FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A.    Karakteristik Demografi
1.   Identitas Diri Klien
Nama lengkap                     : 
Tempat/tgl lahir                  : 
Jenis kelamin                      : 
Status perkawinan              : 
Agama                                : 
Suku bangsa                        : 
Pendidikan terakhir                 :
Diagnose medis                   :  
Alamat                                 : 
2.   Keluaraga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi :
  Nama                                        : 
  Alamat                                      : 
  No. telepon                               :
  Hubungan dengan klien            : 
3.    Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
  Pekerjaan saat ini                      : 
  Pekerjaan sebelumnya               :
  Sumber pendapatan                  : 
  Kecukupan pendapatan            : 

           
4.   Aktivitas rekreasi
  Hobi                                          : 
  Berpergian/wisata                     :
  Keanggotaan organisasi            : 
  Lain-lain                                   : -
5.    Riwayat keluarga
a.       Saudara kandung

Nama Keadaan saat ini keterangan

1.

b.      Riwayat kematian dalam keluarga ( 1 tahun terakhir )

  Nama                                 :
  Umur                                 :
  Penyebab kematian           :
B.     Pola kebiasaan setiap hari
1.    Nutrisi
  Frekuensi makan: 
  Nafsu makan: 
  Jenis makanan: 
  Kebiasaan sebelum makan: 
  Makanan yang tidak disukai: 
  Alergi terhadap makanan: 
  Pantangan makanan: 
  Keluhan yang
berhubungan dengan makan: 

2.      Eliminasi
a.       BAK
  Frekuensi   dan waktu: 
  Kebiasaan BAK pada malam hari: 
  Keluhan yang berhubungan dengan BAK: 

b.    BAB
  Frekuensi dan waktu         : 
  Konsistensi                        : 
  Keluhan yang
berhubungan dengan BAB                                  : 
  Pengalaman memakai Laxantif/pencahar             : 

3.      Personal hygiene
a.       Mandi
  Frekuesi dan waktu mandi                                :
  Pemakaian sabun ( ya/ tidak )                                : 
b.      Oral hygiene
  Frekuensi dan gosok gigi                                    : 
  Menggunakan pasta gigi   : 
c.       Cuci rambut
  Frekuensi                           :                        
  Penggunaan shampoo ( ya/tidak )                         : 
d.      Kuku dan tangan
  Frekuensi gunting kuku    : 1x dua minggu
  Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun            : 

4.      Istirahat dan tidur

  Lama tidur malam      : 
  Tidur siang                 : 
  Keluhan yang berhubungan dengan tidur                           : 

5.      Kebiasaan mengisi waktu luang

a.       Olaraga                        : -
b.      Nonton TV                  : 
c.       Berkebun/memasak     : 
d.      Lain-lain                      : -
6.      Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan ( jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai )
a.       Merokok ( ya/tidak )               : 
b.      Minuman keras ( ya/tidak )     : 
c.       Ketergantungan terhadap Obat ( ya/tidak )                      : 

7.      Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

C.    Status kesehatan
1.      Status kesehatan saat ini
a.       Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir           : 
b.      Gejala yang dirasakan             : 
c.       Factor pencetus                       : 
d.      Timbul keluhan : ( ) mandadak           ( ) bartahap
e.       Waktu mulai timbulnya keluhan                                    : 
f.       Upaya mengatasi                     :
  Pergi ke RS/klinik pengobatan
  Pergi kebidan atau perawat
  Mengonsumsi obat-obatan sendiri
  Mengonsumsi obat-obatan tradisional
  Lain-lain

2.      Riwayat kesehatan masa lalu

a.       Penyakit yang pernah diderita                                    : 
b.      Riwayat alergi ( obat, debu,    :
c.       Riwayat kecelakaan                : 
d.      Riwayat dirawat di RS           : 
e.       Riwatyat pemakaian Obat      : 

3.      Pengkajian/pemeriksaan fisik ( observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi,

Dan palpasi )
a.       Keadaan umum ( TTV )          : 
 TD :
 RR :  S  :
Kesadaran umum                    :
Penampilan umum                   : 

Klien tampak sehat/sakit/sakit berat: 

b.      BB/TB                                     : 
c.       Rambut
Inspeksi:
Palpasi:
Jenis rambut :
Warna rambut :

Kebersihan rambut/kulit kepala:

d.      Mata
Fungsi pengihatan:     Palpebra: 

Ukuran pupil :
Konjuntiva :                      sclera:

Lensa/iris: 
Oedema palpebra:

Pupil:
Replek cahaya : (+)

e.       Telinga
Fungsi pendengaran: tidak baik          fungsi keseimbangan: tidak baik

Kebersihan: sedikit kotor                               

Daun telinga: simetris                         Mastoid: tidak ada

Secret: ada sedikit
Warna sekret: abu-abu

f.       Mulut,gigi,dan bibir
Membrane mukosa: agak kering                     kebersihan mulut: bersih
Keadaan gigi: tidak lengkap, menggunakan gigi palsu

Tanda radang(bibir, gusi, lidah): tidak ada radang

Kesulitan menelan: tidak ada

g.      Dada
Inspeksi: normal (retrasi dinding dada tidak ada)
Palpasi: normal (ekspansi paru simetris)

Perkusi: tidak resonan pada kedua paru

Auskultasi: Vesikuler
h.      Abdomen
Insfeksi: simetris

Auskultasi: BU 18 x/i
Perkusi: tympani

Palpasi: tidak ada pembesaran hepar ataupun limfa

i.        Kulit
Warna kulit(sianosi,ikterus, pucat, eritema, dll): normal

Kelembapan: kulit pasien agak lembab dan keriput

Turgor kulit: baik

Ada atau tidaknya edema: tidak ada        

j.        Ektermitas atas                        : 5555
k.      Ektermitas bawah                   : 5555

D.    Hasil pengkajian khusus ( format terlampir )

1.      Masalah kesehatan kronis             :tidak ada
2.      Fungsi kognitif                              :
3.      Status fungsional                          :
4.      Status psikologis ( skala depresi)  : tidak ada
5.      Dukungan keluarga                       : suami, anak dan keluarga

E.     Lingkungan tempat tinggal

1.      Kebersihan dan kerapian ruangan : bersih dan rapi
2.      Penerangan                                    : baik
3.      Sirkulasi darah                              : normal
4.      Keadaan kamar mandi dan WC    : bersih
5.      Pembuangan air kotor                   : ada
6.      Sumber air minum                         : sumur
7.      Pembuangan sampah                     : ada
8.      Sumber pencemaran                      : ada
9.      Penataan halaman ( kalau ada )     : baik
10.  Privasi                                           : -
11.  Resiko injuri                                  :tidak ada
Resume :.
            Catatan :
1.      Hasil pengkajian disajikan dalam bentuk narasi
2.      Format selanjutnya, mengikuti pola asuhan keperawat secara umum

F.      Diagnosa Medis
Presbycusis (Tuli Sensori)

                       
Contoh kasus
H.    Analisa Data
Nama               : Ny.N
Alamat             : Ds. Img Permu
Dx Medis        : Presbycusis Ringan
Data Etiologi Masalah
Ds:
        Ny.N mengatakan kalau Respon tidak wajar dalam Kerusakan komunikasi
ia sering sekali susah komunikasi verbal
menangkap pembicaraan
orang ain.
        Ny.N mengatakan sering
menyuruh orang lain atau
keluarganya untuk
mengulangi kata-kata yang
mereka keluarkan.
Do:
        Ny.N tampak
memiringkan kepalanya
untuk mendengar kata-
kata.
        Ny.n sedikit kurang
merespon jika kita
berbicara pelan.
Ds:
        Ny.N mengatakan sering Malu terhadap penyakit Harga Diri rendah
malu jika ia menyuruh yang dideritanya.
orang untuk mengulangi
kata-katanya.

        Ny.N mengatakan
mengapa penykit ini
menimpanya.
Do:
        Ny.N tampak murung
ketika membicarakan soal
pendengaranya.

I.       Diagnosa yang Muncul

a.       Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan respon yang tidak wajar dalam
komunikasi.
b.      Harga Diri rendah berhubungan dengan malu terhadap penyakit yang dideritanya.

J.       NCP (Nursing Care Planning)

Nama               : Ny.N
Alamat                        : Ds. Img Permu
Dx Medis        : Presbycusis Ringan
N Diagnosa Tujuan Kriteria Intervensi Rasional
o Keperawata Hasil
n
1 Kerusakan Setelah   Menunjuka Mandiri:
komunikasi dilakukan n
verbal intervensi kemampua       Kaji     Membantu
berhubunga selama n tipe/derajat menentukan
n 3X24 jam komunikasi disfungsi. daerah dan
denganresp di yang di Seperti derajat kerusakan
on yang harapkan buktikan pasien tidak serebral yang
tidak wajar kemampua dengan tampak terjadi dan
dalam n indicator memahami kesulitan pasien
komunikasi menerima ganguan kata atau dalam beberapa
lisan. pesan sebagai mengalami atau seluruh
verbal berikut kesulitan tahap proses
atau non (dengan berbicara komunikasi.
verbal ketentuan atau
dapat 1-5: membuat     Pasien mungkin
pengertian kehilangan
tercapai. ekstrem,
sendiri. kemampuan
berat,
untuk memantau
sedang,
ucapan yang
ringan, atau
keluar dan
tidak).       Perhatikan memberikan
kesalahan kesempatan
  Pengakuan
dalam untuk
bahwa komunikasi mengklarifikasika
pesan di
dan berikan n isi/makna yang
terima. umpan terkandung dalam
  Pertukaran balik. ucapanny
pesan
dengan
orang lain.     memberikan
komunikasi
tentang
kebutuhan
berdasarkan
keadaan/defisit
yang
mendasarinya.

      Berikan
metode
komunikasi
    Meninggikan
alternative,
suara dapat
seperti
menimbulkan
menulis di
marah
papan tulis,
pasien/menyebab
gambar.
 Berikan kan kepedihan.
petunjuk
visual
(gerakan
tangan,
gambar-
gambar,
daftar
kebutuhan,
demonstrasi     Pengkajian
). secara individual
kemampuan
      Bicaralah bicara dan
dengan nada sensori, motorik
normal dan dan kognitif
hindari berfungsi untuk
percakapan mengidentifikasi
yang cepat. kekurangan/kebut
Berikan uhan terapi.
pasien jarak
waktu untuk
berespons.
Bicaralah
tanpa
sebuah
tekanan
terhadap
respon.

Kolaborasi:

      Konsultasik
an
dengan/ruju
k kepada
ahli terapi
wicara.

2 Harga diri Setelah di   Berhubung Mandiri

rendah lakukan an sosial
berhungan intervensi dengan          Temukan          Selama fase akut
dengan keperawat orang lain kesulitan dari trauma, efek
malu an selama kembali. dalam jangka panjang
terhadap 3X24 jam menentukan tidak diketahui,
penyakit di   Mendapat ketidakmam yang dapat
yang harapkan dukungan puan secara menunda
dideritanya. pasien keluarga fungsional kemampuan
tidak lagi mengenai dan/ atau pasien untuk
menyendir perkemban perubahan mengintegrasikan
i gan penurunan keadaan ke dalam
kemampua
 n pasien fungsi. konsep diri.
untuk
berhubunga
n dengan
         Memberikan
orang lain.
petunjuk-
  Membina petunjuk bagi
hubungan          Dengarkan pasien dalam
saling memandang
keluhan-
percaya keluhan dan dirinya, adanya
dengan perubahan peran
tanggapan
perawat. dan kebutuhan
pasien
dan berguna
mengenai
untuk
penyakit
memberikan
yang
informasi pada
dialami.
saat tahap
penerimaan.

         Peran pasien
dalam keluarga
dimasa lampau
yang terggangu
         Kaji menambah
dinamika kesulitan dalam
pasien dan mengintegrasikan
juga orang konsep diri selain
terdekat itu, masalah
dengan kemandirian/
pasien ketergantungan
(contoh: perlu pula dapat
peran pasien perhatian.
dalam
keluarga,          Melibatkan
faktor pasien dalam
budaya dan keluarga
sebagainya). mengurangi
perasaan-
perasaan
terisolasi dari
lingkungan
sosial, tidak
berdayadan
perasaan tidak
berguna dan
dapat pula
         Anjurkan memberikan
kepada kesempatan pada
orang orang terdekat
terdekat untuk
 untuk meningkatkan
memperlaku kesejahteraan
kan pasien pasien.
senormal
mungkin.
         Fokus informasi
harus diberikan
pada kebutuhan-
kebutuhan
sekarang dan
segera lebih dulu
dan di masukkan
dalam tujuan
rehabiltasi jangka
panjang.
Informasi harus
di ulang sampai
pasien dapat
mencari atau
         Berikan mengintegrasikan
informasiya informasi.
ng akurat.
Diskusikan
tentang
pengobatan
dan
prognosa
dengan jujur
jika pasien
sudah
berada pada
fase
menerima.

K.    Implementasi dan Evaluasi SOAP

Nama               : Ny.N
Alamat                        : Ds. Img Permu
Dx Medis        : Presbycusis Ringan
Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
tanggal Keperawatan
Sabtu, 2 Kerusakan Jam 10.00 Wib Jam 16.30
April 2011 komunikasi S:
verbal Mandiri:         Ny.N mengatakan

berhubungan kalau ia masih

      Mengkaji 
dengan respon sedikit susah
tipe/derajat disfungsi.
 yang tidak Seperti pasien tidak menangkap
wajar dalam tampak memahami pembicaraan
komunikaslisan. kata atau mengalami orang ain.
kesulitan berbicara         Ny.N mengatakan
atau membuat tidak terlalu sering
pengertian sendiri. lagi menyuruh
orang lain atau
keluarganya untuk
mengulangi kata-
      memperhatikan kata yang mereka
kesalahan dalam keluarkan.
komunikasi dan
berikan umpan balik. O:
        Ny.N masih
tampak
      Memberikan metode memiringkan
komunikasi kepalanya untuk
alternative, seperti mendengar kata-
menulis di papan kata.
tulis, gambar.         Ny.N sudah
Berikan petunjuk sedikit kurang
visual (gerakan merespon jika kita
tangan, gambar- berbicara pelan.
gambar, daftar A: Masalah
kebutuhan, teratasi sebagian
demonstrasi).
P : Intervensi
      Berbicara dengan dilanjutkan
nada normal dan
hindari percakapan
yang cepat. Berikan
pasien jarak waktu
untuk berespons.
Bicaralah tanpa
sebuah tekanan
terhadap respon.
Kolaborasi:

      Mengkonsultasikan
dengan/rujuk kepada
ahli terapi wicara.

Senin, 11 Harga diri Mandiri S:

April 2011 rendah         Ny.N mengatakan

berhubungan          menemukan tidak malu lagi

malu terhadap kesulitan dalam jika ia menyuruh
penyakit yang menentukan orang untuk
dideritanya. ketidakmampuan mengulangi kata-
secara fungsional katanya karena
dan/ atau perubahan
 penurunan fungsi. Ny.N sudah mau
menerima
keadaannya.
        Ny.N mengatakan
         Mendengarkan
ia sudah menerima
engarkan keluhan-
keadaan ini.
keluhan dan
O:
tanggapan pasien        Ny.N tidak
mengenai penyakit tampak murung
yang dialami. lagi ketika mulai
menerima keadaan
ini.
         Mengkaji dinamika
pasien dan juga orang A: Masalah
terdekat dengan teratasi
pasien (contoh: peran P: Intervensi
pasien dalam dihentikan
keluarga, faktor
budaya dan
sebagainya).

         Menganjurkan
kepada orang
terdekat untuk
memperlakukan
pasien senormal
mungkin.

         Memberikan
informasiyang akurat.
Diskusikan tentang
pengobatan dan
prognosa dengan
jujur jika pasien
sudah berada pada
fase menerima
1.      Masalah kesehatan kronis
No Keluhan kesehatan atau gejala Selalu Sering Jarang T.
yang dirasakan klien dalam ( 3 ) (2) (1) per
waktu 3 bulan terakhir berkaitan (0)
dengan fungsi-fungsi
A. Fungsi penglihatan
1.      Penglihatan kabur 

2.      Mata berair 
3.      Nyeri pada mata

B. Fungsi pendengaran
4.      Pendengaran berkurang 

5.      Telinga berdenging

C. Fungsi paru ( pernapasan )

6.      Batuk lama disertai keringat
malam 

7.      Sesak napas 
8.      Berdahak atau sputum

D. Fungsi jantung
9.      Jantung berdebar-debar 

10.  Cepat lelah 
11.  Nyeri dada

E. Fungsi pencernaan
12.  Mual/muntah 

F.13.  Nyeri ulu hati 


14.  Makan dan minum banyak
( berlebihan )

15.  Perubahan kebiasaan buang air
besar ( mencret atau sembelit )

G. Fungsi pendengaran
16.  Nyeri kaki saat berjalan 
17.  Nyeri pinggang atau tulang 
belakang
 18.  Nyeri persendiaan/bengkak 

H. Fungsi persarafan
19.  Lumpuh/kelemahan pada kaki 
atau tangan

20.  Kehilangan rasa 
21.  Gemetar/tremor 

22.  Nyeri/pegal pada daerah tengkuk

I. Fungsi saluran perkemihan

23.  Buang air kecil banyak

24.  Sering buang air kecil pada
malam hari 

25.  Tidak mampu mengotrol 

pengeluaran air kemih ( ngompol
)

Jumlah 1 2 6 12

Analisis hasil
Skor : < 25        : tidak ada masalah kesehatan kronis s.d masalah kesehatan    kronis ringan
Skor : 26-50      : masalah kesehatan kronis sedang
Skor : > 51        : masalah kesehatan kronis berat

2.      Fungsi Kognitif
Pengkajian fungsi kognitifdilakukan dalam rangka mengkaji kemampuaan klien berdasarkan
daya orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya ingat.
Petunjuk : isilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan respons klien :
N Item pertanyaan Ben Sala
o ar h
1. Jam berapa sekarang ? 
Jawab : jam 17.10
2. Tahun berapa sekarang ? 
Jawab :2011
3. Kapan bapak/ibu lahir ? 
Jawab : 22 juni 1942
4. Barapa umur bapak/ibu sekarang ? 
Jawab : 69 tahun
5. Dimana alamat bapak/ibu sekarang ? 
Jawab : desa img permu kepahiang
6. Berapa jumlah anggota keluarga yang 
tinggal bersama bapak/ibu sekarang ?
Jawab :2 orang
 7. siapa nama anggota keluarga yang tinggal 
bersama bapak/ibu ?
jawab : ujang azhari
8. tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia ?
jawab : 1945
9. siapa nama presiden Indonesia sekarang ? 
jawab : susilo bambang yudhoyono
1 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 
0 Jawab :20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,9,
8,7,6,5,4,3,2,1,
JUMLAH BENAR 10

Analisa Hasil :
Skor benar : 8-10 : Tidak ada gangguan
Skor benar : 0-7   : Ada gangguan

3.      Status Fungsional Modifikasi indeks kemandiriaan katz

Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klienn dalam, menjalankan
aktivitas kehidupan sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau
bantuan orang lain. Pengkajian ini didasarkan pada kondisi actual klien dan bukan pada
kemampuan , artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai
tidak melakukan fungdi meskipun ia sebenarnya mampu.

Mandiri Tergantung
No Aktivitas ( nilai 1 ) (0)
1. Mandi dikamar mandi ( manggosok, 
membersikan, dan mengeringkan badan )
2. Menyiapkan pakaian, membuka dan 
mengenakannya
3. Memakan makanan yang telah disiapkan 
4. Memelihara kebersihan diri untuk
penampilan diri ( menyisir rambut,
mencuci rambut, menggosok gigi,
mencukur kumis )
5. Buang air besar di WC ( membersikan dan 
mengeringkan daerah bokong )
6. Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)

7. Buang air kecil dikamar mandi 
( membersikan dan membersikan daerah
kemaluan )
8. Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 
9. Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau
keluar ruangan tanpa alat bantu, seperti
tongkat
10. Menjalankan ibadah sesuai agama dan 
kepercayaan yang di anut
11. Melakukan pekerjaan rumah, seperti :
 merapikan tempat tidur, mencuci pakaian,
memasak, dan membersikan ruangan.
12. Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau 
kebutuhan keluarga
13. Mengelolah keuangan ( menyimpan dan 
menggunakan uang sendiri )
14. Menggunakan sarana transportasi umum 
untuk berpergian
15. menyiapkan obat dan minum obat sesuai 
dengan aturan ( takaran obat dan waktu
minum obat tepat )
16. Merencanakan dan mengambil keputusan 
untuk kepentingan keluarga dalam hal
penggunaan uang, aktivitas social yang
dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan
kesehatan
17. Melakukan aktivitas di waktu luang 
( kegiatan keagamaan, social, rekreasi,
oloaraga,dan menyalurka hobi ).
JUMLAH POIN MANDIRI 15 2

Analisa hasil :
Point : 13-17   : Mandiri
Point : 0-12     : Ketergantungan

4.      Status Psikologis ( Skala Depresi Geriatik Yesavage, 1983 )

No Apakah bapak/ ibu dalam satu minggu
 terakhir.
1. Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani Ya
2. Banyak meninggalkan kesenangan/ minat dan Tidak
aktifitas anda?
3. Merasa bahwa kehidupan anda hampa? Tidak
4. Sering merasa bosan? Tidak
5. Penuh pengharapan akan masa depan? Ya
6. Mempunyai semangat yang baik setiap waktu? Ya
7. Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat Tidak
diungkapkan?
8. Merasa bahagia disebagian besar waktu? Ya
9. Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda? Tidak
10. Sering kali merasa tidak berdaya? Tidak
11. Sering merasa gelisah dan gugup? Tidak
12. Memilih tinggal di rumah daripada pergi Tidak
melakukan sesuatu yang bermanfaat?
13. Sering kali merasa khawatir akan masa depan? Tidak
14. Merasa mempunyai lebih banyak masalah Tidak
dengan daya ingat dibandingkan orang lain?
15. Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan Ya
sekarang?
16. Sering kali merasa merana? Tidak
17. Merasa kurang bahagia? Tidak
18. Sangat khawatir terhadap masa lalu? Tidak
19. Merasa  bahwa hidup ini sangat Ya
menggairahkan?
20. Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang Tidak
baru?
21. Merasa dalam keadaan penuh semangat? Ya
22. Berpikir bahwa keadaaan anda tidak ada Tidak
harapan?
23. Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik Tidak
dari pada anda?
24. Sering kali menjadi kesal dengan Tidak
hal yang sepele?
25. Sering kali merasa ingin menangis? Tidak
26. Merasa sulit untuk berkonsentrasi? Tidak
27. Menikmati tidur? Ya
No. Apakah bapak / ibu dalam satu minggu
terakhir :
28. Memilih menghindar dari perkumpulan social? Tidak
29. Mudah mengambil keputusan? Ya
30. Mempunyai pikiran yang jernih? Ya
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU 0