RADICULOPATHY

Oleh:
Kautsar Ramadhan
1218011090

Preceptor :
dr. Fitriyani, Sp.S

SMF SARAF
RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK
PROVINSI LAMPUNG
2017
 IDENTITAS
TGL. MASUK RSAM : 30 Maret 2017
TGL Anamnesis : 31 Maret 2017

IDENTIFIKASI

Nama Pasien : Tn. Tonawi

Umur : 49 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Way Laga, Bandarlampung
 AUTOANAMNESIS

Nyeri pinggang sejak

KELUHAN
UTAMA
5 hari yang lalu.

Nyeri pada kaki

KELUHAN
TAMBAHAN
kanan.
Riwayat Penyakit Sekarang

1 2
Menjalar
3
Sulit
4
Dilakukan
5
RS Abdul
Nyeri ke kaki kiri beraktifitas urut Moeloek
pinggang (berjalan
dan duduk)
kiri
RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
Riw. Penyakit serupa (-), riwayat trauma (-), kejang (-),
darah tinggi (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), dan
kencing manis (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit serupa (-), hipertensi (-), kencing manis (-), dan
jantung (-)

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien seorang buruh angkut di

PelabuhanPanjang dengan jenis pekerjaan
berat dan kasar.
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Present Status generalis

Mata
KU : Tampak sakit sedang Kulit
Kes : Compos mentis Gigi /mulut
GCS : E4M6V5 Thorax
Dalam
TD : 100/70mmHg Mamme
batas
Nadi : 81x/menit Jantung normal
RR : 20 x/menit Paru
Suhu : 36,80 C Abdomen
Ekstremitas
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Saraf Kranialis
N.Olfactorius (N.I)
Daya penciuman hidung : normal

N.Opticus (N.II)
Tajam penglihatan : 6/60 6/60 bedside
Lapang penglihatan : normal
Tes warna : normal
Fundus oculi : tidak dilakukan
N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III N.IV
N.VI)
Kelopak Mata :
Ptosis : (-/-)
Endophtalmus : (-/-)
Exopthalmus : (-/-)
 Pupil Gerakan Bola Mata

Ukuran : (3 mm / 3 mm) Medial : normal

Bentuk : (Bulat / Bulat) Lateral : normal
Isokor/anisokor: Isokor Superior : normal
Posisi : (Sentral /Sentral) Inferior : normal
Refleks cahaya langsung: (+/+) Obliqus superior : normal
Refleks cahaya tidak langsung: Obliqus inferior : normal
(+/+)
Refleks pupil akomodasi :
normal / normal
Refleks pupil konvergensi:
normal / normal
N.Trigeminus (N.V)
Sensibilitas
Ramus oftalmikus : normal
Ramus maksilaris : normal
Ramus mandibularis : normal
Motorik
M. masseter : normal
M. temporalis : normal
M. pterygoideus : normal
Refleks
Refleks kornea : (+/+)
Refleks bersin : tidak dilakukan
N.Fascialis (N.VII)
Inspeksi Wajah Sewaktu
Diam : simetris
Tertawa : simetris
Meringis : simetris
Menutup mata : simetris

Pasien disuruh untuk

Mengerutkan dahi : simetris
Menutup mata kuat-kuat : simetris
Mengembungkan pipi : simetris

Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah : tidak dilakukan
N.Acusticus (N.VIII)
N.cochlearis
Ketajaman pendengaran : normal
Tinitus : (-/-)

N.vestibularis
Test vertigo : tidak dilakukan
Nistagmus : (-)
N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)
Suara bindeng/nasal : (-)
Posisi uvula : di tengah
Palatum mole : normal
Arcus palatoglossus : normal
Arcus palatoparingeus : normal
Refleks batuk : tidak dilakukan
Refleks muntah : tidak dilakukan
Peristaltik usus : Normal, bising usus 8x/menit
Bradikardi : (-)
Takikardi : (-)
N.Accesorius (N.XI)
M.Sternocleidomastodeus : normal
M.Trapezius : normal

N.Hipoglossus (N.XII)
Atropi : (-)
Fasikulasi : (-)
Deviasi : (-)
Tanda Perangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk : (-)
Kernig test : (-/+)
Laseque test : (-/+)
Brudzinsky I : (-/-)
Brudzinsky II : (-/-)
Sistem Motorik Superior ka/ki Inferior ka/ki
Gerak (aktif/aktif) (aktif /Pasif)

Kekuatan otot 5/5 5/4

Klonus (-/-) (-/-)

Atropi (-/-) (-/-)
Refleks fisiologis Biceps (+/+) Pattela (+/+)
Triceps (+/+) Achiles (+/+)

Refleks patologis Hoffman Trommer (-/-)

Babinsky (-/-)
Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-)
Schaefer (-/-)
Gordon (-/-)
Gonda (-/-)
Sensibilitas
Eksteroseptif / rasa permukaan
Rasa raba : normal
Rasa nyeri : normal
Rasa suhu panas : tidak dilakukan
Rasa suhu dingin : tidak dilakukan

Proprioseptif / rasa dalam

Rasa sikap : normal
Rasa gerak : normal
Rasa getar : tidak dilakukan
Rasa nyeri dalam : normal

Fungsi kortikal untuk sensibilitas

Steriognosis : normal
Grafognosis : normal
Koordinasi
Tes telunjuk hidung : normal
Tes pronasi supinasi : normal

Susunan Saraf Otonom

Miksi : normal
Defekasi : normal

Fungsi Luhur
Fungsi bahasa : baik
Fungsi orientasi : baik
Fungsi memori : baik
Fungsi emosi : baik
 RESUME

Os dengan keluhan utama nyeri pinggang sejak 5 hari

yang lalu, kemudian memberat sejak 2 hari SMRS,
semenjak keluhan memberat nyeri yang dirasakan
dibagian pinggang kiri menjalar ke kaki kiri sehingga
os sulit beraktifitas dalam keseharian. Keluhan
kesemutan (-), kebas/baal (-), kejang (-), nyeri kepala
(-), mual (+), muntah (-), demam (-)
Pada PF didapatkan KU: TSS, GCS 15, TD 100/70, HR
81x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,8

Pemeriksaan fisik mata, toraks, abdomen dan ekstremitas tidak

menunjukkan adanya kelainan selain motorik ekstremitas
inferior (5/4)
Pemeriksaan nervus kranialis I - XII tidak ada kelainan.
Pemeriksaan Laseque dan Kernig Sign Positif pada tungkai kiri
Pemeriksaan hematologi rutin tampak kelainan pada nilai LED
yang meningkat.
DIAGNOSIS

Diagnosis Ischialgia
klinis

Diagnosis topis Vertebrae lumbalis

Diagnosis
Radikulopati lumbaris
etiologi

Diagnosis Banding
Herniated Nucleus Pulposus
Spondilosis Lumbalis
Spondilosithesis Lumbalis
Tumor Spinal cord
Penatalaksanaan
1. Umum
Bed rest, mobilisasi ringan
Hindari faktor resiko (trauma, aktifitas berat)
Menjaga berat badan ideal

2. Medikamentosa
IVFD RL gtt xx/ mnt
Amitriptilin 25 mg (0-0-1/2)
Natrium diklofenak 2x50 mg
Vitamin B kompleks 2x1

Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
 FOLLOW UP
HARI/
CATATAN INSTRUKSI
TANGGAL
27/05/2017 S/ Os mengeluh nyeri pinggang yang menjalar sampai ke kaki kiri dan Th/
sulit untuk berjalan dan duduk karena nyeri IVFD RL gtt xx/ mnt
Amitriptilin 25 mg (0-0-1/2)
O/ Status present Natrium diklofenak 2x50 mg
KU : tampak sakit sedang Vitamin B kompleks 2x1
Kes : compos mentis
TD : 100/70 mmHg Rencana
Nadi : 81 x/menit
RR : 22 x/menit Foto ro lumbosakralis
T : 36,8oC
Hematologi (UGD)
Reflek Fisiologis : DBN
Reflek Patologis : Kernig sign (-/+) Hb: 13,7 g/dL
Lasseque sign (-/+) Leukosit: 6700/L
Pemeriksaan N. Kranial I-XII : DBN Eritrosit: 5,2 juta/L
Hematokrit: 39%
Extremitas : Superior ka/ki Inferior ka/ki Trombosit: 292.000/L
MCV: 75 fL
Gerak : (aktif/aktif) (aktif/pasif MCH: 26 pg
MCHC: 35 g/dL
Kekuatan otot : 5/5 5/4 Hitung jenis
Basofil: 0%
Sensorik (+/+ ) / (+/+) Eosinofil: 0%
Batang 0%
A/ ischialgia e.c radikulopati lumbaris Segmen 67%
Limfosit 28%
Monosit 5%
LED: 43 mm/jam
 FOLLOW UP
HARI/
CATATAN INSTRUKSI
TANGGAL
S/ Os mengeluh nyeri pinggang yang menjalar sampai ke kaki kiri dan
29/05/2017
sulit untuk berjalan dan duduk karena nyeri
Th/
- IVFD RL gtt xx/ mnt
O/ Status present - Amitriptilin 25 mg (0-0-1/2)
KU : tampak sakit sedang - Natrium diklofenak 2x50 mg
Kes : compos mentis - Vitamin B kompleks 2x1
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Rencana:
RR : 19 x/menit
- Fisioterapi
T : 36,6oC
Foto ro lumbosakralis:
Reflek Fisiologis : DBN
- Lengkungan tulang belakang dalam batas
Reflek Patologis : Kernig sign (-/+)
normal
Lasseque sign (-/+)
- Tidak tampak lithesis
Pemeriksaan N. Kranial I-XII : DBN
- Tidak tampak massa
Extremitas : Superior ka/ki Inferior ka/ki

Gerak : (aktif/aktif) (aktif/pasif)

Kekuatan otot : 5/5 5/4

Sensorik (+/+ ) / (+/+)

A/ ischialgia e.c radikulopati lumbaris

 FOLLOW UP
HARI/
CATATAN INSTRUKSI
TANGGAL
02/04/2017 S/ Os mengeluh nyeri pinggang yang menjalar sampai ke kaki kanan Th/
dan sulit untuk berjalan dan duduk karena nyeri berkurang. IVFD RL gtt xx/ mnt
Amitriptilin 25 mg (0-0-1/2)
O/ Status present Natrium diklofenak 2x50 mg
KU : tampak sakit sedang Vitamin B kompleks 2x1
Kes : compos mentis
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 19 x/menit Pasien pulang dan dilanjutkandengan rawat
T : 36,8oC jalan.

Reflek Fisiologis : DBN

Reflek Patologis : Kernig sign (-/+)
Lasseque sign (=/+)
Pemeriksaan N. Kranial I-XII : DBN

Extremitas : Superior ka/ki Inferior ka/ki

Gerak : (aktif/aktif) (aktif/pasif)

Kekuatan otot : 5/5 5/4

Sensorik (+/+ ) / (+/+)

A/ ischialgia e.c radikulopati lumbaris

 ANALISIS KASUS

1. Apakah diagnosis pada pasien sudah tepat?

2. Apakah penatalaksanaan pada pasien sudah
tepat?
3. Bagaimanakah prognosis pada pasien tersebut?
4. Apakah diagnosis banding kasus tersebut?
Gangguan saraf
yang
menginervasi
bagian pinggang
hingga
ekstremitas
inferior
RADIKULOPATI

1. Rasa nyeri berupa nyeri tajam yang menjalar dari

daerah parasentral dekat vertebra hingga ke arah
ekstremitas. Rasa nyeri ini mengikuti pola dermatomal
dan diperhebat oleh gerakan, batuk, mengedan, atau
bersin.
2. Paresthesia yang mengikuti pola dermatomal.
3. Hilang atau berkurangnya sensorik (hipesthesia) di
permukaan kulit sepanjang distribusi dermatom radiks
yang bersangkutan.
4. Kelemahan otot-otot yang dipersarafi radiks yang
bersangkutan. Refleks tendon pada daerah yang
dipersarafi radiks yang bersangkutan menurun atau
bahkan menghilang.
DISTRIBUSI DERMATOM
 ANALISIS KASUS

Nyeri pinggang kanan

yang menjalar ke kaki
kanan
Lumbar
Radikulopathy
Kernig sign (-/+)
Lasseque sign (-/+)
 PENATALAKSANAAN

IVFD RL Amitriptyline 25 mg (1/2

xxgtt/menit tab x 1 )

Natrium Vitamin B
diclofenac Complex
50 mg (2x1) (2x1)
Prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
 DIAGNOSA BANDING

Nyeri pinggang yang

menjalar ke kedua kaki Lumbar
Kedua kaki kesemutan
1 Radikulopathy
Kernig sign (-/+)
Lasseque sign (-/+)
2
Hernia Nucleated
Pulposus

3
Spondilosis
lumbal

Spondilosithesis
HERNIA NUKLEUS PROPOSUS
SPONDYLOSIS - SPONDILOSITHESIS
TUMOR MEDULA SPINALIS
TUMOR MEDULA SPINALIS
TERIMA KASIH