1.

Dukungan keluarga :
□ Sering dilakukan □ Jarang dilakukan □ Tidak pernah dilakukan

B. KESELAMATAN
1. Sistem Penglihatan
a.Bola Mata : □ Simetris □ Asimetris □ Menonjol
b. Palpebra : □ Ptosis □ Oedema □ Benjolan
c. Konjunctiva: □ Pucat □ Merah Muda
d. Sklera : □ Ikteric □ Merah □ Normal
2. Sistem Pendengaran
a. Gangguan : □ Benjolan □ Serumen □ Cairan □ Bau
□ Tinitus
b. Pendengaran : □ Baik □ Tuli □ Kurang
3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

I. PROTEKSI
Status mental : □ Orientasi □ Agitasi □ Menyerang □ Tidak ada respon
□ Letargi □ Kooperatif
Disorientasi : □ Orang □ Tempat □ Waktu
Kejang – tipe & frekuensi :
Pengkajian Restrain :
□ Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Pernah menggunakan restrain sebelumnya □ Tidak □ Ya
□ Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi
□ Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai
kebijakan penggunaan restrain

J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bahasa sehari-hari : □ Indonesia, aktif/pasif
□ Daerah, sebutkan :
□ Inggris, aktif/pasif
□ Lain-lain, sebutkan :
Perlu penerjemah : □ Tidak □ Ya, bahasa
Bahasa isyarat : Ya/Tidak
Hambatan belajar : □ Bahasa □ Pendengaran □ Hilang Memori
□ Kognitif □
Cara belajar yang disukai : □ Menulis □ Audio-visual/gambar
□ Diskusi □ Demonstrasi