Farmakoterapi  Epilepsi

Kejang & Epilepsi

 Kejang
 Manifestasi klinik aktivitas neurotransmitter eksitatori
(glutamat) yg berlebihan dari neuron di korteks serebral,
kegagalan dari aktivitas neurotransmitter inhibitori (GABA)
atau kombinasi keduanya

 Epilepsi
 penyakit yang disebabkan adanya gangguan/abnormalitas
aktivitas elektrik dalam otak yang ditandai dengan kejang
berulang yang tidak beralasan
Patogenesis & Etiologi
 Epilepsi disebabkan karena ketidak seimbangan antara
neurotransmiter eksitatori dan inhibitori
 Penyebab epilepsi :
 Anak  kelainan kongenital, trauma kepala, infeksi,
demam tinggi
 Remaja  trauma kepala, infeksi
 Dewasa  trauma kepala, tumor, stroke, Alzheimer
Klasifikasi Epilepsi
 Berdasarkan tanda klinik dan data EEG, kejang dibagi
menjadi :
 Generalized seizure (kejang umum)  terjadi pada seluruh
area otak secara bersamaan
 Tonic-clonic, myoclonic, atonic, absence, infantile spasm
 Partial seizure (kejang parsial/focal)  terjadi pada daerah
tertentu dari otak
 Simple partial seizure (tanpa gangguan kesadaran)
 Complex partial seizure (dg gangguan kesadaran)
 Secondary generalized
 Kejang Umum

Tonic clonic Seizure

 Merupakan kejang yang banyak terjadi
 Pasien bisa tiba2 terjatuh, mengalami
fase tonik kemudian fase klonik, dan
terjadi hentakan (jerking)
 Pasien dapat mengalami sianosis,
menggigit lidah, ngompol saat periode
kejang, pusing dan bingung setelah
periode kejang selesai
Absence attack
 Disebut juga petit mal
 Pasien biasanya mengalami kehilangan fokus (tidak
sadar), dan tidak responsif selama beberapa detik
 Pada saat serangan tidak terdapat kejang atau
berkedut atau kekakuan otot (tonic)
 Saat serangan, pasien tidak menyadari sekitarnya,
pandangan kosong
 Petit mal biasanya terjadi pada usia 4-14 tahun
Myoclonic seizure
 Terjadi sentakan tiba-tiba, seperti tersengat listrik
 Pasien biasanya tidak sadar menjatuhkan barang yang
dipegangnya
 Kejang myoklonik biasanya terjadi sangat singkat
antara 1-2 detik saja
Atonic seizure
 Saat terjadi kejang atonik, pasien tiba-tiba kehilangan
kekuatan otot tangan dan kaki, dapat terjatuh dengan
kepala terlebih dahulu
Kejang Parsial
 Simple Partial Seizure
 Pasien tidak mengalami kehilangan kesadaran ataupun
memori saat serangan
 Terjadi sentakan pada bagian tertentu tubuh
 Complex Partial Seizure
 Pasien dapat kehilangan atau gangguan kesadaran atau
memori saat terjadi serangan
 Terjadi automatisasi saat terjadi kejang
Diagnosis
 Pasien didiagnosis epilepsi apabila terjadi kejang berulang
 Jenis epilepsi ditentukan dgn :
 Gejala kejang yang dialami pasien
 Gambaran EEG
 CT-Scan atau CAT-Scan
 MRI
 Pemeriksaan data darah (CBC, LFT, kimia darah)  utk
mengetahui underlying disease
 Diagnosis secara tepat dan akurat sgt penting untuk
menentukan terapi pasien dg epilepsi
Terapi Epilepsi
 Sasaran Terapi
 Mengontrol supaya tidak terjadi kejang dan
meminimalkan ADR dari obat antiepilepsi

 Strategi Terapi
 Stabilisasi membran  meningkatkan ambang stimulasi
membran
 Menurunkan konduksi neurotransmiter
Terapi epilepsi
 Terapi non Farmakologi
 Pembedahan
 Diet ketogenik  diet yg terdiri dari makanan tinggi lemak
dan protein, tanpa karbohidrat/gula
 Stimulasi nerves vagus  utk pasien yg tidak responsif
terhadap obat anti epilepsi & tdk dapat dilakukan tindakan
pembedahan

 Terapi Farmakologi
 Obat anti epilepsi (OAE)
Prinsip Terapi Epilepsi dgn OAE
 Tx epilepsi bersifat individual
 Tx dengan antiepilepsi tunggal lebih baik, krn dapat
mengurangi ADR
 Politerapi tidak lebih baik dari monoterapi
 Berikan terapi sesuai dgn jenis epilepsinya
 Mulai obat dgn dosis terkecil dan dapat ditingkatkan
sesuai kondisi klinis pasien
 Jika gagal mencapai terapi yang diharapkan 
hentikan pelan2 dan diganti dgn obat lain
Unique Challenges of AED
 Michaelis-Menten Metabolism
 Metabolisme Fenitoin  capasity limited
 Metabolisme Michaelis-Menten  apabila kapasitas
metabolisme enzim hepatik sudah terlampaui maka adanya
sedikit perubahan dosis mybb perubahan besar pada konsentrasi
obat dlm darah
 Dosage adjustment fenitoin
 Jika konsentrasi obat dlm darah < 7 mcg/mL  total daily dose
ditingkatkan 100 mg
 Jika konsentrasi obat dlm darah 7 - 12 mcg/mL  total daily dose
ditingkatkan 50 mg
 Jika konsentrasi obat dlm darah > 12 mcg/mL  total daily dose
ditingkatkan < 30 mg
Unique Challenges of AED
 Protein binding
 Fenitoin dan Valproat  highly bound to plasma protein
 Perlu monitoring kadar obat dalam darah pada pasien2 dg
resiko penurunan jumlah protein plasma:
 Pasien CKD, hipoalbumin, neonatus, ibu hamil, critical ill, pasien dgn
penggunaan obat2 highly protein bound
 Autoinduksi
 Carbamazepin  potent hepatic inducer
 Meningkatkan metabolisme obat lain dan metabolismenya
sendiri
 Mulai dengan dosis kecil  kemudian dilakukan peningkatan
dosis carbamazepin utk menghindari efek autoinduksi
Obat Anti Epilepsi
 Obat yang menurunkan eksitasi saraf
 Menyebabkan inaktivasi kanal Na shg menurunkan
penghantaran muatan listrik
 Contoh : Fenitoin, Fenobarbital, Karbamazepin, Lamotrigin,
Asam Valproat, Topiramat
 Menyebabkan modulasi kanal Ca
 Contoh : Ethosuximid, pregabalin
 Obat yang meningkatkan transmisi inhibitori
GABAergik
 Agonis reseptor GABA  mengaktifkan kerja reseptor
GABA (contoh BDZ, barbiturat)
 Menghambat GABA transaminase (contoh Vigabatrin)
 Menghambat GABA transporter (contoh Tiagabin)
 Meningkatkan konsentrasi GABA dg meningkatkan
pelepasan GABA (contoh Gabapentin)
Pilihan anti epilepsi berdasarkan jenis epilepsi

 AAN (American Academy of Neurology), SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), NICE (National
Institute for Clinical Excellent in United Kingdom), ILAE (International League Against Epilepsy)
Pilihan anti epilepsi

 Pada tipe epilepsi myoclonic dan absence  hindari penggunaan carbamazepin, oxcarbazepin,
gabapentin, tiagabin, pregabalin krn dpt memperburuk kondisi kejang
Pilihan anti epilepsi
Adverse Effect
 Serum concentration related  ataxia, sedasi
 Idiosinkrasi  skin reaction, hepatic failure,
hematology reaction
 Kronik ADR neuropati, cerebellar atrophy, weight
gain, osteoporosis
 Carbamazepin, fenitoin, fenobarbital, oxcarbazepin dan
valproat  mybb osteoporosis setelah 6 bulan
penggunaan
 Perlu suplemen calcium dan vit D
Switch Obat antiepilepsi ?
 Obat antiepilepsi tdk boleh dihentikan mendadak 
memicu kejang
 Switch OAE  Mulai agen OAE kedua dgn dosis kecil
sembari menurunkan dosis agen OAE pertama
kemudian dilakukan peningkatan dosis OAE kedua
secara perlahan dalam beberapa minggu, sedangkan
OAE pertama di tapp off perlahan sejalan dg
peningkatan dosis OAE kedua
Stopping OAE ?
 Penghentian OAE dapat dilakukan pada pasien dgn
kondisi:
 Bebas kejang dalam 2-5 tahun
 Pemeriksaan neurologi normal
 Intelegensia normal
 Pasien dgn tipe kejang umum (generalized seizure) atau
pasien dg kejang parsial tunggal
 Pasien menunjukkan EEG normal selama menjalani terapi
 Penghentian dilakukan dg tapp of selama 1-3 bln
Pasien anak & ibu hamil
 Pasien anak membutuhkan dosis OAE /kg BB lebih
tinggi drpd dewasa  krn metabolic ratesnya tinggi
 Pasien wanita hamil
 OAE menimbulkan efek teratogenik pada janin (mybb
neural tube defects)
 Rekom : berikan asam folat 1-4 mg/hari
 Valproat  perlu dihindari pd ibu hamil krn mybb
retardasi mental dan mybb PCOS
 OAE berinteraksi dg KB hormonal
Status Epileptikus
 Kejang umum yang terjadi selama 30 menit atau lebih
atau kejadian kejang 2 kali atau lebih tanpa
pemulihan kesadaran di antara dua kejadian tersebut
 Merupakan kondisi darurat yang memerlukan
pengobatan yang tepat untuk meminimalkan
kerusakan neurologik permanen maupun kematian
Patofisiologi SE
 SE terjadi apabila otak gagal mengisolasi terjadinya
kejang
 Glutamat menstimulasi reseptor NMDA mybb
depolarisasi  depolarisasi terus menerus mybb
neuron rusak dan mati
 GABA menstimulasi res GABAa mybb hiperpolarisasi
dan hambatan pada membran sel post sinaptik 
apabila kejang terus berlanjut mybb penurunan
respon terhadap agonist res GABA
Perubahan metabolisme saat SE
 Fase I (tjd dl 30 menit pertama saat serangan SE)
 Tjd peningkatan aktivitas autonomik dan kebutuhan
metabolisme serebral shg terjadi hipertensi, takikardi,
hiperglikemia, hipertermia, berkeringat, salivasi
 Aliran darah serebral meningkat
 Fase II (terjadi pada 30-60 menit saat SE)
 Autoregulasi serebral menghilang, terjadi penurunan aliran
darah serebral, tekanan intra kranial meningkat, shg terjadi
hipotensi sistemik
 Terjadi kompensasi thd peningkatan kebutuhan metabolisme
serebral  hipoglikemia, hipertermia, gagal nafas, hipoksia,
asidosis metabolik dan asidosis respiratorik, hiperkalemia,
hiponatremia dan uremia
Tx pada SE
Tatalaksana Tx pada SE