DRM 02.

09

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR No. RM : …………………..............

RSUD SRENGAT Nama : ………............................ L / P
Kelurahan Dandong Kecamatan Srengat
Kabupaten Blitar Tgl.Lahir/Umur : …………........./…........... Th
Telp. (0342) 5651-555 (mohon diisi atau tempel sticker label identitas jika ada)

ASESMEN RISIKO
Ruang: Tanggal, Jam mulai diperiksa:
Keterangan : Beri tanda (√)
ASESMEN BUNUH DIRI
BUNUH DIRI Ya Tidak Tidak BUNUH DIRI Ya Tidak Tidak
Faktor static (riwayat) (1) (0) Tahu Faktor Dinamis (saat ini) (2) (0) Tahu
Tinggal hidup sendiri Mengungkap ide bunuh Diri
Riwayat upaya serius suicide Memiliki rencana/maksud suicide
Riwayat keluarga suicide Mengungkapkan stress yang berat
Adanya diagnose gangguan jiwa Keputusasaan
Penyakit/disabilitas berat Peristiwa/kejadian signifikan akhir-
akhir ini
Berpisah/Duda/Cerai Berkurangnya/kehilangan untuk
kontrol diri
Kehilangan pekerjaan/pensiun/tidak Penggunaan NAPZA
punya kerja
Jumlah Skor: Jumlah Skor:
FAKTOR-FAKTOR PENCEGAHAN :
Total Skor Risiko Bunuh Diri :......... LEVEL : □ RENDAH (<7) □ SEDANG (7-14) □ TINGGI (>14)

ASESMEN KEKERASAN FISIK

KEKERASAN FISIK Ya Tidak Tidak KEKERASAN FISIK Ya Tidak Tidak
Faktor Statik (riwayat) (1) (0) Tahu Faktor Dinamis (saat ini) (2) (0) Tahu
Insiden kekerasan baru- baru ini Mengekspresikan ide untuk
melukai orang lain
Riwayat penggunaan senjata Akses untuk melakukan tindakan
kekerasan
Laki-Laki Ide paranoid atau lainnya
Usia dibawah 35 tahun Perintah halusinasi untuk tindakan
kekerasan
Riwayat kriminal Kemarahan, frustasi, atau agitasi
Riwayat melakukan tindakan berbahaya Kesenangan untuk ide/tindakan
atau ide kekerasan..... kekerasan
Riwayat kekerasan masa kanak-kanak Perilaku seksual yang tidak wajar
Kurangnya peran dalam hidup Berkurangnya/ kehilangan untuk
(pekerjaan,hubungan) kontrol diri
Riwayat penggunaan NAPZA Penggunaan NAPZA
Jumlah Skor : Jumlah skor :
FAKTOR-FAKTOR PENCEGAHAN :
Total Skor Risiko Kekerasan Fisik :........LEVEL : □ RENDAH (<7) □ SEDANG (7-14) □ TINGGI (>14)
FAKTOR-FAKTOR LAINNYA

MANAGEMENT PLAN
Skoring Risiko Managemen Plan
RENDAH 1. Rawat jalan dan pemberian terapi
2. Advise untuk mengenali tanda-tanda perburukan dan segera datang untuk kontrol ulang
3. Psycoterapy
SEDANG Pertimbangkan untuk rawat inap dengan memperhatikan faktor risiko : tinggal sendiri, adanya
riwayat suicide/kekerasan sebelumnya
BERAT Sangat direkomendasikan untuk rawat inap
 ASESMEN MELARIKAN DIRI
MELARIKAN DIRI Ya Tidak Tidak MELARIKAN Ya Tidak Tidak
Faktor Statik (riwayat) (1) (0) Tahu Faktor Dinamis (saat ini) (2) (0) Tahu
Riwayat melarikan diri Anti Treatment / Insight Jelek
Riwayat penolakan Penggunaan NAPZA
pengobatan/ketidakpatuhan
Usia <= 35 tahun Kebosanan
Laki-laki Perintah halusinasi untuk melarikan
diri
Diagnosis Skizofrenia Berkurangnya/kehilangan control
diri (demensia)
Belum menikah Perilaku seksual yang tidak wajar
Riwayat penggunaan NAPZA Penggunaan NAPZA
Diagnosis gangguan kepribadian Kemarahan frustasi
Riwayat kriminal Ketakutan perawatan (pasien,
nakes, pengobatan)
Jumlah Skor : Jumlah skor :
FAKTOR-FAKTOR PENCEGAHAN :
Total Skor Risiko Melarikan Diri :........LEVEL : □ RENDAH (<7) □ SEDANG (7-14) □ TINGGI (>14)

MANAGEMENT PLAN
Skoring Risiko Managemen Plan
RENDAH 1. Rawat jalan dan pemberian terapi
2. Advise untuk mengenali tanda-tanda perburukan dan segera datang untuk kontrol ulang
3. Psycoterapy
SEDANG 1. Pertimbangkan untuk rawat inap dengan memperhatikan faktor risiko : tinggal sendiri,
adanya riwayat suicide/kekerasan/melarikan diri sebelumnya
2. Pemakaian restrain
BERAT 1. Sangat direkomendasikan untuk rawat inap
2. Ruang isolasi
3. Pemakaian restrain
4. Observasi ketat
HASIL ASESMEN PASIEN :
□ Risiko Bunuh Diri
□ Risiko Kekerasan Fisik
□ Risiko Melarikan Diri

Tanggal Selesai Periksa : ………………..

Jam Selesai Periksa : ………………..
Mengetahui, Perawat/Bidan
DPJP
Pasien/keluarga

(…………………………………) (…………………………………)
(……………………………………) Tanda tangan & nama terang
Tanda tangan & nama terang Paraf