinggang.10
Obstruksi ini merupakan akibat dari tingginya insertion point
ureter ke pelvis ginjal, yang disebabkan terhambatnya pengosongan
pelvis ginjal. Batu ginjal terjadi pada 20 60 % pasien. Calyceal
diverticulum lebih rentan terkena pembentukan batu dan infeksi hal ini
disebabkan karena refluks diseases. Infeksi terjadi pada sepertiga pasien.

Infeksi merupakanhal yang sangat penting karena dapat menyebabkan

kematian pada pasien dengan calyceal diverticulum.10

V.2 Gambaran radiologi

Secara umum, calyceal diverticulum memiliki gambaran yang
sangat bagus, struktur berdinding tipis berisi urin. Hingga 50%
mengandung kalsifikasi dalam bentuk susu kalsium atau batu, yang
terletak di dalam divertikulum itu sendiri.2
Dimana digunakan kontras dan tracer dalam pemeriksaan CT, IVU
atau kedokteran nuklir scan tulang yang diverticulum biasanya akan
opacify sistem pelvicaliceal, mengisi leher divertikular melalui refluks
retrograde. Juga dapat menunjukkan opacifikasi yang panjang, sebagai
kontras atau tracer mengalir perlahan keluar dari divertikulum melalui
leher tipis. Jika terdapat batu di dalam kaliks maka kontras akan
terhalang masuk ke dalam leher divertikulum, dan tidak menunjukkan
gambaran oppak sama sekali.2

a. Foto Polos Abdomen

Foto polos abdomen sering kali menjadi penyelidikan pertama
radiologi yang dilakukan pada pasien dengan nyeri pinggang yang
mendasari penyakit batu ginjal. Foto polos abdomen memiliki
sensitivitas yang tinggi dalam mendeteksi batu saluran ginjal, namun
pendekatan ini dapat dibatasi oleh gas usus di atasnya dan dengan
materi fekal dapat mengaburkan garis ginjal hingga 90% dari batu
ginjal yang radiopak pada foto polos abdomen.3

Pada foto polos abdomen, calyceal diverticulum berisi beberapa

calculi radiopak diginjal kanan yang dapat keliru dengan batu empedu
(gambar 6a). Pasien biasanya datang dengan nyeri perut sebelah kanan
dan sering dirujuk untuk USG perut untuk mengevaluasi lebih lanjut
penyakit yang di duga batu empedu (gambar 6b).

Gambar 6a : batu ginjal.3

Gambar 6b : batu ginjal.3

b. Ultrasonography
USG secara umum memiliki beberapa keunggulan dibandingkan
foto polos dan IVU pada diagnosis calyceal diverticulum. 50% dari
diverticula kaliks berisi kalkuli atau susu kalsium. Identifikasi lesi kista
10

ginjal di dekat lengsung sinus ginjal, seperti plak kalsifikasi sepanjang

dinding posterior disepanjang kaliks divertikulum mengandung batu.
Beberapa batu kecil dalam divertikulum menjadi lapisan panjang
dinding posterior ketika pasien terlentang.3Pada pemeriksaan USG
calyceal diverticulum sering disalah artikan sebagai kompleks lesi kistik
(gambar 7)3

Gambar 7 : Ultrasonography batu ginjal

c. Intravenous urography and retrogradepyelography
Beberapa pemeriksaan menggambarkan peran

Intravenous

urography dalam mendiagnosis calyceal diverticulum. Middleton dan

kawan-kawan menjelaskan delapan kasus calyceal diverticulum, semua
terdeteksi oleh Intravenous urography. Rithaus dan kawan-kawan
menjelaskan serangkaian pasien dengan calyceal diverticulum dari lima
pasien berhasil di diagnosis dengan pemeriksaan IVU. Para peneliti
melaporkan bahwa IVU menunjukkan efek terbaik untuk divertikulum,
mengisi retrograde dari hubungannya dengan pelvis ginjal atau kaliks
(gambar 8a, 8b).3

Gambar 8a : Intravenous urography.3

11

Gambar 8b : Intravenous urography.3

d. Computed tomography (CT)
CT dengan kemampuannya untuk melakukan multiphase scan
kontas telah meningkatkan akurasi diagnostik dalam evaluasi massa
kista ginjal. Gambar selanjutnya, pada potongan koronal dan sagital
memberikan informasi anatomi dan menggambarkan lokasi calyceal
diverticulum. Infomasi tersebut dapat memebrikan perencanaan dan
prosedur dalam tindakan pembedahan yang akan dilakukan (gambar 9).3

Gambar 9 : CT Scan Abdomen.3

V.3 Patologi Anatomi
Calyceal diverticulum lebih mendominasi pada wanita dan
sebagian besar terdeteksi sebagai temuan insidental pada CT atau
pemeriksaan AS. RCC(Renal Cell Carcinoma) adalah salah satu kanker
yang berhubungan dengan kasus ini, seperti yang terlihat dalam gambar
kasus di bawah.8

12

Gambar 10. PA renal cell carcinomapada kasus Calyceal diverticulum8

V.4 Laboratorium
Hasil pemeriksaan urinalisis menunjukkan adanya hipositraturia,
hiperoksaluria, hiperuricosuria, dan hiperkalsemia. Yang paling umum
adalah adanya laju aliran urin kurang dari 2000 ml/hari.11

VI.

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding kaliks divertikulum yaitu hydrocalyx, kistaginjal,
medulaginjal spons, nekrosispapylar, tuberkulosisginjaldan sindromFraley.

Gambar 11 : Hydrocaliks.3

Gambar 12 : kista ginjal.3

Gambar 13 : tuberculosis infundibular.12

VII.

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan calyceal diverticulum dilakukan dengan bedah
terbuka seperti Nefroktomi parsial, PCNL (pengangkatan calculi dan ablasi
rongga), penatalaksanaan ureteroscopic, ESWL (Extracorporeal shock wave
lithrotripsy).13
Selain itu juga dapat dilakukan secara perkutan yaitu dengan
infundibuloo plasty dengan pelebaran balon antara diverticulum dan sistem

pelvicocalyceal.14
VIII. PROGNOSIS
Prognosis dari penyakit Calyceal diverticulum ini dapat berbedabeda pada setiap pasien. Pada banyak kasus, prognosisnya baik.

DAFTAR PUSTAKA
1. Dorland, W.A. Newman. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. EGC,
Jakarta: 2002

13

2. Rebecca Mullet, Jane C Belfield, Sobhan Vinjamuri. Calyceal

Diverticulum - a Mimic of Different Pathologies on Multiple Imaging
Modalities. Radiology Case. Sep; 6(9):10-17. 2012
3. H Stunell, Frcr, G Mcneill, Mrcp, R F J Browne, Frcr, R Grainger,
Frcsuroland W C Torreggiani,Frcr. The imaging appearances of calyceal
diverticula complicated by uroliathasis. The British Journal of Radiology,
83888894. 2010
4. Nikhil Waingankar, MD, Samih Hayek, MD, Arthur D. Smith, MD,1Zeph
Okeke, MD. Calyceal Diverticula: A Comprehensive Review. [Rev Urol.
2014;16(1):29-43doi:10.3909/riu0581]. Vol. 16 No. 1. Reviews in
Urology. 2014
5. G. J. McNeill, H. Stunell, N. Campbell, R. Grainger, W. C. Torregianni;
Dublin/IE. Calyceal diverticula complicated by urolithiasis: Imaging
appearance and radiological intervention. European society of radiology.
C-1325. ECR 2010
6. Ali Kaviani, Jalil Hosseini, Behzad Lotfi, Reza Valipour, Irandokht
Sadeghian. Disfiguring Abdominal Mass Due to a Huge Extraordinary
Calyceal Diverticulum. Urology JournalVol 7 No 4Autumn 2010
7. Przemysaw Bombiski, Department of Pediatric Radiology, Medical
University of Warsaw, Warsaw, Poland. Calyceal Diverticulum of the
Kidney Diagnostic Imaging Dilemma in Pediatric Patients Case
Report. Pol J Radiol, 80: 27-30. 2015
8. Taito Nakano Yasuhide Kitagawa, Kouji Izumi , Hiroko Ikeda And Mikio
Namiki. Invasive urothelial carcinoma within a calyceal diverticulum
associated with renal stones: A case report. oncology letters 10: 24392441, 2015
9. Saladin, Kenneth S. Anatomy& Physiology: The Unity of Form and
Function. 3rd Edition. McGraw-Hill, USA: 2007.
10. Masaki Sekiguchi, Yuichi Hasegawa, Satoko Kinomoto, andHaruhiko
Sago. Clinical Manifestation of a Calyceal Diverticular Abscess in a
Pregnant Woman. CaseReportsinObstetricsandGynecology. Volume,
Article ID 975071,3 pages. 2014
11. Abad, Pablo Garrido, Inmaculada Fernndez Gonzlez, and A. C. Peso.
"Percutaneous treatment of stone-containing calyceal diverticulum." Arch
Esp Urol 62 (2009): 42-8
12. Tae-Kon Hwang. Percutaneous Nephroscopic Surgery. Korean J
Urol;51:298-307. 2010
13. Karen E. Driscoll Christine Kim. A novel approach to the treatment of a
calyceal diverticulum. J Robotic Surg 1:20320. 2007

14

14. Edward D. Matsumoto, MD, FRCSC,and Margaret S. Pearle, MD, PhD.

Treatment of Caliceal Diverticula. From:Advanced Endourology: The
Complete Clinical Guide. 2006

15