RESEP 3

RS. ARSANI
Jl. Raya Air Kenanga Sungailiat Kab. Bangka
Prov. Kepulauan Bangka Belitung INDONESIA
Phone. 0717-4297825 Fax. 0717-4297834
E-mail : rs.arsani@yahoo.com
Dokter : dr. Risman Saragih, Sp. S
NIK : 1.2010.06.151
Sungailiat, 8-9-2016
R/ Parasetamol 500 XXI
S 3 dd 1
R/ Amitriptilin 25 V
S 2 dd
Eperisone 50 V
S 1 dd 1

Pro: Herni
Umur: ...........................
Alamat: ...........................
Kelas: ................../ U / P
No. MR: ...........................

Ttd. Pasien

Telp. ...................

1. Skrining Resep
a. Persyaratan Administratif Komponen Resep
Komponen Resep
Nama dokter
SIP/STR dokter
Alamat dokter

Tanggal penulisan
resep
Tanda tangan/ paraf
dokter
Nama pasien
Alamat pasien
Umur pasien
Jenis kelamin pasien
Berat badan pasien
Nomor telepon

Ada ()
Tidak Ada (-)

Keterangan
dr.Risman Saragih, Sp. S
1.2010.06.151
Jl. Raya Air Kenanga
Sungailiat Kab. Bangka
Prov. Kepulauan Bangka
Belitung INDONESIA
8 September 2016
Herni
-

pasien

b. Persyaratan Administratif Komponen Obat

Komponen Obat
Nama obat

Ada ()
Tidak Ada (-)

Potensi obat

Dosis obat

Jumlah obat yang

diminta

2. Kesesuaian Farmasetika
a. Parasetamol
Bentuk sediaan
Potensi
Dosis
Stabilitas
Inkompatibilitas
Kemasan
Penggunaan
b. Amitriptilin
Bentuk sediaan
Potensi
Dosis
Stabilitas
Inkompatibilitas
Kemasan
Penggunaan
c. Eperisone
Bentuk sediaan
Potensi
Dosis
Stabilitas

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Keterangan
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.

Parasetamol
Amitriptilin
Eperisone
Parasetamol
Amitriptilin
Eperisone
Parasetamol
Amitriptilin
Eperisone
Parasetamol
Amitriptilin
Eperisone

500
25
50
S3dd1
S2dd1/2
S1dd1
21
5
5

 Inkompatibilitas
Kemasan
Penggunaan
3. Perhitungan Dosis
a. Parasetamol
b. Amitriptilin
c. Eperisone
4. Penyiapan Obat
a. Pembuatan Etiket
b. Perhitungan Bahan
5. Penyerahan Obat
6. Sebab Penyakit
7. Terapi non-Farmakologi

:
:
: