Keterangan : Beri tanda (√)

ASSESMEN BUNUH DIRI

BUNUH DIRI Ya
BUNUH DIRI
TidakTidak Ya TidakTidak
Faktor static (riwayat) (1)
Faktor Dinamis
(0)Tahu
(saat ini) Mengungkap id e b unuh D iri Memiliki rencana/maksud
(2) (0)Tahu
suicide
Tinggal h idup s endiri Riwayat upaya serius suicide Riwayat keluarga suicide
Mengungkapkan stress yang berat Keputusasaan
Adanya d iagnose g angguan j iwa Peristiwa/kejadian s ignifikan a khir- akhir ini
Penyakit/disabilitas b erat Berkurangnya/kehilangan u ntuk kontrol diri
Penggunaan NAPZA

Berpisah/Duda/Cerai

Kehilangan pekerjaan/pensiun/tidak punya kerja

Jumlah Sk or:
FAKTOR-FAKTOR PENCEGAHAN : Jumlah Sk or:
Total Skor Resiko Bunuh Diri
LEVEL : □ RENDAH (<7) □ SEDANG (7-14) □ TINGGI (>14)

ASSESMEN KEKERASAN FISIK

KEKERASAN FISIK Ya Tidak Tidak KEKERASAN FISIK Ya Tidak Tidak
Faktor Statik (riwayat) (1) (0) Tahu Faktor Dinamis (saat ini) (2) (0) Tahu
Insiden k ekerasan b aru- b aru i ni Mengekspresikan i de u ntuk
melukai orang lain
Riwayat p enggunaan s enjata Akses u ntuk m elakukan ti ndakan
kekerasan
Laki-Laki Ide pa ranoid at au la innya
Usia d ibawah 3 5 t ahun Perintah h alusinasi u ntuk ti ndakan
kekerasan
Riwayat k riminal Kemarahan,  rustasi, a tau a gitasi
Riwayat melakukan tindakan berbahaya Kesenangan untuk ide/tindakan
atau ide kekerasan..... kekerasan
Riwayat kekerasan m asa k anak-kanak Perilaku s eksual y ang tidak w ajar
Kurangnya peran dalam hidup Berkurangnya/ kehilangan untuk
(pekerjaan,hubungan) kontrol diri
Riwayat p enggunaan N APZA Penggunaan N APZA
Jumlah Sk or : Jumlah sk or :
FAKTOR-FAKTOR PENCEGAHAN :
Total Skor Resiko Kekerasan Fisik :LEVEL : □ RENDAH (<7) □ SEDANG (7-14) □ TINGGI (>14)
FAKTOR-FAKTOR LAINNYA

MANAGEMENT PLAN 
Managemen Pl an
Skoring Resiko
Rawat jalan dan pemberian terapi
RENDAH
Advise untuk mengenali tanda-tanda perburukan dan segera datang untuk kontrol ulang
  Psycoterapy 
Pertimbangkan untuk rawat inap dengan memperhatikan aktor risiko : tinggal sendiri, adanya riwayat suicide/kekerasan sebelumnya
SEDANG Sangat direkomendasikan untuk rawat inap

BERAT
 ASSESMEN MELARIKAN DIRI
MELARIKAN DIRI Ya Tidak Tidak MELARIKAN Ya Tidak Tidak
Faktor Statik (riwayat) (1) (0) Tahu Faktor Dinamis (saat ini) (2) (0) Tahu
Riwayat m elarikan d iri Anti T reatment / I nsight J elek
Riwayat penolakan Penggunaan NAPZA
pengobatan/ketidakpatuhan
Usia <= 35 tah un Kebosanan
Laki-laki Perintah h alusinasi u ntuk m
elarikan
diri
Diagnosis S kizorenia Berkurangnya/kehilangan c ontrol
diri (demensia)
Belum m enikah Perilaku s eksual y ang ti dak w ajar
Riwayat p enggunaan N APZA Penggunaan N APZA
Diagnosis g angguan k epribadian Kemarahan  rustasi
Riwayat k riminal Ketakutan p erawatan (p asien,
nakes, pengobatan)
Jumlah Sk or : Jumlah sk or :
FAKTOR-FAKTOR PENCEGAHAN :
Total Skor Resiko Melarikan Diri :LEVEL : □ RENDAH (<7) □ SEDANG (7-14) □ TINGGI (>14)

MANAGEMENT PLAN 
Managemen Pl an
Skoring Resiko
Rawat jalan dan pemberian terapi
RENDAH
Advise untuk mengenali tanda-tanda perburukan dan segera datang untuk kontrol ulang
  Psycoterapy 

SEDANG1. Pertimbangkan untuk rawat inap dengan memperhatikan aktor risiko : tinggal sendiri, adanya
riwayat suicide/kekerasan/melarikan diri sebelumnya Pemakaian restrain
2. Sangat direkomendasikan untuk rawat inap Ruang isolasi
BERAT 1. Pemakaian restrain Observasi ketat
2. Asesmen dilakukan tanggal …………… jam ……….
3.
4.

HASIL ASESMEN PASIEN :

□ Resiko Bunuh Diri

□ Resiko Kekerasan Fisik
□ Resiko Melarikan Diri

(nama dan d)