MR YS 00274776

PENGKAJIAN AWAL MEDIS IGD

Jam Pemeriksaan: 09.30 WIB

SUBYEKTIF
Keluhan Utama :demam sejak 3 hari

Riwayat Penyakit Sekarang :

-sesak tidak ada
-batuk pilek tidak ada
-kontak dengan pasien terkonfirmasi covid tidak ada
-mual muntah tidak ada
-sakit kepala tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu : PJK

- Operasi Sebelumnya :ada, pemasangan 4 stent sejak tahun 2013 yang lalu

- Tindakan Sebelumnya :tidak ada

Riwayat Pembedahan:tidak ada

Riwayat Pemakaian obat : tidak ada

Riwayat Efek Samping Obat:tidak ada

Riwayat Alergi:tidak ada

Status Psikososial : Dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan

Status Sosio-ekonomi: Dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan

Status Fungsional : Dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan

Kebutuhan Khusus : Tidak ada

OBYEKTIF
A: paten
B: spontan, adekuat, simetris, RR: x/menit
C: perfusi Hangat, Kering, Merah, Nadi: 100x/menit, simetris, kuat, TD:139/97 mmHg,
SpO2: 100 %, T: 38,3 0C
D: GCS E4 M6 V5, pupil: isokor 3 mm/3 mm, Refl Cahaya baik, lateralisasi tidak ada
E: BB: 68kg, TB: 180cm Status Gizi: Lihat pengkajian Gizi

Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Thx : Cor : S1S2 normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Pulmo : Vesikuler normal, Ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Abd : Datar, lembut, Hepar/Lien tak teraba, bising usus normal
Extr : Akral hangat, CRT < 2 detik, Oedema tidak ada
Genitalia Externa :tak diperiksa
RT :tak dilakukan

Skala Nyeri : 3 ( Dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan)

HASIL TRIAGE
 ATS 4

DAFTAR MASALAH
1. obs febris H3
2. susp. covid 19
3. PJK post PCI

RENCANA TERAPI
1. NS 500 ml/8 jam
2. paracetamol 1 gr iv
3.

RENCANA DIAGNOSTIK
1. Hematologi rutin+hitung jenis leukosit
2. CRP kuantitatif
3. Elektrolit lengkap (Na, K, Cl)
4. SGPT
5. SGOT
6. Ureum
7. Kreatinin
8. RT PRC Covid 19

RENCANA MONITORING
1. Tanda-tanda vital
2.
3.

KONSULTASI
tidak ada

DISPOSISI
PAPS
INDIKASI RAWAT INAP : covid 19
DPJP:dr. IGD

INSTRUKSI FOLLOW UP
Advis saran rujuk karena ruangn pinere EH penuh, keluarga mau rawat dirumah saja,
anjuran isolasi mandiri dirumah

KONDISI KELUAR UGD:

Keadaan Umum: keluhan berkurang
A: paten
B: spontan, adekuat, simetris, RR:28 x/menit
C: perfusi Hangat, Kering, Merah, Nadi: 100x/menit, simetris, kuat, TD: 139/97
mmHg, SpO2: 100 %, T: 37,8 0C
D: GCS E4 M6 V5, pupil: isokor 3 mm/3 mm, Refl Cahaya baik, lateralisasi tidak ada

Jam Keluar UGD: 16.40 WIB