Almuhaimin
Agus Khoironi
Pendahuluan
• Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik degeneratif tersering
dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi di dunia.
Dua tipe sel -batang dan kerucut- ialah elemen peka cahaya dari retina
di mana proses transduksi dimulai.
Di titik buta tidak ada sel batang dan kerucut dan maka dari itu
penglihatan tidak memungkinkan.
Sel kerucut paling banyak ditemui di bagian retina yang disebut fovea,
yang tidak mengandung sel batang sama sekali.
Fovea merupakan bagian retina yang kita pakai untuk melihat objek
yang ingin kita lihat dengan jelas.
Retina berbatas dengan koroid dengan sel pigmen epitel retina,dan terdiri atas
lapisan :
1) Epitel pigmen retina(RPE) : terbentuk atas satu lapisan sel yang melekat
longgar pada retina kecuali di perifer(ora serata)
2) Fotoreseptor : merupakan lapis terluar retina terdiri atas sel batang yang
mempunyai bentuk ramping dan sel kerucut
4) Lapis nukleus luar : merupakan susunan lapis nucleus sel kerucut dan
batang.Ketiga lapis diatas avaskuler dan mendapat metabolisme dari kapiler
koroid
5) Pleksiform luar : merupakan lapis aseluler dan merupakan tempat sinapsis sel
fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal
6) Nukleus dalam : merupakan tubuh sel bipolar,sel horizontal dan
sel Muller.Lapis ini mendapat metabolisme dari arteri retina
sentral
1.Pembentukan microaneurisma
2.Peningkatan permeabilitas pembuluh darah
3.Penyumbatan pembuluh darah
4.Proliferasi pembuluh darah baru (neovasularisasi) dan jaringan fibrosa
di retina
5.Kontraksi dan jaringan fibrosis kapiler dan jaringan vitreus.
Kebutaan akibat diabetik retinopati dapat terjadi
melalui beberapa mekanisme berikut :
Edema macula atau nonperfusi kapiler
Pembentukan pembuluh darah baru pada diabetik
retinopati proliferative dan kontraksi jaringan fibrosis
yang menyebabkan ablation retina (retinal
detachment)
Pembuluh darah batu yang terbentuk menimbulkan
perdarahan preretina dan vitreus
Pembentukan pembuluh darah baru dapat
menimbulkan glaucoma.
Mikroaneurisme
Glikasi nonenzimatik
Glikasi nonenzimatik terhadap protein dan DNA yang terjadi
selama hiperglikemi dapat menghambat aktivitas enzim dan
keutuhan DNA. Protein yang teroglikosilasi membentuk radikal
bebas dan akan menyebabkan perubahan fungsi sel.
Protein kinase C
Protein kinase C (PKC) diketahui memiliki pengaruh
terhadap pemeabilitas vascular, kontraktilitas, sintesi
membrana basalis dan proliferasi sel vascular. Dalam
kondisi hiperglikemia aktivitas PKC di retina dan sel
endotel meningkat akibat peningkatan sintesi de novo
dari diasilgliserol, suatu regulator PKC yang berasal
dari glukosa.
Perubahan anatomis
Capilaropathy
Degenerasi dan hilangnya sel-sel perisit
Proliferasi sel endotel
Penebalam membrane basalis
Sumbatan microvaskuuler
Arteriovenous shunts
Intraretinal microvascular abnormalities (IRMA)
Neovaskularisasi
-Angiogenic growth factor menyebabkan pembentukan pembuluh darah
baru pada retina dan discus opticus.
Perubahan hematologi:
Peningkatan sifat agregasi trombosit dan peningkatan
agregasi eritrosit yang meningkatkan abnormalitas
serum dan viskositas darah.
Abnormalitas lipid serum
Fibrinolisis yang tidak sempurna
Abnormalitas dari sekresi growth hormone
Protein Aminoguanidin
Aminoguanidin (suatu fraksi dari protein esensial),
melalui mekanisme yang masih terus diselidiki, pada
tikus percobaan ternyata dapat memperlambat
pertambahan mikroaneurisma dan penumpukan
deposit protein pada kapiler kapiler di retina.
Peningkatan gula darah sampai ketinggian tertentu,
mengakibatkan keracunan sel sel tubuh, terutama
darah dan dinding pembuluh darah, yang disebut
glikotoksisitas.
Normal glikosilase 4-9%, penderita DM 20%.
Growth hormone
Growth hormone diduga berperan penting pada
progresifitas diabetic retinopathy.
Apoptosis sel perisit dan sel endotel Penurunan aliran darah ke retina, Fotokoagulasi pan retinal
meingkatkan hipoksia
VEGF Meningkatkan hipoksia retina,
menimbulkan kebocoran, edema macula,
neovaskularisasi
PEDF Menghambat vaskularisasi, menurun Hipofisektomi, GH-receptor blocker, octreotide
pada hiperglikemia
Aldose reduktase inhibitor
Klasifikasi
Retinopati Diabetik Non Proliferatif, atau dikenal juga
dengan Background Diabetic retinopathy.
Minimal: terdapat ≥ 1 tanda berupa dilatasi vena,
mikroaneurisma, perdarahan intraretina yang kecil atau
eksudat keras
Ringan-sedang: terdapat ≥ 1 tanda berupa dilatasi vena
derajat ringan, perdarahan, eksudat keras, cotton wool
spots, IRMA
Berat: terdapat ≥1 tanda berupa perdarahan dan
mikroaneurisma pada 4 kuadran retina, dilatasi vena
pada 2 quadran atau IRMA pada 1 quadran
Sangat berat: ditamukan ≥ 2 tanda pada derajat berat.
Retinopati diabetes proliferatif diawali dengan kehadiran
pembuluh-pembuluh baru pada diskus optikus (NVD)
atau di bagian retina manapun (NVE).
Ringan (tanpa resiko tinggi): minimal adanya neovaskular
pada discus (NVD) yang mencakup < ¼ dari daerah diskus
tanpa disertai perdarahan preretina atau vitreus, atau
neovaskularisasi dimana saja diretina (NVE) tanpa disertai
perdarahan preretina atau vitreus.
Berat (resiko tinggi): apabila ditemukan 3 atau 4 dari faktor
resiko:
Ditemukan NVE
Ditemukan NVD
Pembuluh darah baru yang tergolong sedang atau berat yang
mencakup > ¼ daerah diskus
Perdarahan vitreus
Daniel Vaughan menurut pemeriksaan fisik funduskopi menjadi
beberapa stadium yaitu sebagai berikut :
Stadium I
Vena melebar
Eksudat kecil-kecil, tampak seperti lilin, tersebar atau terkumpul
seperti bunga (circinair/ rosette) yang secara histologist terletak
didaerah lapisan plexiform luar
Stadium III
Stadium IV
Vena-vena melebar, cyanosis, tampak sebagai sosis, disertai
dengan sheathing pembuluh darah. Perdarahan nyata besar dan
kecil, terdapat pada semua lapisan retina, dapat juga preretina.
Stadium V
NPDR PDR
Pelepasan retina secara traksi (-) Pelepasan retina secara traksi (+)
Diagnosis
Deteksi dini retinopati DM di pelayanan kesehatan primer
dilakukan melalui pemeriksaan funduskopi direk dan
indirek
• Uji ini digunakan untuk menentukan ketebalan retina dan ada atau
tidaknya pembengkakan di dalam retina akibat tarikan vitreomakular.
DIAGNOSIS BANDING
Branch Retinal Vein Occlusion
Macular drussen: Bilateral, titik kekuningan focal yang dapat di salah artikan
sebagai hard exudate. Namun pada kelainan ini, titik-titik tersebut tidak
membentuk sebagai rosette.
Diet
Diet makan yang sehat dengan makanan yang seimbang penting
untuk semua orang dan terutama untuk pasien diabetes. Diet
seimbang bisa membantu mencapai pengontrolan berat badan
yang lebih baik dan juga pengontrolan diabetes.
Aktivitas
Mempertahankan gaya hidup sehat dengan olah raga yang
teratur penting untuk semua individu, terutama individu
dengan diabetes. Olah raga bisa membantu dengan menjaga
berat badan dan dengan absorpsi glukosa perifer. Hal ini dapat
membantu meningkatkan kontrol terhadap diabetes, dan dapat
menurunkan komplikasi dari diabetes dan retinopathy DM.
Terapi Laser
Pembuluh darah baru yang tidak mempunyai struktur yang kuat dan
mudah rapuh sehingga mudah mengakibatkan perdarahan.
4. Ablasio retina
Merupakan keadaan dimana terlepasnya lapisan
neurosensori retina dari lapisan pigmen epithelium.
Ablasio retina tidak menimbulkan nyeri, tetapi bisa
menyebabkan gambaran bentuk-bentuk ireguler yang
melayang-layang atau kilatan cahaya, serta
menyebabkan penglihatan menjadi kabur.
Prognosis
Faktor prognostik yang menguntungkan
Eksudat yang sirkuler.
Kebocoran yang jelas/berbatas tegas.
Perfusi sekitar fovea yang baik.
Faktor prognostik yang tidak menguntungkan
Edema yang difus / kebocoran yang multiple.
Deposisi lipid pada fovea.
Iskemia macular.
Edema macular kistoid.
Visus preoperatif kurang dari 20/200.
Hipertensi.
Kesimpulan
Retinopathy DM adalah suatu mikroangiopati progresif yang ditandai
oleh kerusakan dan sumbatan pembuluh darah halus yang meliputi
arteriol prekapiler retina, kapiler-kapiler dan vena.