Baca Pustaka

Divisi Hepatologi

HEPATITIS FULMINAN
Haryanty Huntoyungo
Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin /
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar

PENGERTIAN
Gagal hati akut adalah kerosakan hati berat akut yang irreversible dengan ensefalopati. 1
Gagal hati akut dikatakan hepatitis fulminan (necrosis hepar massif) apabila gejala
ensefalopati hepatic muncul dalam masa kurang dari 8 minggu pada pasien tanpa
penyakit hati sebelumnya atau kurang dari 2 minggu setelah ikterus/jaundice pada pasien
dengan disfungsi hati sebelumnya. Gagal hati akut dengan ensefalopati dalam waktu 6
bulan tetapi tidak termasuk dalam mana-mana definisi di atas disebut gagal hati
subfulminan.2 Namun insidens kejadian hepatitis fulminan adalah jarang.3,4

ETIOLOGI
Penyebab tersering pada gagal hati akut adalah hepatitis virus (terutama hepatitis A, B
dan C), drug-induced liver injury, cholangitis dan penyakit hati alkoholik. 3 Hepatitis
fulminan banyak terjadi pada hepatitis B (HBV) dan D (HDV) serta E (HEV). Penyebab
utama hepatitis fulminan pada dewasa tua dan penderita yang sedang menderita penyakit
hati kronik adalah hepatitis A (HAV). Kasus hepatitis fulminan pada hepatitis B dapat
bersamaan dengan hepatitis D atau hepatitis C kronik.3 Superinfeksi HDV lebih fatal
berbanding coinfeksi HBV dan HDV.4 Hepatitis E merupakan penyebab terpenting pada
penyebab hepatitis fulminan pada perempuan mengandung di kawasan endemic seperti
India, Timur Tengah dan Mexico.3,5
Penggunaan acetaminophen merupakan penyebab utama drug-induced liver injury di
Amerika Serikat.5 Dosis lebih dari 10g/hari atau dosis selamat acetaminophen (kurang
dari 4g/hari) pada orang yang menkonsumsi alcohol; walaupun dengan frekuensi 1-2 kali
sehari, dapat menyebabkan gagal hati akut. Metabolit aktif dari acetaminophen yaitu N-
acetyl-p- benzoquinone-imine (NAPQI) dapat menyebabkan kerosakan pada jaringan
hati. Glutathione yang disimpan di hati mengikat NAPQI tapi pada dosis berlebihan,
NAPQI lebih banyak dari simpanan glutathione menyebabkan ada metabolit aktif yang
merosak jaringan hati. Namun pada peminum alcohol, simpanan glutathione berkurang.
Oleh karena itu walaupun pada dosis selamat, NAPQI lebih banyak dari glutathione.5

INSIDENS
Kurang dari 1% HBV akut akan menjadi gagal hati akut.3 20% perempuan mengandung
yang menderita hepatitis E mendapat komplikasi hepatitis fulminan. 4 Di Amerika Serikat
(AS), hepatitis fulminan jarang berlaku dengan total 2000 kasus setiap tahun. Lebih 50%
disebabkan oleh toksisitas acetaminophen dan reaksi obat idiosinkratik. Kausa yang lain
di Amerika Serikat adalah HBV, hepatitis otoimun, Wilson disease, fatty liver pada
kehamilan dan sindrom HELLP (hemolisis, elevated liver enzim, low platelet). Superinfeksi
HDV banyak didapatkan di negara membangun karena banyak terjadi kasus infeksi HBV
kronik. Didapatkan banyak kasus perempuan mengandung dengan HEV menderita
hepatitis fulminan pada kawasan endemis seperti di Mexico dan Amerika Tengah, India
dan Timur Tengah.5
Di dalam satu penelitian di AS, mereka berkulit putih dengan 74%, Hispanik 10%, Asia
5%, berkulit hitam 3% dan Amerika Latin 2%. Prevalensi pada wanita lebih tinggi daripada
laki-laki pada HDV dan penyakit otoimun hepar dengan usia lebih muda pada laki-laki
yaitu 32.5 tahun berbanding wanita 39 tahun. Pasien yang berumur kurang dari 10 tahun
atau lebih dari 40 tahun lebih cenderung untuk berespon buruk.5

DIAGNOSIS
Anamnesis
Beberapa soal boleh ditanyakan untuk mendapat gambaran awal penyebab (working
diagnosis) dan sebagai panduan untuk intervensi seterusnya. Antara soklan yang boleh
ditanyakan adalah kapan kuning dan ensefalopati terjadi. Pada ensefalopati didapatkan
antranya perubahan pola tidur dan personality, irritabilitas dan mental dullness. Riwayat
penggunaan alcohol dan obat terutama acetaminophen, faktor-faktor terdedah kepada
hepatitis virus dan adanya komplikasi seperti infeksi, perdarahan, gejala gagal ginjal dan
kejang.5
Pemeriksaan fisik
Criteria utama pada hepatitis fulminan adalah adanya ensefalopati hepatic. Tanda awal
dari ensefalopati hepatic adalah perubahan pola tidur, perubahan personality, irritabilitas
dan mental tumpul (mental dulllness). Keliru, disorientasi, stupor dan koma akan muncul.
Pada koma, penyebab lain daripada koma perlu disingkirkan seperti imbalans elektrolit,
penggunaan sedative dan gagal ginjal atau system pernafasan. Gangguan manic dan
eksitabilitas, asteriksis dan flapping tremor badan dan lidah mungkin ada pada gagal hati
akut. Antara tes yang digunakan untuk mengenal pasti ensefalopati hepatic adalah trail-
making tes. Terdapat 25 bulatan nomor yang perlu disambung oleh pasien dalam durasi
masa 15-30 detik. Jika pasien mengambil masa lebih dari itu, menunjukkan ensefalopati
hepatic awal.3

Hati pada hepatitis fulminan mengecil tapi bisa membesar pada hepatitis virus, gagal
jantung atau Budd-Chiari sindrom. Gejala papiledema, hipertensi dan bradikardi
kemungkinan menunjukkan adanya peningkatan intracranial yang disebabkan oleh udem
serebral. Namun, pada pengurangan resistensi pembuluh darah sistemik boleh
menyebabkan hipotensi dan takikardi. Hal ini susah mau dibedakan dengan syok septic.
Hematemesis melena menunjukkan adanya perndarahan yang termasuk dalam
komplikasi.5

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Ditemukan koagulopati yang berat, lekositosis, hiponatremia, hipokalemia, hipoglikemia.
Turut ditemukan elevasi yang nyata dari serum bilirubin dan transminase tetapi
aminotransferase akan normal kembali walaupun pada penyakit progresif. Namun pada
hepatitis fulminan, konsentrasi transferase serum tidak membantu dalam menilai fungsi
hati karena konsentrasinya akan turun setelah terjadi kerusakan sel hati massif. 4
Trombositopeni dan pemanjangan masa protombin (PT: 10-12 detik) dapat ditemukan
pada hepatitis fulminan. Pemanjangan PT merupakan marker yang sensitive namun
jarang ditemukan pada hepatitis fulminan. SGOT dan SGPT meningkat secara mendadak
hasil daripada nekrosis hepatoselular berat. Pada toksisitas acetaminophen, SGOT dan
SGPT boleh mencapai 10000U/L. alkaline fosfatase mungkin menigkat atau normal. 5
Peningkatan bilirubin (>2mg/dl), peningkatan ammonia (normal: 15-60mcg/dl), penurunan
glukosa akibat dari kegagalan penghasilan glucagon dan glukoneogenesis dan
menyebabkan peningkatan asam laktik/laktat. Peningkatan laktat >3.5mmol/L (selepas 4
jam) atau >3.0mmol/l (selepas 12 jam) merupakan predicator awal menunjukkan gagal
hati akut disebabkan oleh acetaminophen. Peningkatan laktat adalah karena
berkurangnya perfusi jaringan yang meningkatkan produksi dan menurunkan clearance
hati. Analisa gas darah dapat menunjukkan imbalans asam-basa da hipoksemia.
Kreatinin yang meningkat menunjukkan sindrom hepatorenal dan penyebab lain gagal
hati akut. Elevasi phosphate menunjukkan kegagalan jaringan hati untuk regenerasi.5
Penemuan IgM HAV, HBsAg dan anti-HBc IgM menunjukkan infeksi akut HAV atau HBV.
Tes antibody untuk HCV hanya akan terdeteksi selepas beberapa minggu atau bulan
selepas infeksi. Pengulangan pemeriksaan mungkin diperlukan tetapi infeksi akut HCV
jarang menyebabkan hepatitis fulminan. Jika HBsAg positif, pemeriksaan IgM HDV
dianjurkan terutama pada pengguna narkoba intravena. 5,6

Acetaminophen-protein adducts adalah biomarker spesifik untuk mendeteksi toksisitas

acetaminophen. Biomarker ini menurun sejajar dengan penurunan aminotransferase dan
terdeteksi sehingga 7 hari.5
Pemeriksaan radiologi
CT-scan digunakan untuk menyingkir penyebab lain perubahan status mental seperti
massa lesi (hepatoma). EEG dapat digunakan untuk evaluasi ensefalopati.5

PENATALAKSANAAN
Pasien dengan hepatitis akut sedang dan berat perlu diperiksa masa protrombin dan
status mentalnya. Pasien perlu dirawat inap jika masa protrombin memanjang dan adanya
alterasi pada status mental. Terapi yang diberikan merupakan monitoring berterusan dan
terapi supportif sementara menunggu perbaikan infeksi spontan dan perbaikan fungsi
hati. Mendeteksi dini dan merawat komplikasi yang mengancam nyawa serta
mempertahankan fungsi vital. Namun, belum ada terapi yang terbukti efektif melainkan
transplantasi ginjal sebagai penanganan terbaik. Angka survival sekitar 65-75% jika
dilakukan transplantasi dini. Diet protein dibatasi. 4

Pasien dengan grade 2 ensefalopati perlu dirawat di ICU (intensive care unit) untuk
dimonitor. Pasien dengan koma level 3 (tidak sadar tetapi respon flexion/withdrawal
terhadap rangsangan nyeri) perlu dipasang nasogastric tube (NGT) dan diintubasi.
Benzodiazepine kerja cepat dengan dosis rendah (midazolam 2-3mg) atau propofol (50
mcg/kg/min) diberikan sebelum intubasi dan berterusan diinfus. Propofol dapat
mengurangkan aliran darah serebral dan menurunkan tekanan intracranial. Kepala perlu
ditinggikan 30°. Peningkatan ammonia perlu dikurangkan dengan memberi laktulosa
enteral untuk mengurangkan edem serebral.5
Monitor tekanan intracranial dilakukan pada pasien ensefalopati gred 3 atau 4 untuk
mengenal pasti dini edem serebral. Mendeteksi hipertensi, bradikardi dan respirasi
irregular serta perubahan neurologi seperti dilatasi papil menunjukka peningkatan
intracranial/ICP. Monitor bertujuan untuk melihat peningkatan ICP dan penurunan CPP
yang merupakan kontraindikasi bagi transplantasi hati. CPP (cerebral perfusion= mean
arterial pressure-intracranial pressure). ICP perlu dipertahankan di bawah 20-25mmHg,
CPP di atas 50-60mmHg.5
Untuk menurunkan ICP, manitol diberikan 0.5-1g/kg secara bolus dan boleh diulang 1-2
kali dengan osmolalitas serum tidak melebihi 320mOsm/L. jika ICP tidak terkontrol,
hiperventilasi diberikan untuk menurunkan PaCO2 25-30mmHg tetapi efeknya singkat.
Administrasi 5-20ml/jam 30% saline hipertonik diberikan untuk mengekalkan natrium
pada 145-155 mmol/L. Barbiturate seperti thiopental 5-10 mg/kg loading dose diikuti 3-5
mg/kg IV atau pentobarbital 3-5 mg/kg IV loading dose diikuti 1-3 mg/kg/h IV. Menurunkan
suhu pasien dapat mengurangan ICP dengan menggunakan blanket penyejuk tetapi
hipoteria meningkatkan risiko infeksi, gangguan koagulasi dan aritmia.5
Toksisitas acetaminophen diterapi dengan memberikan N -acetylcysteine (NAC) yang
meningkatkan penyimpanan glutathione dan juga sebagai antiinflamasi dan antioksidan,
inotropik dan vasodilator. Pada gangguan koagulopati, fresh frozen plasma (FFP) hanya
diberikan apabila adanya risiko perdarahan (faktor koagulasi <17%). Satu unit FFP
meningkatkan faktor kaogulasi sebanyak 5%. Jika fibrinogen terlalu rendah (<80mg/dL),
cryoprecipitate diberikan. Jika tidak responsive, diberikan recombinant faktor VIIa dengan
dosisf 4 μg/kg IV selama 2-5 minutes. Transplantasi hati merupakan tatalaksana terbaik
dengan peningkatan survival sebanyak 60%.5

KOMPLIKASI
Kejang merupakan manifestasi daripada koma hepatic dan perdarahan intracranial.
Pemberian benzodiazepine dengan dosis kecil diberikan. Perdarahan menunjukkan
kegagalan koagulasi. Perdaraahn saluran cerna dari esophagus, lambung atau varices
akibat hipertensi pulmonal. Trauma ringan dapat menyebabkan perdarahan berlebihan
atau perdarahan interna. Infeksi dapat terjadi melalui intervensi pengobatan seperti
intubasi dan NGT. Antibiotic spectrum luas diberikan apabila ensefalopati progresif (calon
transplantasi hati), adanya tanda systemic inflammatory response syndrome (SIRS) yaitu
suhu >38°C atau < 36°C; leukosit >12,000/μL atau < 4,000/μL; nadi, >90x/menit) Gagal
ginjal mungkin disebabkan oleh dehidrasi, sindrom heatorenal atau neckrosis tubular
akut. Hemodialisis perlu dilakukan pada pasien ini. Imbalans metabolit dikoreksi. Pada
hipoglikemia, 10% dextrose diberikan untuk mengekalkan gula darah antara 60-2—
mg/dL. Suplemen fosfat, magnesium, and kalium diberikan karena cenderung rendah.5

PENCEGAHAN
Pencegahan pada infeksi virus
Imunoprofilaksis hanya ada pada HAV dan HBV dan diberikan sebelum dan pasca
paparan. Pada sebelum paparan diberikan suntikan vaksin manakala pada pasca
paparan, diberikan immunoglobulin karena vaksin tidak berkesan. Sebelum paparan,
vaksin pada HAV diberikan 2 dosis berisi 1440 unit Elisa dengan interval 6-12 bulan pada
dewasa lebih dari 19 tahun. Pada anak lebih dari 2 tahun 3 dosis berisi 360 Unit Elisa
pada 0, 1, dan 6-12 bulan atau 2 dosis berisi 720 Unit Elisa pada 0, 6-12 bulan. Pada
HBV, 20μg HBsAg diberikan pada dewasa, 10μg HBsAg untuk bayi dan anak sampai 19
tahun untuk 0,1, dan 6 bulan. Terdapat vaksin kombinasi HAV dan HBV mengandungi
20μg HBsAg dan 720 Unit Elisa virus hepatitis A yang dilemahkan. 3

Indikasi vaksin pada HAV adalah apabila mau berkunjung ke daerah risiko tinggi,
homoseksual dan biseksual, IVDU (intravenous drug user), anak dan dewasa muda pada
daerah yang pernah kejadian luar biasa (KLB), anak pada daerah dengan angka kejadian
lebih tinggi daripada angka kejadian nasional, pasien yang rentan dengan penyakit kronik,
pasien laboratorium yang menangani HAV dan pekerja pada pembuanagan air. Pada
HBV, vaksin deberikan pada bayi baru lahir dan jika belum diberikan, dapat deberikan
pada anak sehingga berumur 19 tahun. Pada grup yang berisiko tinggi yaitu pasangan
dan keluarga yang kontak dengan pasien HBV, pekerja kesehatan, IVDU, homoseksual
dan biseksual, resipien transfuse darah dan hemodialisis, dan yang sudah ada penyakit
hati seperti HCV kronik.3
Imunoglobuin pada HAV diberikan dengan dosis 0.02ml/kgBB sesegera mungkin setelah
paparan pada individu kontak erat dan kontak dalam rumah tangga dengan infeksi HAV
akut. Pada HBV, immunoglobulin diberikan pada individu yang kontak seksual dengan
penderita HBV akut. Dosis 0.04-0.07ml/kgBB HBIG sesegera mungkin ditambah dengan
vaksin pada sisi deltoid yang lain dengan vaksin kedua dan ketiga pada 1 dan 6 bulan
kemudian. Neonates dari ibu dengan HBsAg positip, HBIG diberikan sebanyak 0.5 ml
dalam waktu 12 jam setelah lahir dengan vaksin dosis 5-10μg, diulangi pada bulan 1 dan
6 selepasnya.3
 DAFTAR PUSTAKA

1. Timothy D, MD. Fulminant hepatic failure. Diunduh dari

http://gidiv.ucsf.edu/LTsyllabus/fulminant.pdf 16 Juni 2012

2. Eric G, MD. Sanjiv C, MD. Acute hepatik failure. Definition and etiology. Diunduh dari
http://www.uptodate.com/contents/acute-liver-failure-definition-and-etiology 16 Juni 2012

3. Marc G, Jay H H. Approach o the patient with liver disease. Harrison’s principle of
interneal medicine, 18th edi. The McGraw-Hill Co. Inc. USA: 2012; 2523-25

4. Andri S. Hepatitis virus akut. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Pusat Penerbitan
Departemen IPD FK UI. Jakarta: 2007; 427-32.

5. Gagan K S, MD. Steven A C, MD, PhD. Lemi L, MD. Mark S S, MD, FACEP, FAAEM.
Acute liver disease. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/177354-
overview#aw2aab6b2b3aa 18 Juni 2012

6. Hepatitis B. Diunduh dari http://labtestsonline.org/understanding/analytes/hepatitis-

b/tab/test 19 Juni 2012.