Laporan Kasus

Hemoptisis et causa
Tuberkulosis Paru

Oleh :
dr. Dewi Anggini

Pembimbing:
dr. Muhammad Rudiannor, Sp.P

Bagian/SMF Paru PROGRAM INTERNSHIP

RSUD Moch Ansari Saleh
Banjarmasin
RSUD MOCH. ANSHARI
Januari 2020 SALEH
 Pendahuluan
angka kejadian hemoptisis masif hanya
< 20% dari total kasus
HEMOPTISIS
risiko kematian signifikan yaitu
mencapai 80% tanpa manajemen yang
tepat

03
Etiologi  sangat beragam : infeksi dan kelainan
paru, neoplasma, kelainan kardiovaskular, kelainan
hematologi ataupun penyakit sistemik

Hemoptisis di Indonesia paling banyak disebabkan oleh infeksi tuberkulosis paru

Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Tamban Muara Baru RT 12
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia
No. Register : 440964
Tanggal MRS : 29 Desember 2019 pukul 16.35 WITA
Tanggal Pemeriksaan: 02 Januari 2020 pukul 13.30 WITA
 Anamnesis
KU : Batuk darah

Batuk darah sejak 1
minggu SMRS, berupa
dahak bercampur
darah, 1 hari SMRS
batuk darah memberat,
setiap batuk keluar
darah tanpa dahak
Batuk darah warna merah segar Sesak napas (+) sejak
bercampur bekuan darah, volume 1 hari SMRS, muncul
sekitar seperempat gelas. Saat di perlahan dan semakin
IGD batuk darah mencapai hampir memberat
1 gayung mandi

Keluhan lain : mual (+), Riwayat batuk lama (+), demam

muntah (-), pusing dan hilang timbul, berkeringat pada
badan lemas malam hari tanpa aktivitas, nafsu
makan dan berat badan menurun

Riwayat kontak dengan penderita TB (-)

 Pemeriksaan Fisik
Thorax (Paru) Tanda Vital
I = Gerak nafas simetris kanan dan TD : 110/60 mmhg
kiri, tidak terdapat retraksi N : 83 x/menit; regular
P = Fremitus raba simetris RR : 23x/menit
P = sonor/sonor T : 36 C
A = suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), SpO2 : 93%
wheezing (-/-)

Abdomen Mata
Nyeri tekan epigastrium (+) Konjungtiva anemis (+/+)

Leher
Ekstremitas
pembesaran kelenjar getah
Akral hangat (+/+)
bening (+/-), teraba padat
dan kenyal, ukuran 3x1 cm,
mobile, nyeri (-)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (29/12/19)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 10,5 12-16 g/dl
Leukosit 15,95 3-15 ribu/ul
Eritrosit 3,78 4-5 juta/ul
Hematokrit 30,7 36-48 vol%
Trombosit 364 150-400 ribu/ul
SGPT 6 10-32 U/l
SGOT 18 8-31 U/l
Creatinine 0,6 0,6-1,2 Mg/dl
Ureum 24,8 10,0-50,0 Mg/dl
Gula Darah Sewaktu 139 76-125 Mg/dl

Pemeriksaan Hasil
LIMFOSIT 10,3%
MONOSIT 6,6%
EOSINOFIL 0,3%
BASOFIL 0,3%
NEUTROFIL 82,5%
LED 54 mm/jam
 Foto Rontgen Thorax
(29/12/19)
Terdapat gambaran infiltrate di apek pulmo
dextra, perihilar sinistra, dan basal pulmo
sinistra
Diagnosis

Hemoptisis et causa tuberkulosis paru

Tatalaksana
IVFD RL + adona 1 amp tiap 12 jam
Inj. Vicilin 2x1 vial
Inj. Lansoprazole 2x1

Inj. Vitamin C 2x1 amp

Inj. Vitamin K 1x1 amp
Inj. Asam Traneksamat 3x500mg

HRZE 300/300/500/500 1x1

Posisi tidur harus miring ke kiri, tidak boleh terlentang
Cek TCM jika sputum tidak bercampur darah lagi
 Follow 3 Januari 2020 4 januari 2020 5 januari 2020 Cor: S1>S2 Rh(-/-) Cor: S1>S2
Up

Follow up
Abdomen: nyeri Cor: S1>S2 Abdomen: nyeri
Subjective Batuk darah (+), Batuk darah (+), Batuk darah tekan epigastrium Abdomen: nyeri tekan epigastrium
dahak bercampur dahak masih berkurang, sesak (+) tekan (+)
dengan bercak darah bercampur dengan napas (-), mual (+), Ektremitas: akral epigastrium (+) Ektremitas: akral
warna merah segar, bercak darah warna muntah (-), makan
hangat (+/+) Ektremitas: akral hangat (+/+)
sesak napas merah segar, sesak sedikit
berkurang, mual (+), napas berkurang,
hangat (+/+)
muntah (-), sulit mual (+), muntah (-), Asessment Hemoptisis et causa Hemoptisis et causa Hemoptisis et causa
BAB makan (+) sedikit TB Paru TB Paru TB Paru
Objective TD = 110/60 TD = 120/70 TD = 110/70 Planning IVFD RL + adona 1 IVFD RL + adona 1 IVFD RL + adona 1
mmHg mmHg mmHg amp tiap 12 jam 12 amp tiap 12 jam 12 amp tiap 12 jam 12
N = 85 x/menit N = 82 x/menit N = 84 x/menit tpm tpm tpm
RR = 22x/menit RR = 22x/menit RR = 20x/menit Inj. Vicilin 2x1 Inj. Vicilin 2x1 Inj. Vicilin 2x1
T = 360C T = 36,40C T = 360C Inj. Lansoprazole Inj. Lansoprazole Inj. Lansoprazole 2x1
SpO2 = 93% SpO2 = 94% SpO2 = 94% 2x1 2x1 Inj. Vitamin C 2x1
Inj. Vitamin C 2x1 Inj. Vitamin C 2x1 Inj. Vitamin K 1x1
Px fisik: Px fisik: Px fisik: Inj. Vitamin K 1x1 Inj. Vitamin K 1x1 Inj. Asam
Mata: Mata: Mata: Inj. Asam Inj. Asam traneksamat 3x500mg
Konjungtiva Konjungtiva Konjungtiva traneksamat traneksamat HRZE
anemis (+/+) anemis (+/+) anemis (+/+) 3x500mg 3x500mg 300/300/500/500 1x1
Leher : Leher : Leher :
limfadenopati (+) limfadenopati limfadenopati (+)
Pulmo : Wh(-/-), (+) Pulmo : Wh(-/-),
Rh(-/-) Pulmo : Wh(-/-), Rh(-/-)
Cor: S1>S2 Rh(-/-) Cor: S1>S2
Abdomen: nyeri Cor: S1>S2 Abdomen: nyeri
tekan epigastrium Abdomen: nyeri tekan epigastrium
(+) tekan (+)
Ektremitas: akral epigastrium (+) Ektremitas: akral
hangat (+/+) Ektremitas: akral hangat (+/+)
hangat (+/+)
 limfadenopati (+) limfadenopati limfadenopati (+)
Follow 6 Januari 2020 7 januari 2020 8 januari 2020 Pulmo : Wh(-/-), (+) Pulmo : Wh(-/-),

Follow Up
Up Rh(-/-) Pulmo : Wh(-/-), Rh(-/-)
Subjective Batuk darah Batuk darah Batuk darah Cor: S1>S2 Rh(-/-) Cor: S1>S2
berkurang, sesak (-), berkurang, sesak (-), berkurang, sesak Abdomen: nyeri Cor: S1>S2 Abdomen: nyeri
nafsu makan Makan (+) sedikit, napas (-), mual tekan epigastrium Abdomen: nyeri tekan epigastrium
(+) tekan (-)
menurun, mual (+), mual (+), muntah (-) berkurang, muntah
Ektremitas: akral epigastrium (+) Ektremitas: akral
muntah (-), pusing (+) 3x, makan sedikit hangat (+/+) Ektremitas: akral hangat (+/+)
dan lemas hangat (+/+)
Objective TD = 100/60 TD = 120/70 TD = 120/70 Asessment Hemoptisis et causa Hemoptisis et causa Hemoptisis et causa
mmHg mmHg mmHg TB Paru TB Paru TB Paru
N = 88 x/menit N = 82 x/menit N = 88 x/menit Planning IVFD RL + adona 1 IVFD RL + adona 1 IVFD RL + adona 1
RR = 22x/menit RR = 22x/menit RR = 20x/menit amp tiap 12 jam 12 amp tiap 12 jam 12 amp tiap 12 jam 12
T = 36,10C T = 36,20C T = 360C tpm tpm tpm
SpO2 = 95% SpO2 = 95% SpO2 = 95% Inj. Vicilin 2x1 Inj. Vicilin 2x1 Inj. Vicilin 2x1
Inj. Lansoprazole Inj. Lansoprazole Inj. Lansoprazole 2x1
2x1 2x1 Inj. Vitamin C 2x1
Px fisik: Px fisik: Px fisik: Inj. Vitamin C 2x1 Inj. Vitamin C 2x1 Inj. Vitamin K 1x1
Inj. Vitamin K 1x1 Inj. Vitamin K 1x1 Inj. Asam
Mata: Mata: Mata: Inj. Asam Inj. Asam traneksamat 3x500mg
Konjungtiva Konjungtiva Konjungtiva traneksamat traneksamat Inj. Ondancentrone
anemis (+/+) anemis (+/+) anemis (+/+) 3x500mg 3x500mg 3x8mg
Leher : Leher : Leher : HRZE HRZE HRZE
limfadenopati (+) limfadenopati limfadenopati (+) 300/300/500/500 1x1 300/300/500/500 300/300/500/500 1x1
Pulmo : Wh(-/-), (+) Pulmo : Wh(-/-),
Rh(-/-) Pulmo : Wh(-/-), Rh(-/-)
Cor: S1>S2 Rh(-/-) Cor: S1>S2
Abdomen: nyeri Cor: S1>S2 Abdomen: nyeri
tekan epigastrium Abdomen: nyeri tekan epigastrium
(+) tekan (-)
Ektremitas: akral epigastrium (+) Ektremitas: akral
hangat (+/+) Ektremitas: akral hangat (+/+)
hangat (+/+)
 (+/+) (+/+)
Leher : limfadenopati (+) Leher : limfadenopati (+)

Follow Up 9 Januari 2020 10 januari 2020

Cor: S1>S2 Follow up
Pulmo : Wh(-/-), Rh(-/-)

Abdomen: nyeri tekan

Pulmo : Wh(-/-), Rh(-/-)
Cor: S1>S2
Abdomen: nyeri tekan
Subjective Batuk darah (-), sesak (-), mual Batuk darah (-), sesak (-), epigastrium (-) epigastrium (-)
(+) sedikit, muntah (+), makan mual (-), muntah (-), makan Ektremitas: akral hangat Ektremitas: akral hangat
(+/+) (+/+)
mulai baik baik
Asessment Hemoptisis et causa TB Paru Hemoptisis et causa TB Paru
Objective TD = 110/80 mmHg TD = 120/80 mmHg Planning IVFD RL + adona 1 amp tiap Boleh pulang
N = 84 x/menit N = 83 x/menit 12 jam 12 tpm Obat pulang :
RR = 20x/menit RR = 20x/menit Inj. Vicilin 2x1 HRZE 300/300/500/500 1x1
T = 36,30C T = 36,50C Inj. Lansoprazole 2x1 Vit b6 1x1
SpO2 = 95% SpO2 = 95% Inj. Vitamin C 2x1 Ondancentrone tab 2x1
Inj. Vitamin K 1x1 Ranitidine tab 2x1
Inj. Asam traneksamat Curvit syr 3x1
Px fisik: Px fisik: 3x500mg
HRZE 300/300/500/500 1x1
Mata: Konjungtiva anemis Mata: Konjungtiva anemis
Vit B6 1x1
(+/+) (+/+) Laxadine syr 3x2cth
Leher : limfadenopati (+) Leher : limfadenopati (+) Sucralfat syr 3x1 cth
Pulmo : Wh(-/-), Rh(-/-) Pulmo : Wh(-/-), Rh(-/-) Stobled 3x1 cth
Cor: S1>S2 Cor: S1>S2 Curvit syr 3x1 cth
Abdomen: nyeri tekan Abdomen: nyeri tekan
epigastrium (-) epigastrium (-)
Ektremitas: akral hangat Ektremitas: akral hangat
(+/+) (+/+)
Pembahasan
Definisi
• Tuberkulosis adalah penyakit menular granulomatosa
progresif yang disebabkan oleh basil tahan asam gram positif
yang diklasifikasikan dalam genus Mycobacterium.

• Tuberkulosis pada manusia sebagian besar disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis dan terutama menyerang paru-
paru yang menyebabkan TB paru.
 • Secara global, sekitar 10,0 juta (kisaran, 9,0-11,1
juta) orang menderita TB pada tahun 2018
• Beban penyakit sangat bervariasi di antara negara-
negara, dari yang kurang dari lima hingga lebih dari
500 kasus baru per 100.000 penduduk per tahun,
dengan rata-rata global sekitar 130.
• Indonesia termasuk ke dalam 22 negara yang
dikategorikan oleh WHO sebagai High Burden
Countries (HBCs)

INDONESIA
• Jumlah kasus baru TB di Indonesia sebanyak 420.994 kasus pada tahun 2017 (data per 17 Mei
2018).
• jumlah kasus baru TBC tahun 2017 pada laki-laki 1,4 kali lebih besar dibandingkan pada
perempuan. Bahkan berdasarkan Survei Prevalensi Tuberkulosis prevalensi pada laki-laki 3 kali
lebih tinggi dibandingkan pada perempuan

EPIDEMIOLOGI
Penyebaran TB Paru

Faktor penyebaran
• Daya tahan tubuh seseorang rendah
• Infectiousness (tingkat penularan)
• Lingkungan
• Kontak
PATOGENESIS TUBERKULOSIS PARU

Penularan TB terjadi ketika seseorang

menghirup droplet nuclei. Droplet nuclei akan
melewati mulut/saluran hidung, saluran
pernafasan atas, bronkus kemudian menuju
alveolus

Setelah tubercle bacillus sampai di jaringan

paru-paru, mereka akan mulai memperbanyak
diri. Lambat laun, mereka akan menyebar ke
kelenjar limfe. Proses ini disebut sebagai
primary TB infection.
 PATOGENESIS TUBERKULOSIS PARU

Setelah terhirup, udara yang membawa mikobakteri mengendap

di seluruh saluran pernapasan. Sebagian besar basil
terperangkap di bagian atas saluran napas tempat sel-sel piala
penghasil mukus berada. Lendir menangkap basil, dan silia pada
permukaan sel terus-menerus berombak untuk memindahkan
lendir dan menjebak partikel asing ke atas untuk dibuang

Bakteri yang mampu melewati sistem mukosiliar dan mencapai alveoli dengan cepat ditelan oleh
makrofag alveolar. Garis pertahanan berikutnya adalah sistem kekebalan tubuh bawaan, dan
memberikan kesempatan bagi tubuh untuk menghancurkan mikobakteri yang menyerang dan
mencegah infeksi.

Banyak mekanisme dan reseptor makrofag terlibat dalam pengambilan mikobakteri. Sistem
komplemen memainkan peran kunci dalam fagositosis bakteri. Protein komplemen C3 berikatan
dengan dinding sel dan meningkatkan pengenalan mikobakteri oleh makrofag.
 PATOGENESIS TUBERKULOSIS PARU

Setelah ditelan makrofag, mikobakteri terus berkembang biak perlahan, dengan

pembelahan sel bakteri terjadi setiap 25 hingga 32 jam.

produksi enzim proteolitik dan sitokin oleh makrofag untuk mencoba mendegradasi
bakteri. Sitokin yang dilepaskan menarik limfosit T; Sel T sekarang memimpin imunitas
yang dimediasi sel.

Makrofag menyajikan antigen mikobakteri pada permukaannya ke sel T. Proses

kekebalan ini berlangsung selama 2 hingga 12 minggu;

mikroorganisme terus tumbuh sampai mencapai jumlah yang memadai untuk sepenuhnya
memprovokasi respon imun yang dimediasi sel, yang dapat dideteksi dengan tes kulit
yang disebut Tuberculin purified protein derivative (PPD).
 PATOGENESIS TUBERKULOSIS PARU

langkah defensif berikutnya adalah pembentukan granuloma di sekitar organisme M.

tuberculosis (kompleks ghon), terbentuk dari akumulasi sel T teraktivasi dan makrofag yang
membatasi replikasi dan penyebaran mikobakteri.

Hal ini menghancurkan makrofag dan menghasilkan nekrosis di pusat lesi, namun bakteri
dapat bertahan hidup karena M. tuberculosis dapat mengubah ekspresi fenotipiknya untuk
meningkatkan kelangsungan hidup.

Pada 2 hingga 3 minggu, lingkungan nekrotik menyerupai keju lunak, sering disebut sebagai
nekrosis caseous. Kondisi untuk nekrosis ini termasuk pH rendah dan nutrisi terbatas.
Kondisi ini membatasi pertumbuhan lebih lanjut dan lesi mengalami fibrosis dan kalsifikasi,
berhasil mengendalikan infeksi dan menyebabkan bakteri memasuki bentuk dorman.
 Diagnosis
Anamnesis
Gejala utama:
batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih

gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk

darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun,
berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari
tanpakegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan.
 Alur
Diagnosis TB
 Tatalaksana
01 02
2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 atau
2(HRZE)/4(HR)3 atau 2(HRZE)/4(HR)
2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)E
· Pasien baru TB paru BTA · Pasien kambuh
positif. · Pasien gagal
· Pasien TB paru BTA negatif · Pasien dengan pengobatan setelah putus
foto toraks positif berobat (default)
· Pasien TB ekstra paru
Hemoptisis
Definisi
Hemoptisis didefisinikan sebagai ekpetorasi dari darah yang
berasal dari paru atau trunkus bronkotrakeal, dengan volume
darah yang bervariasi mulai dari dahak yang bercampur bercak
darah hingga batuk darah dalam jumlah besar atau hemoptisis
masif (100-1000 ml darah dalam 24 jam).
 Klasifikasi
• Hemoptisis dikategorikan non-masif atau masif
berdasarkan volume darah yang hilang.
• Hemoptisis termasuk non-masif jika darah yang
dibatukkan < 200 ml/hari

Adapula pembagian hemoptysis berdasarkan

jumlahnya
1. ringan: < 100 cc dalam 24 jam;
2. sedang: 100-600 cc dalam 24 jam;
3. masif: > 600 cc dalam 24 jam atau > 30 cc/jam
 PATOGENESIS
Pada tuberkulosis, hemoptisis dapat terjadi karena beberapa hal, antara
lain;
1. Kelainan paru aktif dengan atau tanpa kavitas dapat menyebabkan
perdarahan baik dengan jumlah sedikit atau banyak
2. Kelainan TB aktif dapat menyebabkan ruptur spontan dari aneurisma
rasmussen
3. TB yang tidak aktif dapat menyebabkan perdarahan akibat bronkiektasis
residual, erosi bronkolit lewat pembuluh darah dan ke saluran napas,
atau dengan meninggalkan kavitas yang selanjutnya menjadi tempat
terjadinya mycetoma
4. Erosi pembuluh darah akibat lesi yang mengalami kalsifikasi;
5. Scar carcinoma (hal jarang) yang terbentuk di area pneumonitis TB lama.
Evaluasi Hemoptisis Non Massif
Algoritma untuk pengelolaan hemoptisis non masif pada pasien dengan temuan normal
pada radiografi thorax
 Tatalaksana
• Tatalaksana hemoptysis diarahkan untuk memastikan patensi jalan nafas dan
oksigenasi, menemukan dan menghentikan perdarahan, mencapai stabilitas
hemodinamik dan mengidentifikasi dan mengobati penyebab hemoptisis.
• Manajemen rumah sakit untuk hemoptisis aktif meliputi serangkaian tindakan umum
seperti
• melindungi jalan napas dan menghindari aspirasi darah ke paru-paru yang tidak terkena,
• pemantauan tanda-tanda vital (tekanan darah, detak jantung dan pernapasan, saturasi
oksigen) dan kuantitas hemoptisis,
• oksigen tambahan jika diperlukan,
• serta antifibrinolitik (asam aminocaproic, asam traneksamat [TA]): ini bekerja dengan
menghambat proses fibrinolitik, yang pada gilirannya mengurangi perdarahan.
• Penatalaksaan lebih lanjut dapat dilakukan bronkoskopi terapeutik dan embolisme.
Terimakasih