Intensifikasi Insulin setelah Insulin Basal

<Speaker Name, Credentials, and Title>

For@Healthcare
2015 Eli Lilly andProfessionals
Company Only
This material has been fully developed by APL, and Lilly declines any responsibility and liability for the content and use of this material
Disclaimer: Konflik Kepentingan

• [Speaker Name] have been a speaker for following companies:

• Perusahaan A

• Perusahaan B

• Perusahaan C

2
Tujuan

1 2

Membandingkan
Mengulas kasus
lispro mix 25
pasien hipotetikal
(LM25) vs insulin
dan
basal + insulin
mendiskusikan
prandial untuk
rekomendasi
terapi
klinis terkait gagal
intensifikasi pada
insulin basal
pasien DM T2

3
 Memperkenalkan Lukman

Demografi:
• Pria, 65 tahun, berkonsultasi
rutin dengan dokter
• Ayahnya dan kedua
saudaranya mengidap DM T2
Medication History:
• Sitagliptin/metformin
• Bekas perokok
50/1000 BD, glimepiride 4
mg/hari, dan insulin
Medical History: glargine 48 unit selama 2
• Terdiagnosis DM T2 11 tahun yang lalu
tahun

• Memiliki sejarah infark miokard 6 tahun lalu, gagal jantung • Obat lainnya termasuk
kongestif simvastatin 40 mg sehari,
losartan/HCTZ 100/25 mg
• HbA1c turun dari 8.1% ke 7.5% dengan insulin basal dan
sehari
terjaga hingga 3 bulan yang lalu. Sekarang HbA1c Lukman
meningkat kembali ke 8.0%.
• Tidak suka mengukur gula darah, tapi akhirnya setuju untuk
data SMBG
• Khawatir mengenai hipoglikemia
Cttn: Kasus pasien hipotetikal 4
Tanda Klinis dan Hasil Lab

Test Parameter Hasil

HbA1c 8.0%
Total kolesterol 196 mg/dL
LDL kolesterol 129 mg/dL
HDL kolesterol 32 mg/dL
Trigliserida 175 mg/dL
Kreatinin dan elektrolit
Fungsi ginjal
normal

Cttn: Kasus pasien hipotetikal 5

Profil SMBG

Pasien membawa catatan gula darah rata-rata selama seminggu

terakhir seperti yang ditunjukkan di tabel bawah berikut:

Gula Darah
Waktu
(mg/dl)

Puasa 126
Setelah sarapan 192
Sebelum makan siang 161
Setelah makan siang 201
Sebelum makan malam 189
Setelah makan malam 236
Waktu tidur 202

Cttn: Kasus pasien hipotetikal 6

 Pertanyaan Poling

Apa pilihan Anda dalam mengintensifkan terapi?

A. Meningkatkan dosis Insulin Basal

B. Regimen Basal plus
C. Lispro Low Mix (LM25)
D. Pre-mixed insulin 50/50
E. GLP-1 RA

GLP-1 RA = glucagon-like peptide-1 receptor agonist Cttn: Kasus pasien hipotetikal 7

 Insulin Basal Kadang-kadang Tidak Cukup Bagi
Pasien untuk Mencapai Target HbA1c <7%

100

90
Persentase Pasien di Atas

80
Target HbA1ca (%)

70

60

50

40

30

20

10

0
Kaukasian Negro Asia Hispanik Lainnya

aPersentase pasien di atas target HbA1c (<7%) setelah 6 bulan terapi dengan insulin glargine sekali sehari
Diadaptasi dari Davidson JA, et al. Ethn Dis. 2013;23(4):393-400.

8
 Panduan Terapi Insulin menurut ADA 2017

Insulin Basal
(umumnya dengan metformin ± agen non insulin lainnya)

Jika A1C tidak terkontrol, pertimbangkan

terapi injeksi kombinasi

Tambah 1 insulin Tambah GLP-1 RA Rubah ke insulin

rapid sebelum premix 2
makan terbesar Jika tak tertoleransi
kali sehari
atau target A1c tidak
tercapai, ganti ke
rejimen insulin alternatif

Tambah ≥ 2 insulin Jika target tak tercapai, Rubah ke insulin

pertim-bangkan untuk
rapid sebelum premix 3 kali
beralih ke rejimen
makan (Basal-bolus) sehari
insulin alternatif

Diadaptasi dari American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S64–S74

9
 Pertimbangan Pemilihan Terapi Intensifikasi

Premix Faktor Basal-bolus

>54 mg/dL Berapa inkremen post prandial? <18 mg/dL

Apakah pasien bisa mengelola
Tidak terapi basal-bolus ketika Ya
intensifikasi dibutuhkan?
Apakah ada asupan karbohidrat
Ya besar pada satu atau dua kali Tidak
makan?
Apakah gaya hidup pasien dapat
Ya diprediksi (misalnya pola makan, Tidak
jam kerja)?

Adapted from Ted Wu et a. Diabetes Ther. 2015, DOI: 10.1007/s13300-015-0116-0

10
Audience Polling Question

Dalam kasus Lukman, apa yang lebih tepat untuk

memperbaiki kontrol glikemiknya?

A. Insulin lispro Low Mix (LM25)

B. Insulin basal glargine + insulin prandial

Cttn: Kasus pasien hipotetikal 11

Membandingkan antara terapi lispro low mix dengan terapi insulin
basal glargine + insulin prandial lispro sebagai terapi insulin
intensifikasi pada pasien dengan DM T2

IOQE
Tinahones FJ, et al. Diabetes Obes Metab. 2014;16(10):963-970.
12
 Desain Penelitian

Periode
Skrining Periode terapi 24-minggu

LM25 dua kali sehari + metformin dan/atau pioglitazone

Insulin glargine sekali sehari dan insulin prandial lispro sekali

sehari + metformin dan/atau pioglitazone

Kunjungan 1 2 3 (T1) 4 5 (T2) 6 (T3) 7 (T4) 8 9 (T5) 10 (T6) 11

Minggu -2 0 2 4 6 8 10 12 16 20 24
terapi
Akhir Penelitian
Pengacakan
(1:1)

T = kunjungan telepon.
Tinahones FJ, et al. Diabetes Obes Metab. 2014;16(10):963-970
13
 Perubahan HbA1c dari Awal ke Minggu 24

East
Asia Asian
Timur Caucasian
Kaukasian
0
Rerata (SD) perubahan HbA1c (%)

-0.5 -0.89
-1.05
-1.32 -1.24

-1

-1.5

-2 n=39
n=142
n=136
n=40
-2.5
LM25 IGL

J Diabetes. 2016 May 12. doi: 10.1111/1753-0407.12426.

14
Persentase pasien mencapai target HbA1c pada minggu 24

40
n=121
LM25 IGL
35 n=39 n=129

30
Pasien (%)

25
n=35

20 n=39 37.2
n=121 n=129 34.1
33.3
15
22.9
10
17.9 16.5 17.1
n=35
5
5.7
0
Asia Timur Kaukasian Asia Timur Kaukasian
HbA1c ≤6.5% HbA1c <7%
J Diabetes. 2016 May 12. doi: 10.1111/1753-0407.12426.
15
 Kejadian Hipoglikemia

100

90
n=39 1 pasien kaukasian di kelompok LM25
mengalami hipoglikemia parah.
Pasien dengan ≥1 episode (%)

80
n=136
70 n=40 n=142
60
LM25 IGL
50

40 82.1
65.0 69.9
30 64.1 n=142
n=136
20 n=40 n=39

10 22.8 25.4
17.5 17.9
0
East Timur
Asia Asian Caucasian
Kaukasian East
Asia Asian
Timur Caucasian
Kaukasian

Total Nokturnal

J Diabetes. 2016 May 12. doi: 10.1111/1753-0407.12426. 16

 Kesimpulan (1)

 Terapi dengan LM25 atau IGL dapat

memperbaiki kontrol glikemik pada
pasien yang tidak terkontrol dengan
insulin basal glargine dan metformin
dan/atau pioglitazone

 Penelitian ini mendukung panduan

terkini, dan mendukung penggunaan
masing-masing rejimen insulin sebagai
pilihan intensifikasi insulin pada pasien
DM T2 yang tidak cukup terkontrol
dengan rejimen insulin basal saja +
OAD

J Diabetes. 2016 May 12. doi: 10.1111/1753-0407.12426. 17

 Kesimpulan (2)

 Terdapat sekitar 10% perbedaan antara terapi

dalam proporsi pasien yang mencapai target
HbA1c pada kelompok Asia Timur yang tidak ada
pada kelompok Kaukasian

 Perbedaan antar terapi mungkin dapat dijelaskan

akibat kontrol ekskursi glikemik post prandial yang
lebih baik pada LM25 dibandingkan dengan IGL

 Pada populasi Asia Timur, kejadian hipoglikemik

pada LM25 lebih rendah secara numerik
dibandingkan IGL
o Ini mungkin menggambarkan kebiasaan diet yang berbeda antara
Asia Timur dengan Kaukasian (seperti: (i.e. makanan kaya
karbohidrat = gula post prandial lebih tinggi)

IGL=insulin glargine + prandial insulin lispro; LM25=25% insulin lispro, 75% insulin lispro protamine suspension 18
 Profil Pasien Humalog Mix25
• Sebagai insulin premix, pertimbangkan aspek prilaku dan klinis pasien berikut
ketika meresepkan Humalog Mix25:

• Selalu merasa repot

Kemau-
an • Tidak menyukai suntikan ≥ 2
• Tidak menyukai suntikan tengah hari
Pearson J, et al. The Diabetes EDUCATOR 2006:32;S19-28

• Tidak gesit/lincah
Kemam- • Penurunan ketajaman visual/kemampuan kognitif
puan • Mampu mengikuti rencana makan dasar
• Membutuhkan bantuan untuk melakukan suntikan

• Waktu makan dan asupan karbohidrat yang

Gaya konsisten
hidup
• Waktu antara sarapan dan makan malam
kurang dari 12 jam

Pola • Gula darah prandial tinggi

glikemik • Gula darah tinggi sepanjang hari
 Bagaimana memulai Humalog Mix25 pada Lukman?

Bagi 2 dosis harian rejimen sebelumnya, berikan 1/2 dosis sebelum

sarapan dan 1/2 sebelum makan malam

Pasien dengan insulin sekali sehari: Rekomendasi OAD:

 Hitung total dosis harian
 total dosis harian ÷ 2
 beri ½ dosis sebelum sarapan
dan ½ dosis sebelum makan
malam
 Hasan menerima insulin glargine 48
unit sehari
 Lanjutkan sitagliptin/metformin
tapi hentikan Glimepiride (SU).1
Pengukuran gula darah:
 Periksa gula darah sebelum
sarapan (puasa) dan sebelum
makan malam tiap 3-4 hari2

 Jadi 48 ÷ 2 = 24. Beri 24 u sebelum

sarapan dan 24 u sebelum makan
malam

1OAD yang digunakan disesuaikan dengan informasi produk yang disetujui. Beberapa OAD mungkin
kontraindikasi.2 Dokter dan pasien harus memutuskan jika pemeriksaan gula darah tambahan diperlukan. 20
 Titrasi Dosis Humalog Mix25

Humalog Mix25 BID

Gula darah sebelum makan malam (mg/dL) Perubahan dosis sebelum sarapan esok harinya

Gula darah puasa (mg/dL) Perubahan dosis sebelum makan malam esok harinya
< 50 - 4 unit
50-79 - 2 unit
80-109 Tidak berubah
110-139 + 2 unit
≥ 140 + 4 unit

1 Sesuaikan dosis malam pertama kali, diikuti dengan dosis sarapan

Sesuaikan dosis insulin malam berdasarkan gula darah sebelum sarapan (puasa.
2 Sesuaikan dosis insulin pagi berdasarkan gula darah sebelum makan malam

3
aLM25 dose adjusted to achieve target FBG or predinner plasma-equivalent BG of <110 mg/dL. bInsulin lispro dose adjusted to achieve target premeal plasma-equivalent BG of 101 to 120
mg/dL before the meal after the largest meal or before bedtime if dinner was the largest meal; insulin glargine dose adjusted to achieve target plasma-equivalent FBG of ≤100 mg/dL.
Adapted from Tinahones FJ, et al. Diabetes Obes Metab. 2014;16(10):963-970. Suppl Table S1.
Adapted from Diabetes Ther. 2015 Sep;6(3):273-87. doi: 10.1007/s13300-015-0116-0. Epub 2015 Jun 24
21
Polling Konklusif

Jika Anda memutuskan untuk mengitensifikasi terapi

insulin yang diterima Lukman, apa yang menjadi pilihan
Anda?
a) Tambahkan insulin rapid sekali sehari pada saat makan siang
b) Tambahkan insulin rapid dua kali sehari, pada saat sarapan dan
makan malam
c) Berikan insulin rapid tiga kali sehari pada saat sarapan, makan
siang dan makan malam. Hentikan pemberian insulin basal.
d) Ganti terapi ke terapi insulin mix25 dua kali sehari, pada saat
sarapan dan makan malam
 Profil Produk Humalog Mix25

• 75% insulin basal (lispro protamin) dan 25% insulin kerja cepat lispro
(rapid acting)
• Didesain untuk memperbaiki kontrol gula darah puasa dan prandial
dengan satu device (pen)
• Harus diberikan sesaat sebelum makan (dalam waktu 15 menit sebelum
makan), atau jika diperlukan, dapat diberikan segera setelah makan
• Tersedia dalam sediaan pen disposable (KwikPen)
• Tersedia di BPJS Kesehatan

available at

Bowering K et al. Diabet Med 2012;29:e263-72

Terima kasih