Page 1 of 12

KLASIFIKASI PEKERJAAN MENURUT STANDAR

Addiction Severity Index (ASI)
INTERNASIONAL :
(Bahasa Indonesia) 1. Anggota dewan legislatif, pejabat pemerintah – Tugas utama
UNODC Treatnet ASI Versi 3.0 berhubungan dengan kebijakan pemerintahan, hukum, regulasi,
dan pengawasan implementasi.
Diterjemahkan oleh Tim RS. Ketergantungan Obat 2. Profesional – Membutuhkan pengetahuan tingkat tinggi dalam
bidang ilmu pengetahuan, atau ilmu sosial/kemanusiaan.
Ingat: Ini adalah wawancara, bukan tes
3. Teknisi/kumpulan tenaga profesional – Membutuhkan
pengetahuan teknis, pengalaman dilapangan berhubungan
Pengantar :
dengan ilmu fisika dan hayati, atau ilmu sosial/kemanusian.
1. Semua klien menerima wawancara dengan standar yang sama.
4. Juru tulis – Melaksanakan tugas sekretariat, prosedur surat
2. Tujuh area atau domain masalah potensial : Status Medis, Status
menyurat dan pekerjaan juru tulis lainnya yang berorientasi ada
Pekerjaan/Dukungan, Alkohol, Zat, Hukum/Legal, Keluarga/Sosial,
pelanggan.
dan Psikiatrik.
5. Jasa servis dan penjualan – Termasuk jasa travel, katering,
3. Wawancara berlangsung sekitar 30-40 menit.
penjaga toko, merawat rumah, menjaga ketertiban.
4. Skala Penilaian Pasien : Masukan dari pasien adalah penting. Untuk
6. Pekerja terlatih di bidang pertanian dan perikanan – Termasuk
masing-masing area, saya akan meminta Anda menggunakan skala
petani, pembiak atau pmburu binatang, penangkap atau
ini untuk memberitahu seberapa jauh Anda terganggu oleh masalah-
pembudidayaan ikan, dll.
masalah pada masing-masing area. Saya juga akan menanyakan
7. Keterampilan dan perdagangan – Tugas utama termasuk
penting terapi bagi Anda.
membangun gedung dan bangunan lain, membuat aneka
Skala : 0 - Tidak sama sekali
produk, termasuk kerajinan tangan.
1 - Ringan
8. Operator alat/pabrik dan mesin – Tugas utama termasuk
2 - Sedang
mengemudi kendaraan, mengoperasikan mesin, dan merakit
3 - Berat
produk.
4 - Sangat Berat
9. Pekerja kasar – Termasuk pekerjaan sederhana dan rutin,
5. Semua informasi yang dikumpulkan bersifat rahasia.
seperti penjaja barang di jalan, penyambut tamu, pekerja
6. Akurasi – Anda memiliki hak untuk menolak memberi jawaban,
kebersihan dan buruh.
jika Anda merasa tidak nyaman atau merasa terlalu pribadi atau
10. Angkatan bersenjata – Termasuk angkatan darat, angkatan laut,
menyakitkan untuk menjawab, katakan saja “Saya ingin melewati
angkatan udara, dll. Tidak termasuk polisi non-militer. Petugas
pertanyaan tersebut. ”LEBIH BAIK TIDAK MENJAWAB
pabean-pajak, tenaga cadangan militer inaktif.
DARIAPDA JAWABAN TIDAK AKURAT!”
7. Terdapat dua periode waktu yang akan kita diskusikan :
Daftar Zat yang Umum Digunakan :
1. 30 hari terakhir Alkohol : Bir, anggur (wine), liquor, grain (methyl alcohol)
2. Sepanjang hidup Heroin : Smack, H, Horse, Brown Sugar
Metadon : Dolophine, LAAM (Levo-Alpha Accethyl Methadol)
INSTRUKSI BAGI PEWAWANCARA : Opiat : Opium, Fentanyl, Buphrenorphine, pereda nyeri –
Morfin, Diilaudid, Demerol, Percocet, Darvon, dll.
1. Isilah semuanya, jangan biarkan kosong. Barbiturat : Nembutal, Seconal, Tuinal, Amytal, Pentobarbital,
Secobarbital, Fenobarbital, Fiorinal, Doriden, dll.
2. Buatlah banyak komentar dalam bentuk catatan (jika orang lain Sed/Hip/Trankuil: Benzodiazepin = Valium, Librium, Ativan, Serax
membaca ASI ini, mereka dapat mempunyai gambaran yang relatif Tranxene, Dalmane, Halcion, Xanax, Miltown,
Lain-lain= Kloral Hidrat, Quaaludes.
lengkap mengenai persepsi pasien terhadap masalahnya). Ketika Kokain : Kristal kokain, Free-Base Cocaine, Crack, Rock,dll.
memberi catatan, mohon menuliskan pula nomor pertanyaannya, Amfetamine : Monster, Crank, Benzedrine, Dexedrine, Ritalin,
Stimulan : Preludin, Metametamin, Speed, Ice, Crystal, Khat
Periksa kembali dan klarifikasi! Kanabis : Marijuana, Hashish, Pot, Bungo Igbo, Indian Hemp,
3. X = Pertanyaan tidak dijawab. Klien tidak bisa atau tidak mau Bhang, Charas, Ganja, Mota, Anasha
Halusinogen : LSD (Lysergic Di-Acthyl Acid), Meskalin,
menjawab. Psilocybin (Mushrooms), Peyote, MDMA (Metil Di-
4. N = Pertanyaan tidak dapat diterapkan. Harus terdapat instruksi Oxy Meth Amphetamine), Ekstasi, Angel Dust, PCP
(Pecycliphidine)
dalam item untuk menggunakan “N” Inhalan : Nitrous Oxide (Whippits), Amyl Nitrite (Poppers),
5. Akhiri wawancara jika pasien memberi keterangan yang tidak benar Lem, Solvents, Gasoline, Toluene, Etc.

atau tidak dapat memahami setelah dua atau lebih seksi wawancara.
6. Half Time Rule!
Jika pertanyaan menanyakan jangka waktunya berapa bulan,
bulatkan waktu 14 hari atu lebih menjadi 1 bulan. Bulatkan waktu 6
bulan atau lebih menjadi 1 tahun.
7. Catatan klarifikasi pada ASI dietandai dengan “.”
Periksa, periksa kembali dan banyaklah mencatat!
INSTRUKSI TENTANG PENGGUNAAN ALKHOL/ZAT:
Pertanyaan-pertanyaan berikut merujuk pada dua periode waktu : 30
hari terakhir dan sepanjang hidup.
Sepanjang hidup merujuk pada kurun waktu sebelum 30 hari
terkahir.
 Pertanyaan 30 hari hanya memerlukan jumlah hari yang
digunakan.
 Penggunaan sepanjang hidup diminta untuk menentukan periode
total dari penggunaan zat secara reguler.
 Penggunaan teratur =
1. Tiga kali atau lebih per minggu
2. memakai >4x dalam 2 jam ( binges)
3. penggunaan ireguler bermasalah
 Tanyakan pertanyaan ini dengan kalimat berikut :
 Berapa hari dalam 30 hari terkahir Anda menggunakan ....?
 Berapa tahun dalam hidup Anda secara teratur
menggunakan.....?
D.2 Alkohol sampai intoksikasi tidak selalu berarti “drunks”,
gunakan kata-kata “Saat anda merasakan efeknya”, “got a buzz”,
“high” dll. sebagai ganti dari intoksikasi. Sebagai patokan, 3 kali
atau lebih minum dalam satu waktu, 4 kali atau lebih minum dalam
sehari bagi wanita (5 kali atau lebih bagi pria) dianggap intoksikasi
untuk memberi gambaran peminum berat.
Page 2 of 12

INFORMASI UMUM

G1. Kode Partisipan G19. Apakah anda berada dalam berada didalam
lingkungan terlindung (controlled environment*)
G2. Negara G2b. Program dalam 30 hari terakhir?
1. Tidak 4. Terapi Medis
G2a. Pusat Terapi G2c. Modalitas 2. Penjara 5. Terapi Psikiatri
3. Terapi Alkohol/NAPZA 6. Lainnya
G3. Akankah terapi ini diberikan di dalam fasilitas lembaga *adakah tempat yang secara teori-tanpa akses terhadap zat/alkohol.
pemasyarakatan? 0=Tidak 1=Ya G20. Berapa hari?
 Jika G19=tidak, G20=“NN” pada jumlah total hari
G4. Tgl Masuk
ditahun dalam 30 hari terkahir.
Hari / Bulan / Tahun

G5. Tgl Wawancara

G2c. Kode Modalitas Terapi :
Hari / Bulan / Tahun 1. Rawat jalan (< 5 jam per minggu)
G6. Waktu Memulai 2. Rawat jalan intensif (≥ 5 jam per minggu)
(Jam : Menit) 3. Residensial/Rawat inap
G7. Waktu Mengakhiri 4. Therapeatic Community
(Jam : Menit) 5. Half-way house
6. Detoks rawat inap (umumnya 3-7 hari)
G8. Kelas : 7. Detoks rawat jalan/ambulatory
1. Permintaan awal 2. Tindak Lanjut
8. Opioid Replacement, Rawat Jalan (Metadon, Busprenorfin.dll)
G9. Kode Kontak : 9. Lainnya (low shreshold, GP, spritual healers.dll.)
1. Datang sendiri
2. Telepon (permintaan awal harus datang sendiri) Jelaskan………………………..

G10. Jenis Kelamin

1. Pria 2. Wanita G21. Sumber Rujukan :
Siapa yang merujuk Anda untuk terapi?
G11. Nomor Kode Pewawancara

Nama
Catatan Informasi Umum
Alamat (Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)

G14. Berapa lama Anda tinggal di alamat ini?

Tahun / Bulan
G16. Tangal lahir :

Tanggal / Bulan / Tahun

16a. Umur Tahun

G17. Apakah suku Anda?

1. Betawi 2. Jawa 3.Sunda
4. Minang 5. Batak 6. Bugis
7. Ambon 8. Tionghoa 9. Lainnya

G18. Apakah agama Anda?

1. Protestan 2. katolik 3. Yahudi
4. Islam 5. Kristen lainnya 6. tidak beragama G.18, jika diberikode “Lainnya”, uraikan
7. hindu 8. Budha 9. Lain (uraikan dalam catatan)
Page 3 of 12

STATUS MEDIS

M1. Berapa kalikah dalam hidup, Anda PENILAIAN KEYAKINAN

pernah dirawat dirumah sakit untuk
Apakah informasi diatas secara bermakna terdistorsi
masalah medis (fisik)? oleh :
 Termasuk over dosis (O.D) dan delirium tremens (D.T.). Tidak
termasuk detoks, terapi alkohol/zat, psikiatris dan kelahiran M10. Pasien memberikan keterangan yang
anak (jika tidak ada komplikasi).
salah? 0=Tidak 1=Ya
Masukkan jumlah berapa kali menginap di rumah sakit untuk
masalah medis
M11. Ketidakmampuan pasien untuk
M2. Kapan terakhir kali anda dirawat memahami pertanyaan? 0=Tidak 1=Ya
M12. Apakah anda pernah di tes untuk
di rumah sakit untuk masalah Bulan / Tahun Hepatitis C? 0=Tidak 1=Ya
diatas?
M12a. Jika ya, apakah hasilnya?*
 jika tidak dirawat di rumah sakit di pertanyaan M1, maka beri
1. Hepatitis C negatif ( tidak terinfeksi)
kode “NN”
2. Hepatitis C positif ( terinfeksi)
3. Tidak Tahu
M3. Apakah Anda memiliki masalah kesehatan * Jika M12=tidak, M12a=”N”
kronis yang terus mempengaruhi hidup
M13. Apakah anda pernah di tes untuk HIV?
Anda? 0=Tidak 1=Ya
0=Tidak 1=Ya
 Jika “Ya” jelaskan dalam catatan M13a. Jika Ya, apa hasilnya?
 Kondisi kesehatan kronis adalah kondisi fisik serius yang 1. HIV C negatif ( tidak terinfeksi)
memerlukan perawatan teratur. (mis: obat, pengaturan makanan) 2. HIV C positif ( terinfeksi)
menghambat kualitas hidup yang optimal. 3. Tidak Tahu
* Jika M13=tidak, M13a=”N”
M4. Apakah anda menggunakan obat yang
M13b. Apakah Anda menginginkan bantuan
diresepkan oleh petugas kesehatan secara memperoleh tes HIV?
teratur untuk gangguan fisik? 0=Tidak 1=Ya
 Jika “Ya” jelaskan dalam komentar
 Jangan masukkan berbagai obat yang diberikan oleh bukan Jika pasien adalah laki-laki, beri kode “N”
petugas kesehatan. Harus untuk kondisi medis : jangan masukkan 0=Tidak 1=Ya 2=Tidak Yakin
obat-obat psikiatris. Termasuk obat yang pernah diresepkan M14. Apakah anda saat ini sedang
meskipun saat ini sudah tidak diminum lagi. Tujuannya untuk mengandung?
membuktikan adanya masalah medis kronis.
M14a. Jika sedang mengandung, apakah
M5. Apakah anda menerima dukungan finansial anda melakukan pemeriksaan
bila ada kecacatan isik? 0=Tidak 1=Ya prenatal?
 Jika “Ya” jelaskan dalam catatan M14b. Jika anda tidak yakin, apakah anda
 Termasuk kompensasi sebagai pekerja, pensiun dini karena
bersedia untuk melakukan tes
kecacatan medis
 Tidak termasuk kecatatan psikiatri kehamilan?
 Jika M14 = 0 atau 2 (tidak atau tidak yakin). M141= N
M6. Berapa harikah anda mengalami masalah  Jika M14= 1 (ya) M14b= N

kesehtan dalam 30 hari terkahir? Catatan Medis

 Termasuk flu, masuk angin, luka, dll. Termasuk penyakit serius (Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)
berhubungan dengan zat, yang akan terus berlanjut walaupun
pasien abstinen (mis: sirosis hati, abses karena pemakaian
jarum,dll)
Untuk peraturan M7 & M8 mintalah pasien menggunakan skala
Penilaian Pasien.
M7. Seberapa terganggukah anda oleh masalah
kesehatan dalam 30 hari terakhir?
 Batasi respons pada hari-hari termasuk bermasalah dari
pertanyaan M6.
M8. Seberapa pentingkah bagi anda saat ini
pengobatan untuk masalah kesehatan
tersebut?
 Jika klien saat ini mendapat terapi medis, maka yang
dimaksudkan adalah kebutuhan pasien akan terapi medis
tambahan
Catatan : pasien menilai kebutuhan mereka akan layanan medis
tambahan atau rujukan dari klinik/rumah sakit anda, diluar
layanan yang telah mereka dapatkan saat ini.
Page 4 of 12

STATUS PEKERJAAN/DUKUNGAN

E1. Pendidikan yang terselesaikan :

E11. Berapa jumlah hari anda bekerja
*Isilah dalam jumlah tahun dan bulan, level atau isilah
dan mendapat gaji dalam 30 hari
keduanya.
 Level 0 = tidak sekolah
terakhir?
 Level 1 = kelas 1-6 SD  Termasuk hari yang benar-benar bekerja, hari sakit yang
Tahun / Bulan dibayar, dan cuti yang dibayar
 Level 2 = kelas 1-3 SMP
 Level 3 = KELAS 1- 3 SMU Atau
Catatan tentang pekerjaan/dukungan
 Level 4 = Diploma/akademi (Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)
 Level 5 = strata 1 level
 Level 6 = strata 2 dan 3
(termasuk program doktoral)
 Masukkan hanya pendidikan formal

E1a. Dejarat pendidikan tertinggi yang dicapai,

Jelaskan:…………………………………………….
E2. Pelatihan atau Pendidikan Keterampilan yang
selesai :
 Hanya pelatihan formal/terorganisir Bulan

E4a. Apakah pilihan pekerjaan anda

dibatasi oleh ketiadaan transfortasi? 0=Tidak 1=Ya
Untuk pertanyaan E12-17 : Berapa banyak uang yang Anda
E6. Berapa lamakah pekerjaan penuh waktu (full time) terima dari sumber-sumber berikut didalam 30 hari terakhir?
*(dalam ribuan rupiah)
Anda yang paling lama?
 run time = 40 jam atau lebih perminggu, Tahun / Bulan E12. Pekerjaan?
tidak harus pekerjaan Anda yang paling akhir.  Penghasilan bersih, termasuk uang apapun yang
diperoleh, diluar pemasukan ilegal
E7. Jenis pekerjaan terkahir ( yang biasanya)?
(mohon dirinci)………………………………
(gunakan klasifikasi pekerjaan menurut Standar Internasioal pada E13 Kompensasi bila tidak bekerja
halaman 1)

E9. Adalah seseoarang yang memberikan E14. Dana Kesejahteraan Sosial

dukungan terbesar pada anda? 0=Tidak 1=Ya
 apakah pasien menerima dukungan yang teratur (misalnya,
uang konta, makanan, perumahan) dari keluarga/teman.
Termasuk dukungan pasangan: tidak termasuk dukungan oleh
institusi, Tempat tinggal dianggap sebagai dukungan terbesar.
Dana yang diberikan pemerintah untuk kelanjutan
biaya hidup
E15. Pensiun, Jaminan sosial?
 Termasuk tunjangan kecacatan, pensiun, purnawirawan

E10. Manakah dibawah ini yang mewakili
pola pekerjaan anda yang utama dalam
tiga tahun terkahir?
1. Penuh waktu (40 jam atau lebih)
2. Paruh waktu ( jam-jam tetap)
3. Paruh waktu ( jam tidak tentu)
4. Mahasiswa/pelajar
5. Pensiun/ketidakmampuan
6. Tidak bekerja
7. Didalam lingkungan terkontrol
8. Homeworker
 Jawab harus menunjukkan pekerjaan yang terutama
dalam tiga tahun terakhir, bukan hanya berdasarkan yang
tersering. Jika ada waktu yang mirip, pilihlah yang
paling menggambarkan situasi saat ini.
E16. Pasangan, Keluarga atau teman-teman?
 Uang untuk pengeluaran pribadi. (misalnya pakaian),
termasuk sumber-sumber pendapatan yang tidak pasti,
termasuk rezeki yang tak disangka-sangka, uang dari
pinjaman, judi legal, warisan, pengembalian pajak, dll)
Catat hanya bayaran tunai.
E17. Ilegal?
 Uang kontan yang diperoleh dari penjualan zat, mencuri,
tukang tadah, judi tidak legal, prostitusi, dll. Jangan
menghitung nilai rupiah dari obat yang dimiliki atau
barang lain yang didapat secara ilegal.
Page 5 of 12

E18. Berapa jumlah orang yang Catatan tentang pekerjaan/dukungan

(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)
menggantungkan hidupnya ada anda
untuk makan, tempat tinggal, dll?
 Harus scara teratur bergantung pada pasien, masukkan
tunjangan orang untuk mantan istri/dukungan anak, tidak Jelaskan mata uang yang digunakan
termasuk partisipan atau pasangan yang mampu
membiayai diri sendiri,dll.

E19. Berapa jumlah hari anda mengalami

masalah pekerjaan dalam 30 hari
terakhir?
Termasuk ketidakmampuan mendapatkan pekerjaan, jika
mereka secara akti mencari pekerjaan, atau masalah dengan
pekerjaan saat ini dimana pekerjaan tersebut dalam bahaya
(dalam resiko berhenti). Jika pasien dipenjara selama 30
hari terakhir, beri kode “NN”

Untuk pertanyaan E20 & E21. Mintalah pada pasien untuk

menggunakan Skala Penilaian Pasien

E20. Seberapa terganggukah anda dengan

maslah pekerjaan ini dalam 30 hari
terkahir?
Jika E19= N, maka beri kode N

E21. Seberapa pentingkah konseling untuk

masalah pekerjaan ini bagi anda saat
ini?
Tekankan bahwa konseling menolong dalam menemukan
atau mempersiapkan pekerjaan, tidak memberikan mereka
pekerjaan.

PENILAIAN KEYAKINAN

Apakah informasi diatas secara bermakna terdistorsi oleh :

E23. Pasien memberikan keterangan yang

salah? 0=Tidak 1=Ya

E24. Ketidakmampuan pasien untuk

memahami pertanyaan? 0=Tidak 1=Ya
Page 6 of 12

STATUS ZAT/ ALKOHOL

D17. Berapa lama waktu saat terjadi DT
Cara Penggunaan/Jalan Masuk Zat :
Alkohol?
1. Oral (melalui mulut/ditelan)
 Delirium Tremens (DT’s): terjadi 24-48 jam setelah minum
2. Nasal (melalui hidung atau membran mukuso lainnya) terakhir, atau penurunan yang signifikan dalam konsumsi
3. Merokok alcohol, gemetaran, disorientasi berat, demam, halusinasi, dan
4. Injeksi non Intravena memerlukan pertolongan medis
5. Intravena (Injeksi langsung ke Vena)
6. Cata cara penggunaan yang baisa atau paling akhir dilakukan.
Kolom lebih dari satu cara, pilihlah yang aling parah. Cara Catatan tentang Zat/Alkohol
penggunaan yang tertulis di atas (nomor 1 hingga nomor 5) (Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)
diurutkan yang kurang parah ke yang paling parah.
30 Hari Sepanjang Cara
Terakhir Hidup Penggu
(hari) (tahun) naan

D1 Alkohol (seberapa pun banyaknya)

D2 Alkohol (sampai intoksikasi)
D3 Heroin
D4 Metadon/Subutex/Suboxon
D5 Opiat lain/Analgesik
D6 Barbiturat
D7 Sadatif/Hipnotik/
Tranquilizer?Benzodiazepin
D8 Kokain
D9 Amfetamin/Stimulan
D10 Kanabis
D11 Halusinogen
D12 Inhalan
D13 Lebih dari 1 zat per hari
(termasuk alkohol)

Jika Item D3-D11 terdapat penggunaan = 4/5 (injeksi)

D14a. Kenali Zat utama yang disalah 30 Hari Sepanjang
Terakhir Hidup
gunakan: (hari) (tahun)

D38. Apakah anda pernah menggunakan

D14b. Kenali zat sekunder (zat kedua jarum atau benda lain yang telah
tersering) yang disalahgunakan: digunakan seseorang sebelumnya?
 pewawancara harus menentukan zat utama dan zat sekunder
yang disalahgunakan. Beri kode nomor disebelah zat pada D38a. Berapa kali melakukannya dalam
pertanyaan 01-12.
 D14b dapat dikode sebagai N.
30 hari terakhir ini?
Jika D38 30 hari terakhir = 0, maka D38a = N
D15. Berapa lamakah periode abstinen
(bebas zat) atas kemauan sendiri yang Bulan D19a. Berapa kali selama hidup Anda
terakhir dari zat utama? mendapatkan pengobatan Alkohol
 minimal abstinen selama 1(satu) bulan atau penyalahgunaan zat?
Periode perawatan/ditahan tidak dihitung
Termasuk detoksifikasi, Half hauses, konseling, dan AA ( jika 3+
Periode penggunanaan antabuse, metadon, atau naltrkeson tetap
pertemuan dalam satu periode bulan)
dihitung.
 kode 00 = tidak pernah abstinen
D21a. Berapa kali dalam pengobatan
D16. Berapa bulan yang lalu periode Anda hanya untuk Detox?
abstinen (bebas zat) ini berkahir?  Jika D19a = 00, maka pertanyaan D21a = NN
Bulan
 Jika D15=00, maka D16=NN  Kode perawatan pada D19a hanya untuk Detoksifikasi dan
 Kode 00 = tidak pernah abstinen bukan perawatan yang lain
Page 7 of 12

D23. Berapa banyak uang yang Anda gunakan D36. Berapa kali Anda mencoba
dalam 30 hari terakhir ini untuk alcohol? berhenti menggunakan zat-zat
 Hitung uang yang hanya digunakan untuk membeli alcohol, bukan tersebut tanpa pengobatan?
yang lain

D37. Nicotine 30 Hari Sepanjang Cara

Terakhir Hidup Penggu
D24. Berapa banyak uang yang Anda gunakan (hari) (tahun) naan

dalam 30 hari terakhir ini untuk obat-obatan?

 Hitung uang yang hanya digunakan untuk membeli obat-obatan,
bukan yang lain
1. 0ral 2. Nasal 3. Dihisap 4. Non-injeksi IV 5. IV

D39. Menggunakan Skala Penilaian Pasien,

D25. Berapa hari dalam 30 hari terakhir bagaimana derajat kesetujuan Anda dengan
Anda melakukan pengobatan terhahap pernyataan berikut ini?
alcohol atau obat-obatan?
 Termasuk menghadiri AA/NA, Detox OP, a. Saya siap mengurangi kebiasaan minum
Metadone, atau pengobatan lain, dll alkohol saya.
D26. Berapa kali dalam 30 hari terakhir
b. Saya siap mengurangi penggunaan zat saya
Anda mengalami masalah Alkohol?
 Termasuk gejala withdrawal, gengguan pada penguna, usaha
berhenti tapi tak mampu c. Saya percaya bahwa saya dapat
mengendalikan kebiasaan minum alkhol
Untuk pertanyaan D28+D30, minta pasien untuk
saya
menggunakan Skala Penilaian Pasien :
D28. Berapa masalah dan terganggunya d. Saya percaya bahwa saya dapat
Anda dalam 30 hari terakhir tentang masalah mengendalikan penggunaan zat saya
Alkohol?
e. Saya tahu bahwa saya memiliki masalah
D30. Berapa pentingkah bagi Anda alkohol atau zat, dan saya memiliki motivasi
pengobatan terhadap masalah Alkohol? untuk mengatasinya!

D27. Berapa kali dalam 30 hari terakhir Catatan tentang Zat/Alkohol

Anda mengalami masalah obat-obatan? (Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)
 Termasuk gejala withdrawal, gengguan pada penguna, usaha
berhenti tapi tak mampu

Untuk pertanyaan D28+D30, minta pasien untuk

menggunakan Skala Penilaian Pasien :
D28. Berapa masalah dan terganggunya
Anda dalam 30 hari terakhir tentang masalah
Obat-obatan?

D30. Berapa pentingkah bagi Anda

pengobatan terhadap masalah Obat-obatan?

PENILAIAN KEYAKINAN

Apakah informasi diatas secara bermakna terdistorsi oleh:

D34. Pasien memberikan keterangan yang salah?
0=Tidak 1= Ya
D35. Ketidakmampuan pasien untuk
memahami pertanyaan? 0=Tidak 1= Ya
Page 8 of 12

STATUS LEGAL/HUKUM
1. Apakah anda masuk ke rumah sakit ini L24. Apakah Anda saat ini sedang
disarankan atau dianjurkan oleh sistem menunggu tuntutan hukum,
peradilan kriminal (a.1. proses pengadilan, atau vonis hukuman?
0=Tidak 1=Ya
pembantaran)? 0=Tidak 1=Ya
L25. Untuk perkara apa?
 Gunakan nomor jenis kejahatan pada pertanyaan
2. Apakah anda berada didalam masa L03-L16 dan L18-L20
pembebasan bersyarat atau dalam masa  Merujuk ke pertanyaan L24. Jika L24=Tidak, beri kode NN.
hukuman percobaan? 0=Tidak 1=Ya  Jika menunggu lebih dari satu tuntutan hukuman, pilihlah
*Catat lama dan tingkatan/derajatnya di dalam catatan tuntutan yang terberat.

L26. Berapa jumlah hari Anda di tahan

Berapa kali sepanjang hidup anda pernah
ditangkap dan dituntut dengan hal-hal berikut :
L3. Mengutil/vandalism
L4. Pelanggaran pembebasan
Bersyarat/ masa percobaan
L5. Tuntutan hukum terkait zat
L6. Pemalsuan
atau dipenjara dalam 30 hari
terakhir?
 Termasuk ditangkap dan dibebaskan pada hari yang sama
L10. Penyerangan L27. Berapa jumlah hari Anda terlibat di
L11. Pembakaran rumah aktifitas illegal untuk memperoleh
keuntungan dalam 30 hari terakhir
L12. Perkosaan  Tidak termasuk kepemilikan zat untuk digunakan sendiri
(jumlah zat sedikit). Termasuk menjadi Bandar, pelacur,
L13. Pembunuhan/ penjual barang curian, dll. Dapat konfirmasi dengan
Pembantaian Pertanyaan E17 mengenai pekerjaan.

L7. Penyerangan bersenjata L14. Pelacuran/kerja

Di bidang seks
L8. Pembobolan dan Pencurian L15. Pelecehan terhadap
Pengadilan
L9. Perampokan L16. Lainnya……………
 Masukkan jumlah total pengadilan, tidak hanya vonis hukuman.
Jangan masukkan kejahatan remaja (sebelum usia 18 tahun), kecuali
jika mereka dituntut sebagai orang dewasa.
 Masukkan hanya tuntutan formal.
L17. Berapa banyak dari tuntutan ini berakibat pada
vonis hukuman?
 Jika L3-16 = 00, maka pertanyaan L17 = “NN”.
 Jangan masukkan pelanggaran hukum yang ringan dari
pertanyaan L18-20 di bawah ini.
 Hukuman termasuk denda, masa percobaan, penahanan,
penundaan hukuman, dan pengakuan bersalah.
Untuk pertanyaan L.28-29. Mintalah pasien menggunakan
Skala Penilaian Pasien.
L.28. Seberapa serius anda menganggap
masalah legal (hokum) yang anda
miliki saat ini?
 Tidak termasuk masalah perdata seperti perceraian, dll.
L.29. Seberapa penting bagi anda peran
konseling atau rujukan untuk
masalah hukum anda saat ini?
 CATATAN : pasien menilai kebutuhan untuk rujukan (atau
layanan) dari institusi anda akan perlunya konseling hukum
untuk membela diri terhadap tuntutan criminal.
PENILAIAN KEYAKINAN

Apakah informasi diatas secara bermakna terdistorsi

Berapa kalikah sepanjang hidup Anda dituntut oleh :
dengan hal-hal berikut ini: L.31. Pasien memberikan keterangan yang
L18. Perilaku membuat keonaran, menjadi salah? 0=Tidak 1=Ya
gelandangan, mabuk (intoksikasi) di L.32. Ketidakmampuan pasien untuk
tempat umum? memahami pertanyaan? 0=Tidak 1=Ya
L19. Mengemudi ugal-ugalan akibat
intoksikasi? Catatan tentang Status Legal/Hukum
L20. Pelanggaran berat dalam mengemudi? (Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)
 Pelangaran bergerak melampaui batas kecepatan (ngebut),
mengemudi ugal-ugalan, tidak memiliki SIM, dll.

L21. Berapa bulan sepanjang hidup Anda

pernah ditahan atau dipenjara? Bulan
 Hanya jika ditahan 2 minggu atau lebih. Penahanan selama dua
minggu atau lebih dibulatkan menjdi 1 bulan. Tuliskan jumlah
total bulan berada di dalam penjara
Page 9 of 12

STATUS KELUARGA/KEHIDUPAN SOSIAL

F1. Status Pernikahan Apakah ada masa-masa yang cukup bermakna

1-Menikah 3-Janda/Duda 5-Bercerai dimana Anda mengalami masalah serius dengan:
2-Menikah kembali 4-Berpisah 6-Belum pernah menikah
0=Tidak 1= Ya
 Peraturan pernikahan yang lazim = L. Uraikan dalam catatan. 30 hari Sepanjang
terakhir hidup

F.3 Apakah anda puas dengan situasi ini? F18. Ibu

 Puas = secara umum merasa nyaman dengan situasi ini.
 Merujuk pada pertanyaan F.1 0=Tidak 1=Biasa saja 2= Ya
F.19. Ayah
F.4. Bersma siapa anda tinggal/hidup serumah (dalam
F20. Saudara Kandung
tiga tahun terakhir):
1-bersama pasangan dan anak 6-bersama teman
2-hanya bersama pasangan 7-Tinggal sendiri F21. Pasangan
3-hanya bersama anak 8-Lingkungan terkontrol
4-bersama orangtua 9-Tidak tahu F22. Anak-anak
5-bersama keluarga
 Pilihlah yang paling tepat menggambarkan situasi tiga tahun terakhir. F23. Anggota Keluarga Lainnya
(Jelaskan)
F.6 Apakah anda puas dengan situasi ini?
0=Tidak 1=Biasa saja 2= Ya F24. Teman dekat
F4a. Bersama siapa Anda tinggal/hidup
F25. Tetangga
serumah 30 hari terakhir? (Gunakan kode
diatas) F26. Teman Sekerja
Apakah Anda hidup bersama seseorang yang :  “Masalah serius” berarti masalah yang mengancam hubungan.
 “Masalah” membutuhkan kontak, baik melalui telpon atau
F7. Memiliki masalah alkohol saat ini? bertemu langsung. Jika tidak ada kontak beri kode “N”. Jika tidak
0=Tidak 1= Ya ada saudara (misalnya: tidak memiliki anak), beri kode “N”.
F8. Menggunakan obat non-resep?
(atau menyalahgunakan obat resep) 0=Tidak 1= Ya Adakah seseorang yang pernah menganiaya Anda?
0=Tidak 1= Ya 30 hari Sepanjang
F9. Dengan siapa anda menghabiskan terakhir hidup

sebagian besar waktu senggang? F28. Secara fisik?

 Menyebabkan fisik Anda teraniaya
1-Keluarga 2-Teman 3-Sendiri
F29. Secara seksual?
F10. Apakah anda puas menghabiskan
 Memaksakan tindakan seksual
waktu senggang dengan cara seperti
itu? 0=Tidak 1=Biasa saja 2= Ya Berapa jumlah hari anda dalam 30 hari terakhir
 Sebuah respon yang memuaskan harus menunjukkan bahwa memiliki konflik serius:
orang tersebut pada umumnya merasa situasi itu nyaman.
Merujuk pada pertanyaan F9. F30. Dengan keluarga anda?
F11a. Berapa jumlah teman dekat anda yang
menggunakn zat atau alkohol? Catatan tentang Keluarga/Kehidupan Sosial
Catatan: jika pasien tidak memiliki teman dekat, beri kode “N” (Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)

Catatan tentang Keluarga/Kehidupan Sosial

(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)
Page 10 of 12

Mintalah pasien menggunakan Skala Penilaian Pasien: Catatan tentang Keluarga/Kehidupan Sosial
(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)
Seberapa terganggukah anda dalam 30 hari terakhir
oleh:
F32. Masalah keluarga?
Seberapa pentingkah terapi dan konseling bagi anda
saat ini untuk:
F34. Masalah keluarga
 Pasien menilai kebutuhannya akan konseling untuk masalah
keluarga, bukan apakah mereka ingin menghadirinya.

Catatan:
Pasien menilai kebutuhannya terhadap anda/program anda untuk
menyediakan atau merujuk mereka kepada pelayanan keluarga,
melebihi pelayanan apapun yang mungkin pernah mereka terima.

Berapa hari dalam 30 hari terakhir anda mempunya

konflik serius :

F31. Dengan orang lain (bukan anggota

keluarga)?
Mintalah pasien menggunakan Skala Penilaian Pasien :
Seberapa ternganggukan anda dalam 30 hari terakhir
oleh :
F33. Masalah sosial?

Seberapa pentingkah terapi atau konseling bagi Anda

saat ini untuk hal berikut:
F35. Masalah sosial
 Termasuk kebutuhan pasien untuk mencari terapi bagi masalah
sosial seperti kesepian, ketidakmampuan bersosialisasi, dan
ketidakpuasan terhadap teman-temannya. Penilaian pasien harus
merujuk pada ketidakpuasan, konflik, atau masalah serius
lainnya.

Catatan: pasien menilai kebutuhan terhadap anda, program anda untuk

menyediakan atau merujuk mereka kepada layanan ini, melebihi terapi
yang mungkin permah mereka terima di tempat lain.

PENILAIAN KEYAKINAN

Apakah informasi diatas secara bermakna terdistorsi oleh:

F37. Pasien memberikan keterangan yang salah?
0=Tidak 1= Ya
F38. Ketidakmampuan pasien untuk
memahami pertanyaan? 0=Tidak 1= Ya

F39. Berapa jumlah anak Anda?

Tinggal bersama anda Tidak tinggal bersama anda

F39a. Berapa jumlah anak Anda yang berusia di bawah

18 tahun?
Tinggal bersama anda Tidak tinggal bersama anda
Page 11 of 12

STATUS PSIKIATRI

Berapa kali anda memperoleh terapi untuk

berbagai masalah psikologis atau emosional:
P12. Berapa kali dalam 30 hari terakhir
P1. Rawat inap di rumah sakit? Anda mengalami masalah
psikologis atau emosional?
P2. Rawat jalan atau pasien pribadi/klinik  Merujuk pada masalah yang dicatat pada Pertanyaan P4-P10
swasta?
 Tidak termasuk masalah penyalahgunaan zat, pekerjaan, atau Untuk Pertanyaan P13-P14, mintalah pasien
konseling keluarga. menggunakan Skala Penilaian Pasien.
Episode terapi – serangkaian hari kunjungan atau terapi yang
berkesinambungan, bukan jumlah kunjungan.
P13. Seberapa tangguhkah Anda oleh
masalah psikologis dan emosional
P3. Apakah anda mendapat dukungan ini dalam 30 hari terakhir?
finansial untuk disabilitas psikiatri? Biasa  Pasien harus menilai hari-hari bermasalah pada Pertanyaan P12
berasal dari pemerintah atau kantor/majikan, dll.
0=Tidak 1= Ya P14. Seberapa pentingkah bagi Anda
terapi bagi masalah psikologis atau
Apakah anda pernah mengalami periode waktu emosional saat ini?
yang bermakna (yang bukan merupakan akibat Catatan: Terkadang pasien membutuhkan Anda atau program Anda
langsung penggunaan alkohol/zat), dimana anda: untuk memberikan atau merujuk mereka ke layanan
30 hari Sepanjang psikologi/psikiatri di luar dari pengobatan yang telah mereka dapat
0=Tidak 1= Ya terakhir hidup dari tempat lain.
P4. Mengalami depresi serius-sedih, putus asa,
hilang minat dan kesenangan, kesukaran dalam PENILAIAN KEYAKINAN
berfungsi sehari-hari? Apakah informasi diatas secara bermakna terdistorsi
P5. Mengalami cemas serius, gelisah yang oleh:
mengikat, khawatir yang berlebihan, tidak P22. Pasien memberikan keterangan yang
mampu merasa relaks? salah? 0=Tidak 1= Ya
P6. Mengalami halusinasi melihat atau
mendengar sesuatu yang tidak dilihat atau P23. Ketidakmampuan paien untuk
didengar orang lain? memahami pertanyaan?
Beri kode gejala psikosis lainnya disini.
0=Tidak 1= Ya
P7. Mengalami kesulitan memahami,
berkonsentrasi atau mengingat?
Catatan tentang Status Psikiatri
(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)
Catatan: Pasien dapat berada dibawah pengaruh
alkohol/obat untuk pertanyaan berikut.
Apakah anda pernah mengalami periode waktu
yang bermakna (tanpa perlu dikaitkan dengan
penggunaan alkohol/zat) dimana:
30 hari Sepanjang
terakhir hidup

P8. Mengalami kesukaran mengontrol perilaku

dengan kekerasan, termasuk amuk atau tindak
kekerasan.
P9. Memiliki ide-ide serius untuk bunuh diri?
 Pasien secara serius merencanakan bunuh diri.
P10. Pernah mencoba bunuh diri?
 Termasuk tanda-tanda atau upaya bunuh diri.
P11. Apakah dokter anda menyarankan anda
minum obat untuk mengatasi masalah psikologis
atau emosional?
 Mengacu pada pertanyaan P3-P9.
 Disarankan oleh dokter. Catat “Ya” jika minum
obat sudah disarankan sekalipun bila pasien tidak
memenuhinya.
Page 12 of 12

PENUTUP

G12. Kode Khusus-Jika ASI tidak lengkap

1. Wawancara diakhiri oleh pewawancara
2. Partisipan menolak untuk menyelesaikan
wawancara
3. Partisipan tidak dapat merespon (kendala bahasa
atau kemampuan intelektual, dibawah pengaruh
zat, dll).
Beri kode N. bila wawancara telah lengkap/selesai.

G50. Modalitas teapi yang diperkirakan paling tepat

bagi pasien:

G50. Kode Modalitas Terapi :

1. Rawat jalan (< 5 jam per minggu)
2. Rawat jalan intensif (≥ 5 jam per minggu)
3. Residensial/Rawat inap
4. Therapeatic Community
5. Half-way house
6. Detoks rawat inap (umumnya 3-7 hari)
7. Detoks rawat jalan/ambulatory
8. Opioid Replacement, Rawat Jalan (Metadon,
Busprenorfin.dll)
9. Lainnya (low shreshold, dokter umum, spritual healers.dll.)
Jelaskan………………………..

Catatan Akhir
(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)