24

Bunuh Diri, Kekerasan, dan Pengobatan Psikiatri

Darurat
I. Bunuh Diri
A. Definisi
1. Kata bunuh diri berasal dari bahasa Latin, yang berarti "self-murder". Jika
berhasil, itu adalah tindakan fatal yang memenuhi keinginan orang tersebut
untuk mati. Berbagai istilah yang digunakan untuk menggambarkan
pikiran atau perilaku para-suicidal—yaitu, bunuh diri, ideation—harus
digunakan dengan makna dan tujuan yang jelas. Lihat Tabel 24-1 untuk
definisi istilah yang berhubungan dengan bunuh diri.
2. Identifikasi pasien yang berpotensi bunuh diri adalah salah satu tugas
paling penting dalam psikiatri.
B. Insiden dan prevalensi
1. Sekitar 40.000 orang melakukan bunuh diri per tahun di Amerika Serikat.
2. Rate adalah 12,5 orang per 100.000.
3. Sekitar 250.000 orang mencoba bunuh diri per tahun.
4. Amerika Serikat berada di titik tengah dunia dalam jumlah kasus bunuh
diri (misalnya, 25 orang per 100.000 di negara-negara Skandinavia).
Angka tersebut merupakan yang terendah di Spanyol dan Italia.
C. Faktor risiko terkait. Tabel 24-2 mencantumkan faktor risiko tinggi dan
rendah dalam evaluasi risiko bunuh diri.
1. Jenis Kelamin. Pria melakukan bunuh diri tiga kali lebih sering daripada
wanita. Wanita mencoba bunuh diri empat kali lebih sering daripada pria.
2. Metode. Tingkat keberhasilan bunuh diri yang lebih tinggi pada pria
terkait dengan metode yang mereka gunakan (misalnya, senjata api,
gantung), sementara wanita lebih sering mengonsumsi zat psikoaktif atau
racun secara berlebihan
 3. Usia. Angka meningkat seiring bertambahnya usia.
a. Di antara pria, tingkat bunuh diri mencapai puncaknya setelah usia 45
tahun; di antara wanita, puncaknya setelah usia 65 tahun.
b. Orang yang lebih tua lebih jarang mencoba bunuh diri tetapi lebih
berhasil.
c. Setelah usia 75 tahun, angka tersebut meningkat pada kedua jenis
kelamin.
d. Saat ini, kenaikan paling cepat terjadi pada pria berusia 15 hingga 24
tahun.
4. Ras. Di Amerika Serikat, dua dari setiap tiga kasus bunuh diri dilakukan
oleh pria kulit putih. Risikonya lebih rendah pada non-kulit putih. Tingkat
bunuh diri lebih tinggi dari rata-rata di penduduk asli Amerika dan Inuit.
5. Agama. Tingkat adalah yang tertinggi di Protestan; terendah di Katolik,
Yahudi, dan Muslim.
6. Status pernikahan. Tingkat ini dua kali lebih tinggi pada orang lajang
daripada orang yang sudah menikah. Orang yang bercerai, berpisah, atau
menjanda memiliki tingkat empat sampai lima kali lebih tinggi daripada
orang yang sudah menikah. Pria yang bercerai mencatat 69 kasus bunuh
diri per 100.000, dibandingkan dengan 18 per 100.000 untuk wanita yang
bercerai. Kematian pasangan meningkatkan risiko. Bagi wanita, memiliki
anak kecil di rumah adalah perlindungan terhadap bunuh diri. Orang
homoseksual berisiko lebih tinggi daripada heteroseksual.

Tabel 24-1
Istilah yang Terdiri dari Ide dan Perilaku Bunuh Diri
Upaya bunuh diri yang dibatalkan: Perilaku yang berpotensi melukai diri sendiri dengan bukti
eksplisit atau implisit bahwa orang tersebut bermaksud untuk mati tetapi menghentikan upaya
tersebut sebelum kerusakan fisik terjadi.
Menyakiti diri sendiri dengan sengaja: Tindakan yang menyakitkan, merusak, atau melukai dengan
sengaja tanpa niat untuk mati.
Mematikan dari perilaku bunuh diri (Lethality of suicidal behavior): Bahaya objektif terhadap
kehidupan yang terkait dengan metode atau tindakan bunuh diri. Perhatikan bahwa kematian
berbeda dari dan mungkin tidak selalu sesuai dengan harapan individu tentang apa yang berbahaya
secara medis.
Ide bunuh diri: Pemikiran untuk menjadi penyebab kematiannya sendiri; keseriusan dapat bervariasi
tergantung pada kekhususan rencana bunuh diri dan tingkat niat bunuh diri.
Niat bunuh diri (Suicidal intent): Harapan subjektif dan keinginan untuk tindakan merusak diri sendiri
berakhir dengan kematian.
 Percobaan bunuh diri (Suicide attempt): Perilaku melukai diri sendiri dengan hasil yang tidak fatal
disertai dengan bukti eksplisit atau implisit bahwa orang tersebut berniat untuk mati.
Bunuh diri: Kematian yang ditimbulkan sendiri dengan bukti eksplisit atau implisit bahwa orang
tersebut berniat untuk mati.

Tabel 24-2
Evaluasi Risiko Bunuh Diri
Variabel Resiko tinggi Resiko rendah
Profil demografis dan sosial
Umur > 45 th < 45 th
Jenis Kelamin Laki-laki Wanita
Status pernikahan Bercerai atau janda Menikah
Pekerjaan Tidak bekerja Bekerja
Hubungan antar pribadi Konfliktual Stabil
Latar belakang keluarga Kacau atau konfliktual Stabil
Kesehatan
Penyakit kronik Kesehatan baik

Fisik Hipokondria Merasa sehat

Asupan zat yang berlebihan Penggunaan zat rendah

Depresi berat
Depresi ringan
Psikosis
Neurotik
Gangguan kepribadian yang parah
 Mental Kepribadian normal
Penyalahgunaan zat
Peminum sosial
Hopelessness
Optinisme

Aktivitas bunuh diri

Ide bunuh diri Sering, intens, berkepanjangan
Percobaan bunuh diri Beberapa upaya
Berencana
Penyelamatan tidak mungkin
Keinginan yang jelas untuk mati
Komunikasi yang terinternalisasi
(menyalahkan diri sendiri
Metode mematikan dan tersedia
Sumber daya
Personal Prestasi buruk
Insight yang buruk
Afek tidak tersedia atau tidak
terkontrol dengan baik
Sosial Hubungan yang buruk
Jarang, intensitas rendah, sementara
Percobaan pertama
Impulsif
Penyelamatan tak terhindarkan
Keinginan utama untuk perubahan
Komunikasi dieksternalisasi
(kemarahan)
Metode kematian rendah atau tidak
tersedia
Prestasi yang bagus
insight luas
Afek tersedia dan dikendalikan dengan
tepat
Hubungan baik
Variabel Resiko tinggi Resiko rendah
Terisolasi secara sosial Terintegrasi secara sosial
Keluarga tidak responsif Keluarga yang peduli
Dari Adam K. Percobaan bunuh diri. Klinik Psikiatri North Am. 1985;8:183, dengan izin.

Tabel 24-3
Gangguan Medis dan Mental Terkait dengan Peningkatan Risiko Bunuh Diri
AIDS
Amnesia
Gangguan pemusatan perhatian/hiperaktivitas (ADHD)
Gangguan bipolar
Gangguan kepribadian ambang
Delirium
Demensia
Gangguan distimik
Gangguan Makan
Gangguan kontrol impuls
Ketidakmampuan belajar
Depresi mayor
Gangguan panik
Gangguan stres pascatrauma
Gangguan skizoafektif
Skizofrenia
Gangguan penggunaan zat

7. Kesehatan jasmani. Penyakit medis atau bedah merupakan faktor risiko

tinggi, terutama jika dikaitkan dengan nyeri atau penyakit kronis atau
terminal (Tabel 24-3).
8. Penyakit jiwa
a. Gangguan depresi. Gangguan mood adalah diagnosis yang paling
sering dikaitkan dengan bunuh diri. Lima puluh persen dari semua
orang yang melakukan bunuh diri mengalami depresi. Lima belas
persen pasien depresi bunuh diri. Pasien dengan gangguan mood yang
disertai dengan serangan panik atau kecemasan berada pada risiko
tertinggi.
b. Skizofrenia. Onset skizofrenia biasanya pada masa remaja atau anak
usia dini, dan sebagian besar pasien yang melakukan bunuh diri
melakukannya selama beberapa tahun pertama penyakit mereka. Di
Amerika Serikat, diperkirakan 4.000 pasien skizofrenia melakukan
bunuh diri setiap tahun. Sepuluh persen orang yang bunuh diri adalah
 penderita skizofrenia dengan delusi yang menonjol. Pasien yang
memiliki halusinasi perintah menyuruh mereka untuk menyakiti diri
mereka sendiri berada pada peningkatan risiko.
c. Ketergantungan alkohol dan zat lainnya. Ketergantungan alkohol
meningkatkan risiko bunuh diri, terutama jika orang tersebut juga
mengalami depresi. Studi menunjukkan bahwa banyak pasien
ketergantungan alkohol yang akhirnya melakukan bunuh diri dinilai
mengalami depresi selama rawat inap dan bahwa hingga dua pertiga
dinilai memiliki gejala gangguan mood selama periode di mana mereka
melakukan bunuh diri. Tingkat bunuh diri untuk orang yang
ketergantungan heroin atau ketergantungan pada obat lain adalah sekitar
20 kali tingkat untuk populasi umum.
d. Gangguan kepribadian. Gangguan kepribadian ambang dikaitkan
dengan tingginya tingkat perilaku para-bunuh diri. Diperkirakan 5%
pasien dengan gangguan kepribadian antisosial melakukan bunuh diri,
terutama yang berada di penjara. Narapidana memiliki tingkat bunuh
diri tertinggi dari kelompok mana pun.
e. Demensia dan delirium. Peningkatan risiko pada pasien dengan
demensia dan delirium, terutama sekunder akibat penyalahgunaan
alkohol atau dengan gejala psikotik.
f. Gangguan kecemasan. Upaya bunuh diri yang gagal dilakukan oleh
hampir 20% pasien dengan gangguan panik dan fobia sosial. Jika
depresi adalah fitur yang terkait, risiko bunuh diri meningkat.
Gangguan panik telah didiagnosis pada 1% orang yang berhasil bunuh
diri.
9. Faktor risiko lain
a. Keinginan yang tidak ambigu untuk mati.
b. Pengangguran.
c. Rasa putus asa.
d. Penyelamatan tidak mungkin.
e. Menimbun pil.
 f. Akses ke agen mematikan atau senjata api.
g. Riwayat keluarga bunuh diri atau depresi.
h. Fantasi reuni dengan orang-orang terkasih yang telah meninggal.
i. Pekerjaan: dokter gigi, dokter, perawat, ilmuwan, polisi, petani.
j. Percobaan bunuh diri sebelumnya.
k. Riwayat kekerasan fisik atau seksual pada masa kanak-kanak.
l. Riwayat perilaku impulsif atau agresif.
m. Konteks sosial—Fitur utama epidemiologi bunuh diri, bagaimanapun,
dapat bervariasi di antara negara atau kelompok etnis yang berbeda.
Misalnya, di Cina, wanita lebih banyak melakukan bunuh diri daripada
pria. Amgka bervariasi dari beberapa negara Amerika Selatan yang
melaporkan angka 3/100.000 hingga angka di Federasi Rusia
60/100.000. Lihat Tabel 24-4 untuk pertanyaan tentang perasaan dan
perilaku bunuh diri.
D. Manajemen pasien bunuh diri. Strategi umum untuk mengevaluasi dan
mengelola pasien bunuh diri disajikan pada Tabel 24-5.
1. Jangan tinggalkan pasien yang ingin bunuh diri; singkirkan benda-benda
yang berpotensi berbahaya dari ruangan.
2. Kaji apakah upaya itu direncanakan atau impulsif. Tentukan metode yang
mematikan, peluang penemuan (apakah pasien sendirian atau diberitahu
seseorang), dan reaksi untuk diselamatkan (apakah pasien kecewa atau
lega). Juga, tentukan apakah faktor-faktor yang menyebabkan upaya
tersebut telah berubah.
3. Pasien dengan depresi berat dapat dirawat secara rawat jalan jika keluarga
mereka dapat mengawasi mereka secara ketat dan jika pengobatan dapat
dimulai dengan cepat. Jika tidak, rawat inap diperlukan.
4. Ide bunuh diri dari pasien alkoholik umumnya hilang dengan berpantang
dalam beberapa hari. Jika depresi berlanjut setelah tanda-tanda fisiologis
penarikan alkohol telah teratasi, kecurigaan yang tinggi terhadap depresi
berat diperlukan. Semua pasien bunuh diri yang mabuk alkohol atau obat-
obatan harus diperiksa ulang saat mereka sadar.
 Tabel 24-4
Pertanyaan Tentang Perasaan dan Perilaku Bunuh Diri
Mulailah dengan pertanyaan yang membahas perasaan pasien tentang hidup
Pernahkah Anda merasa bahwa hidup tidak layak untuk dijalani?
Pernahkah Anda berharap bisa tidur dan tidak bangun?
Lanjutkan dengan pertanyaan spesifik yang menanyakan tentang pikiran tentang kematian, melukai diri
sendiri, atau bunuh diri
Apakah kematian adalah sesuatu yang Anda pikirkan baru-baru ini?
Pernahkah hal-hal mencapai titik di mana Anda berpikir untuk menyakiti diri sendiri?
Untuk individu yang memiliki pikiran untuk melukai diri sendiri atau bunuh diri
Kapan Anda pertama kali menyadari pikiran seperti itu?
Apa yang mengarah ke pikiran (misalnya, pemicu interpersonal dan psikososial, termasuk kerugian nyata atau
yang dibayangkan; gejala spesifik seperti perubahan mood, anhedonia, keputusasaan, kecemasan, agitasi,
psikosis)?
Seberapa sering pikiran-pikiran itu muncul, termasuk frekuensi, kualitas obsesif, kemampuan mengendalikan?
Seberapa dekat Anda untuk bertindak berdasarkan pemikiran itu?
Menurut Anda, seberapa besar kemungkinan Anda akan menindaklanjutinya di masa depan?
Pernahkah Anda mulai melukai (atau membunuh) diri sendiri tetapi berhenti sebelum melakukan sesuatu
(misalnya, memegang pisau atau pistol ke tubuh Anda tetapi berhenti sebelum bertindak, pergi ke tepi
jembatan tetapi tidak melompat)?
Apa yang Anda bayangkan terjadi jika Anda benar-benar bunuh diri (misalnya, melarikan diri, reuni dengan
orang penting lainnya, kelahiran kembali, reaksi orang lain)?
Sudahkah Anda membuat rencana khusus untuk menyakiti atau membunuh diri sendiri? (Jika demikian, apa
yang termasuk dalam rencana tersebut?)
Apakah Anda memiliki pistol atau senjata lain yang tersedia untuk Anda?
Sudahkah Anda membuat persiapan tertentu (misalnya, membeli barang tertentu, menulis catatan atau surat
wasiat, membuat pengaturan keuangan, mengambil langkah-langkah untuk menghindari penemuan, melatih
rencana)?
Sudahkah Anda berbicara dengan siapa pun tentang rencana Anda?
Bagaimana masa depan terlihat bagi Anda?
Hal-hal apa yang akan membuat Anda merasa lebih (atau kurang) penuh harapan tentang masa depan (misalnya,
pengobatan, rekonsiliasi hubungan, resolusi stres)?
Hal-hal apa yang membuat Anda lebih (atau kurang) mungkin mencoba bunuh diri?
Hal-hal apa dalam hidup Anda yang membuat Anda ingin melarikan diri dari kehidupan atau mati?
Hal-hal apa dalam hidup Anda yang membuat Anda ingin terus hidup?
Jika Anda mulai memiliki pikiran untuk menyakiti atau membunuh diri sendiri lagi, apa yang akan Anda
lakukan?
Untuk individu yang telah mencoba bunuh diri atau terlibat dalam tindakan yang merusak diri sendiri,
pertanyaan paralel dengan pertanyaan di bagian sebelumnya dapat membahas upaya sebelumnya.
Pertanyaan tambahan dapat diajukan secara umum atau dapat merujuk pada metode khusus yang
digunakan dan dapat mencakup:
Dapatkah Anda menjelaskan apa yang terjadi (misalnya, keadaan, pencetus, pandangan masa depan,
penggunaan alkohol atau zat lain, metode, niat, keseriusan cedera)?
Pikiran apa yang Anda miliki sebelumnya yang mengarah pada upaya itu?
Menurut Anda apa yang akan terjadi (misalnya, tidur versus cedera versus sekarat, mendapatkan reaksi dari
orang tertentu)?
Apakah orang lain hadir pada saat itu?
Apakah Anda mencari bantuan sendiri setelah itu, atau apakah seseorang mendapatkan bantuan untuk Anda?
Apakah Anda berencana untuk ditemukan, atau Anda ditemukan secara tidak sengaja?
Bagaimana perasaan Anda setelahnya (misalnya, lega versus menyesal karena masih hidup)?
Apakah Anda menerima perawatan sesudahnya (misalnya, medis versus psikiatri, gawat darurat versus rawat
inap versus rawat jalan)?
Apakah pandangan Anda tentang berbagai hal berubah, atau adakah sesuatu yang berbeda bagi Anda sejak
upaya itu?
Apakah ada waktu lain di masa lalu ketika Anda mencoba menyakiti (atau membunuh) diri sendiri?
Untuk individu dengan pikiran atau upaya bunuh diri berulang
Tentang seberapa sering Anda mencoba menyakiti (atau membunuh) diri sendiri?
Kapan terakhir kali?
Dapatkah Anda menggambarkan pikiran Anda pada saat Anda berpikir paling serius tentang bunuh diri?
Kapan upaya Anda yang paling serius untuk melukai atau membunuh diri sendiri?
Apa yang menyebabkannya, dan apa yang terjadi setelahnya?
Untuk individu dengan psikosis, tanyakan secara khusus tentang halusinasi dan delusi
Dapatkah Anda menggambarkan suara-suara (misalnya, tunggal versus ganda, laki-laki versus
perempuan, internal versus eksternal, dikenali versus tidak dikenali)?
Apa yang dikatakan suara-suara tersebut (misalnya, komentar positif versus komentar negatif versus ancaman)?
(Jika pernyataan itu adalah perintah, tentukan apakah itu untuk tindakan yang tidak berbahaya atau
berbahaya; mintalah contoh.)
Bagaimana Anda mengatasi (atau menanggapi) suara-suara itu?
Pernahkah Anda melakukan apa yang diminta oleh suara-suara itu? (Apa yang membuat Anda mematuhi suara-
suara itu? Jika Anda mencoba melawannya, apa yang membuatnya sulit?)
Pernahkah ada suara-suara yang menyuruh Anda untuk menyakiti atau bunuh diri? (Seberapa sering? Apa yang
terjadi?)
Apakah Anda khawatir memiliki penyakit serius atau tubuh Anda membusuk?
Apakah Anda khawatir tentang situasi keuangan Anda bahkan ketika orang lain memberi tahu Anda bahwa
tidak ada yang perlu dikhawatirkan?
Apakah ada hal-hal yang membuat Anda merasa bersalah atau menyalahkan diri sendiri?
Pertimbangkan untuk menilai potensi pasien untuk menyakiti orang lain selain dirinya sendiri
Apakah ada orang lain yang menurut Anda bertanggung jawab atas apa yang Anda alami (misalnya, gagasan
penganiayaan, pengalaman pasif)?
Apakah Anda memiliki pikiran untuk menyakiti mereka?
Apakah ada orang lain yang Anda ingin mati bersama Anda?
Apakah ada orang lain yang menurut Anda tidak akan bisa hidup tanpa Anda?
Pertanyaan langsung dan spesifik tentang bunuh diri sangat penting dalam penilaian bunuh diri. Psikiater harus
bertanya tentang pikiran, rencana, dan perilaku bunuh diri. Menerima respons negatif terhadap pertanyaan
awal tentang ide bunuh diri mungkin tidak cukup untuk menentukan risiko bunuh diri yang sebenarnya.
Penolakan ide bunuh diri yang tidak konsisten dengan presentasi pasien atau gejala depresi saat ini dapat
mengindikasikan kebutuhan untuk pertanyaan tambahan atau sumber informasi tambahan. Pertanyaan-
pertanyaan ini mungkin berguna ketika menanyakan tentang aspek-aspek tertentu dari pikiran, rencana, dan
perilaku bunuh diri pasien.
Dari Pedoman Praktik untuk Penilaian dan Perawatan Pasien Bunuh Diri. edisi ke-2 Pedoman Praktek
American Psychiatric Association untuk Pengobatan Gangguan Psikiatri Kompendium [Hak Cipta 2004],
dengan izin.

Tabel 24-5
Strategi Umum dalam Mengevaluasi Pasien
I. Lindungi diri Anda
A. Ketahui sebanyak mungkin tentang pasien sebelum bertemu dengan mereka.
B. Serahkan prosedur pengekangan fisik kepada mereka yang terlatih untuk menanganinya.
C. Waspada terhadap risiko kekerasan yang akan datang.
D. Perhatikan keamanan lingkungan fisik (misalnya, akses pintu, benda-benda ruangan).
E. Mintalah orang lain hadir selama penilaian jika diperlukan.
F. Memiliki orang lain di sekitarnya.
G. Perhatikan untuk mengembangkan aliansi dengan pasien (misalnya, jangan menghadapi atau
mengancam pasien dengan psikosis paranoid).
II. Mencegah bahaya
 A. Mencegah melukai diri sendiri dan bunuh diri. Gunakan metode apa pun yang diperlukan untuk
mencegah pasien melukai diri sendiri selama evaluasi.
B. Mencegah kekerasan terhadap orang lain. Selama evaluasi, nilai pasien secara singkat untuk risiko
kekerasan. Jika risiko dianggap signifikan, pertimbangkan opsi berikut:
1. Beritahu pasien bahwa kekerasan tidak dapat diterima.
2. Dekati pasien dengan cara yang tidak mengancam.
3. Yakinkan dan tenangkan pasien atau bantu dalam pengujian realitas.
4. Tawarkan obat.
5. Informasikan pasien bahwa pengekangan atau pengasingan akan digunakan jika perlu.
6. Memiliki tim yang siap untuk menahan pasien.
7. Ketika pasien ditahan, selalu amati mereka dengan cermat dan sering periksa tanda vital mereka.
Isolasi pasien yang tertahan dari rangsangan yang mengganggu. Segera rencanakan pendekatan
lebih lanjut—pengobatan, jaminan, evaluasi medis.
III. Singkirkan gangguan kognitif
IV. Singkirkan psikosis yang akan datang

5. Gagasan bunuh diri pada pasien skizofrenia harus ditanggapi dengan

serius, karena cenderung menggunakan cara-cara kekerasan, sangat
mematikan, dan terkadang aneh.
6. Pasien dengan gangguan kepribadian sebagian besar mendapat manfaat
dari konfrontasi empatik dan bantuan dalam memecahkan masalah yang
memicu upaya bunuh diri dan yang biasanya mereka kontribusikan.
7. Rawat inap jangka panjang direkomendasikan untuk kondisi yang
berkontribusi pada mutilasi diri; rawat inap singkat biasanya tidak
mempengaruhi perilaku kebiasaan tersebut. Pasien para- suicidal dapat
mengambil manfaat dari rehabilitasi jangka panjang, dan rawat inap
singkat mungkin diperlukan dari waktu ke waktu, tetapi pengobatan jangka
pendek tidak dapat diharapkan untuk mengubah perjalanan mereka secara
signifikan.

PETUNJUK KLINIS:
 Tanyakan tentang ide bunuh diri, terutama rencana untuk menyakiti diri sendiri. Bertanya tentang bunuh
diri tidak menanamkan ide.
 Jangan ragu untuk bertanya kepada pasien apakah mereka “ingin mati”. Pendekatan langsung adalah yang
paling efektif
 Jangan memberikan jaminan palsu (misalnya, "Kebanyakan orang berpikir untuk bunuh diri pada suatu
saat").
 Selalu tanyakan tentang upaya bunuh diri di masa lalu, yang dapat dikaitkan dengan upaya di masa depan.
 Selalu tanyakan tentang akses ke senjata api; akses ke senjata meningkatkan risiko pada pasien bunuh diri.
 Jelajahi bagaimana orang memahami kemampuan, strategi, dan keinginan mereka untuk memperingatkan
orang lain tentang bahaya yang akan datang.
 Jangan lepaskan pasien dari unit gawat darurat jika Anda tidak yakin bahwa mereka tidak akan
membahayakan diri mereka sendiri.
 Jangan pernah berasumsi bahwa keluarga atau teman akan dapat mengawasi pasien 24 jam sehari. Jika itu
diperlukan, bawa pasien ke rumah sakit.
 Jangan khawatir sendirian—Jika Anda tidak yakin tentang tingkat risiko atau tindakan yang melibatkan
orang lain.
 E. Masalah hukum
1. Bunuh diri yang sukses merupakan penyebab utama tuntutan hukum
terhadap psikiater.
2. Pengadilan mengakui bahwa tidak semua kasus bunuh diri dapat dicegah,
tetapi mereka membutuhkan evaluasi menyeluruh terhadap risiko bunuh
diri dan rencana perawatan yang cermat.
3. Dokumentasi yang cermat tentang pasien bunuh diri diperlukan, termasuk
catatan proses pengambilan keputusan (misalnya, pemulangan pasien dari
rumah sakit ke rumah, penyediaan perawatan lanjutan).
4. Berhati-hatilah terutama dengan pasien yang bunuh diri menjadi perhatian
untuk mendokumentasikan perumusan risiko — frasa singkat seperti
"kontrak untuk keselamatan" tidak menggantikan deskripsi yang lebih
spesifik tentang fitur status mental atau gagasan yang menyarankan aliansi
pengobatan yang memadai dan perilaku pasien untuk mengingatkan dokter
tentang risiko tinggi.
II. Kekerasan / Violance
A. Definisi
1. Tindakan yang disengaja untuk menyakiti orang lain.
2. Termasuk penyerangan, pemerkosaan, perampokan, dan pembunuhan.
3. Pelecehan fisik dan seksual terhadap orang dewasa, anak-anak, dan orang
tua termasuk dalam tindakan kekerasan.
B. Insiden dan prevalensi
1. Sekitar 8 juta tindakan kekerasan dilakukan setiap tahun di Amerika
Serikat.
2. Risiko seumur hidup menjadi korban pembunuhan adalah sekitar 1 dari 85
pada pria dan 1 dari 280 pada wanita. Laki-laki lebih sering menjadi
korban kekerasan daripada perempuan.
C. Gangguan yang berhubungan dengan kekerasan. Kondisi kejiwaan yang
paling sering dikaitkan dengan kekerasan termasuk gangguan psikotik seperti
skizofrenia dan mania (terutama jika pasien paranoid atau mengalami
halusinasi perintah), keracunan dengan alkohol dan obat-obatan, penarikan
 dari alkohol dan obat penenang-hipnotik, excitement katatonik, depresi
gelisah, gangguan kepribadian yang ditandai dengan kemarahan dan kontrol
impuls yang buruk (misalnya, gangguan kepribadian ambang dan antisosial),
dan gangguan kognitif (terutama yang terkait dengan keterlibatan lobus
frontal dan temporal).
D. Memprediksi perilaku kekerasan. Lihat Tabel 24-6. Prediktor terbaik
adalah tindakan kekerasan di masa lalu. Prediktor, bagaimanapun, seringkali
sangat tidak spesifik di antara populasi psikiatri. Beberapa bukti
menunjukkan bahwa perjalanan yang berfluktuasi atau pola gejala yang
berubah pada penyakit psikiatri, daripada gejala spesifik kumulatif itu sendiri,
mungkin dapat memprediksi risiko kekerasan yang lebih besar.
1. Beberapa skala gejala seperti MOAS atau Broset telah dipelajari
sehubungan dengan prediksi kekerasan, meskipun sebagian besar dalam
hal risiko langsung dalam pengaturan perawatan rawat inap. Salah satu
nilai kunci dari skala tersebut mungkin untuk memperbaiki perhatian yang
lebih terpadu dan manajemen staf untuk pasien serta melacak perjalanan
klinis.
E. Evaluasi dan manajemen
1. Proteksi diri Anda. Asumsikan bahwa kekerasan selalu merupakan
kemungkinan, dan waspadalah terhadap tindakan kekerasan yang tiba-tiba.
Jangan pernah mewawancarai pasien bersenjata. Pasien harus selalu
menyerahkan pistol atau senjata potensial untuk mengamankan personel.
Ketahui sebanyak mungkin tentang pasien sebelum wawancara. Jangan
pernah mewawancarai pasien yang berpotensi melakukan kekerasan
sendirian atau di kantor dengan pintu tertutup. Pertimbangkan untuk
melepaskan dasi, kalung, dan pakaian atau perhiasan lain yang Anda
kenakan yang dapat diambil atau ditarik oleh pasien. Tetap dalam
jangkauan anggota staf lainnya. Serahkan pengekangan fisik kepada
anggota staf yang terlatih dalam hal itu. Jangan beri pasien akses ke area di
mana senjata mungkin tersedia (mis., kereta dorong atau ruang perawatan).
Jangan duduk dekat dengan pasien paranoid, yang mungkin merasa
 terancam. Jauhkan diri Anda setidaknya sejauh satu lengan dari pasien
yang berpotensi melakukan kekerasan. Jangan menantang atau
menghadapi pasien psikotik. Waspada terhadap tanda-tanda kekerasan
yang akan datang. Selalu tinggalkan rute pelarian cepat jika pasien
menyerang Anda. Jangan pernah membelakangi pasien.
Tabel 24-6
Menilai dan Memprediksi Perilaku Kekerasan
Tanda-tanda kekerasan yang akan datang
Tindakan kekerasan baru-baru ini, termasuk kekerasan properti.
Ancaman verbal atau fisik (mengancam).
Membawa senjata atau benda lain yang dapat digunakan sebagai senjata (misalnya garpu, asbak).
Agitasi psikomotor progresif.
Keracunan alkohol atau zat lain.
Fitur paranoid pada pasien psikotik.
Perintahkan halusinasi pendengaran yang keras—beberapa tetapi tidak semua pasien berada pada
risiko tinggi.
Penyakit otak, global atau dengan temuan lobus frontal; lebih jarang dengan temuan lobus temporal
(kontroversial).
Excitement katatonik.
Episode manik tertentu.
Episode depresi agitasi tertentu.
Gangguan kepribadian (kemarahan, kekerasan, atau diskontrol impuls).
Menilai risiko kekerasan
Pertimbangkan ide kekerasan, keinginan, niat, rencana, ketersediaan sarana, pelaksanaan rencana,
keinginan untuk membantu.
Pertimbangkan demografi—jenis kelamin (laki-laki), usia (15-24), status sosial ekonomi (rendah),
dukungan sosial (sedikit).
Pertimbangkan riwayat pasien: kekerasan, tindakan antisosial tanpa kekerasan, diskontrol impuls
(misalnya, perjudian, penyalahgunaan zat, bunuh diri atau melukai diri sendiri, psikosis).
Pertimbangkan stresor terbuka (misalnya, konflik perkawinan, kehilangan nyata atau simbolis).

2. Tanda-tanda kekerasan yang akan datang meliputi tindakan kekerasan

baru-baru ini terhadap orang atau properti, mengatupkan gigi dan tinju,
ancaman verbal (mengancam), kepemilikan senjata atau benda yang
berpotensi digunakan sebagai senjata, agitasi psikomotor (dianggap
sebagai indikator penting), keracunan alkohol atau obat, delusi paranoid,
dan halusinasi perintah.
3. Pengekangan fisik harus diterapkan hanya oleh orang-orang dengan
pelatihan yang sesuai. Pasien dengan dugaan keracunan fensiklidin tidak
boleh ditahan secara fisik (terutama harus dihindari pengekangan anggota
badan) karena dapat melukai diri sendiri. Biasanya, benzodiazepin atau
 antipsikotik diberikan segera setelah pengekangan fisik telah diterapkan
untuk memberikan pengekangan kimia, tetapi pilihan obat tergantung pada
diagnosis. Berikan lingkungan yang tidak merangsang.
4. Lakukan evaluasi diagnostik definitif. Tanda-tanda vital pasien harus
dinilai, pemeriksaan fisik dilakukan, dan riwayat psikiatri diperoleh.
Evaluasi risiko pasien untuk bunuh diri dan buat rencana perawatan yang
menyediakan pengelolaan potensi kekerasan berikutnya. Tanda-tanda vital
yang meningkat mungkin menyarankan penarikan dari alkohol atau obat
penenang-hipnotik.
5. Jelajahi kemungkinan intervensi psikososial untuk mengurangi risiko
kekerasan. Jika kekerasan terkait dengan situasi atau orang tertentu, coba
pisahkan pasien dari situasi atau orang tersebut. Cobalah intervensi
keluarga dan modifikasi lingkungan lainnya. Apakah pasien masih
berpotensi melakukan kekerasan saat tinggal bersama kerabat lainnya?
6. Rawat inap mungkin diperlukan untuk menahan pasien dan mencegah
kekerasan. Pengamatan terus-menerus mungkin diperlukan, bahkan di
bangsal psikiatri rawat inap yang terkunci.
7. Jika perawatan psikiatris tidak sesuai, Anda dapat melibatkan polisi dan
sistem hukum.
8. Korban yang dituju harus diperingatkan tentang kemungkinan bahaya yang
berkelanjutan (misalnya, jika pasien tidak dirawat di rumah sakit).

PETUNJUK KLINIS:
 Jika pasien dibawa ke unit gawat darurat oleh polisi dengan alat penahan (misalnya borgol), jangan segera
melepasnya.
 Lakukan wawancara di lingkungan yang aman dengan petugas yang siap siaga jika pasien menjadi gelisah.
 Posisikan diri Anda sehingga Anda tidak dapat dihalangi oleh pasien untuk keluar dari ruang pemeriksaan.
 Jangan mewawancarai pasien jika ada benda tajam atau berpotensi berbahaya di ruang wawancara
(misalnya, pembuka surat di atas meja).
 Percayai perasaan Anda. Jika Anda merasa khawatir atau takut, hentikan wawancara.
 Tanyakan tentang upaya kekerasan di masa lalu (termasuk kekejaman terhadap hewan). Mereka adalah
prediktor untuk peristiwa kekerasan di masa depan.
 Menerima pasien untuk observasi jika ada pertanyaan tentang dirinya yang membahayakan orang lain.
 Jangan khawatir sendirian—Jika Anda tidak yakin tentang tingkat risiko atau tindakan yang melibatkan
orang lain.
 F. Riwayat dan diagnosis. Faktor risiko kekerasan termasuk pernyataan niat,
perumusan rencana khusus, sarana yang tersedia, jenis kelamin laki-laki, usia
muda (15 sampai 24 tahun), status sosial ekonomi rendah, sistem dukungan
sosial yang buruk, riwayat kekerasan masa lalu, tindakan antisosial lainnya,
miskin kontrol impuls, riwayat upaya bunuh diri, dan stresor baru-baru ini.
Riwayat kekerasan adalah prediktor terbaik kekerasan. Faktor penting
tambahan termasuk riwayat viktimisasi masa kanak-kanak; riwayat masa
kecil dari tiga serangkai mengompol, menyalakan api, dan kekejaman
terhadap hewan; catatan kriminal; dinas militer atau polisi; mengemudi
sembrono; dan riwayat kekerasan dalam keluarga. Sekali lagi, lihat Tabel 24-
7 untuk faktor risiko yang sering dikaitkan.
G. Pengobatan dengan obat
1. Pengobatan dengan obat tergantung pada diagnosis spesifik.

Tabel 24-7
Faktor Risiko Kekerasan
Temuan status mental saat ini
Bermusuhan, mudah tersinggung, mengertak, mengancam
Agitasi
Korban tampaknya memilih
Senjata tersedia
Intoksikasi Akut
Paranoid
Delusi atau halusinasi, terutama tipe perintah atau yang digunakan oleh pasien untuk
menjelaskan atau membenarkan perilaku mereka
Gangguan empati
Gangguan
Mania (bila ditandai dengan iritabilitas yang menonjol), seperti pada gangguan bipolar atau
gangguan skizoafektif, tipe bipolar
Skizofrenia paranoid
Penyalahgunaan steroid anabolik
Perubahan kepribadian (dengan disinhibisi, misalnya, sindrom lobus frontal)
Demensia
Delirium
Keterbelakangan mental
Gangguan kepribadian paranoid
Gangguan kepribadian antisosial
Gangguan kepribadian ambang
Keracunan alkohol
Intoksikasi stimulan (kokain, amfetamin)
Gangguan eksplosif intermiten
Gangguan delusi
Riwayat pribadi
Riwayat perilaku kekerasan, impulsif, dalam keadaan serupa
Tindakan kekerasan/penghancuran properti baru-baru ini
 Sejarah kekerasan fisik di masa kecil
Tumbuh dalam keluarga di mana orang tua melakukan kekerasan terhadap satu sama lain
Riwayat masa kecil enuresis, kekejaman terhadap hewan, dan pengaturan api (“triad”)
Demografis
Laki-laki > perempuan
Muda (remaja akhir atau awal 20-an) > tua

2. Benzodiazepin dan antipsikotik paling sering digunakan untuk

menenangkan pasien. Haloperidol (Haldol) diberikan dengan dosis 5 mg
per oral atau intramuskular; 2 mg risperidone (Risperdal) melalui oral; atau
2 mg lorazepam (Ativan) melalui oral atau intramuskular dapat dicoba
pada awalnya. Sebuah intramuskular olanzapine juga biasa digunakan.
3. Jika pasien sudah minum antipsikotik, berikan obat yang sama lebih
banyak. Jika agitasi pasien tidak berkurang dalam 20 sampai 30 menit,
ulangi dosisnya.
4. Hindari antipsikotik pada pasien yang berisiko kejang.
5. Benzodiazepin mungkin tidak efektif pada pasien yang toleran, dan
mereka dapat menyebabkan disinhibisi, yang berpotensi memperburuk
kekerasan.
6. Untuk pasien dengan epilepsi, pertama coba antikonvulsan (misalnya,
carbamazepine [Tegretol] atau gabapentin [Neurontin]) dan kemudian
benzodiazepine (misalnya, clonazepam [Klonopin]). Pasien dengan
kekerasan kronis terkadang merespons beta-blocker (misalnya, propranolol
[Inderal]).

Tabel 24-8
Kedaruratan Psikiatri Umum
Sindrom atau
Gejala yang Masalah Darurat Masalah Perawatan Darurat
Disajikan
Manajemen masalah medis: evaluasi
Abuse pada anak Apakah ada penjelasan lain? Lindungi dari cedera
psikiatri; pemberitahuan layanan
atau orang dewasa lebih lanjut.
perlindungan.
AIDS Kekhawatiran yang tidak realistis atau obsesif Jelajahi perhatian utama pasien; jika ada
tentang telah tertular penyakit; perubahan kemungkinan realistis pasien tertular
perilaku akibat efek organik; gejala depresi atau virus, aturlah konseling dan titer HIV;
kecemasan pada seseorang yang memiliki menyingkirkan komponen organik pada
penyakit; kesedihan atas kehilangan teman atau pasien HIV-positif, memfasilitasi duka
kekasih karena AIDS. bagi pasien yang menderita kerugian
dengan mengidentifikasi depresi dan
Sindrom atau
Gejala yang Masalah Darurat Masalah Perawatan Darurat
Disajikan
merujuk untuk pengobatan psikoterapi
singkat atau kelompok pendukung AIDS.
Jelajahi secara singkat arti dari kerugian
yang telah memicu reaksi penyesuaian;
rujuk untuk terapi terfokus singkat; jangan
meresepkan obat untuk gejala gangguan
Gangguan Agitasi, gangguan tidur, atau depresi;
penyesuaian di unit gawat darurat, karena
penyesuaian penyalahgunaan zat; kegelisahan.
banyak gejala mereda setelah pasien
menyadari asal-usulnya dan memiliki
kesempatan untuk mengatasi perasaan
yang terkait.
Intervensi krisis keluarga sangat ideal jika
itu dapat dicapai; untuk remaja yang
benar-benar terasing dari keluarga,
Ide atau upaya bunuh diri, perilaku melarikan tanyakan tentang kerabat atau teman
Krisis remaja / diri, penggunaan narkoba, kehamilan, psikosis, dewasa yang tertarik yang dapat terlibat;
Adolescent crisis perilaku menyerang anggota keluarga, gangguan mengevaluasi pelecehan seksual atau fisik
makan. lainnya: mengevaluasi ide bunuh diri;
merujuk ke layanan krisis remaja jika
tersedia; pertimbangkan rawat inap jika
perlu.
Agoraphobia adalah masalah lama;
merujuk pasien untuk perawatan psikiatri;
Penentuan alasan kunjungan pasien gawat
Agorafobia jangan meresepkan obat di unit gawat
darurat.
darurat kecuali akan ada kesinambungan
perawatan dalam tindak lanjut.
Tentukan agen penyebab;
diphenhydramine (Benadryl) secara oral
Apakah ini permulaan baru? Apakah pasien atau intravena, atau benzitropine
Akatisia
menggunakan antipsikotik rumatan? (Cogentin) secara oral atau intramuskular.
Jelaskan kepada pasien dan keluarga
penyebab gejala.
Tentukan konsentrasi alkohol dalam
darah; konsentrasi di atas 300 mg/dL
menunjukkan penyalahgunaan alkohol
yang cukup lama; menilai perlunya
intervensi darurat; agen antipsikotik sesuai
Keadaan darurat Kebingungan; psikosis; perilaku menyerang, ide kebutuhan untuk gejala psikotik; hadapi
terkait alkohol atau perilaku bunuh diri; halusinasi. pasien tentang tingkat penyalahgunaan
alkohol dan tahan di unit gawat darurat
sampai tingkat cukup menurun untuk
penilaian bunuh diri dan penilaian yang
tepat; merujuk ke program perawatan
alkohol.
Keracunan Ditandai perilaku agresif atau menyerang; Singkirkan penyebab organik;
idiosinkratik "pasien bukan dirinya sendiri (atau dirinya benzodiazepin sesuai kebutuhan untuk
alkohol sendiri)!" menenangkan pasien; mengurangi
stimulasi eksternal dan menahan pasien,
jika perlu; setelah keputusan dibuat bahwa
pasien dapat dipulangkan dengan aman,
peringatkan pasien tentang kemungkinan
Sindrom atau
Gejala yang Masalah Darurat Masalah Perawatan Darurat
Disajikan
bahwa reaksi istimewa akan berulang
dengan minum lebih lanjut.
Benzodiazepin sesuai kebutuhan untuk
mengurangi gejala; amati pasien dengan
cermat dan pantau tanda-tanda vital
Iritabilitas, kegoyahan: kebingungan dan selama beberapa jam untuk mendeteksi
Penarikan alkohol disorientasi; tanda-tanda vital abnormal, timbulnya delirium tremens; ketika pasien
termasuk takikardia, hipertermia, dan hipertensi. siap untuk dipulangkan, beri tahu pasien
dengan tegas tentang diagnosis
ketergantungan alkohol dan rujuk untuk
perawatan.
Tentukan onset jika memungkinkan;
memulai pengobatan dengan tiamin,
Sindrom Korsakoff, Kebingungan, amnesia; beberapa gejala organik,
menentukan kapasitas pasien untuk
ensefalopati termasuk ataksia, kebingungan, dan gangguan
merawat diri sendiri; rawat inap, jika
Wernicke otot mata.
perlu; menginformasikan pasien dengan
tegas tentang diagnosis alkoholisme.
Jelajahi keadaan di mana pasien datang ke
unit gawat darurat; pertimbangkan
Identifikasi; diagnosis banding, terutama
Amnesia wawancara amobarbital (Amytal);
komponen organik.
mengevaluasi pasien untuk menyingkirkan
penyebab organik.
Kurangi stimulasi, pertimbangkan
pengekangan dan antipsikotik untuk
Keracunan mengontrol perilaku, pertimbangkan rawat
amfetamin, kokain, Psikosis; agitasi atau perilaku menyerang; inap karena gangguan psikotik yang
atau seperti paranoid. diinduksi amfetamin dapat bertahan
amfetamin selama berminggu-minggu hingga
berbulan-bulan; penarikan kokain dapat
menghasilkan perasaan ingin bunuh diri.
Jelajahi kapasitas pasien untuk wawasan
tentang pencetus; rujuk untuk perawatan
Diagnosis banding, terutama penyebab medis psikiatri rawat jalan; hindari meresepkan
Kecemasan, akut
atau akibat zat; manajemen simtomatologi akut. obat dari unit gawat darurat karena agen
utama yang efektif juga sering
disalahgunakan.
Evaluasi untuk ide bunuh diri akut;
pertimbangkan rawat inap jika dokter
Gangguan
Penentuan kebutuhan mendesak untuk kunjungan merasa tidak nyaman; batas negara
kepribadian
gawat darurat; penentuan agenda pasien. sejelas-jelasnya dapat ditegakkan;
ambang
menyatakan rencana tindak lanjut yang
jelas.
Singkirkan penyebab organik;
Diagnosis banding penyebab organik; manajemen pertimbangkan penenang cepat jika unit
Katatonia
gejala akut. gawat darurat memiliki kapasitas untuk
memantau pasien selama beberapa jam.
Evaluasi pasien untuk penyebab organik;
Sensorium yang berfluktuasi; menentukan
ingat bahwa obat yang diresepkan adalah
Delirium, demensia ketajaman; perbedaan diagnosa; kebutuhan untuk
penyebab yang sangat umum untuk
pengekangan fisik saat pasien dievaluasi.
gangguan kognitif akut.
Delusi Sejauh mana keyakinan delusi mengganggu Jelajahi waktu onset, penyebaran delusi,
Sindrom atau
Gejala yang Masalah Darurat Masalah Perawatan Darurat
Disajikan
kemampuan pasien untuk menegosiasikan
aktivitas kehidupan sehari-hari; sejauh mana
respons pasien terhadap keyakinan delusi ini
cenderung menyebabkan masalah bagi pasien.
Pengakuan diagnosis; serangan; risiko bunuh diri; asa atau tidak berdaya bahkan setelah
Depresi
penilaian kebutuhan untuk melindungi pasien.
ketidaknyamanan psikologis dan fisik pasien;
Distonia, akut
identifikasi agen penyebab.
Penentuan bahaya bagi anggota keluarga; resolusi tampak jelas dengan sendirinya, karena
Krisis keluarga.
krisis yang cukup untuk mengeluarkan pasangan selalu ada lebih dari yang terlihat ketika
kasus pernikahan
atau keluarga dari unit gawat darurat.
Identifikasi masalah medis atau farmakologis
Krisis geriatri
yang berkontribusi; identifikasi agenda keluarga.
dan sejauh mana keyakinan delusi
mengganggu fungsi sehari-hari pasien,
terutama jika ada sesuatu yang
menunjukkan bahwa pasien mungkin
mencoba menyakiti diri sendiri atau orang
lain karena delusi ini; menyingkirkan
penyebab organik; rujuk untuk perawatan
berkelanjutan, atau rawat inap jika ada
ancaman hidup langsung atau kebutuhan
untuk evaluasi organik lebih lanjut.
Jelajahi timbulnya gejala; mengevaluasi
ide bunuh diri; mengevaluasi penyebab
nonpsikiatri; depresi terkait obat;
pertimbangkan rawat inap jika pasien
tidak menanggapi interaksi interpersonal
dari evaluasi darurat atau tampak putus
evaluasi; memberitahu pasien diagnosis
dugaan dan merujuk untuk pengobatan;
inisiasi pengobatan farmakologis untuk
depresi tidak boleh dilakukan dari unit
gawat darurat kecuali akan ada
kesinambungan perawatan untuk pasien
dalam beberapa sistem.
Tentukan agen penyebab; obati dengan
diphenhydramine atau benzitropine dan
hubungi agen atau terapis yang
meresepkan obat untuk perawatan
lanjutan; merujuk pasien kembali ke agen
perawatan setelah menjelaskan penyebab
gejala.
Tawarkan kesempatan bagi unit keluarga
untuk bertemu secara singkat untuk
membahas masalah yang membawa
mereka ke unit gawat darurat; jangan
membuat rekomendasi apa pun yang
krisis mendorong keluarga untuk
menggunakan unit gawat darurat sebagai
intervensi; mengesampingkan masalah
kekerasan dalam rumah tangga, pelecehan
anak, atau penyalahgunaan zat; rujuk
sebagaimana mestinya.
Tentukan ketajaman; mencoba
mengungkap agenda keluarga;
menyingkirkan organik, terutama yang
berkaitan dengan alasan kunjungan gawat
darurat sekarang; meyingkirkan pelecehan
yang lebih tua; rujuk sebagaimana
mestinya.
Sindrom atau
Gejala yang Masalah Darurat Masalah Perawatan Darurat
Disajikan
Jelajahi setiap reaksi ekstrem atau
patologis terhadap kehilangan, terutama
penggunaan obat-obatan, narkoba, atau
alkohol yang tidak semestinya;
Identifikasi reaksi berlebihan atau patologis,
menyingkirkan gangguan depresi mayor;
penentuan kebutuhan rujukan profesional;
Duka dan kematian mengakui validitas perasaan, dan merujuk
memfasilitasi proses berduka di unit gawat
untuk perawatan yang tepat atau untuk
darurat.
mendukung kelompok yang diperlukan;
hindari meresepkan obat apa pun dari unit
gawat darurat kecuali ada kapasitas untuk
kontinuitas perawatan dan tindak lanjut.
Evaluasi kemungkinan penyebab organik,
terutama untuk halusinasi visual, taktil,
atau penciuman; menilai konten bunuh
Serangan; diagnosis banding, terutama untuk
Halusinasi diri atau pembunuhan dan
penyebab medis atau terkait zat.
mempertimbangkan rawat inap atau
rujukan untuk perawatan segera, jika
diindikasikan.
Potensi ancaman kehidupan; menentukan
penyebab; pelanggar potensial termasuk lithium, Perawatan darurat untuk demam tinggi;
Demam tinggi antikolinergik, agranulositosis yang disebabkan hentikan obat yang menyinggung dan
oleh clozapine (Clozaril) atau fenotiazin; sindrom obati penyebab yang mendasarinya.
neuroleptik maligna.
Tentukan apakah ada kondisi kejiwaan
akut yang menentukan perilaku
Perilaku pembunuhan atau penyerangan;
Bahaya bagi staf dan pasien lain; penentuan
pembunuhan dan menggunakan personel dan penahan yang
risiko bunuh diri; penyebab perilaku tersebut.
penyerangan memadai untuk memastikan keselamatan
staf dan pasien lain; mengesampingkan
komponen medis atau terkait zat.
Biarkan pasien dari dan kesempatan untuk
berbicara; obat-obatan, termasuk
Keadaan yang memicu perilaku; kapasitas
Kepanikan benzodiazepin atau antipsikotik, mungkin
departemen darurat untuk mengakomodasi
homoseksual diperlukan untuk menenangkan pasien,
kebutuhan mendesak pasien.
terutama berhati-hati tentang penilaian
fisik pasien.
Jelaskan secara singkat kepada pasien
bagaimana gejala-gejala tersebut
disebabkan oleh hiperventilasi;
instruksikan pasien untuk bernapas ke
Gejala fisik; kecemasan pasien sehubungan
Hiperventilasi dalam kantong kertas selama beberapa
dengan gejala.
menit; mungkin berguna untuk
mendorong pasien untuk melakukan
hiperventilasi lagi di hadapan dokter untuk
mengkonfirmasi penyebab gejala.
Tentukan penyebab gejala, singkirkan
depresi atau psikosis yang baru mulai;
Penentuan presipitan akut; identifikasi perhatian
Insomnia rujuk sebagaimana mestinya, jangan
utama pasien.
meresepkan obat dari unit gawat darurat
untuk kondisi tersebut.
Toksisitas Lithium Ketidakstabilan medis; kontribusi kondisi medis. Pantau ketidakstabilan medis yang
Sindrom atau
Gejala yang Masalah Darurat Masalah Perawatan Darurat
Disajikan
signifikan dan pertimbangkan rawat inap;
(Eskalith) hentikan litium segera; lakukan tindakan
suportif sesuai indikasi.
Kurangi stimulasi dan pertimbangkan
penggunaan pengekangan; singkirkan
Bahaya bagi diri sendiri atau orang lain; penyebab organik jika tidak ada riwayat
Mania kebutuhan untuk menahan diri sebelum perilaku gangguan bipolar atau jika gejalanya jauh
meningkat di luar kendali di unit gawat darurat. lebih buruk; pertimbangkan rawat inap,
terutama jika pasien tidak dapat
menghargai kebutuhan untuk perawatan.
Lakukan tindakan bantuan hidup sesuai
indikasi; penyakit dapat berkembang
Sindrom Ketidakstabilan medis; identifikasi masalah yang
dengan cepat; masuk rumah sakit;
neuroleptik maligna benar; kebutuhan akan respon yang cepat.
menjelaskan kepada dokter penerima
diagnosis dugaan.
Berikan nalokson (Norcan) untuk
overdosis; penarikan opiat tidak
Keracunan atau mengancam jiwa, dan pasien dapat diobati
Identifikasi masalah yang benar.
penarikan opioid secara simtomatik untuk menghilangkan
ketidaknyamanan; merujuk pada program
pengobatan yang tepat.
Bicarakan pasien; mencari penyebab
organik, terutama untuk episode pertama;
upaya untuk mengidentifikasi pencetus
akut, tetapi merupakan masalah kronis
Identifikasi pencetus akut; menanggapi yang harus dirujuk untuk manajemen yang
Reaksi panik
kebutuhan pasien untuk bantuan segera. memadai; ada beberapa bukti yang
mendorong pasien untuk menghadapi
stimulus pencetus lagi sesegera mungkin
meminimalkan kecacatan jangka panjang
yang terkait dengan reaksi panik.
Pertimbangkan psikosis yang
mendasarinya; penyalahgunaan stimulan
adalah penyebab organik paling umum
untuk gejala paranoid; merujuk pasien
Psikosis yang mendasari; kemungkinan penyebab
Paranoid sebagaimana mestinya, atau
organik.
mempertimbangkan rawat inap jika
paranoia tersebut mengancam nyawa
pasien atau orang lain; perilaku bunuh diri
tidak jarang terjadi pada paranoia akut.
Meresepkan agen anti-parkinson dan
Identifikasi penyebabnya (yaitu, idiopatik vs. merujuk pasien ke dokter yang
Parkinsonisme
efek samping obat). meresepkan atau ke ahli saraf atau
psikiater sesuai indikasi.
Kurangi stimulasi; amati gangguan
fisiologis yang signifikan, seperti
Intoksikasi Identifikasi agen penyebab; bahaya bagi diri peningkatan suhu; hindari antipsikotik;
fensiklidin sendiri atau orang lain. rawat inap, jika perlu untuk melindungi
pasien selama keracunan, yang dapat
berlangsung selama beberapa hari.
Fobia Alasan kunjungan gawat darurat saat ini. Kaji awitan gejala dan sejauh mana gejala
Sindrom atau
Gejala yang Masalah Darurat Masalah Perawatan Darurat
Disajikan
tersebut mengganggu pasien dengan
segera; rujuk untuk manajemen jangka
panjang, mungkin ke program perawatan
perilaku.
Beritahu pasien tentang tindakan
Fotosensitifitas atau pencegahan yang diperlukan (tabir surya,
Konfirmasi penyebabnya (fenotiazin).
ruam topi, menghindari sinar matahari yang
kuat).
Kaji timbulnya gejala; mencoba untuk
Identifikasi pencetus; identifikasi gejala yang mengidentifikasi pencetus untuk
Gangguan stres
sangat mengganggu fungsi normal, seperti kunjungan saat ini; rujuk ke program
pascatrauma
penyalahgunaan zat, gangguan tidur, isolasi. pengobatan singkat jika pencetus spesifik
dapat diidentifikasi.
Ketidaknyamanan, kecemasan; menentukan Hentikan trazodon; konsultasikan dengan
Priapismus
apakah pasien menggunakan trazodone (Desyrel). ahli urologi jika gejala berlanjut.
Evaluasi untuk penyebab organik;
mengeksplorasi kemungkinan pencetus;
mengambil tindakan apa pun yang
Ketajaman; perbedaan diagnosa; bahaya bagi diri
diindikasikan untuk melindungi pasien
Psikosis sendiri atau orang lain dari ide bunuh diri atau ide
dan orang lain; pertimbangkan
psikotik.
neuroleptisasi cepat jika penyebab medis
atau terkait zat dapat dengan jelas
disingkirkan.
Pastikan bahwa semua masalah medis dan
forensik telah ditangani, seperti rantai
Identifikasi ciri-ciri ekstrim dari serangan bukti, pencegahan kehamilan, dan
Pemerkosaan tersebut; kebutuhan akan dukungan; komponen penyakit menular seksual; memfasilitasi
medis. eksplorasi perasaan pasien tentang
serangan; memfasilitasi akses ke
konseling krisis pemerkosaan.

Setelah alasan asli untuk kunjungan

Alasan kunjungan kembali; masalah darurat;
Repeater bahaya bagi diri sendiri atau orang lain: alasan metode seperti menerima perawatan dan
kegagalan manajemen atau rujukan sebelumnya. perhatian daripada saluran yang lebih
Serangan; alasan kunjungan gawat darurat saat
Skizofrenia ini; mempertanyakan apakah ada gangguan
manajemen kasus jangka panjang.
Intoksikasi obat Manajemen medis; eksplorasi motivasi (apakah
penenang itu tindakan bunuh diri?) untuk mabuk.
Kejang Keamanan pasien; penentuan penyebabnya.
kembali telah dikesampingkan, tinjau
bagaimana departemen darurat dapat
mendorong pasien untuk menggunakan
tradisional; mempertimbangkan
penyalahgunaan zat atau kondisi medis
sebagai kondisi yang mungkin diabaikan.
Tentukan alasan penggunaan unit gawat
darurat daripada program perawatan yang
diidentifikasi pasien; program kontak
sebelum membuat keputusan tentang
perawatan atau rawat inap; pertimbangkan
potensi bunuh diri.
Mulai pengobatan sesuai indikasi;
mempertimbangkan niat bunuh diri
bahkan jika pasien menyangkalnya.
Amati kebingungan postiktal; hentikan
atau kurangi obat pemicu kejang; rujuk
Sindrom atau
Gejala yang Masalah Darurat
Disajikan
Onset; alasan penggunaan unit gawat darurat;
identifikasi agen; tingkat kebutuhan untuk
Penyalahgunaan zat
pengobatan (intoksikasi, penarikan, atau
keinginan untuk berpantang).
Keseriusan niat; keseriusan usaha; kebutuhan
Perilaku bunuh diri
akan intervensi medis; kebutuhan rawat inap.
Keseriusan niat; kemampuan pasien untuk
Pikiran atau
mengendalikan pikiran; penentuan kegunaan
ancaman bunuh diri
pengobatan psikiatri sebelumnya atau saat ini.
ketidaknyamanan pasien; alasan kunjungan gawat masalah akut; pengurangan antipsikotik
Tardive dyskinesia darurat; mempertanyakan apakah telah terjadi
gangguan manajemen rawat jalan
Onset baru? Tentukan penyebabnya, seperti
Tremor toksisitas lithium, tardive dyskinesia, penarikan Rawat sesuai dengan penyebabnya.
zat, kecemasan.
Bahaya bagi orang lain; penentuan dasar psikiatri keragu-raguan dapat meningkatkan
Violence
yang mendasari perilaku.
Tabel oleh Beverly J. Fauman, M.D.
Masalah Perawatan Darurat
atau rawat inap untuk evaluasi
komprehensif.
Lakukan perawatan sesuai indikasi untuk
pasien yang tidak stabil secara medis;
merujuk semua orang lain ke program
perawatan formal dan tidak
melembagakan perawatan di unit gawat
darurat.
Pertimbangkan rawat inap, terutama jika
pasien telah melakukan upaya
sebelumnya; memiliki riwayat keluarga
bunuh diri; baru-baru ini mengalami
kehilangan yang signifikan, terutama
karena bunuh diri; dan tampaknya tidak
menanggapi interaksi interpersonal
dengan dokter; rawat inap jika tidak
nyaman.
Seperti di atas.
Ini adalah masalah jangka panjang, bukan
sering meningkatkan gejala tardive
dyskinesia; merujuk pasien untuk
perawatan psikiatri yang tepat.
Menggunakan kekuatan yang cukup,
dalam hal jumlah dan kompetensi staf, dan
pengekangan untuk mengendalikan
perilaku dengan cepat; penundaan atau
kekerasan; menilai, dan mengobati pasien
sesuai indikasi sesuai dengan penyebab
yang mendasarinya; mengajukan tuntutan
jika ada kerusakan atau cedera karena
perilaku pasien.

III. Keadaan Darurat Psikiatri Lainnya

Kegawatdaruratan psikiatri adalah gangguan pada pikiran, perasaan, atau
tindakan yang memerlukan penanganan segera. Ini mungkin disebabkan atau
disertai dengan kondisi medis atau bedah yang memerlukan evaluasi dan
perawatan tepat waktu. Keadaan darurat dapat terjadi di lokasi mana pun—
 rumah, kantor, jalan, dan unit medis, bedah, dan psikiatri. Dalam kondisi ideal,
pasien akan dibawa ke unit gawat darurat psikiatri, di mana dokter dan psikiater
yang berspesialisasi dalam pengobatan darurat dapat mengevaluasi situasi dan
memulai perawatan. Tabel 2-8 mencantumkan berbagai kondisi yang termasuk
dalam kategori kedaruratan psikiatri.

Untuk pembahasan lebih rinci tentang topik ini, lihat Bab 32, Kedaruratan
Psikiatri, hal. 2610 dan Bab 28, Bagian 28.2, Perilaku Antisosial Dewasa,
Kriminalitas, dan Kekerasan, hal. 2413, dalam CTP/X.