INDIKATOR WAKTU VSITE DPJP < JAM 14.

00

BULAN SEPTEMBER
TANGGAL DINAS NAMA DPJP JAM VISITE JUMLAH PASIEN
pagi 9:00 3
1 sore x
malam x
pagi 1
2 sore
malam
pagi
3 sore
malam
pagi
4 sore
malam
pagi
5 sore
malam
pagi
6 sore
malam
pagi
7 sore
malam
pagi
8 sore
malam
pagi
9 sore
malam
pagi
10 sore
malam
pagi
11 sore
malam
pagi
12 sore
malam
pagi
13 sore
malam
pagi
14 sore
malam
pagi
15 sore
15
malam
pagi
16 sore
malam
pagi
17 sore
malam
pagi
18 sore
malam
pagi
19 sore
malam
pagi
20 sore
malam
pagi
21 sore
malam
pagi
22 sore
malam
pagi
23 sore
malam
pagi
24 sore
malam
pagi
25 sore
malam
pagi
26 sore
malam
pagi
27 sore
malam
pagi
28 sore
malam
pagi
29 sore
malam
pagi
30 sore
malam
 PJ
Ka. Tim

Ka. Tim

Ka. Tim
 INDIKATOR WAKTU PENGISIAN PENGKAJIAN AWAL MEDIS

BULAN SEPTEMBER
TANGGAL DINAS NAMA OB NO RM OB JAM
pagi x x x
1 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
2 sore x x x
malam
pagi
3 sore
malam
pagi
4 sore
malam
pagi
5 sore
malam
pagi
sore
6
malam

pagi
7 sore
malam
pagi
8 sore
malam
pagi
9 sore
malam
pagi
10 sore
malam
pagi
11 sore
malam
pagi
12 sore
malam
pagi
13 sore
malam
pagi
14 sore
malam
pagi
15
15 sore
malam
pagi
16 sore
malam
pagi
17 sore
malam
pagi
18 sore
malam
pagi
19 sore
malam
pagi
20 sore
malam
pagi
21 sore
malam
pagi
22 sore
malam
pagi
23 sore
malam
pagi
24 sore
malam
pagi
25 sore
malam
pagi
26 sore
malam
pagi
27 sore
malam
pagi
28 sore
malam
pagi
29 sore
malam
pagi
30 sore
malam
WAKTU PENGISIAN PENGKAJIAN AWAL MEDIS SECARA LENGKAP < 24 JAM

PENGKAJI AWAL MEDIS TERISI JAM LENGKAP ( YA / TIDAK ) DPJP

x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
 PJ
Ka. Tim
 INDIKATOR WAKTU PENGISIAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATA

BULAN SEPTEMBER 2021

TANGGAL DINAS NAMA OB NO RM OB JAM
pagi x x x
1 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
2 sore x x x
malam
pagi
3 sore
malam
pagi
4 sore
malam
pagi
5 sore
malam
pagi
sore
6

malam
pagi
7 sore
malam
pagi
8 sore
malam
pagi
9 sore
malam
pagi
10 sore
malam
pagi
11 sore
malam
pagi
12 sore
malam
pagi
13 sore
malam
pagi
14
14 sore
malam
pagi
15 sore
malam
pagi
16 sore
malam
pagi
17 sore
malam
pagi
18 sore
malam
pagi
19 sore
malam
pagi
20 sore
malam
pagi
21 sore
malam
pagi
22 sore
malam
pagi
23 sore
malam
pagi
24 sore
malam
pagi
25 sore
malam
pagi
26 sore
malam
pagi
27 sore
malam
pagi
28 sore
malam
pagi
29
29 sore
malam
pagi
30 sore
malam
KTU PENGISIAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN SECARA LENGKAP < 24 JAM

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN TERISI JAM LENGKAP (YA / TIDAK )

x x
x x
x x
x x
x x
M

DPJP PJ
x Ka. Tim
x
x
x
x
 INDIKATOR WAKTU PENGISIAN RENCANA AWAL MEDIS SECARA LENG

BULAN SEPTEMBER
TANGGAL DINAS NAMA OB NO RM OB JAM RENCANA AWAL MEDIS TERISI JAM
pagi x x x x
1 sore x x x x
malam x x x x
pagi x x x x
2 sore x x x x
malam
pagi
3 sore
malam
pagi
4 sore
malam
pagi
5 sore
malam
pagi
sore
6

malam
pagi
7 sore
malam
pagi
8 sore
malam
pagi
9 sore
malam
pagi
10 sore
malam
pagi
11 sore
malam
pagi
12 sore
malam
pagi
13 sore
malam
pagi
14
14 sore
malam
pagi
15 sore
malam
pagi
16 sore
malam
pagi
17 sore
malam
pagi
18 sore
malam
pagi
19 sore
malam
pagi
20 sore
malam
pagi
21 sore
malam
pagi
22 sore
malam
pagi
23 sore
malam
pagi
24 sore
malam
pagi
25 sore
malam
pagi
26 sore
malam
pagi
27 sore
malam
pagi
28 sore
malam
pagi
29
29 sore
malam
pagi
30 sore
malam
AL MEDIS SECARA LENGKAP < 24 JAM

LENGKAP (YA / TIDAK ) DPJP PJ

x x Ka. Tim
x x
x x
x x
x x
 INDIKATOR ANGKA KEJADIAN LUKA DECUBITUS GRADE II / LEBIH

BULAN SEPTEMBER 2021

Jumlah px Terjadi Decubitus Gr
Jumlah tidak
beresiko
TANGGAL DINAS terjadi
Decubitus (total Nama No. RM
Decubitus
care)
pagi x x x
1 sore x x x
malam x x x
pagi
2 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
3 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
4 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
5 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
6 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
7 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
8 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
9 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
10 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
11 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
12 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
13 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
14 sore x x x
malam x x x
 pagi x x x
15 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
16 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
17 sore x x x
malam x x x
pagi
18 sore
malam
pagi
19 sore
malam
pagi
20 sore
malam
pagi
21 sore
malam
pagi
22 sore
malam
pagi
23 sore
malam
pagi
24 sore
malam
pagi
25 sore
malam
pagi
26 sore
malam
pagi
27 sore
malam
pagi
28 sore
malam
pagi
29 sore
malam
pagi
30 sore
malam
KA DECUBITUS GRADE II / LEBIH

Terjadi Decubitus Grade II / Lebih

Kapan
Tgl MRS Dx Medis Teridentifikasi Keterangan
Decubitus PJ
x x x x Ka. Tim
x x x x
x x x x

x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
 KEPATUHAN PENANDAAN LOKASI OPERASI (SITE MARKING)

BULAN SEPTEMBER 2021

Jenis Tindakan Site Marking

Tgl DINAS NAMA Pasien No. RM
Operasi
YA TIDAK
pagi x x x x x
1 sore x x x x x
malam x x x x x
pagi x x x x x
2 sore x x x x x
malam x x x x x
pagi x x x x x
3 sore x x x x x
malam x x x x x
pagi x x x x x
4 sore x x x x x
malam x x x x x
pagi x x x x x
5 sore x x x x x
malam x x x x x
pagi x x x x x
6 sore x x x x x
malam x x x x x
pagi x x x x x
7 sore x x x x x
malam x x x x x
pagi
8 sore
malam
pagi
9 sore
malam
pagi
10 sore
malam
pagi
11 sore
malam
pagi
12 sore
malam
pagi
13 sore
malam
 pagi
14 sore
malam
pagi
15 sore
malam
pagi
16 sore
malam
pagi
17 sore
malam
pagi
18 sore
malam
pagi
19 sore
malam
pagi
20 sore
malam
pagi
21 sore
malam
pagi
22 sore
malam
pagi
23 sore
malam
pagi
24 sore
malam
pagi
25 sore
malam
pagi
26 sore
malam
pagi
27 sore
malam
pagi
28 sore
malam
 pagi
29 sore
malam
pagi
30 sore
malam
MARKING)

Lokasi Site Marking

di gambar dalam
form Lokasi Site Marking
YA TIDAK PJ
x x x Ka. Tim
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
 INDIKATOR KELENGKAPAN RM INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIK

BULAN SEPTEMBER 2021

SMF / RM Lengkap
Tgl DINAS NAMA Px No. RM Tindakan
Departemen
YA TIDAK
pagi X X X X X X
1 sore X X X X X X
malam X X X X X X
pagi X X X X X X
2 sore
malam
pagi
3 sore
malam
pagi
4 sore
malam
pagi
5 sore
malam
pagi
6 sore
malam
pagi
sore
7

malam
pagi
8 sore
malam
pagi
9 sore
malam
pagi
10 sore
malam
pagi
11 sore
malam
pagi
12 sore
malam
pagi
13 sore
malam
 pagi
14 sore
malam
pagi
15 sore
malam
pagi
16 sore
malam
pagi
17 sore
malam
pagi
18 sore
malam
pagi
19 sore
malam
pagi
20 sore
malam
pagi
21 sore
malam
pagi
22 sore
malam
pagi
23 sore
malam
pagi
24 sore
malam
pagi
25 sore
malam
pagi
26 sore
malam
pagi
27 sore
malam
pagi
28 sore
malam
 pagi
29 sore
malam
pagi
30 sore
malam
N MEDIK

Item yg tidak
PJ
lengkap

X Ka. Tim
X
X
X
 KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMEN RM 1x24 JAM SETELAH PASIEN PULANG

BULAN SETEMBER 2021

TANGGAL DINAS Nama Pasien SMF No. RM No. Billing

pagi x x x x
1 sore x x x x
malam x x x x
pagi x x x x
2 sore
malam
pagi
3 sore
malam
pagi
4 sore
malam
pagi
sore
5

malam
pagi
6 sore
malam
pagi
7 sore
malam
pagi
8 sore
malam
pagi
9
sore
malam
pagi
10 sore
malam
pagi
11 sore
malam
pagi
12 sore
malam
pagi
13 sore
13
malam
pagi
14 sore
malam
pagi
15 sore
malam
pagi
16 sore
malam
pagi
17 sore
malam
pagi
18 sore
malam
pagi
19 sore
malam
pagi
20 sore
malam
pagi
21 sore
malam
pagi
22 sore
malam
pagi
23 sore
malam
pagi
24 sore
malam
pagi
25 sore
malam
pagi
26 sore
malam
pagi
27 sore
malam
pagi
28 sore
28
malam
pagi
29 sore
malam
pagi
30 sore
malam
24 JAM SETELAH PASIEN PULANG

Tanggal dan Jam RM Lengkap

Tgl. MRS PJ
meninggal
YA TIDAK
x x x x Ka. Tim
x x x x
x x x x
x x x x
 INDIKATOR KEJADIAN PULANG SEBELUM DINYATAKAN SEMBUH (PAPS)

Alasan
TANGGAL DINAS Nama Pasien Tgl KRS Permintaan Kondisi
Pulang
pagi X X X X
1 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
2 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
3 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
4 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
5 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
6 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
7 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
8 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
9 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
10 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
11 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
12 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
13 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
14
14 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
15 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
16 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
17 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
18 sore X X X X
malam X X X X
pagi
19 sore
malam
pagi
20 sore
malam
pagi
21 sore
malam
pagi
22 sore
malam
pagi
23 sore
malam
pagi
24 sore
malam
pagi
25 sore
malam
pagi
26 sore
malam
pagi
27 sore
malam
pagi
28 sore
malam
pagi
29
29 sore
malam
pagi
30 sore
malam
 PJ

Ka. Tim
 INDIKATOR KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI

BULAN SEPTEMBER 2021

JENIS DARAH/
JENIS DARAH/ KOMPONEN
KOMPONEN YANG
TANGGAL DINES NAMA PASIEN NO RM
DARAH YANG MENYEBABKAN
DIPESAN REAKSI
TRANSFUSI

pagi x x x x
1 sore x x x x
malam x x x x
pagi x x x x
2 sore
malam
pagi
3 sore
malam
pagi
4 sore
malam
pagi
5 sore
malam
pagi
6 sore
malam
pagi

7 sore
malam

pagi
8 sore
malam

pagi
sore
9

malam
pagi
10 sore
malam
pagi
sore
11
11

malam
pagi
12 sore
malam
pagi
13 sore
malam
pagi
14 sore
malam
pagi
15 sore
malam
pagi
16 sore
malam
pagi
17 sore
malam
pagi
18 sore
malam
pagi
19 sore
malam
pagi
20 sore
malam
pagi
21 sore
malam
pagi
22 sore
malam
pagi
23 sore
malam
pagi
24 sore
malam
pagi
25 sore
malam
pagi
26 sore
malam
pagi
27
27 sore
malam
pagi
28 sore
malam
pagi
29 sore
malam
pagi
30 sore
malam
TRANSFUSI

BENTUK REAKSI
NO LABU TRANSFUSI YANG PJ
DITIMBULKAN

x x Ka. Tim
x x
x x
x x
 KEPATUHAN PELAPORAN INSIDEN PASIEN JATUH

NAMA PX / TGL/JAM KLASIFIKASI

TANGGAL DINAS TGL MRS NO. RM
UMUR INSIDEN PERKAAN

pagi X X X X X
1 sore X X X X X
malam X X X X X
pagi X X X X X
2 sore X X X X X
malam X X X X X
pagi X X X X X
3 sore X X X X X
malam X X X X X
pagi X X X X X
4 sore X X X X X
malam X X X X X
pagi X X X X X
5 sore X X X X X
malam X X X X X
pagi X X X X X
6 sore X X X X X
malam X X X X X
pagi X X X X X
7 sore X X X X X
malam X X X X X
pagi X X X X X
8 sore X X X X X
malam X X X X X
pagi X X X X X
9 sore X X X X X
malam X X X X X
pagi X X X X X
10 sore X X X X X
malam X X X X X
pagi X X X X X
11 sore X X X X X
malam X X X X X
pagi X X X X X
12 sore X X X X X
malam X X X X X
pagi X X X X X
13 sore X X X X X
13
malam X X X X X
pagi X X X X X
14 sore X X X X X
malam X X X X X
pagi X X X X X
15 sore X X X X X
malam X X X X X
pagi X X X X X
16 sore X X X X X
malam X X X X X
pagi X X X X X
17 sore X X X X X
malam X X X X X
pagi X X X X X
18 sore X X X X X
malam X X X X X
pagi
19 sore
malam
pagi
20 sore
malam
pagi
21 sore
malam
pagi
22 sore
malam
pagi
23 sore
malam
pagi
24 sore
malam
pagi
25 sore
malam
pagi
26 sore
malam
pagi
27 sore
malam
pagi
28 sore
28
malam
pagi
29 sore
malam
pagi
30 sore
malam
ATUH

DILAKUKAN
PELAPORAN INSIDEN PJ
KPRS (Y/T)

X Ka. Tim
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 KEPATUHAN PELAPORAN INSIDEN

NAMA PX /
TANGGAL DINAS TGL MRS NO. RM TGL/JAM INSIDEN
UMUR

pagi X X X X
1 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
2 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
3 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
4 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
5 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
6 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
7 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
8 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
9 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
10 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
11 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
12 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
13 sore X X X X
13
malam X X X X
pagi X X X X
14 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
15 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
16 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
17 sore X X X X
malam X X X X
pagi X X X X
18 sore X X X X
malam X X X X
pagi
19 sore
malam
pagi
20 sore
malam
pagi
21 sore
malam
pagi
22 sore
malam
pagi
23 sore
malam
pagi
24 sore
malam
pagi
25 sore
malam
pagi
26 sore
malam
pagi
27 sore
malam
pagi
28 sore
28
malam
pagi
29 sore
malam
pagi
30 sore
malam
NSIDEN

DILAKUKAN
KLASIFIKASI
PELAPORAN PJ
PERKAAN
INSIDEN KPRS (Y/T)

X X Ka. Tim
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
 ANGKA KECEPATAN PELAPORAN PENYAMPAIAN NILAI KRITIS LABORATORIUM KE

BULAN SEPTEMBER 2021

TGL DINAS NAMA PX NO. RM / BED NAMA DPJP

pagi
1 sore
malam
pagi
2 sore
malam
pagi
3 sore
malam
pagi
4 sore
malam
pagi
5 sore
malam
pagi
6 sore
malam
pagi
7 sore
malam
pagi
8 sore
malam
pagi
9 sore
malam
pagi
10 sore
malam
pagi
11 sore
malam
pagi
12 sore
malam
 pagi
13 sore
malam
pagi
14 sore
malam
pagi
15
sore
malam
pagi
16 sore
malam
pagi
17 sore
malam
pagi
18 sore
malam
pagi
19 sore
malam
pagi
20 sore
malam
pagi
21 sore
malam
pagi
22 sore
malam
pagi
23 sore
malam
pagi
24 sore
malam
pagi
25 sore
malam
pagi
26 sore
malam
pagi
27 sore
27
malam
pagi
28 sore
malam
pagi
29 sore
malam
pagi
30 sore
malam
S LABORATORIUM KE DPJP

JAM INFORMASI
JAM
NILAI KRITIS
PELAPORAN RENTANG
DITERIMA OLEH
NILAI KRISTIS WAKTU
PERAWAT
KE DPJP
RUANGAN
PJ
Ka. Tim
 INDIKATOR TBAK

TANGGAL AUDIT DINAS NAMA PASIEN NO RM PERIHAL PELAPORAN

pagi x x x
1 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
2 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
3 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
4 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
5 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
6 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
7 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
8 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
9 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
10 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
11 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
12 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
13 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
14 sore x x x
14
malam x x x
pagi x x x
15 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
16 sore x x x
malam x x x
pagi x x x
17 sore
malam
pagi
18 sore
malam
pagi
19 sore
malam
pagi
20 sore
malam
pagi
21 sore
malam
pagi
22 sore
malam
pagi
23 sore
malam
pagi
24 sore
malam
pagi
25 sore
malam
pagi
26 sore
malam
pagi
27 sore
malam
pagi
28 sore
malam
pagi
29 sore
29
malam
pagi
30 sore
malam
INDIKATOR TBAK

DILAKUKAN PROSEDUR PELAPORAN DENGAN TBAK (Cek Dokumen) PJ

x Ka. Tim
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
 INDIKATOR KEPATUHAN PENGGUNAAN GELANG IDENTITAS PASIEN

BULAN SEPTEMBER 2021

JENIS GELANG
TANGGAL
TANGGAL NAMA PASIEN NO RM PASIEN DIPASANG GELANG IDENTIFIKASI
MRS
PASIEN
Ya Pink
Ya
Ya
PJ
 INDIKATOR AUDIT PALAKSANAAN PROSEDUR PEMASANGAN GELANG IDENTITAS

APAKAH PASIEN APAKAH PASIEN

JENIS MENDAPATKAN MEMAHAMI
GELANG PENJELASAN OLEH TENTANG MANFAAT
TANGGAL
NAMA PASIEN NO RM IDENTIFIK PETUGAS SAAT DAN TUJUAN PJ
SURVEY PEMASANGAN PEMASANGAN
ASI
PASIEN GELANG GELANG

(YA) (TIDAK) (YA) (TIDAK)

Pink Ya Ya
 INDIKATOR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

IDENTIFIKASI
NAMA JUMLAH PASIEN SECARA
Tanggal Waktu PELUANG/INDIKASI
PASIEN PELUANG BENAR
(YA) (TIDAK) PJ
Pemberian Obat
IVFD
Nutrisi
Pengambilan Darah
Pemberian albumin
KEPATUHAN PENDOKUMENTASIAN ASSESMEN NYERI SECARA KONTINYU DI STATUS PASIEN

BULAN SEPTEMBER 2021

ASSESMEN AWAL ASSESMEN ULANG
TANGGAL PJ NAMA PX NO RM
NYERI NYERI
(YA) (TIDAK) (YA) (TIDAK)
Ya Ya
Ya Ya
 KONTROL
(YA) (TIDAK)
Ya
Ya
CHECKLIST SURVEI KEPATUHAN PEMASANGAN PENANDA RESIKO JATUH (STIKER RESIKO JATUH KUNING PADA

PASIEN
PASIEN RESKO
DIPASANG
TGL SURVEI PJ NAMA PASIEN NO. RM JATUH
STIKER KUNING
(YA/TIDAK)
(YA/TIDAK)

23

27

30
JATUH KUNING PADA GELANG IDENTITAS)

KET
CHECKLIST SURVEI KEPATUHAN PEMASANGAN PENANDA RESIKO JATUH (STIKER RESIKO JATUH KUNING PADA BED PASIEN)

PASIEN
PASIEN RESKO
DIPASANG STIKER
TGL SURVEI NAMA PASIEN NO. RM JATUH PJ
KUNING PADA
(YA/TIDAK)
BED (YA/TIDAK)
ATUH KUNING PADA BED PASIEN)
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

NAMA PX RESIKO
TANGGAL UPAYA PENCEGAHAN RESIKO
JATUH
CIDERA PX JATUH
YA TIDAK PJ
PENGEMBALIAN DOCUMEN RM RANAP YG LENGKAP SETELAH PASIEN PULANG < 2x24 JAM

BULAN SEPTEMBER 2021

Tgl KRS / TANGGAL TANGGAL RM
Nama Pasien NO RM PJ
Meninggal MRS DIKEMBALIKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30