1. .

STATUS PASIEN
1.1. IDENTITAS
Nama
Usia
Jenis kelamin
Tempat/tanggal lahir
Agama
Alamat
Tanggal pemeriksaan
No . Rekam medis

:
:
:
:
:
:
:
:

1.2. ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS)

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Alergi

Riwayat Pengobatan

Riwayat Kebiasaan

1.3. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan umum

Kesadaran

Vital Sign

:
Tekanan darah :

STATUS LOKALIS
1. TELINGA

Suhu

Nafas

Nadi

TELINGA KANAN

Daun telinga

Liang Telinga

Gendang Telinga

Daerah Retro Aurikuler

TEST PENALA

Tes

TELINGA KIRI

Telinga kanan

Telinga kiri

Rinne
Weber
Schwabach

2.

TEST BERBISIK

AUDIOGRAM

HIDUNG
2.1. Rhinoskopi Anterior

Hidung Luar

Vestibulum

Lubang Hidung

Rongga Hidung

Septum

Konka Inferior

Meatus Inferior

Pasase Udara

2.2.Rhinoskopi Posterior

Koana

Septum BagianBelakang

Sekret

Konka

Muara Tuba Eustachius

Torus Tubarius

Fossa Rosenmuller

Adenoid

Arkus faring

Uvula

Dinding Faring

3. FARING

Tonsil :

Palatum

Post Nasal drip

Reflek Muntah

4. LARING
Laringoskopi Indirek

Epiglotis

Plika Ariepiglotika

Pita Suara Asli

Pita Suara Palsu

Aritenoid

Rima Glotia

Fossa Piriformis

Trakhea

5. MAKSILOFASIAL

6. LEHER DAN KEPALA

2. RESUME

3. DIAGNOSIS

4. PENATALAKSANAAN
Rencana Terapi

KGB

Massa

Rencana Pemeriksaan penunjang

Edukasi