2.

Integritas Kulit : □ Petechie □ Hematom □ Oedema

□ Lymphedema □ Pruritus □ Urtikaria
3. Luka □ Tidak □ Ya,
- Lokasi : dibagian wajah
- Eksudat: □ Banyak □ Sedikit □ Bau □ Nyeri □ Mudah Berdarah
- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitaam
4. Dekubitus : □ Tidak
□ Ya, - Lokasi :
- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam
- Grade : □ I □ II □ III
5.Tanda-tanda Infeksi: □ Tidak
□ Ya, □ Tumor □ Dolor □ Kalor □ Rubor □ Fungsiolesa
□ Lokasi :
6.Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

A.SEKSUAL/REPRODUKSI
1. Pola seksualitas setelah sakit: □ Tidak terganggu □ Terganggu
2.♀ a.Gangguan : □ Keputihan □ Benjolan □ Luka □ Jamur
□ Oedema □ Prolaps □ Baub.Perdarahan di luar haid:
□ Tidak
□ Ya, kapan., warna., banyaknya.
3. ♂ a.Penis : □ Benjolan □ Luka □ Oedema □ Nyerib.Sekret : □
Kuning
□ Merah □ Bau
c.Skrotum : □ Membesar □ Hernia □ Oedema4. Tanggal haid terakhir

Masalah Prostat : □ Tidak □ Ya

5. Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear) : tidak
6. Pemeriksaan Payudara sendiri : □ Tidak □ YaMammografi terakhir tgl :
7. Penggunaan alat kontrasepsi : □ Tidak □ Ya, Jenis :
Lama menggunakan alat kontrasepsi: Tahun
8 . Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium/ Radiologi ) :

B. PSIKOSOSIAL
1. Suasana hati : □ Gembira □ Sedih
2. Emosi : □ Stabil □ Labil □ Takut □ Cemas
□ Depresi □ Mudah Tersingung
3. Kepribadian : □ Terbuka □ Tertutup
4. Komunikasi : □ Jelas □ Relevan □ Tidak Relevan
5. Pertahanan/ Koping
a.Pengambilan Keputusan : □ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain
b. Cara untuk mengatasi kecemasan: □ Sendiri □ Dibantu
□ Orang Lain
c. Mekanisme Koping yang digunakan : □
Sendiri □ Dibantu
□ Orang Lain
6. Sistem Nilai Kepercayaan
a. Apakah Agama/ Kepercayaan penting bagi anda? Khatolik
b. Ajaran agama yang dilakukan ? Khatolik
c. Ketaatan dalam beragama : □ Sering dilakukan
□ Jarang dilakukan
□ Tidak pernah dilakukan