A. DATA DEMOGRAFI
1 Inisial :
2 umur : 14 tahun 15 tahun 16 tahun
3 Jenis Kelamin : laki-laki perempuan
4 Tekanan darah :
Lebih dari
Hampi
separuh
Tidak Beberapa r
No Pertanyaan waktu
pernah hari setiap
yang
hari
dimaksud
1 Merasa gelisah, cemas atau amat tegang
2 Tidak mampu menghentikan atau
mengendalikan rasa khawatir
3 Terlalu mengkhawatirkan berbagai hal
4 Sulit untuk santai
5 Sangat gelisah sehingga sulit
untuk duduk diam
6 Menjadi mudah jengkel atau lekas
marah
7 Merasa takut seolah-olah sesuatu yang
mengerikan
mungkin terjadi
Total skor