PPNI RSJMM

ASSESMENT & INTERVENSI

PADA PASIEN RISIKO BUNUH DIRI

Ns. Fauziah, SKp, M.Kep, SpKepJ

PENDAHULUAN
Kematian akibat bunuh diri

1 40
02 79%
Di dunia 800.000/Thn Peringkat kedua Terjadi di negara
atau 1 kematian tiap sebagai penyebab berpendapatan rendah
40 detik1 kematian kelompok dan menengah1
umur 15 – 29 tahun1
Lanjutan……..

DATA KASUS BUNUH DIRI DI INDONESIA

Usia Muda Usia Produksi

Angka Kematian Kasar Akibat Bunuh

Diri (Per 100.000 Penduduk) di
Indonesia Tahun 2016
Sumber : Global Health Observatory (GHO) data Sumber : Sample Registration System (SRS) 2016, Badan Litbangkes Kementerian Kesehatan 2
reparository, 20192
Lanjutan……..

1 10
Penyakit atau Kondisi Penyerta Kematian akibat
Gantung Diri di Indonesia
Sumber : Global Health Observatory (GHO) data reparository, 2019 2

Proporsi Keinginan
Bunuh Diri pada
Pelajar SMP, SMA,
GSHS 2015
dari
satu dari 10 pasien gawat darurat yang datang dengan
masalah medis memiliki ide bunuh diri baru-baru ini
atau percobaan bunuh diri3
> 90% dari semua orang yang melakukan atau
mencoba bunuh diri memiliki diagnosis gangguan mental
(National Institute of Mental Health [NIMH], 2013).

Sumber : Global School-Based

Student Health Survey
(GSHS), Kemkes2
ASESMENT & INTERVENSI RPBD
 D.0135 RISIKO BUNUH DIRI
Berisiko melakukan upaya menyakiti diri sendiri untuk mengakhiri
kehidupan
Katagori : Lingkungan, Subkatagori: Keamanan & Proteksi
(SDKI PPNI, 2017)

D.00289 RISIKO PERILAKU BUNUH DIRI

Berisiko untuk melakukan menyakiti diri sendiri berkaitan dengan
keinginan untuk mati
Domain 11. Safety/Proteksi, Kelas 3
NANDA 2021-2023

Tindakan yang disengaja untuk membunuh diri sendiri

Sheila L. Videbeck (2018)
 FAKTOR RISIKO
Faktor Perilaku Psikologis Situasional Kondisi terkait
 Apatis  Kecemasan  Akses mudah ke senjata  Depresi
 Kesulitan meminta  Gejala depresi  Hilang kebebasab  Cacat mental
bantuan  Permusuhan  Hilang otonomi pribadi  Penyakit fisik
 Kesulitan mengatasi  Mengungkapkan  Penyakit terminal
kinerja yg tdk kesedihan yang
Faktor sosial Populasi berisiko
memuaskan mendalam
 Kesulitan  Mengekspresikan  Disfungsional Proses  Remaja
mengungkapkan frustrasi keluarga  Remaja yang tinggal dipinti asuhan
perasaan  Mengungkapkan  Dukungan sosial yang  Kurang beruntung secara ekonomi individu
 Manajemen diri nyeri kesepian tidak memadai  Individu yang banyak keinginan,
kronis yang tidak efektif  Rendah Diri  Tekanan teman sebaya mengalami krisis situasional, menghadapi
 Kontrol impuls tidak  Kesedihan maladaptive yang tidak pantas diskriminasi, memberikan harta benda,
efektif  Perasaan tidak dihormati  Msalah hukum hidup sendiri , mendapatkan bahan yang
 Perilaku melukai diri  Perasaan gagal  Deprivasi sosial berpotensi mematikan, menyiapkan surat
sendiri  Melaporkan perasaan  Devaluasi sosial wasiat, sering mencari perawatan untuk
 Kelalaian diri bersalah berlebihan  Isolasi sosial gejala yang tidak jelas, masalah disiplin,
 Penimbunan obat  Melaporkanketidakberday  Kekerasan yang tidak riwayat keluarga bunuh diri, riwayat
 Penyalahgunaan zat aan ditangani oleh orang lain percobaan bunuh diri, riwayat kekerasan,
 Melaporkan pemulihan euforia mendadak dari depresi
keputusasaan berat, dilembagakan,
 Melaporkan  Pria
ketidakbahagiaan  Lansia
 Ide bunuh diri
 TATA LAKSANA
RISIKO PERILAKU BUNUH DIRI

TINGGI
1. Lapor
KAJI TINGKAT DPJP
YA RISIKO SEDANG 2. Perawat
spesialis
SKRINING 3. Intervensi
RPBD
RENDAH

TIDAK SELESAI
ASESMENT
 Assesment pasien RBD adalah kegiatan
menilai dan mengevaluasi pasien psikiatri
yang mempunyai risiko bunuh diri

PENGERTIAN Tujuan :
& TUJUAN
ASSESMENT 1. Meminimalisasi kejadian pasien
RBD bunuh diri pada pasien ranap
2. Membuat askep pada pasien RBD
3. Menciptakan budaya keselamatan
pasien
SKRINING Risiko Bunuh Diri :
Tindakan untuk mengidentifikasi individu yang
berisiko Bunuh diri

Dilakukan kepada semua pasien gangguan jiwa

 Saat masuk : triase atau asesmen awal kep.
 Pulang
 Tanpak tanda – tanda peringatan (Warning signs)
Risiko Bunuh Diri:
Direct (lansung)
Indirect (tidak langsung)
WARNING SIGNS RBD : DIRECT

• Mengkomunikasikan tentang bunuh diri :

ancaman/isyarat bunuh diri
1

• Mencari akses ke metode Bunuh diri . Mis : mencari

tali, pil atau lainnya
2

• Membuat persiapan: Seseorang berbicara atau menulis

tentang kematian yang tidak biasa dilakukannya
3
WARNING SIGNS RBD : INDIRECT
I = Ideation/ Ide
S = Substance abuse( penyalahgunaan zat )
P = Purposelessness (tidak memiliki alasan untuk hidup)
A = Anxiety : kecemasan berat, agitasi atau gangguan tidur
T = Trapped : Perasaan yang menakutkan tidak ada jalan keluar
H = Hopelessness : Keputusasaan
W = Withdrawal : peningkatan isolasi sosial
A = Anger, marah tidak terkontrol/balas dendam
R = Recklessness : nekat
M = Mood changes; Perubahan dramatis dalam emosi.
Adapted from American Association of Suicidology. (2016). Know the warning signs. Retrieved
November 5, 2016, from http://www.suicidology.org/resources/warning-signs
TEHNIK SKRINING
• Tunjukkan minat pada jawaban pasien
1
• Mendengar Aktif (Tidak menghakimi, menyibukkan diri,
2 menyela/memberi nasihat)

• Periksa nada dan kecepatan bicara

3

• Renungkan/Simpulkan apa yang anda dengar

4
• Gunakan respons verbal yang mendukung: “Uh-ya.., oke….”.
5 “Sepertinya Anda sudah melalui banyak hal!”
• Perilaku non-verbal = pentingnya dengan respons verbal :
Kepala mengangguk, penuh perhatian, ekspresi wajah penuh
6 kasih sayang, duduk, jika perlu
 SKRINING RBD
KATA PENGANTAR :
“Kami akan mengajukan beberapa pertanyaan yang kami tanyakan kepada semua orang yang dirawat disini, walaupun tidak berhubungan
dengan masalah bapak/ibu saat ini sehingga perlu dirawat di RS kami." “Ini adalah bagian dari kebijakan RS agar kami dapat memastikan
bahwa kami telah mendapatkan semua informasi penting yang perlu kami ketahui.

1.Selama 2 minggu terakhir ini, apakah Anda merasa sedih, tertekan, atau putus 1. Kriteria : usia 12 thn ke atas,
DEPRESI asa? terlepas dari keluhan yang muncul
2. Apabila PS tidak berespon secara
Ya Tidak Menyangkal tidak menjawab
akurat karena alasan klinis atau
disabilitas/ggn lainnya: indikasi :
"pasien tidak menjawab"
IDE 2. Selama 2 minggu terakhir ini, apakah Anda pernah berpikir untuk bunuh diri?
3. Ketiga pertanyaan harus
BUNUH DIRI Ya Tidak Menyangkal tidak menjawab ditanyakan setiap kali skrining
4. Jangan melewatkan item
selanjutnya hanya karena PS
menjawab tidak pada pertanyaan
PERCOBAAN 3. Dalam hidup anda, apakah anda pernah mencoba bunuh diri? sebelumnya
BUNUH DIRI Ya Tidak Menyangkal tidak menjawab 5. No.1 ya = Depresi
6. No.2 dan 3. lebih dari 6 Bulan yg
lalu = Risiko Bunuh Diri
Jika jawaban ya, lanjut kepertanyaan no. 3a
3a. Kapan terakhir anda melakukan percobaan bunuh diri?
 Dalam 24 jam terakhir (termasuk hari ini)
 Dalam bulan terakhir (tetapi tidak hari ini)
 Antara 1 dan 6 bulan yang lalu
 Lebih dari 6 bulan yang lalu
 Menyangkal
 Tidak menjawab PSS-3 (The Patient Safety Screener ), Boudreaux et al, 2015
 ASESMEN RISIKO BUNUH DIRI
N0 I. Asesmen Tgl
Jam

1 Ide/pikiran bunuh diri (Saat ini tidak ada pikiran bunuh diri = 0, sekilas atau kadang - kadang = 1, terus menerus = 2)
2 Akses rencana bunuh diri (Tidak ada rencana = 0, ada rencana namun tanpa akses ke metode yang direncanakan = 1, ada rencana dengan
akses ke metode yang potensial atau aktual = 2)

3 Letalitas rencana bunuh diri ( saat di RS) (Tidak ada rencana = 0, Letalitas rendah ( menggarut, membentur kepala, menutup wajah dengan
bantal, menahan nafas, menggigit) = 1, letalitas tinggi (memotong nadi, over dosis, gantung diri, melompat) = 2)

4 Risiko lari (Tidak ada = 0. Risiko rendah = 1, risiko tinggi = 2)

5 Gejala ( bersalah, anhedonia, putus asa, tidak berdaya, malu, marah/amuk, Impulsif)
Ada 0- 2 gejala = 0, ada 3-4 gejala = 1, ada > 4 gejala = 2

6 Pikiran ttg kematian saat ini (membayangkan kematian, senang akan kematian)
(Tidak ada/jarang = 0, sering = 1, konstan = 2)

7 Setuju untuk rencana keselamatan (setuju = 0, Ragu-ragu = 1, Tidak setuju = 2)

8 Masuk RS karena usaha bunuh diri (lihat asesmen awal Ranap) (Tidak = 0, ya = 2)

9 Riwayat percobaan bunuh diri (Tidak = 0, ya = 2)

10 Penilaian subjektif Klinisi (Pernyataan pasien tidak dapat dipercaya, ada beberapa isyarat non verbal = 4, Pernyataan pasien dapat
dipercaya, ditemukan 1 isyarat nonverbal = 3, Pernyataan pasien dapat dipercaya = 0)

Total Skor
Interprestasi ( 4-6 = Rendah, 7-9 sedang, >10 = Tinggi )

Instrumen asesment bunuh diri/melukai diri rawat inap dan rencana keselamatan. (Courtesy of Medical Universitas Carolina Selatan,
Charleston, 2008.)
II RENCANA KEAMANAN Tgl

No Shift P S M

Jam

1 Apa yang menyebabkan Anda merasa ingin menyakiti diri sendiri?

Catat respon Klien :
2 Bagaimana kami bisa mengenali ketika Anda merasa ingin menyakiti diri sendiri?
Catat respon Klien :
3 Apa yang membantu Anda untuk tenang dan merasa aman? (misalnya, bicara 1:1, mendengarkan musik, menulis di
jurnal, karya seni, olahraga, pengobatan PRN)
Catat respon Klien
4 Bagaimana kami dapat membantu Anda mengelola keselamatan Anda?
Catat respon Klien
5 Tunjukkan setiap perubahan dalam tanggapan di atas pada asesment ulang berturut-turut.
(Ya=Y, tidak=T)
6 Intervensi keperawatan:
Pertahankan level observasi saat ini (lecel 1, 2, 3 atau 4)
Tingkat pengamatan (1,2.3 atau 4)

Lakukan interaksi 1:1

Tawarjkan obat

Lainnya :

7 Apakah pasien mengakui pemahaman tentang rencana keselamatan saat ini?

8 Apakah pasien setuju untuk menghubungi staf jika tidak dapat mempertahankan rencana
keselamatan?
1. IDE BUNUH DIRI
1. Tanyakan bagaimana perasaan pasien saat ini?
2. Tanyakan apakah pasien mempunyai ide bunuh diri atau
mengungkapkan pernyataan terselubung ingin mengakhiri hidup/
mempunyai pikiran ingin mengakhiri hidupnya?
3. Apa isi pemikiran : bersalah, waham, pikiran berulang
4. Berapa sering
5. Apakah menetap
6. Ada kejadian apa sebelum muncul pikiran tersebut?
7. Apakah dapat di kendalikan?
8. Apa yang dapat menghentikan pikiran tersebut?
2. Rencana BD
1. Apakah saat ini ada keinginan untuk melakukan tindakan
bunuh diri?
2. Apakah ada rencana bunuh diri?
3. Metode, tempat dan waktu yang khusus?
4. Berapa lama telah merencanakannnya?
5. Berapa sering memikirkannya?
Rencana menunjukkan niat yang serius
3. Letalitas
1. Seberapa realistis?
2. Memiliki akses yang mematikan
3. Apakah tersedia senjata api
4. Apakah ada racun yang disimpan?
5. Adakah obat-obat yang mematikan : obat kardiovaskular, insulin, antidepresan
6. Metode yang dipilih: gantung diri, minum racun dll
7. Pengetahuan tentang metode?
8. Aspek lingkungan yang dapat digunakan?
9. Alat-alat yang dibawa ke unit ranap yang dapat digunakan?
10. Jenis pekerjaan; polisi-senjata, pekerja kesehatan-obat

Tanyakah Hal di atas juga dengan keluarga

4. Risiko Lari
1. Riwayat melarikan diri
2. Pasien dengan isi halusinasi memerintahkan meninggalkan
RS
3. Perilaku melakukan pengecekan kunci ruangan/ jalan lari
untuk keluar dari ruangan/ mencari kesempatan untuk
keluar/ pergi
4. Menggunakan baju pribadi atau baju berlapis tanpa alasan
yang jelas
Kesimpulan Assesment RBD
Kategori:
Potensi Rendah : 4-6
Potensi Sedang : 7-9
Potensi Tinggi : ≥ 10
Assesment ulang dilakukan pada pasien RBD setiap hari pada
risiko rendah dan setiap shift pada risiko sedang dan tinggi
Hasil Kesimpulan potensi bunuh diri dilaporkan pada DPJP
Hasil Assesment didokumentasikan di rekam medis
FAKTOR-FAKTOR YANG PERLU
DIPERTIMBANGKAN DALAM PENGKAJIAN RBD DI
RANAP
Faktor Pasien Faktor Lingkungan Faktor situasional
1. Sjizofrenia, depresi, 1. Design unit 1. stressor utama yang akan
Ggn. Kepribadian 2. Level staf datang, misalnya pengadilan,
borderline, 3. Waktu sibuk kehilangan hak asuh anak
2. Riwayat mencederai 4. Prosedur 2. Pengalaman yang
diri observasi memalukan
3. Riwayat usaha bunuh 5. Akses 3. Dikunjungi oleh keluarga
diri di unit 6. Dynamika yang bermusuhan dan kritis
4. Penyalahgunaan obat interpersonal di anggota
dan atau alkohol unit 4. Tidak ada kunjungan atau
5. Riwayat lari kontak dari keluarga
6. Pengalaman hidup 5. Penyalahgunaan narkoba dan
negatif /atau alkohol
 INTERVENSI
KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
RISIKO TINGGI, SKOR >10

RISIKO SEDANG, SKOR 7 - 9

Risiko Rendah , Skor 4-6

 RISIKO Tujuan : Pasien tidak akan melukai
dirinya sendiri secara fisik.
TINGGI,
SKOR >10
L.08050 Kontrol Diri Meningkat
Kriteria Hasil :
Mengungkapkan ide bunuh diri
Mengontrol impuls
I.14536 PENCEGAHAN BUNUH DIRI Menahan diri dari mengumpulkan sarana untuk
I.09307 PROMOSI HARAPAN bunuh diri
Menahan diri dari menimbulkan cedera serius
Mengungkapkan rencana bunuh diri jika ada
I.09323 TERAPI KOGNITIF PERILAKU
Menjunjung tinggi kontrak bunuh diri
Mempertahankan pengendalian diri tanpa
pengawasan
Menahan diri dari mencoba bunuh dir
I.14536 PENCEGAHAN BUNUH DIRI
Mengidentifikasi dan mengurangi risiko menyakiti diri sendiri dengan
tujuan untuk mengakhiri hidup

Observasi
1. Kaji tingkat risiko Bunuh diri tiap shift
2. Periksa pasien yang baru dirawat di rumah sakit dan barang-barang pribadi
untuk senjata/senjata potensial selama prosedur penerimaan rawat inap,
sebagaimana mestinya
3. Pantau efek samping obat dan hasil yang diinginkan
4. Observasi dan pantau pasien secara terus-menerus selengan/sepandangan
5. Monitor lingkungan bebas bahaya secara rutin (barang pribadi, pisau cukur,
jendela)
6. Monitor adanya perubahan mood atau perilaku
Lanjutan……

TERAPEUTIK :
 Lakukan interaksi/ kontak satu-satu secara konstan ( Observasi
selengan/sepandangan)
 Berinteraksi dengan pasien secara berkala untuk menyampaikan
kepedulian dan keterbukaan serta untuk memberikan kesempatan bagi
pasien untuk berbicara tentang perasaan
 Gunakan pendekatan langsung dan tidak menghakimi dalam
mendiskusikan bunuh diri
 Hindari diskusi berulang tentang riwayat bunuh diri di masa lalu, diskusi
berorientasi pada masa sekarang dan masa depan
 Tempatkan klien ditempat yang mudah diamati seperti dekat nurse
station
 Berikan lingkungan yang aman
CARA MEMBERIKAN LINGKUNGAN
YANG AMAN
 Cek pakaian klien kemungkinan menyimpan benda yang berbahaya
 Menjauhkan semua benda yang berbahaya
 Menghindari objek kaca dari lingkungan klien
 Menghindari kunci kamar dan kamar mandi
 Hitung jumlah alat tenun, simpan dilemari terkunci
 Mengawasi sudut, teralis dan peralatan yang memungkinkan
digunakan untuk BD
 Periksa mulut setelah pemberian obat untuk memastikan obat ditelan
 Tidak memberikan selimut atau sprei, cukup matras sebagai alat tidur
Lanjutan……

TERAPEUTIK :
 Buat Kontrak (secara lisan atau tertulis) dengan pasien untuk
"tidak menyakiti diri sendiri" untuk jangka waktu tertentu, buat
kontrak kembali pada interval waktu tertentu, sebagaimana
mestinya
 Identifikasi kebutuhan keselamatan segera saat merundingkan
kontrak keselamatan
 Bantu individu dalam mendiskusikan perasaannya tentang
kontrak
 Amati individu untuk tanda-tanda ketidaksesuaian yang mungkin
menunjukkan kurangnya komitmen untuk memenuhi kontrak
Cont’d…..
 Tentukan perawat yang bertanggung jawab
pada klien
 Eksplorasi perspektif klien termasuk
perasaan klien terhadap pikiran bunuh diri
 Lakukan mendengar aktif
 Eksplore cara-cara yang biasa dilakukan dan
berhasil mengatasi masalah (jika perilaku
bunuh diri dipengaruhi intoksikasi lapor DPJP
untuk detoksifikasi), Jika perilaku dari
halusinasi lakukan observasi ketet selengan
 Tingkatkan pengawasan pasien rawat inap pada saat staf
diperkirakan perhatian rendah (misalnya,rapat staf, laporan
pergantian shift, waktu makan staf, malam hari, akhir pekan, waktu
kekacauan unit keperawatan)
 Pertimbangkan strategi untuk mengurangi isolasi dan kesempatan
untuk bertindak berdasarkan pemikiran yang berbahaya
 Amati, catat, dan laporkan setiap perubahan suasana hati atau
perilaku yang mungkin menandakan peningkatan risiko bunuh diri
dan mendokumentasikan hasil pemeriksaan pengawasan rutin
 Memfasilitasi dukungan pasien oleh keluarga dan teman
 Gunakan intervensi protektif (mis., pembatasan area, pengasingan,
pengekangan fisik) jika pasien tidak memiliki kendali untuk
menahan diri dari menyakiti diri sendiri, sesuai kebutuhan
Cont’d
 Penuhi kebutuhan klien, dan tidak membiarkan klien sendiri
 Latihan cara mengendalikan dari keinginan BD: buat daftar aspek +
diri sendiri dan afirmasi +/ berpikir aspek + yang dimiliki

Apabila tingkat risiko tinggi ditemukan diruang

stabilisasi maka lapor DPJP dan pindahkan klien ke
ruang perawatan intensif psikiatri
RISIKO SEDANG, SKOR 7 - 9

I.14536 PENCEGAHAN BUNUH DIRI

Observasi 10-15 menit

I.09289 MANAJEMEN MOOD

I.09307 PROMOSI HARAPAN

RISIKO RENDAH , SKOR 4-6

I.14536 PENCEGAHAN BUNUH DIRI

I.09308 Promosi Harga diri

I.09312 Promosi Koping

I.09311 PROMOSI KESADARAN DIRI

 DAFTAR PUSTAKA
1. WHO (2016), National Suicide prevention strategies-progress, examples
and indicators
2. Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI (, Situasi dan
Pencegahan Bunuh Diri, InfoDATIN - Pusdatin Kemkes
, https://pusdatin.kemkes.go.id › download › infod...
3. Ahmedani BK, Simon GE, Stewart C, Beck A, Waitzfelder BE, Rossom
R, Lynch F, Owen-Smith A, Hunkeler EM, Whiteside U, Operskalski BH.
Health care contacts in the year before suicide death. Journal of General
Internal Medicine. 2014 Jun 1;29(6):870-7
4. Herdman et al, (2021), NANDA Internasional
, Inc. Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2021 -2023. 12th
Ed. Thieme. All rights reserved
5. The Patient Safety Screener: A Brief Tool to Detect Suicide Risk
https://www.sprc.org › patient.., 22/3/2022
6. Carpenito, Lynda Juall.(2013), Handbook of nursing diagnosis. — 14th ed.
7. Edwin D Boudreaux (2015) The Patient Safety Screener: Validation of a Brief
Suicide Risk Screener for Emergency Department Settings
8. Stuart, Gail, (2012) Principles and Practice of Psychiatric Nursing , 10e-Mosby
9. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (SDKI), Edisi 1, Jakarta, PersatuanPerawat Indonesia
10. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
11. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
12. Videbeck, Sheila L.(2018) - Psychiatric-Mental Health Nursing 8th Edition-
Lippincott
TERIMA
KASIH