MS.

SALEHA
PRN 00633392
Born 01-Jul-1953 (67Y 3M)
Gender FEMALE
Marital
Race LAIN-LAIN
Religion ISLAM
Nationality INDONESIA
Contact 082390892601

29-Oct-2020 13:
2. Progress Note Dr. HARYADI, SPJP
38
S:
- Keluhan tidak ada

RPD :
- Pro PPM
- Dikirim dari RS Tembilahan
- Oleh dr Dede SpJP
- EKG : TAVB, HR 35x/m

PF :
TD 156/54 mmhg/ HR 59x/m
PF : tidak dilakukan

Echo Tembilahan
EF 75%, TAPSE 2,2cm
MR Mild, LVH Konsentrik

PPM :
- Lead di RVOT, dengan R 9,1 threshold 0,7V, Imp 751 Ohm
EKG 29/10 : V pacing, HR 59x/m

Dx :
- Post PPM VVIR Medtronic di RVOT ec TAVB degeneratif
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol

P:
- Acc rawat jalan, control 1 minggu lagi
- Cefspan 2x100 mg po pagi dan malam
- PCT 500 mg + tramadol 20 mg, da in caps, 3xcaps 1
- AMlodipin 1x5 mg po siang
- Terimakasih
 
29-Oct-2020 12:
3. 1. Follow Up Pasien Rawatan Dr. AULIA RAHMAN
04
Follow up pasien rawatan

Hari Perawatan ke : 4
Waktu pemeriksaan : 10.50

S:
- Nyeri dada tidak ada
- Jantung berdebar-debar tidak ada
- Sesak nafas tidak ada
- Mual dan muntah tidak ada
- Demam, batuk, pilek dan nyeri menelan tidak ada
- Badan terasa lemas tidak ada
- BAK dan BAB tidak ada keluhan

O:
Tanda vital:

• Keadaan Umum / Kesadaran : Tampak sakit sedang/ compos mentis

• Tekanan Darah : 154/61mmHg
• Frekuensi Nadi : 99x/menit
• Frekuensi Nafas : 20x/menit
• Suhu : 36,4oC

Pemeriksaan Fisik
1. Mata                         : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, edema tidak ada
2. THT                          : MT intak, tidak hiperemis 
                                  Rhinorea tida ada, deformitas tidak ada 
                                  Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
3. Leher dan dada               : dalam batas normal
4. Paru                         : simetris, retraksi tidak ada, sonor, vesikuler 
                                  ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
5. Jantung                      : batas jantung dalam batas normal 
                                  bising tidak ada, gallop tidak ada
6. Abdomen                      : datar, supel, timpani, peristaltik normal, nyeri tekan tidak ada 
                                  hepar dan lien tdk teraba
7. Genitourinarius              : deformitas tidak ada, fluor albus tidak ada, hematuria tidak ada nyeri ketok CVA tidak ada
8. Ekstremitas                  : deformitas tidak ada, edema tidak ada, hiperemis tidak ada,ROM : dalam batas normal

*Pemeriksaan Laboratorium Terbaru

Tidak ada

*Pemeriksaan Radiologi Terbaru

Tidak ada

*Prosedur/Tindakan/Operasi yang telah dilakukan

PPM VVIR 
*Fisioterapi
Tidak ada

*
A:
*Diagnosa Primer :
- Post PPM VVIR Medtronic di RVOT ec TAVB degeneratif
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol
 
*Diagnosa Sekunder :
Tidak ada

*
P:
*Terapi
Sesuai advis dr. Haryadi, SpJP 28/10/2020
- Masuk rawat inap
- IV plug saja
- EKG per pagi
- Bactesyn stop
- Cefspan 2x100 mg po pagi dan malam
- Ro thorax AP dan lateral siang ini
- PCT 500 mg + tramadol 20 mg, da in caps, 3xcaps 1
- Jangan angkat tangan kiri setinggi bahu spi jam 16.00
- Sudah boleh duduk
- AMlodipin 1x5 mg po siang

*
Rencana Pemeriksaan Laboratorium/Radiologi : Tidak ada
Rencana Operasi/Prosedur/Tindakan : Tidak ada
29-Oct-2020 10: PKU-FORMULIR
4. MS. WINDA WULANSARI BR
08 MONITORING GIZI
Jam Monotoring Pasien : 10.25 WIB

Diagnosa Pasien :
- Post PPM VVIR Medtronic di RVOT ec TAVB degeneratif
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol

1. Diet yang diberikan : Makanan biasa, diet jantung 1800 kkal, lauk cincang buah dijus

2. Jumlah Porsi yang dimakan : Rata-rata asupan makan pasien dalam 3 hari ini dapat diterima
sebanyak 1 porsi dari makanan yang disajikan (asupan makan 100 % dari kebutuhan)

3. Nafsu makan pasien : Baik

4. Mual : Tidak ada

5. Muntah : Tidak ada

6. Buang Air Besar : BAB 1x/hari dengan konsistensi normal

7. Biokimia : Terlampir

8. Keluhan : Tidak ada

9. Tindak lanjut oleh ahli gizi : Terapi diet dilanjutkan sesuai dengan terapi diet sebelumnya
 
28-Oct-2020 12:
5. 1. Follow Up Pasien Rawatan Dr. AULIA RAHMAN
59
Follow up pasien rawatan

Hari Perawatan ke : 3
Waktu pemeriksaan : 09.50

S:
- Nyeri dada, berkeringat dingin tidak ada
- Jantung berdebar-debar tidak ada
- Sesak nafas tidak ada
- Mual dan muntah tidak ada
- Demam, Batuk, pilek dan nyeri menelan tidak ada
- BAK dan BAB tidak ada keluhan

O:
Tanda vital:

• Keadaan Umum / Kesadaran : Tampak sakit sedang/ compos mentis

• Tekanan Darah : 140/55mmHg
• Frekuensi Nadi : 60x/menit
• Frekuensi Nafas : 20x/menit
• Suhu : 36,1oC

Pemeriksaan Fisik
1. Mata                         : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, edema tidak ada
2. THT                          : MT intak, tidak hiperemis 
                                  Rhinorea tida ada, deformitas tidak ada 
                                  Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
3. Leher dan dada               : dalam batas normal
4. Paru                         : simetris, retraksi tidak ada, sonor, vesikuler 
                                  ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
5. Jantung                      : batas jantung dalam batas normal 
                                  bising tidak ada, gallop tidak ada
6. Abdomen                      : datar, supel, timpani, peristaltik normal, nyeri tekan tidak ada 
                                  hepar dan lien tdk teraba
7. Genitourinarius              : deformitas tidak ada, fluor albus tidak ada, hematuria tidak ada nyeri ketok CVA tidak ada
8. Ekstremitas                  : deformitas tidak ada, edema tidak ada, hiperemis tidak ada,ROM : dalam batas normal

*Pemeriksaan Laboratorium Terbaru

Tidak ada

*Pemeriksaan Radiologi Terbaru

Thorax PA/LATERAl :
Rontgenologik tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo.
Pace maker dengan pulse generator pada hemithorax kiri atas dan satu pacing lead yang intact dengan ujung terproyeksi
pada hemithorax kiri bawah (daerah ventrikel).
*Prosedur/Tindakan/Operasi yang telah dilakukan
PPM VVIR 

*Fisioterapi
Tidak ada

*
A:
*Diagnosa Primer :
- Post PPM VVIR Medtronic di RVOT ec TAVB degeneratif
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol
 
*Diagnosa Sekunder :
Tidak ada

*
P:
*Terapi
Sesuai advis dr. Haryadi, SpJP
- Masuk rawat inap
- IV plug saja
- EKG per pagi
- Bactesyn stop
- Cefspan 2x100 mg po pagi dan malam
- Ro thorax AP dan lateral siang ini
- PCT 500 mg + tramadol 20 mg, da in caps, 3xcaps 1
- Jangan angkat tangan kiri setinggi bahu spi jam 16.00
- Sudah boleh duduk
- AMlodipin 1x5 mg po siang

*
Rencana Pemeriksaan Laboratorium/Radiologi : Tidak ada
Rencana Operasi/Prosedur/Tindakan : Tidak ada

Target rawatan :
- perbaikan hemodinamik
- perbaikan klinis
 
28-Oct-2020 09:
6. Progress Note Dr. HARYADI, SPJP
02
S:
- Post PPM
- Penyulit tidak ada

RPD :
- Pro PPM
- Dikirim dari RS Tembilahan
- Oleh dr Dede SpJP
- EKG : TAVB, HR 35x/m

PF :
TD 140/65 mmhg/ HR 60x/m
PF : tidak dilakukan
Echo Tembilahan
EF 75%, TAPSE 2,2cm
MR Mild, LVH Konsentrik

PPM :
- Lead di RVOT, dengan R 9,1 threshold 0,7V, Imp 751 Ohm

Dx :
- Post PPM VVIR Medtronic di RVOT ec TAVB degeneratif
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol

P:
- Masuk rawat inap
- IV plug saja
- EKG per pagi
- Bactesyn stop
- Cefspan 2x100 mg po pagi dan malam
- Ro thorax AP dan lateral siang ini
- PCT 500 mg + tramadol 20 mg, da in caps, 3xcaps 1
- Jangan angkat tangan kiri setinggi bahu spi jam 16.00
- Sudah boleh duduk
- AMlodipin 1x5 mg po siang
- Terimakasih

 
28-Oct-2020 09:
7. Progress Note Dr. HARYADI, SPJP
01
S:
- Post PPM
- Penyulit tidak ada

RPD :
- Pro PPM
- Dikirim dari RS Tembilahan
- Oleh dr Dede SpJP
- EKG : TAVB, HR 35x/m

PF :
TD 140/65 mmhg/ HR 60x/m
PF : tidak dilakukan

Echo Tembilahan
EF 75%, TAPSE 2,2cm
MR Mild, LVH Konsentrik

PPM :
- Lead di RVOT, dengan R 9,1 threshold 0,7V, Imp 751 Ohm

Dx :
- Post PPM VVIR Medtronic di RVOT ec TAVB degeneratif
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol

P:
- Masuk rawat inap
- IV plug saja
- EKG per pagi
- Bactesyn stop
- Cefspan 2x100 mg po pagi dan malam
- Ro thorax AP dan lateral siang ini
- PCT 500 mg + tramadol 20 mg, da in caps, 3xcaps 1
- Jangan angkat tangan kiri setinggi bahu spi jam 16.00
- Sudah boleh duduk
- AMlodipin 1x5 mg po siang
- Terimakasih

 
27-Oct-2020 14:
8. Progress Note Dr. HARYADI, SPJP
35
S:
- Post PPM
- Penyulit tidak ada

RPD :
- Pro PPM
- Dikirim dari RS Tembilahan
- Oleh dr Dede SpJP
- EKG : TAVB, HR 35x/m

PF :
TD 172/75 mmhg/ HR 60x/m
PF : tidak dilakukan

Echo Tembilahan
EF 75%, TAPSE 2,2cm
MR Mild, LVH Konsentrik

PPM :
- Lead di RVOT, dengan R 9,1 threshold 0,7V, Imp 751 Ohm

Dx :
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol
- TAVB ec degenerative post PPM VVIR Vitatron
P:
- Masuk rawat inap
- IV NS 1 kolf asnet di tangan kiri
- Lanjut Bactesyn 2x1,5 gr iv spi besok, selanjutnya oral cefspan 2x100 mg po pagi dan malam
- Ro thorax AP dan lateral besok siang
- PCT 500 mg + tramadol 20 mg, da in caps, 3xcaps 1
- Jangan angkat tangan kiri setinggi bahu 24 jam ini
- Bantal pasir diatas generator spi jam 21.00
- Setelah itu boleh duduk.
- AMlodipin 1x5 mg po siang
- Terimakasih

 
27-Oct-2020 14:
9. Progress Note Dr. HARYADI, SPJP
32
S:
- Post PPM
- Penyulit tidak ada

RPD :
- Pro PPM
- Dikirim dari RS Tembilahan
- Oleh dr Dede SpJP
- EKG : TAVB, HR 35x/m

PF :
TD 172/75 mmhg/ HR 60x/m
PF : tidak dilakukan

Echo Tembilahan
EF 75%, TAPSE 2,2cm
MR Mild, LVH Konsentrik

PPM :
- Lead di RVOT, dengan R 9,1 threshold 0,7V, Imp 751 Ohm

Dx :
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol
- TAVB ec degenerative post PPM VVIR Vitatron

P:
- Masuk rawat inap
- IV NS 1 kolf asnet di tangan kiri
- Lanjut Bactesyn 2x1,5 gr iv spi besok, selanjutnya oral cefspan 2x100 mg po pagi dan malam
- Ro thorax AP dan lateral besok siang
- PCT 500 mg + tramadol 20 mg, da in caps, 3xcaps 1
- Jangan angkat tangan kiri setinggi bahu 24 jam ini
- Bantal pasir diatas generator spi jam 21.00
- Setelah itu boleh duduk.
- AMlodipin 1x5 mg po siang
- Terimakasih

 
27-Oct-2020 10: MS. DERMAWAN TOGI MARITO
10. Progress Note
56 HUTAGALUNG
1. Diet yang diberikan : Puasa, DJ (Lpccg-jus) - 1800  kkal

2. Keluhan : Tidak ada

3. Edukasi :
- Penjelasan tentang diet pasien yang diberikan saat dirawat di rumah sakit

- Penjelasan tentang makanan yang boleh dan tidak boleh dibawa dari luar rumah sakit untuk
dikonsumsi pasien, kecuali jika ada izin dokter

- Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan yang disajikan rumah sakit selagi hangat,
setelah diet pasien sudah tidak puasa lagi.

- Menganjurkan pasien untuk selalu menghabiskan makanan yang disajikan

27-Oct-2020 10:
11. 1. Follow Up Pasien Rawatan Dr. AULIA RAHMAN
15
Follow up pasien rawatan

Hari Perawatan ke : 2
Waktu pemeriksaan : 09.40

S:
- Rencana PPM WIR hari ini jam 15.00 WIB dengan dr. Haryadi, Sp.JP
- Keluhan tidak ada pagi ini
- Demam, batuk, pilek tidak
- Sesak nafas tidak ada
- Mual, muntah tidak ada
- BAK dan BAB tidak ada keluhan

O:
Tanda vital:

• Keadaan Umum / Kesadaran : Sakit sedang/ CM

• Tekanan Darah : 150/36 mmHg
• Frekuensi Nadi : 68 x/menit
• Frekuensi Nafas : 20 x/menit
• Suhu : 36.1 oC

Pemeriksaan Fisik
1. Mata                         : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, edema tidak ada
2. THT                          : MT intak, tidak hiperemis 
                                  Rhinorea tida ada, deformitas tidak ada 
                                  Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
3. Leher dan dada               : dalam batas normal
4. Paru                         : simetris, retraksi tidak ada, sonor, vesikuler 
                                  ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
5. Jantung                      : batas jantung dalam batas normal 
                                  bising tidak ada, gallop tidak ada
6. Abdomen                      : datar, supel, timpani, peristaltik normal, nyeri tekan tidak ada 
                                  hepar dan lien tdk teraba
7. Genitourinarius              : deformitas tidak ada, fluor albus tidak ada, hematuria tidak ada nyeri ketok CVA tidak ada
8. Ekstremitas                  : deformitas tidak ada, edema tidak ada, hiperemis tidak ada,ROM : dalam batas normal

*Pemeriksaan Laboratorium Terbaru

tidak ada

*Pemeriksaan Radiologi Terbaru

tidak ada

*Prosedur/Tindakan/Operasi yang telah dilakukan

tidak ada

*Fisioterapi
tidak ada

A:
*Diagnosa Primer :
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol
- TAVB ec degenerative
 
*Diagnosa Sekunder :
tidak ada

P:
*Terapi
sesuai dengan dr. Haryadi,Sp.JP 26/10/2020 :
- Masuk rawat inap
- IV NS 1 kolf asnet di tangan kiri
- Cek HT/Ur/Cr/OT/PT/CT/BT/GDs/HbsAg/CRP/Rapid test
- Bactesyn 1,5 gr iv - skin test dulu, 1 jam sebelum tindakan
- Pro PPM VVIR besok jam 15.00
- Amlodipin 1x5 mg po siang

Rencana Pemeriksaan Laboratorium/Radiologi : tidak ada

Rencana Operasi/Prosedur/Tindakan : Pro PPM VVIR 27/10/2020 jam 15.00

Target rawatan :
- perbaikan hemodinamik
- perbaikan klinis
 
26-Oct-2020 16: ** A-EH-PKU - MEDIS
12. Dr. HANNY ANGGIA PUTRI
54 GERIATRI
PENGKAJIAN AWAL MEDIS GERIATRI

Jam pemeriksaan  :  15.30

SUBYEKTIF  
ANAMNESIS (Allo/Autoanamnesis) : pasien sendiri

Keluhan Utama      :   rencana PPM

 
Riwayat Penyakit Sekarang  :
- Pasien datang dari poli dr.Haryadi,Sp.JP rencana PPM WIR tanggal 27/10/2020 jam !5.00 WIB
- pasien mengeluhkan dada berdebar-debar sesekali dan terasa sesak.
- Nyeri dada seperti ditimpa beban berat, nyeri dada menjalar hingga rahang dan keringat dingin disangkal
- pasien memiliki riwayat hipertensi dan rutin mengkonsumsi candesartan 1x8mg,spironolactone 1x25mg, furosemide
1x20mg,salbutamol 2x4mg.
- mual, muntah tidak ada
- BAB  dan BAK tidak ada keluhan 
- Demam, batuk, pilek tidak ada
- pasien tinggal di Tembilahan
- riwayat kontak dengan pasien covid-19 tidak ada
 
Riwayat Penyakit Dahulu    : hipertensi dan penyakit jantung ada. diabetes tidak ada
    - Operasi Sebelumnya   : tidak ada
    - Tindakan Sebelumnya  :  tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga  : Hipertensi,daibetes dan penyakit jantung tidak ada

 
Status Sosio-ekonomi       : dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan  
 
Riwayat Pemakaian & efek samping Obat  : candesartan 1x8mg,spironolactone 1x25mg, furosemide
1x20mg,salbutamol 2x4mg

Riwayat Alergi             : tidak ada

 
STATUS PSIKOSOSIAL
1.Dengan siapa pasien tinggal : anak pasien
2.Status mental/emosional keluarga yang berarti bagi pasien : kooperatif
3.Status kognitif sebelum masuk rumah sakit :   baik

STATUS FUNGSIONAL SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT

1.Alat bantu yang dipakai : Ada/Tidak ada
2.Sumber daya keluarga/lingkungan : baik
3.skrinning fungsional:
   - Tirah baring lebih 5 hari : Ya/Tidak
   - Gangguan fungsi motorik   : Ya/Tidak
   - Gangguan menelan          : Ya/Tidak
   - Gangguan bicara           : Ya/Tidak
   - Gangguan respirasi        : Ya/Tidak

KEBUTUHAN KHUSUS : tidak ada

 
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
BB : 44kg     PB : 149cm   IMT:  19.8      Status Gizi : Lihat Pengkajian Gizi 
 
Keadaan Umum          : tampak sakit sedang  
Kesadaran (GCS)       : CM, E4V5M6
Tanda Vital           : Tekanan Darah:   210/44 mmHg,  Nadi:  50  x/mnt,isi cukup,reguler;  Pernapasan:   20 x/mnt ; 
Suhu:   36 oC

Status Generalis/Lokalis      
1. Mata                         : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, edema tidak ada
2. THT                          : MT intak, tidak hiperemis 
                                  Rhinorea tida ada, deformitas tidak ada 
                                  Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
3. Leher dan dada               : dalam batas normal
4. Paru                         : simetris, retraksi tidak ada, sonor, vesikuler 
                                  ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
5. Jantung                      : batas jantung dalam batas normal 
                                  bising tidak ada, gallop tidak ada
6. Abdomen                      : datar, supel, timpani, peristaltik normal, nyeri tekan tidak ada 
                                  hepar dan lien tdk teraba
7. Genitourinarius              : deformitas tidak ada, fluor albus tidak ada, hematuria tidak ada nyeri ketok CVA tidak ada
8. Ekstremitas                  : deformitas tidak ada, edema tidak ada, hiperemis tidak ada,ROM : dalam batas normal
9. Integumen                    : tidak ada kelainan
10. Neurologi                   : RC +/+, wajah simetris, kaku kuduk tidak ada 
                                  Motorik : 5/5 
                                            5/5
                         Sensorik baik
                            RF : BTR +/+, KPR +/+ APR +/+ RP: -/-
11. Hematologi             : dalam batas normal
12. Imunologi              : dalam batas normal
13. Status Psikiatri       : mood, afek :tidak ada halusinansi , tidak ada delusi orientasi : tdk terganggu
14. Status Kognitif (MMSE) :
15. Skala Nyeri            : ( dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan   )  

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
- Lab : terlampir
- Radiologi : 
Xray thorax AP/PA :
- Cardiomegalia.
- Tidak tampak TB pulmonum atau kelainan lain.

 
ASSESSMENT :
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol
- TAVB ec degeneratif
 
PROGNOSIS : dubia

   
PLANNING:
- Terapi:
sesuai dengan dr.   Haryadi,Sp.JP 26/10/2020 :
- Masuk rawat inap
- IV NS 1 kolf asnet di tangan kiri
- Cek HT/Ur/Cr/OT/PT/CT/BT/GDs/HbsAg/CRP/Rapid test
- Bactesyn 1,5 gr iv - skin test dulu, 1 jam sebelum tindakan
- Pro PPM VVIR besok jam 15,00
- AMlodipin 1x5 mg po siang

- Tindakan :   Pro PPM VVIR 27/10/2020 jam 15,00

- Penunjang :   tidak ada
- Edukasi : ada, sesuai kondisi medis, rencana terapi dan perawatan saat ini  
- Rencana pulang : bila sudah perbaikan klinis dan sudah ada ijin pulang dari dokter penanggung jawab 

Target rawatan :
- perbaikan hemodinamik
- perbaikan klinis

1. 26-Oct-2020 12:58 Progress Note Dr. HARYADI, SPJP

S:
- Pro PPM
- Dikirim dari RS Tembilahan
- Oleh dr Dede SpJP
- EKG : TAVB, HR 35x/m

PF :
TD 191/50 mmhg/ HR 37x/m
PF : tidak dilakukan

Echo Tembilahan
EF 75%, TAPSE 2,2cm
MR Mild, LVH Konsentrik

Dx :
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol
- TAVB ec degeneratif

P:
- Masuk rawat inap
- IV NS 1 kolf asnet di tangan kiri
- Cek HT/Ur/Cr/OT/PT/CT/BT/GDs/HbsAg/CRP/Rapid test
- Bactesyn 1,5 gr iv - skin test dulu, 1 jam sebelum tindakan
- Pro PPM VVIR besok jam 15,00
- AMlodipin 1x5 mg po siang
- Terimakasih

 
2. 26-Oct-2020 12:55 Progress Note Dr. HARYADI, SPJP
S:
- Pro PPM
- Dikirim dari RS Tembilahan
- Oleh dr Dede SpJP
- EKG : TAVB, HR 35x/m

PF :
TD 191/50 mmhg/ HR 37x/m
PF : tidak dilakukan

Echo Tembilahan
EF 75%, TAPSE 2,2cm
MR Mild, LVH Konsentrik

Dx :
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol
- TAVB ec degeneratif

P:
- Masuk rawat inap
- IV NS 1 kolf asnet di tangan kiri
- Cek HT/Ur/Cr/OT/PT/CT/BT/GDs/HbsAg/CRP/Rapid test
- Bactesyn 1,5 gr iv - skin test dulu, 1 jam sebelum tindakan
- Pro PPM VVIR besok jam 15,00
- AMlodipin 1x5 mg po siang
- Terimakasih

1. 19-Oct-2020 13:43 Progress Note Dr. HARYADI, SPJP

S:
- Pasien dating dengan rencana PPM
- Dikirim dari RS Tembilahan
- Oleh dr Dede SpJP
- EKG : TAVB, HR 35x/m

PF :
TD 134/75 mmhg/ HR 35x/m
PF : tidak dilakukan

Echo Tembilahan
EF 75%, TAPSE 2,2cm
MR Mild, LVH Konsentrik

Dx :
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol
- TAVB ec degeneratif

P:
- Pro PPM VVIR Vitatron single chamber
- Terapi dari dr SpJP tembilahan dilanjutkan
- Terimakasih
 
2. 19-Oct-2020 13:42 Progress Note Dr. HARYADI, SPJP
S:
- Pasien dating dengan rencana PPM
- Dikirim dari RS Tembilahan
- Oleh dr Dede SpJP
- EKG : TAVB, HR 35x/m

PF :
TD 134/75 mmhg/ HR 35x/m
PF : tidak dilakukan

Echo Tembilahan
EF 75%, TAPSE 2,2cm
MR Mild, LVH Konsentrik

Dx :
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol
- TAVB ec degeneratif

P:
- Pro PPM VVIR Vitatron single chamber
- Terapi dari dr SpJP tembilahan dilanjutkan
- Terimakasih

1. 26-Oct-2020 12:58 Progress Note Dr. HARYADI, SPJP

S:
- Pro PPM
- Dikirim dari RS Tembilahan
- Oleh dr Dede SpJP
- EKG : TAVB, HR 35x/m

PF :
TD 191/50 mmhg/ HR 37x/m
PF : tidak dilakukan

Echo Tembilahan
EF 75%, TAPSE 2,2cm
MR Mild, LVH Konsentrik

Dx :
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol
- TAVB ec degeneratif

P:
- Masuk rawat inap
- IV NS 1 kolf asnet di tangan kiri
- Cek HT/Ur/Cr/OT/PT/CT/BT/GDs/HbsAg/CRP/Rapid test
- Bactesyn 1,5 gr iv - skin test dulu, 1 jam sebelum tindakan
- Pro PPM VVIR besok jam 15,00
- AMlodipin 1x5 mg po siang
- Terimakasih

 
2. 26-Oct-2020 12:55 Progress Note Dr. HARYADI, SPJP
S:
- Pro PPM
- Dikirim dari RS Tembilahan
- Oleh dr Dede SpJP
- EKG : TAVB, HR 35x/m

PF :
TD 191/50 mmhg/ HR 37x/m
PF : tidak dilakukan

Echo Tembilahan
EF 75%, TAPSE 2,2cm
MR Mild, LVH Konsentrik

Dx :
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol
- TAVB ec degeneratif

P:
- Masuk rawat inap
- IV NS 1 kolf asnet di tangan kiri
- Cek HT/Ur/Cr/OT/PT/CT/BT/GDs/HbsAg/CRP/Rapid test
- Bactesyn 1,5 gr iv - skin test dulu, 1 jam sebelum tindakan
- Pro PPM VVIR besok jam 15,00
- AMlodipin 1x5 mg po siang
- Terimakasih

29-Oct-2020 13:
2. Progress Note Dr. HARYADI, SPJP
38
S:
- Keluhan tidak ada

RPD :
- Pro PPM
- Dikirim dari RS Tembilahan
- Oleh dr Dede SpJP
- EKG : TAVB, HR 35x/m

PF :
TD 156/54 mmhg/ HR 59x/m
PF : tidak dilakukan

Echo Tembilahan
EF 75%, TAPSE 2,2cm
MR Mild, LVH Konsentrik

PPM :
- Lead di RVOT, dengan R 9,1 threshold 0,7V, Imp 751 Ohm
EKG 29/10 : V pacing, HR 59x/m

Dx :
- Post PPM VVIR Medtronic di RVOT ec TAVB degeneratif
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol

P:
- Acc rawat jalan, control 1 minggu lagi
- Cefspan 2x100 mg po pagi dan malam
- PCT 500 mg + tramadol 20 mg, da in caps, 3xcaps 1
- AMlodipin 1x5 mg po siang
- Terimakasih

 
29-Oct-2020 12:
3. 1. Follow Up Pasien Rawatan Dr. AULIA RAHMAN
04
Follow up pasien rawatan
Hari Perawatan ke : 4
Waktu pemeriksaan : 10.50

S:
- Nyeri dada tidak ada
- Jantung berdebar-debar tidak ada
- Sesak nafas tidak ada
- Mual dan muntah tidak ada
- Demam, batuk, pilek dan nyeri menelan tidak ada
- Badan terasa lemas tidak ada
- BAK dan BAB tidak ada keluhan

O:
Tanda vital:

• Keadaan Umum / Kesadaran : Tampak sakit sedang/ compos mentis

• Tekanan Darah : 154/61mmHg
• Frekuensi Nadi : 99x/menit
• Frekuensi Nafas : 20x/menit
• Suhu : 36,4oC

Pemeriksaan Fisik
1. Mata                         : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, edema tidak ada
2. THT                          : MT intak, tidak hiperemis 
                                  Rhinorea tida ada, deformitas tidak ada 
                                  Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
3. Leher dan dada               : dalam batas normal
4. Paru                         : simetris, retraksi tidak ada, sonor, vesikuler 
                                  ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
5. Jantung                      : batas jantung dalam batas normal 
                                  bising tidak ada, gallop tidak ada
6. Abdomen                      : datar, supel, timpani, peristaltik normal, nyeri tekan tidak ada 
                                  hepar dan lien tdk teraba
7. Genitourinarius              : deformitas tidak ada, fluor albus tidak ada, hematuria tidak ada nyeri ketok CVA tidak ada
8. Ekstremitas                  : deformitas tidak ada, edema tidak ada, hiperemis tidak ada,ROM : dalam batas normal

*Pemeriksaan Laboratorium Terbaru

Tidak ada

*Pemeriksaan Radiologi Terbaru

Tidak ada

*Prosedur/Tindakan/Operasi yang telah dilakukan

PPM VVIR 

*Fisioterapi
Tidak ada

*
A:
*Diagnosa Primer :
- Post PPM VVIR Medtronic di RVOT ec TAVB degeneratif
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol
 
*Diagnosa Sekunder :
Tidak ada

*
P:
*Terapi
Sesuai advis dr. Haryadi, SpJP 28/10/2020
- Masuk rawat inap
- IV plug saja
- EKG per pagi
- Bactesyn stop
- Cefspan 2x100 mg po pagi dan malam
- Ro thorax AP dan lateral siang ini
- PCT 500 mg + tramadol 20 mg, da in caps, 3xcaps 1
- Jangan angkat tangan kiri setinggi bahu spi jam 16.00
- Sudah boleh duduk
- AMlodipin 1x5 mg po siang

*
Rencana Pemeriksaan Laboratorium/Radiologi : Tidak ada
Rencana Operasi/Prosedur/Tindakan : Tidak ada
29-Oct-2020 10: PKU-FORMULIR
4. MS. WINDA WULANSARI BR
08 MONITORING GIZI
Jam Monotoring Pasien : 10.25 WIB

Diagnosa Pasien :
- Post PPM VVIR Medtronic di RVOT ec TAVB degeneratif
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol

1. Diet yang diberikan : Makanan biasa, diet jantung 1800 kkal, lauk cincang buah dijus

2. Jumlah Porsi yang dimakan : Rata-rata asupan makan pasien dalam 3 hari ini dapat diterima
sebanyak 1 porsi dari makanan yang disajikan (asupan makan 100 % dari kebutuhan)

3. Nafsu makan pasien : Baik

4. Mual : Tidak ada

5. Muntah : Tidak ada

6. Buang Air Besar : BAB 1x/hari dengan konsistensi normal

7. Biokimia : Terlampir

8. Keluhan : Tidak ada

9. Tindak lanjut oleh ahli gizi : Terapi diet dilanjutkan sesuai dengan terapi diet sebelumnya
 
5. 28-Oct-2020 12: 1. Follow Up Pasien Rawatan Dr. AULIA RAHMAN
 59
Follow up pasien rawatan

Hari Perawatan ke : 3
Waktu pemeriksaan : 09.50

S:
- Nyeri dada, berkeringat dingin tidak ada
- Jantung berdebar-debar tidak ada
- Sesak nafas tidak ada
- Mual dan muntah tidak ada
- Demam, Batuk, pilek dan nyeri menelan tidak ada
- BAK dan BAB tidak ada keluhan

O:
Tanda vital:

• Keadaan Umum / Kesadaran : Tampak sakit sedang/ compos mentis

• Tekanan Darah : 140/55mmHg
• Frekuensi Nadi : 60x/menit
• Frekuensi Nafas : 20x/menit
• Suhu : 36,1oC

Pemeriksaan Fisik
1. Mata                         : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, edema tidak ada
2. THT                          : MT intak, tidak hiperemis 
                                  Rhinorea tida ada, deformitas tidak ada 
                                  Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
3. Leher dan dada               : dalam batas normal
4. Paru                         : simetris, retraksi tidak ada, sonor, vesikuler 
                                  ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
5. Jantung                      : batas jantung dalam batas normal 
                                  bising tidak ada, gallop tidak ada
6. Abdomen                      : datar, supel, timpani, peristaltik normal, nyeri tekan tidak ada 
                                  hepar dan lien tdk teraba
7. Genitourinarius              : deformitas tidak ada, fluor albus tidak ada, hematuria tidak ada nyeri ketok CVA tidak ada
8. Ekstremitas                  : deformitas tidak ada, edema tidak ada, hiperemis tidak ada,ROM : dalam batas normal

*Pemeriksaan Laboratorium Terbaru

Tidak ada

*Pemeriksaan Radiologi Terbaru

Thorax PA/LATERAl :
Rontgenologik tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo.
Pace maker dengan pulse generator pada hemithorax kiri atas dan satu pacing lead yang intact dengan ujung terproyeksi
pada hemithorax kiri bawah (daerah ventrikel).

*Prosedur/Tindakan/Operasi yang telah dilakukan

PPM VVIR 

*Fisioterapi
Tidak ada

*
A:
*Diagnosa Primer :
- Post PPM VVIR Medtronic di RVOT ec TAVB degeneratif
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol
 
*Diagnosa Sekunder :
Tidak ada

*
P:
*Terapi
Sesuai advis dr. Haryadi, SpJP
- Masuk rawat inap
- IV plug saja
- EKG per pagi
- Bactesyn stop
- Cefspan 2x100 mg po pagi dan malam
- Ro thorax AP dan lateral siang ini
- PCT 500 mg + tramadol 20 mg, da in caps, 3xcaps 1
- Jangan angkat tangan kiri setinggi bahu spi jam 16.00
- Sudah boleh duduk
- AMlodipin 1x5 mg po siang

*
Rencana Pemeriksaan Laboratorium/Radiologi : Tidak ada
Rencana Operasi/Prosedur/Tindakan : Tidak ada

Target rawatan :
- perbaikan hemodinamik
- perbaikan klinis
 
28-Oct-2020 09:
6. Progress Note Dr. HARYADI, SPJP
02
S:
- Post PPM
- Penyulit tidak ada

RPD :
- Pro PPM
- Dikirim dari RS Tembilahan
- Oleh dr Dede SpJP
- EKG : TAVB, HR 35x/m

PF :
TD 140/65 mmhg/ HR 60x/m
PF : tidak dilakukan

Echo Tembilahan
EF 75%, TAPSE 2,2cm
MR Mild, LVH Konsentrik

PPM :
- Lead di RVOT, dengan R 9,1 threshold 0,7V, Imp 751 Ohm

Dx :
- Post PPM VVIR Medtronic di RVOT ec TAVB degeneratif
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol

P:
- Masuk rawat inap
- IV plug saja
- EKG per pagi
- Bactesyn stop
- Cefspan 2x100 mg po pagi dan malam
- Ro thorax AP dan lateral siang ini
- PCT 500 mg + tramadol 20 mg, da in caps, 3xcaps 1
- Jangan angkat tangan kiri setinggi bahu spi jam 16.00
- Sudah boleh duduk
- AMlodipin 1x5 mg po siang
- Terimakasih

 
28-Oct-2020 09:
7. Progress Note Dr. HARYADI, SPJP
01
S:
- Post PPM
- Penyulit tidak ada

RPD :
- Pro PPM
- Dikirim dari RS Tembilahan
- Oleh dr Dede SpJP
- EKG : TAVB, HR 35x/m

PF :
TD 140/65 mmhg/ HR 60x/m
PF : tidak dilakukan

Echo Tembilahan
EF 75%, TAPSE 2,2cm
MR Mild, LVH Konsentrik

PPM :
- Lead di RVOT, dengan R 9,1 threshold 0,7V, Imp 751 Ohm

Dx :
- Post PPM VVIR Medtronic di RVOT ec TAVB degeneratif
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol

P:
- Masuk rawat inap
- IV plug saja
- EKG per pagi
- Bactesyn stop
- Cefspan 2x100 mg po pagi dan malam
- Ro thorax AP dan lateral siang ini
- PCT 500 mg + tramadol 20 mg, da in caps, 3xcaps 1
- Jangan angkat tangan kiri setinggi bahu spi jam 16.00
- Sudah boleh duduk
- AMlodipin 1x5 mg po siang
- Terimakasih

 
27-Oct-2020 14:
8. Progress Note Dr. HARYADI, SPJP
35
S:
- Post PPM
- Penyulit tidak ada

RPD :
- Pro PPM
- Dikirim dari RS Tembilahan
- Oleh dr Dede SpJP
- EKG : TAVB, HR 35x/m

PF :
TD 172/75 mmhg/ HR 60x/m
PF : tidak dilakukan

Echo Tembilahan
EF 75%, TAPSE 2,2cm
MR Mild, LVH Konsentrik

PPM :
- Lead di RVOT, dengan R 9,1 threshold 0,7V, Imp 751 Ohm

Dx :
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol
- TAVB ec degenerative post PPM VVIR Vitatron

P:
- Masuk rawat inap
- IV NS 1 kolf asnet di tangan kiri
- Lanjut Bactesyn 2x1,5 gr iv spi besok, selanjutnya oral cefspan 2x100 mg po pagi dan malam
- Ro thorax AP dan lateral besok siang
- PCT 500 mg + tramadol 20 mg, da in caps, 3xcaps 1
- Jangan angkat tangan kiri setinggi bahu 24 jam ini
- Bantal pasir diatas generator spi jam 21.00
- Setelah itu boleh duduk.
- AMlodipin 1x5 mg po siang
- Terimakasih

 
27-Oct-2020 14:
9. Progress Note Dr. HARYADI, SPJP
32
S:
- Post PPM
- Penyulit tidak ada

RPD :
- Pro PPM
- Dikirim dari RS Tembilahan
- Oleh dr Dede SpJP
- EKG : TAVB, HR 35x/m

PF :
TD 172/75 mmhg/ HR 60x/m
PF : tidak dilakukan

Echo Tembilahan
EF 75%, TAPSE 2,2cm
MR Mild, LVH Konsentrik

PPM :
- Lead di RVOT, dengan R 9,1 threshold 0,7V, Imp 751 Ohm

Dx :
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol
- TAVB ec degenerative post PPM VVIR Vitatron

P:
- Masuk rawat inap
- IV NS 1 kolf asnet di tangan kiri
- Lanjut Bactesyn 2x1,5 gr iv spi besok, selanjutnya oral cefspan 2x100 mg po pagi dan malam
- Ro thorax AP dan lateral besok siang
- PCT 500 mg + tramadol 20 mg, da in caps, 3xcaps 1
- Jangan angkat tangan kiri setinggi bahu 24 jam ini
- Bantal pasir diatas generator spi jam 21.00
- Setelah itu boleh duduk.
- AMlodipin 1x5 mg po siang
- Terimakasih

 
27-Oct-2020 10: MS. DERMAWAN TOGI MARITO
10. Progress Note
56 HUTAGALUNG
1. Diet yang diberikan : Puasa, DJ (Lpccg-jus) - 1800  kkal

2. Keluhan : Tidak ada

3. Edukasi :
- Penjelasan tentang diet pasien yang diberikan saat dirawat di rumah sakit

- Penjelasan tentang makanan yang boleh dan tidak boleh dibawa dari luar rumah sakit untuk
dikonsumsi pasien, kecuali jika ada izin dokter

- Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan yang disajikan rumah sakit selagi hangat,
setelah diet pasien sudah tidak puasa lagi.

- Menganjurkan pasien untuk selalu menghabiskan makanan yang disajikan

27-Oct-2020 10:
11. 1. Follow Up Pasien Rawatan Dr. AULIA RAHMAN
15
Follow up pasien rawatan

Hari Perawatan ke : 2
Waktu pemeriksaan : 09.40

S:
- Rencana PPM WIR hari ini jam 15.00 WIB dengan dr. Haryadi, Sp.JP
- Keluhan tidak ada pagi ini
- Demam, batuk, pilek tidak
- Sesak nafas tidak ada
- Mual, muntah tidak ada
- BAK dan BAB tidak ada keluhan

O:
Tanda vital:

• Keadaan Umum / Kesadaran : Sakit sedang/ CM

• Tekanan Darah : 150/36 mmHg
• Frekuensi Nadi : 68 x/menit
• Frekuensi Nafas : 20 x/menit
• Suhu : 36.1 oC

Pemeriksaan Fisik
1. Mata                         : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, edema tidak ada
2. THT                          : MT intak, tidak hiperemis 
                                  Rhinorea tida ada, deformitas tidak ada 
                                  Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
3. Leher dan dada               : dalam batas normal
4. Paru                         : simetris, retraksi tidak ada, sonor, vesikuler 
                                  ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
5. Jantung                      : batas jantung dalam batas normal 
                                  bising tidak ada, gallop tidak ada
6. Abdomen                      : datar, supel, timpani, peristaltik normal, nyeri tekan tidak ada 
                                  hepar dan lien tdk teraba
7. Genitourinarius              : deformitas tidak ada, fluor albus tidak ada, hematuria tidak ada nyeri ketok CVA tidak ada
8. Ekstremitas                  : deformitas tidak ada, edema tidak ada, hiperemis tidak ada,ROM : dalam batas normal

*Pemeriksaan Laboratorium Terbaru

tidak ada

*Pemeriksaan Radiologi Terbaru

tidak ada

*Prosedur/Tindakan/Operasi yang telah dilakukan

tidak ada
*Fisioterapi
tidak ada

A:
*Diagnosa Primer :
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol
- TAVB ec degenerative
 
*Diagnosa Sekunder :
tidak ada

P:
*Terapi
sesuai dengan dr. Haryadi,Sp.JP 26/10/2020 :
- Masuk rawat inap
- IV NS 1 kolf asnet di tangan kiri
- Cek HT/Ur/Cr/OT/PT/CT/BT/GDs/HbsAg/CRP/Rapid test
- Bactesyn 1,5 gr iv - skin test dulu, 1 jam sebelum tindakan
- Pro PPM VVIR besok jam 15.00
- Amlodipin 1x5 mg po siang

Rencana Pemeriksaan Laboratorium/Radiologi : tidak ada

Rencana Operasi/Prosedur/Tindakan : Pro PPM VVIR 27/10/2020 jam 15.00

Target rawatan :
- perbaikan hemodinamik
- perbaikan klinis
 
26-Oct-2020 16: ** A-EH-PKU - MEDIS
12. Dr. HANNY ANGGIA PUTRI
54 GERIATRI
PENGKAJIAN AWAL MEDIS GERIATRI

Jam pemeriksaan  :  15.30

SUBYEKTIF  
ANAMNESIS (Allo/Autoanamnesis) : pasien sendiri

Keluhan Utama      :   rencana PPM

 
Riwayat Penyakit Sekarang  :
- Pasien datang dari poli dr.Haryadi,Sp.JP rencana PPM WIR tanggal 27/10/2020 jam !5.00 WIB
- pasien mengeluhkan dada berdebar-debar sesekali dan terasa sesak.
- Nyeri dada seperti ditimpa beban berat, nyeri dada menjalar hingga rahang dan keringat dingin disangkal
- pasien memiliki riwayat hipertensi dan rutin mengkonsumsi candesartan 1x8mg,spironolactone 1x25mg, furosemide
1x20mg,salbutamol 2x4mg.
- mual, muntah tidak ada
- BAB  dan BAK tidak ada keluhan 
- Demam, batuk, pilek tidak ada
- pasien tinggal di Tembilahan
- riwayat kontak dengan pasien covid-19 tidak ada
 
Riwayat Penyakit Dahulu    : hipertensi dan penyakit jantung ada. diabetes tidak ada
    - Operasi Sebelumnya   : tidak ada
    - Tindakan Sebelumnya  :  tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga  : Hipertensi,daibetes dan penyakit jantung tidak ada

 
Status Sosio-ekonomi       : dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan  
 
Riwayat Pemakaian & efek samping Obat  : candesartan 1x8mg,spironolactone 1x25mg, furosemide
1x20mg,salbutamol 2x4mg

Riwayat Alergi             : tidak ada

 
STATUS PSIKOSOSIAL
1.Dengan siapa pasien tinggal : anak pasien
2.Status mental/emosional keluarga yang berarti bagi pasien : kooperatif
3.Status kognitif sebelum masuk rumah sakit :   baik

STATUS FUNGSIONAL SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT

1.Alat bantu yang dipakai : Ada/Tidak ada
2.Sumber daya keluarga/lingkungan : baik
3.skrinning fungsional:
   - Tirah baring lebih 5 hari : Ya/Tidak
   - Gangguan fungsi motorik   : Ya/Tidak
   - Gangguan menelan          : Ya/Tidak
   - Gangguan bicara           : Ya/Tidak
   - Gangguan respirasi        : Ya/Tidak

KEBUTUHAN KHUSUS : tidak ada

 
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
BB : 44kg     PB : 149cm   IMT:  19.8      Status Gizi : Lihat Pengkajian Gizi 
 
Keadaan Umum          : tampak sakit sedang  
Kesadaran (GCS)       : CM, E4V5M6
Tanda Vital           : Tekanan Darah:   210/44 mmHg,  Nadi:  50  x/mnt,isi cukup,reguler;  Pernapasan:   20 x/mnt ; 
Suhu:   36 oC

Status Generalis/Lokalis      
1. Mata                         : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, edema tidak ada
2. THT                          : MT intak, tidak hiperemis 
                                  Rhinorea tida ada, deformitas tidak ada 
                                  Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
3. Leher dan dada               : dalam batas normal
4. Paru                         : simetris, retraksi tidak ada, sonor, vesikuler 
                                  ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
5. Jantung                      : batas jantung dalam batas normal 
                                  bising tidak ada, gallop tidak ada
6. Abdomen                      : datar, supel, timpani, peristaltik normal, nyeri tekan tidak ada 
                                  hepar dan lien tdk teraba
7. Genitourinarius              : deformitas tidak ada, fluor albus tidak ada, hematuria tidak ada nyeri ketok CVA tidak ada
8. Ekstremitas                  : deformitas tidak ada, edema tidak ada, hiperemis tidak ada,ROM : dalam batas normal
9. Integumen                    : tidak ada kelainan
10. Neurologi                   : RC +/+, wajah simetris, kaku kuduk tidak ada 
                                  Motorik : 5/5 
                                            5/5
                         Sensorik baik
                            RF : BTR +/+, KPR +/+ APR +/+ RP: -/-
11. Hematologi             : dalam batas normal
12. Imunologi              : dalam batas normal
13. Status Psikiatri       : mood, afek :tidak ada halusinansi , tidak ada delusi orientasi : tdk terganggu
14. Status Kognitif (MMSE) :
15. Skala Nyeri            : ( dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan   )  

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
- Lab : terlampir
- Radiologi : 
Xray thorax AP/PA :
- Cardiomegalia.
- Tidak tampak TB pulmonum atau kelainan lain.
 
ASSESSMENT :
- CHF Fc II III ec HHD
- HT terkontrol
- TAVB ec degeneratif
 
PROGNOSIS : dubia

   
PLANNING:
- Terapi:
sesuai dengan dr.   Haryadi,Sp.JP 26/10/2020 :
- Masuk rawat inap
- IV NS 1 kolf asnet di tangan kiri
- Cek HT/Ur/Cr/OT/PT/CT/BT/GDs/HbsAg/CRP/Rapid test
- Bactesyn 1,5 gr iv - skin test dulu, 1 jam sebelum tindakan
- Pro PPM VVIR besok jam 15,00
- AMlodipin 1x5 mg po siang

- Tindakan :   Pro PPM VVIR 27/10/2020 jam 15,00

- Penunjang :   tidak ada
- Edukasi : ada, sesuai kondisi medis, rencana terapi dan perawatan saat ini  
- Rencana pulang : bila sudah perbaikan klinis dan sudah ada ijin pulang dari dokter penanggung jawab 

Target rawatan :
- perbaikan hemodinamik
- perbaikan klinis

Yth Ts Dr
 
Thorax foto :
Pace maker dengan pulse generator pada hemithorax kiri atas dan satu pacing lead yang intact
dengan ujung terproyeksi pada hemithorax kiri bawah (daerah ventrikel).
Skeletal dan soft tissue yang terscanning dalam batas normal.
Pulmonum :
Kedua hili dan paratracheal tidak lebar. Corakan vaskuler normal.
Tidak tampak bayangan infiltrat.
Pleura tidak tebal, diaphragma dan sinuses normal.
Cor tidak membesar (CTR <50%).
Lateral kiri :
Didaerah hilus tidak tampak lesi noduler.
Retrocardiac dan retrosternal space cerah.
Sinus posterior tajam.
 
Concl. :
Rontgenologik tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo.
Pace maker dengan pulse generator pada hemithorax kiri atas dan satu pacing lead yang intact
dengan ujung terproyeksi pada hemithorax kiri bawah (daerah ventrikel).
 
Terima kasih atas kepercayaan Ts,
Salam sejawat,
Dr Desi Novianti, Sp.Rad

LAPORAN PPM
Nama Pasien
Ms. Saleha
Tgl. Lahir (umur)
01 Juli 1953 (67 Tahun)
Jenis Kelamin
Perempuan
No. RM
00633392
No. Tindakan
2701
Tgl. Tindakan
27 Oktober 2020
Jaminan
BJPS
Diagnosa Klinis
 
Pemasangan lead RVOT dan Generator PPM
1.  Dilakukan desinfektan di regio deltoid-pektoralis kiri + anastesi lokal lidokain 2% dan
vopikain 1 vial.
2. Dilakukan sayatan diagonal dari regio subclavia kiri kearah pectoralis ± 4 cm. Puncture ke
vena axilaris kiri, masuk wire sheath nugra peelable. Masuk Lead RV dan diposisikan di RVOT
area.
3. Test R 9,1 mV, treshold 0.7  V, Impedance  715  ohm, current 1,5  mA. Pada  10V pacing,
diafragma tidak terstimulasi. Lead di RVOT di fiksasi dengan Silk di atas sleeve, dan diikat ke
otot. Lead dihubungkan ke generator Vitatron. Generator kantong dicucing dengan Bactesyn 1,5
gr dalam aquabidest 5 cc.
5. Generator di fiksasi ke otot dada, jahit tutup otot dada dan kulit, di fiksasi.
6. Tindakan selesai.
 
Kesimpulan :
DIpasang Vitatron VVIR ke Lead RVOT.
Setting VVIR, LR 60x/m
EKG terlihat V pacing
Generator SN 560021995G
No Lead : PJN 9442534
 
Operator
 
 
 
Dr Haryadi SpJP, (K) FIHA
 
 
HEMATOLOGI
LENGKAP
11.7 -
HEMOGLOBIN (Hb) 12.50 g/dL
15.5
LEKOSIT 7.80 10^3/µL 4.8 - 10.8
Basofil 1.00 % 0-1
Eosinofil 7.00 % 2-4
Neutrofil 55.00 % 50 - 70
Limfosit 30.00 % 25 - 40
Monosit 7.00 % 2-8
LAJU ENDAP DARAH (LED) 52.00 mm/jam 0 - 20
3.80 -
ERITROSIT 4.10 10^6/µL
5.20
35.0 -
HEMATOKRIT 33.70 %
47.0
79.0 -
MCV 82.20 fL
99.0
27.0 -
MCH 30.50 pg
31.0
33.0 -
MCHC 37.10 g/dL
37.0
TROMBOSIT 163.00 10^3/µL 150 - 440
  Lain-lain -
1.00 -
LIMFOSIT ABSOLUT 2.34 10^3/µL
4.00
NEUTROFIL LIMFOSIT RATIO
1.83 NONE < 3.13
(NLR)

MASA PEMBEKUAN 10.00 menit 5.0 - 15.0

MASA PERDARAHAN 2.00 menit 1.0 - 3.0

SGOT 23.00 U/L 18 - 39

SGPT 11.00 U/L 16 - 44

Ureum 26.00 mg/dL 10 - 26

Kreatinin 0.97 mg/dL 0.56 - 0.96

Glukosa Darah sewaktu 148.00 mg/dL <140

CRP Kuantitatif 3.78 mg/L <5

HBsAg 0.41 COI MRR