MODUL KMB II REVISI Ok-Dikonversi (2) .PDF

BUKU PANDUAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
Penyusun:
Wiwin Priyantari,S.Kep.,Ns.M.Kes
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YOGYAKARTA
2019
Buku Panduan
Keperawatan Medikal Bedah II
Mata Kuliah : Keperawatan Medikal Bedah II
Kode MK : KP41602
Penyusun:

2019
HALAMAN PENGESAHAN
Identitas Mata Kuliah
Nama mata kuliah : Keperawatan Medikal Bedah II
Nomor Kode/ SKS : KP41602
Bidang Ilmu : Keperawatan
Status mata kuliah : Wajib
Penanggung Jawab Mata Kuliah
Nama : Wiwin Priyantari,S.Kep.,Ns.M.Kes
Fakultas/Program studi : S1 Keperawatan
Universitas : STIKes Yogyakarta
Jumlah tim pengajar : 3 Orang
Yogyakarta, Maret 2019
Menyetujui Mengetahui
ka Prodi Sarjana Keperawatan Penanggung Jawab MK
( Dina Putri Utami L. S.Kep.,Ns.,M.Kep ) (Wiwin Priyantari, S.Kep.,Ns.,M.Kes )

DAFTAR ISI
HALAMAN PENGESAHAN..................................................................................... iii
Visi, Misi, Dan Tujuan pendidikan prodi..................................................................... 1

Capaian Pembelajaran ………….................................................................................... 6
Matrik pembelajaran.................................................................................................. 10
RANCANGAN TUGAS 1 DAN KRITERIA PENILIAN......................................................... 38
ASSEMENT FORM........................................................................................................ 57
Rubrik Penilian Soft 1.................................................................................................. 65
Rubrik Penilian Soft 2.................................................................................................. 69
JADWAL KEGIATAN HARIAN........................................................................................ 70
Modul Praktikum………………………………………………………………………………………………….. 89
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, atas limpahan rahmat dan karunia-Nya,
sehingga panduan mata kuliah Keperawatan Medical Bedah II pada program Studi
Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yogyakarta tahun ajaran 2017/2018 ini telah
berhasil diterbitkan.
Buku panduan praktik Keperawatan Medikal Bedah II ini disusun untuk membantu
mahasiswa mencapai kompetensi Skill yang telah ditetapkan dan diharapkan mahasiswa
memiliki pengetahuan, sikap dan keterampilan dalam menerapkan asuhan keperawatan
medical bedah sesuai aspek legal dan etis.Panduan praktik Keperawatan Medical Bedah ini
merupakan panduan standar sebagai arahan dalam melaksanakan praktik skill Lab.
Buku panduan ini juga diperuntukkan bagi mahasiswa yang akan melaksnaakan praktik
Laboratorium Keperawatan Medikal Bedah II sebagai pedoman selama pelaksanaan praktik
dalam upaya mencapai tujuan Profesi Ners yang unggul dan dapat bersaing secara nasional
dan global. Masukan dari berbagai pihak terkait dalam pencapaian kompetensi dan evaluasi
proses pembelajaran sangat kami harapkan sehingga akan lebih meyempurnakan panduan ini
selanjutnya.
Yogyakarta, 9 Maret 2019
Penyusun
Visi, Misi dan Tujuan Program Studi
Visi :
Pada tahun 2019 menjadi sekolah tinggi yang mampu bersaing ditingkat Nasional dan
Internasional, mengabdi kepada kepentingan bangsa dan negara dengan dijiwai
karakter yang berbudaya.
Misi :
Menyelenggrakan program pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat, yang
berwawasan nasional maupun internasional sehingga menghasilkan bangsa yang sehat
jasmani, rohani, sosial dan menguasai IPTEK.
Tujuan pendidikan :
1. Melaksanakan pendidikan dan pengajaran untuk menghasilkan ners yang
profesional yang mampu bersaing di tingkat Nasional dan Internasional
2. Melaksanakan penelitian dan pengembangan keperawatan ditekankan pada
evidence based keperawatan komunitas
3. Melaksanakan pengabdian pada masyarakat yang didasarkan pada perkembangan
keperawatan komunitas
4. Melaksanakan kerja sama dengan institusi baik regional, nasional dan
internasional khususnya dalam keperawatan komunitas.
CAPAIAN PEMBELAJARAN
Capaian pembelajaran Program Studi S1 Keperawatan telah disusun atas dasar kesepakatan
yang dibuat oleh tim inti bidang keperawatan yang terdiri dari organisasi profesi/PPNI
dengan AIPNI melalui HPEQ Project tahun 2016, seperti pada tabel berikut.
Table 1. profil lulusan Sarjana Keperawatan
UNSUR SN PT & KKNI

CAPAIAN PEMBELAJARAN (CP)
NO
1 SIKAP S1 Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan

mampu menunjukkan sikap religius.
S2 Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam
menjalankan tugas berdasarkan agama,moral, dan
etika.
S3 Menginternalisasi nilai, norma, dan etika
akademik.
S4 Berperan sebagai warga negara yang bangga dan
cinta tanah air, memiliki nasionalisme serta rasa
tanggungjawab pada negara dan bangsa.
S5 Menghargai keanekaragaman budaya,
pandangan, agama, dan kepercayaan, serta
pendapat atau temuan orisinal orang lain.
S6 Berkontribusi dalam peningkatan mutu
kehidupan bermasyarakat, berbangsa, bernegara,
dan kemajuan peradaban berdasarkan pancasila.
S7 Bekerja sama dan memiliki kepekaan sosial serta
kepedulian terhadap masyarakat dan lingkungan
S8 taat hukum dan disiplin dalam kehidupan
bermasyarakat dan bernegara.
S9 Menginternalisasi semangat kemandirian,
kejuangan, dan kewirausahaan.
S10 Menunjukkan sikap bertanggungjawab atas
pekerjaan di bidang keahliannya secara mandiri.
S11 Mampu bertanggung gugat terhadap praktik
profesional meliputi kemampuan menerima
tanggung gugat terhadap keputusan dan tindakan
profesional sesuai dengan lingkup praktik di
bawah tanggungjawabnya, dan hukum/peraturan
perundangan.
S12 Mampu melaksanakan praktik keperawatan
dengan prinsip etis dan peka budaya sesuai
dengan Kode Etik Perawat Indonesia.
S13 Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai
budaya yang dianut dan martabat klien,
menghormati hak klien untuk memilih dan
menentukan sendiri asuhan keperawatan dan
kesehatan yang diberikan, serta bertanggung
jawab atas kerahasiaan dan keamanan informasi
tertulis, verbal dan elektronik yang diperoleh
dalam kapasitas sesuai dengan lingkup
tanggungjawabnya.
S14 Mmpu melakukan kerjasama dan memiliki
kepekaan sosial serta kepedulian terhadap masalah
kesehatan di masyarakat dan lingkungan.
2 Peguasaan Pp1 Menguasai berbagai jenis dan jenjang teori

keperawatan dan teori lain yang diperlukan
pegetahuan sebagai dasar seorang pemimpin dan manajer
keperawatan
Pp2 Menguasai teknik, prinsip dan prosedur
pelaksanaan asuhan/ praktik keperawatan Yang
dilakukan secara mandiri atau berkelompok,
pada bidang keilmuan keperawatan dasar,
keperawatan medikal bedah, keperawatan anak,
keperawatan maternitas, keperawatan jiwa,
keperawatan keluarga, keperawatan gerontik,
dan keperawatan komunitas, serta keperawatan
bencana.
Pp3 Menguasai konsep dan prinsip manajemen
keperawatan secara umum dan dalam
pengelolaan asuhan keperawatan kepada klien
di berbagai tatanan pelayanan kesehatan
PP4 Menguasai pengetahuan faktual tentang sistem

informasi asuhan keperawatan dan kesehatan
PP13 Menguasai konsep, prinsip, dan teknik

penyuluhan kesehatan sebagai bagian dari
upaya pencegahan penularan penyakit pada
level primer, sekunder dan terter
PP14 Menguasai teknik pemberian asuhan keperawatan

di tatanan masyarakat
3 Keterampilan khusus KU1 Mampu mengembangkan inovasi sistem
pemberian asuhan keperawatan
KU2 Mampu menegakkan diagnosis keperawatan
dengan kedalaman dan keluasan terbatas
berdasarkan analisis data, informasi, dan hasil
kajian dari berbagai sumberuntuk
KU3 Mampu menyusun dan mengimplementasikan
perencanaan asuhan keperawatansesuai
standar asuhan keperawatan dan kode etik
perawat, yang peka budaya, menghargai
keragaman etnik, agama dan faktor lain dari
klien individu,
KU4 Mampu memberikan (administering) obat oral,

topical, nasal, parenteral, dansupositoria
sesuai standar pemberian obat dan
kewenangan yang didelegasikan
KU5 Mampu melaksanakan prosedur penanganan

trauma dasar dan jantung (basic trauma and
cardiac life support/btcls) pada situasi gawat
daruratbencana sesuai standar dan
kewenangannya;
KU6 Mampu memberikan asuhan keperawatan pada

tatanan masyarakat
INFORMASI MATA KULIAH
A. Identitas Mata Kuliah

Nama : Keperawatan Medikal Bedah II
Bobot SKS : 3 (2T,1P)
Kode Mk : KP 41062
Semester : IV (empat)
Jumlah Pertemuan : 14x pertemuan Teori, 6 perasat praktikum
B. Ketercapian pembelajaran bedasarkan sikap, penguasaan, pengetahuan,

keterampilan Umum & keterampilan khusus melalui Mk yang bersangkutan
Capian pembelajaran yang dimiliki oleh mahasiswa setelah mengikuti MK keperawatan
Medikal Bedah II adalah :
SOFTSKILL
Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan mampu
menunjukkan sikap religius.
Sikap Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan tugas
berdasarkan agama,moral, dan etika (S2)
Mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan prinsip etis dan
peka budaya sesuai dengan Kode Etik Perawat Indonesia. (S12)
Menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang
keahliannya secara mandiri. (S10)
HARDSKILL
Menguasai berbagai jenis dan jenjang teori keperawatan dan teori
lain yang diperlukan sebagai dasar seorang pemimpin dan manajer
keperawatan (PP1)
a. menguasai teori keperawatan virginia handerson (PP1.1)
b. Memahami berbagai konsep asuhan keperawatan sistem
endokrin (PP1.2)
Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan/
praktik keperawatan Yang dilakukan secara mandiri atau
berkelompok, pada bidang keilmuan keperawatan dasar,
keperawatan medikal bedah,
Penguasaan Menguasai konsep dan prinsip manajemen keperawatan secara
Pengetahuan umum dan dalam pengelolaan asuhan keperawatan kepada klien
di berbagai tatanan pelayanan kesehatan (PP3)
a. Menguasai konsep asuhan keperawatan dengan gangguan
sistem endokrin (PP3.1)
b. Menguasai konsep asuhan keperawatan dengan gangguan
sistem immunologi (PP3.2)
c. Menguasai konsep asuhan keperawatan dengan gangguan
sistem pencernaan (PP3.3)
d. Menguasai konsep asuhan keperawatan dengan gangguan
sistem perkemihan (PP3.4)
Menguasai pengetahuan faktual tentang sistem informasi
asuhan keperawatan dan kesehatan (PP4)
a. Menguasai teknik diagnos keperawatan sistem endokrin
(PP4.1)
b. Menguasai teknik diagnos keperawatan sistem
imunologi(PP4.2)
c. Menguasai teknik diagnos keperawatan sistem pencernaan
(PP4.3)
d. Menguasai teknik diagnos keperawatan sistem perkemihan
(PP4.4)
HARDSKILL
. Bekerja di bidang keahlian pokok untuk jenis pekerjaan yang spesifik,
dan memilikikompetensi kerja yang minimal setara dengan standar
kompetensi kerja profesinya (KU1)
Menyusun laporan atau kertas kerja atau menghasilkan karya desain
di bidang keahliannya berdasarkan kaidah rancangan dan prosedur
baku, serta kode etik profesinya, yang dapat diakses oleh masyarakat
Ketrampialn Umum
akademik (KU2)
Mengomunikasikan pemikiran/argumen atau karya inovasi yang
bermanfaat bagipengembangan profesi, dan kewirausahaan, yang
dapat dipertanggungjawabkan
secara ilmiah dan etika profesi, kepada masyarakat terutama
masyarakatprofesinya (KU3)
Bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang profesinya sesuai dengan
kode etik profesinya (Ku4)
Matrik Pembelajaran
Pertemuan ke-1
Mg Kemampuan akhir Bahan Kajian Materi/pokok Strategi/bentuk Pengalaman Kriteria Penilian Bobot jam
Ke yang diharapkan bahasan pembelajaran beajar (indikator) Nilai
1 SOFTSKILL 1. Kontrak belajar 1. RPS 1. Self Directed Mahasiswa Kemapuan yang - 2x50
1. Bertakwa kepada 2. Penjelasa RPS 2. Mekanisme, Learning dalam diminta untuk ditunjukkan mahasiswa meni
Tuhan Yang 3. Pengantar KMB aturan bentuk: persiapan dalam memutuskan sikap t
Maha Esa dan II perkuliahan. • Ceramah materi minggu untuk membuat kontrak
mampu 3. System yang ada • Brainstorming depan belajar dan penguasaan
menunjukkan di KMB pemahaman terhadap
sikap religius II(endokrin, imun, rencana pembelajaran
pencernaan, (RPS) ditinjukkan
perkemihan) mahasiswa.
Pertemuan ke-2
Mg Kemampuan akhir Bahan Kajian Materi/pokok bahasan Strategi/bentuk Pengalaman Kriteria Penilian Bobot jam
Ke yang diharapkan pembelajaran beajar (indikator) Nilai
2 HARDSKILL Sistem Farmakologi, dan terapi SCL, Lecture Brainstorming, HARD SKILL 7,1% 2x50
1) Menguasai endokrin dan diet Mahasiswa Kemapuan yang di menit
berbagai jenis imun 1. system endokrin searching tunjukkan mahasiswa
dan konsep dasar 2. system imun journal menguasi konsep
Farmakologi dan Farmakologi dan
terapi diet terapi diet system
2) Mampu endokrin dan
meningkatkan imunologi.
kapasitas
pembelajaran
mengenai SOTFSKILL
Farmakologi dan Sikap, tanggung jawab
terapi diet atas tugas yang
diberikan ditunjukan
SOFTSKILL oleh mahasiswa
Menguasai teknik,
prinsip dan prosedur
pelaksanaan asuhan/
praktik keperawatan
Yang dilakukan
secara mandiri atau
berkelompok , pada
bidang keilmuan
keperawatan dasar,
keperawatan medikal
bedah (PP4)
Pertemun Ke-3
Ke yang diharapkan pembelajaran belajar (indikator) Nilai
3 HARDSKILL Sistem Framakologi, dan terapi 1. kooperative • Discusi HARD SKILL 7,1% 2x50m
1) Menguasai perkemihan diet: learning, • Mencari dan Kemapuan yang di nt
berbagai jenis dan system 1. Sistem perkemihan 2. lecture mengumpul tunjukkan mahasiswa
dan konsep pencernaan 2. system pencernaan 3. SCL kan menguasi konsep
dasar informasi Farmakologi dan
2) Farmakologi dan dari terapi diet system
terapi diet berbagai perkemihan dan
3) Mampu sumber dan pencernaan.
meningkatkan media yang
kapasitas telah SOTFSKILL
pembelajaran disiapkan Sikap, tanggung jawab
mengenai dosen atas tugas yang
4) Farmakologi dan diberikan ditunjukan
terapi diet oleh mahasiswa .
SOFTSKILL
Menguasai teknik,
pelaksanaan asuhan/
praktik keperawatan
Yang dilakukan
secara mandiri atau
berkelompok , pada
bidang keilmuan
keperawatan dasar,
keperawatan medikal
bedah (PP4)
Pertemuan Ke-4
Mg Kemampuan akhir Bahan Kajian Materi/pokok bahasan Strategi/bentuk Pengalaman Kriteria Penilian Bobot JAM
HARDSKILL Sistem 1. Simulasi pendidikan 1. SCL Discusi , HARD SKILL 7,1% 2X 50
Menguasai teknik, endokrin dan kesehatan 2. LECTURE searching Kemapuan yang di menit
prinsip dan imun 2. Persiapan, journal tunjukkan mahasiswa
prosedur pelaksanaan dan menguasi teknik dan
pelaksanaan paska pemeriksaan prosedur pendidikan
asuhan/ praktik diagnostic dan kesehatan dengan
laboratorium pada kasus gangguan system
keperawatan Yang
masalah gangguan endokrin dan imun.
dilakukan secara
system endokrin,
mandiri atau dan imunologi . SOTFSKILL
berkelompok, pada Sikap, tanggung jawab
bidang keilmuan atas tugas yang
keperawatan dasar, diberikan ditunjukan
keperawatan oleh mahasiswa
medikal bedah,
SOFTSKILL
Menunjukkan sikap
bertanggung jawab
atas pekerjaan dibidang
keahliaanya secara
mandiri (S10)
Menguasai berbagai
jenis dan jenjang teori
keperawatan dan teori
lain yang diperlukan
sebagai dasar seorang
pemimpin dan manajer
keperawatan (PP1)
Pertemuan ke-5
Mg Kemampuan akhir yang Bahan Kajian Materi/pokok bahasan Strategi/bentuk Pengalaman Kriteria Penilian Bobot jam
Ke diharapkan pembelajaran beajar (indikator) Nilai
5 HARDSKILL Sistem 1. Simulasi Pendidikan 1. Lecture, HARD SKILL 7,1% 2x50
Menguasai teknik, pencernaan kesehatan dengan 2. SCL, Kemapuan yang di menit
prinsip dan prosedur dan gangguan sistem 3. problemt tunjukkan mahasiswa
pencernaan dan Based menguasi teknik dan
pelaksanaan asuhan/ perkemihan
perkemihan. Learning prosedur pendidikan
praktik keperawatan
Yang dilakukan secara 2. Persiapan, kesehatan dengan
pelaksanaan dan kasus gangguan system
mandiri atau
paska pemeriksaan pencernaan dan
berkelompok, pada
diagnostic dan perkemihan.
bidang keilmuan laboratorium pada
keperawatan dasar, masalah gangguan
keperawatan medikal system pencernaan, SOTFSKILL
bedah SOFTSKILL dan perkemihan. Sikap, tanggung jawab
Menunjukkan sikap atas tugas yang
bertanggung jawab atas diberikan ditunjukan
pekerjaan dibidang oleh mahasiswa
keahliaanya secara mandiri
(S10)
Menguasai berbagai jenis
dan jenjang teori
keperawatan dan teori lain
yang diperlukan sebagai
dasar seorang pemimpin
dan manajer keperawatan
(PP1)
Mampu mengembangkan
inovasi sistem pemberian
asuhan keperawan (KK1)
Pertemuan Ke-6
6 HARDSKILL Konsep Dasar Review Konsep asuhan 1. Lecture, • Mencari dan HARD SKILL 7,1% 2x50
1) menguasi berbagai Keperawatan keperawatan 2. SLC, mengumpulkan Kemapuan yang di menit
menguasai konsep (pengkajian, diagnose, informasi dari tunjukkan mahasiswa
asuhan keperawatan itervensi, implementasi, berbagai dalam asuhan
KMB II evaluasi) sumber dan keperawatan kmb II
2) mapu meningkatkan media yang
kapasitas telah disiapkan
pembelajaran dalam dosen SOTFSKILL
asuhan keperawatan • Aplikasi NIC Sikap dan tanggung
dan NOC jawab mhasiwa
SOFTSKILL terhadap tugas yang
Menguasai teknik, diberikan
pelaksanaan asuhan/
praktik keperawatan
Yang dilakukan secara
mandiri atau
berkelompok , pada
bidang keilmuan
keperawatan dasar,
keperawatan medikal
bedah, (PP4)
Pertemuan Ke 7
7 HARDSKILL Sistem Endokrin 1. Asuhan Case study, Small • Mencari dan HARD SKILL 7,1% 2x50
1) Menganalisis, keperawatan Group Discussion mengumpulk • Kemapuan yang di meni
berpikir kritis dan dengan DM (SGD), an informasi tunjukkan dalam t
mengembangkan 2. Evidence based demonstrasi. dari berbagai menganilis atau berpikir Skill
Aplikasi Jurnal practice dalam sumber dan kritis dan
lab
dengan gangguan penatalaksanaan media yang mengembangkan
telah
2x
system pencernaan. Aplikasi Jurnal dengan
Diabetes Militus disiapkan 120
2) mapu meningkatkan gangguan system
pengetahuan dan 3. Skill Lab dosen endokrin (Diabetes meni
menganalisis pemberian Insulin • Telaah jurnal Militus) t
Aplikasi Jurnal dan GDS.
dengan gangguan
system Pencernaan. SOTFSKILL
3) Evidence based Sikap dan tanggung jawab
practice dalam mhasiwa terhadap tugas
penatalaksanaan DM yang diberikan
SOFTSKILL
Menguasai
pengetahuan faktual
tentang sistem
informasi asuhan
keperawatan dan
kesehatan (PP10)
Pertemuan ke-8
8 HARDSKILL Sistem Endokrin 1. Asuhan keperawatan Case study, Small • Mencari dan HARD SKILL 7,1% 2x50
1. Menganalisis, dengan Hipertyroid Group Discussion mengumpulkan • Kemapuan yang di menit
berpikir kritis dan 2. Evidence based (SGD) informasi dari tunjukkan
mengembangkan practice dalam berbagai mahasiswa dalam
Aplikasi Jurnal penatalaksanaan sumber dan simulasi pengelolaan
dengan gangguan Hipertyroid
media yang Asuhan keperawatan
system telah disiapkan dan
pencernaan. dosen Mengintegrasikan
2. mapu • Telaah jurnal hasil-hasil penelitian
meningkatkan kedalam asuhan
pengetahuan dan keperawatan dalam
menganalisis mengatasi masalah
Aplikasi Jurnal system endokrin,
dengan gangguan percernaan,
system imunologi dan
Pencernaan. perkemihan
3. Evidence based
practice dalam
penatalaksanaan SOTFSKILL
hipertyroid Sikap dan tanggung
jawab mhasiwa
SOFTSKILL terhadap tugas yang
Menguasai diberikan
pengetahuan faktual
tentang sistem
informasi asuhan
keperawatan dan
kesehatan (PP10)
Pertemuan ke-9
9 HARDSKILL Sistem Imun 1. Asuhan Case study, Small • Mencari dan HARD SKILL 7,1% 2x50
1. Menganalisis, keperawatan Group Discussion mengumpulkan Kemapuan yang di m3ni
berpikir kritis dan dengan Rematik (SGD) informasi dari tunjukkan dalam menganilis t
mengembangkan 2. Evidence based berbagai atau berpikir kritis dan
Aplikasi Jurnal practice dalam sumber dan mengembangkan Aplikasi
dengan gangguan media yang Jurnal dengan gangguan
penatalaksanaan
system telah disiapkan system endokrin
Rematik
pencernaan. dosen (Hipertyroid))
2. mapu • Telaah jurnal
meningkatkan
pengetahuan dan SOTFSKILL
menganalisis Sikap dan tanggung jawab
Aplikasi Jurnal mhasiwa terhadap tugas
dengan gangguan yang diberikan
system
Pencernaan.
3. Evidence based
practice dalam
penatalaksanaan
system imun
SOFTSKILL
Menguasai
pengetahuan faktual
tentang sistem
informasi asuhan
keperawatan dan
kesehatan (PP10)
Pertemuan ke-10
10 HARDSKILL SIstem 1. Asuhan Case study, Small • Mencari dan HARD SKILL 7,1% 2x50
1) Menganalisis, Pencernaan keperawatan Group Discussion mengumpulkan Kemapuan yang di menit
berpikir kritis dan dengan Apendiksitis (SGD), demonstrasi informasi dari tunjukkan mahasiswa
mengembangkan 2. Evidence based berbagai dalam Kelengkapan Sklill
Aplikasi Jurnal practice dalam sumber dan pengkajian, Ketepatan
lab 2x
dengan gangguan media yang perencanaan, Ketepatan,
penatalaksanaan 120
system telah disiapkan pelaksanaan
Apendiksitis menit
pencernaan. dosen Kemampuan, Evaluasi
3. Skill lab Pemasangan
2) mapu NGT • Telaah jurnal Ketepatan, re-
meningkatkan assessment
4. Bilas Lambung
pengetahuan dan
menganalisis
Aplikasi Jurnal SOTFSKILL
dengan gangguan Sikap dan tanggung
system jawab mahasiwa
Pencernaan. terhadap tugas yang
3) Evidence based diberikan
practice dalam
penatalaksanaan
Apendiksitis
SOFTSKILL
Menguasai
pengetahuan faktual
tentang sistem
informasi asuhan
keperawatan dan
kesehatan (PP10)
Pertemuan ke- 11
11 HARDSKILL SIstem 1. Asuhan keperawatan Case study, Small • Mencari dan HARD SKILL 7,1% 2x50
1) Menganalisis, Pencernaan dengan Ca Kolon Group Discussion mengumpulkan Kemapuan yang di meni
berpikir kritis dan 2. Evidence based (SGD) informasi dari tunjukkan dalam t
mengembangkan practice dalam berbagai menganilis atau berpikir
Aplikasi Jurnal sumber dan kritis dan
penatalaksanaan
dengan gangguan media yang mengembangkan Jurnal
Ca Kolon
system telah disiapkan dengan gangguan system
pencernaan. dosen imunologi (Rematik)
2) mapu • Telaah jurnal
meningkatkan
pengetahuan dan
menganalisis
Aplikasi Jurnal SOTFSKILL
dengan gangguan Sikap dan tanggung jawab
system mhasiwa terhadap tugas
Pencernaan. yang diberikan
3) Evidence based
practice dalam
penatalaksanaan
Ca Kolon
SOFTSKILL
Menguasai
pengetahuan faktual
tentang sistem
informasi asuhan
keperawatan dan
kesehatan (PP10)
Pertemuan Ke- 12
12 HARDSKILL Sistem 1. Asuhan keperawatan Case study, Small • Mencari dan HARD SKILL 7,1% 2x50
1) Menganalisis, Pencernaan dengan Hepatitis Group Discussion mengumpulk Kemapuan yang di meni
berpikir kritis dan 2. Evidence based (SGD) an informasi tunjukkan mahasiswa t
mengembangkan practice dalam dari berbagai dalam Kelengkapan
Aplikasi Jurnal sumber dan Kelengkapan pengkajian,
penatalaksanaan
dengan gangguan media yang Ketepatan, perencanaan,
Hepatitis
system telah Ketepatan pelaksanaan,
pencernaan. disiapkan Kemampuan
2) mapu dosen Evaluasi, Ketepatan re-
meningkatkan • Telaah jurnal assessment
pengetahuan dan
menganalisis
Aplikasi Jurnal
dengan gangguan SOTFSKILL
system Sikap dan tanggung jawab
Pencernaan. mahasiwa terhadap tugas
3) Evidence based yang diberikan
practice dalam
penatalaksanaan
Hepatitis
SOFTSKILL
Menguasai
pengetahuan faktual
tentang sistem
informasi asuhan
keperawatan dan
kesehatan (PP10)
Pertemuan Ke- 13
13 HARDSKILL System 1. Asuhan Case study, Small • Mencari dan HARD SKILL 7,1% 2x50
1) Menganalisis, Pencernaan keperawatan Group Discussion mengumpulkan Kemapuan yang di menit
berpikir kritis dan dengan Hepatitis (SGD) informasi dari tunjukkan dalam
mengembangkan 2. Evidence based berbagai sumber menganilis atau berpikir
Aplikasi Jurnal practice dalam dan media yang kritis dan
dengan gangguan telah disiapkan mengembangkan
penatalaksanaan
system dosen Evidence based practice
Hepatitis
pencernaan. • Telaah jurnal dalam penatalaksanaan
2) mapu Apendiksitis
meningkatkan
pengetahuan dan
menganalisis
Aplikasi Jurnal
dengan gangguan
system SOTFSKILL
Pencernaan. Sikap dan tanggung
3) Evidence based jawab mhasiwa
practice dalam terhadap tugas yang
penatalaksanaan diberikan
Hepatitis
SOFTSKILL
Menguasai
pengetahuan faktual
tentang sistem
informasi asuhan
keperawatan dan
kesehatan (PP10)
14 HARDSKILL System 1. Asuhan Case study, Small • Mencari dan HARD SKILL 7,1% 2x50
1) Menganalisis, perkemihan keperawatan Group Discussion mengumpulkan Kemapuan yang di meni
berpikir kritis dan dengan GGK (SGD), Demonstrasi. informasi dari tunjukkan mahasiswa t
mengembangkan berbagai dalam
2. Evidence sumber dan penatalaksanaan
Aplikasi Jurnal Skill
dengan gangguan based practice media yang gangguan system
telah disiapkan pecernaan
lab
system perkemihan. dalam
2) mapu meningkatkan dosen 2x
penatalaksana 120
pengetahuan dan • Telaah jurnal
menganalisis an GGK SOTFSKILL meni
Aplikasi Jurnal 3. Skill lab Sikap dan tanggung t
dengan gangguan jawab mahasiwa
pemasangan
system Perkemihan. terhadap tugas yang
3) Evidence based kateter diberikan
practice dalam 4. Skill lab Bleder
penatalaksanaan training
GGK
SOFTSKILL
Menguasai pengetahuan
faktual tentang sistem
informasi asuhan
keperawatan dan
kesehatan (PP10)
Topik Penugasan
No Topik jumlah
1 Patofisiologi imnologi dan endokrin 1 makalah
2 Simulasi pendidikan kesehatan 2 tema untuk 2 kelompok
3 Pembuatan asuhan keperawatandan pencarian 1 makalah/kelp
urnal tentang DM
4 Pembuatan asuhan keperawatan dan jurnal 1 makalah/kelp
tentang Hipetyroid
5 Pembuatan asuhan keperawatan dan pencarian 1 makalah/kelp
jurnal tentang Rematik
6 Pembuatan asuhan keperawatan dan pencarin 1 makalah/kelp
jurnal tentang Apendiksitis
jurnal tentang Ca Kolon
jurnal tentang Hepatitis
9 Pembuatan asuhan keperawatan dn pencarian 1 makalah/kelp
jurnal tentang GGK
Keterangan:
1. Jumlah kelompok dalam pembuatan asuhan keperawatan adalah 3

mahasiswa/kelomok
2. Jumlah kelompok dalam simulasi pendidikan kesehatan adalah5
mahasiswa/kelompok.
3. Penentuan anggota kelompok diserahkan kepada ketua kelas unt membginya.
DAFTAR REFERENSI
a. Ganong, WF. (2003). Review of medical physiology. 20th ed. London: Prentice Hall
International, Ltd.
b. Sherwood, L. (2003). Human physiology: From cells to systems. 3rd edition. New
York: Thompson Learning.
c. Silverthorn, D.U. (2004). Human physiology: an Integrated approach. 3rd edition.
San Francisco: Pearson education
d. Montague, Susan E. (2005) Physiology for nursing practice. London : Elsevier.
e. Carpenito, L.J. (2005) Diagnosa keperawatan: aplikasi pada praktik klinis (ed.
Indonesia), ed ke 6. Jakarta: EGC
f. Skidmore-Roth, Linda (2009). Mosby's 2009 nursing drug reference Toronto : Mosby
g. Lewis S.L, Dirksen S. R, Heitkemper M.M, Bucher L, Harding M. M, 2014, Medical
Surgical Nursing, Assessment and Management of Clinical Problems, elseiver,
Canada.
RANCANGAN PENUGASAN 1 DAN KRITERIA PENILIAN
Nama MK : Keperawatan Medikal Bedah II Sks : 3 sks

Program studi : S1 Keperawatan Pertemuan ke :
Institusi : STIKes Yogyakarta Bobot nilai : 15%
Materi Patofisiologi imnologi dan endokrin
A. Tujuan Tugas
Tersusun satu makalah Patofisiologi imnologi dan endokrin
B. Urian Tugas
1. Obyek garapan
Penulisan (1500 kata)
2. Batasan yang harus dikerjakan
a) Menjelaskan Tentang patofisiolo imunologi dans endokrin
b) Mencari jurnal yng terkait dengan patofisiologi imunologi
3. Metode
a) Mahasiswa mengerjakan tugas makalah patofiologi imunologi dan endokrin
b) Makalah dikumpulkan 3 hari sebelum presentasi
4. Diskripsi Luaran Tugas
SAP dibuat dengan format laporan:
a) Cover (sertakan nama dan nomor siswa)
b) Pendahuluan
c) Pembahasan
d) Kesimpulan
e) Daftar pustaka
f) Tata Tulis
1) Fonts: Times New Roman, 12pt, 1,5 spasi
2) Margin: kiri dan atas: 4cm, kanan bawah:3 cm
3) Jumlah halaman: isi maksimal 15 halaman
4) Menggunakan EYD
g). Presentasi dengan media power point
5. Kriteria Penilian
Penilian tugas makalah patofisiologi imunologi dan endokrin melalui rubrik isi
makalah kelompok, rubrik, penilian presentasi kelompok
RANCANGAN PENUGASAN 2 DAN KRITERIA PENILIAN

Materi Simulasi pendidikan kesehatan
A. Tujuan Tugas
Tersusun satu SAP simulasi pendidikan kesehatan danskenario role play.
B. Urian Tugas
1. Obyek garapan
Penulisan naskah tentang simulasi pendidikan kesehatan
a) Menjelaskan isi naskah simulasi pendidikan kesehatan
b) Mencari jurnal yang terkait dengan simulaasi pendidikan kesehatan
3. Metode
a) Mahasiswa mengerjakan tugas kelompok
b) Mencatumkan minimal 3 artikel jurnal terkait atau 1 buku teks
c) Makalah dikumpulkan 3 hari sebelum presentasi
d) Mempresentasikan hasil makalah sesuai jadwal

Makalah dibuat dengan format laporan:
b) Pendahuluan
c) Pembahasan
d) Kesimpulan
e) Daftar pustaka
f) Tata Tulis
4) Menggunakan EYD
g). Melakukan simulasi pendidikan kesehatan
Penilian tugas penyusunan naskah simulaasi pendidikan kesehatan melalui rubric isi
makalah, rubrik penilian presentasi kelompok
RANCANGAN PENUGASAN PEMBUATAN ASUHAN KEPERAWATAN

Materi Pembuatan asuhan keperawatan dan percarian jurnal tentang
……………………………………………………………………………………………….
A. Tujuan Tugas
Tersusun satu makalah tentang pembuatan asuhan keperawatan Diabetes Militus
beserta jurnal tentang DM.
B. Urian Tugas
1. Obyek garapan
Penulisan asuhan keperawatan Diabetes Militus
a) Menjelaskan isi makalah asuhan keperawatan Diabetes Militus
b) Mencari jurnal yang terkait dengan asuhan keperawatan Diabetes Militus
3. Metode
a) Mahasiswa mengerjakan tugas kelompok
b) Mencatumkan minimal 3 artikel jurnal terkait atau 1 buku teks
c) Makalah dikumpulkan 3 hari sebelum presentasi
d) Mempresentasikan hasil makalah sesuai jadwal

Makalah dibuat dengan format laporan:
b) Definisi
c) Klasifikasi
d) Etiologi
e) Patofisiologi
f) Tanda dan Gejala
g) Pemeriksaan penunjang
h) Komplikasi
i) Penatalaksanaan
j) Diagnose keperawatan yang muncul
k) Daftar Pustaka
l) Tata Tulis
4) Menggunakan EYD
g). Presentasi dengan media powerpoint
Penilian tugas penyusunan makalah asuhan keperawatan Diabetes Militus melalui
rubric isi makalah, rubrik penilian presentasi kelompok
RUBRIK
INTRUMENS PENILIAN ISI MAKALAH
Mata Kuliah :
Semester :
Kelompok :
Angkatan :
Topik :
Pembimbing :
Kelompok
No Nama Mahasiswa NIM
RUBRIK
Mata Kuliah :
Semester :
Kelompok :
Angkatan :
Topik :
Pembimbing :
Kelompok
RUBRIK
INTRUMENS PENILIAN ISI MAKALH
Mata Kuliah :
Semester :
Kelompok :
Angkatan :
Topik :
Pembimbing :
Kelompok
RUBRIK
INTRUMENS PENILIAN ISI MAKALH
Mata Kuliah :
Semester :
Kelompok :
Angkatan :
Topik :
Pembimbing :
Kelompok
RUBRIK
Mata Kuliah :
Semester :
Kelompok :
Angkatan :
Topik :
Pembimbing :
Kelompok
RUBRIK
Mata Kuliah :
Semester :
Kelompok :
Angkatan :
Topik :
Pembimbing :
Kelompok
RUBRIK
Mata Kuliah :
Semester :
Kelompok :
Angkatan :
Topik :
Pembimbing :
Kelompok
RUBRIK
Mata Kuliah :
Semester :
Kelompok :
Angkatan :
Topik :
Pembimbing :
Kelompok
RUBRIK
Mata Kuliah :
Semester :
Kelompok :
Angkatan :
Topik :
Pembimbing :
Kelompok
RUBRIK PENILIAN ISI MAKALAH
Aspek Kriteria Skor

Pemahaman Mampu mengamati masalah dari berbagai posisi, mencakup isu 4
konsep utama dan mengidenfikasi ide pokok
Memandang masalah dengan lingkup yang agak terbatas, tetapi 3
sudah mampu mengidenfikasi lebih dari satu maslah
Hanya mempunyai penguasaan umum terhadap persoalan, tahu 2
satu masalah dan satu prinsip/isu
hampir tidak paham masalah dan isu yang dibahas 1
Aspek Kriteria Skor

argumentasi Mengambil posisi kuat, mendifinikan masalah dengan baik, dan 4
didukung bukti
Sudah mampu mengambil posisi, dan hanya mmberikan 3
penalaran umum untuk mendukung pembahasa
Belum mampu mengambil posisi, dan hanya memberikan 2
penalaran umum untuk mendukung pembahasan
sama sekali tidak menunjukkan posisi, dangkal, dan uriannya 1
terkesan tidak terhubung
Pengetahuan Menggunakan pengetahuan yang dimilikinya baik untuk 4
Pendukung memberikan tanggapan atau membandingkan dengan
kenyataan yang ada sebelumnya
menggunakan ide umum dari pengetahuan sebelumnya dan 3
ketika mendiskusikan isu keakuratanya kurang prima
Hanya mampu menfaatkan sedikit pengetahuan sebelumnya 2
tidak punya pengetahuan lain selain fakta di depanya 1
Kualitas Alternatif pemecahan masalah yang disulkan sangat tepat dan 4
pemecahan sangat memungkinkan untuk dilaksanakan
masalah Alternatif pemecahan masalah yang diusulkan sangat tepat, 3
tetapi sebagian kurang memungkinkan untuk dilaksanakan
Alternatif pemecahan masalah yang diusulkan kurang tepat, 2
tetapi sebagian kurang memungkinkan untuk dilaksanakan
Alternatif pemecahan masalah yang diusulkan tidak tepat dan 1
sangat sulit dilaksanakan
RUMUS NILAI AKHIR (NA): NA: ∑ skor

4
skor Kuslifikasi
1,00-1,99 Di bawah harapan
2,00-2,99 Baik
3,00-4.00 Luar Biasa
Rubrik peneilian Softskill 1
Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan mampu menunjukkan
Sikap religius
(individu)
Angkatan : semester:
Topik :
Pertemuan :
Kelompok :
Nama Mahasuswa :
Petunjuk Pengisisan :
✓ Rubrik 1 merupakan penilian individu
✓ Berikan nilai pada setiap item (skor 1-4) sesuai dengan rubrik penilian
Proses pembelajaran
✓ Diperboleh memberikan nilai dengan pecahan desimal (misal 3,5)
No. Aspek yang Nila

diobservasi
pertemuan pertemuan Pertemuan Pertemuan Pertemuan
1 2 3 4 5
1 Tata cara
beberbusana
2 Perilaku
3 Tutur kata
Jumlah skor
Nilai Akhir
Rumus Nilai Akhir (NA) :

NA = ∑ skor × 100
25
Pedoman Penskoran :
Kriteria jawaban skor
Patut dicontoh 85-100
Memuaskan 80-84,9
Di bawah harapan 75-79,9
KRITERIA PENILIAN SOFT SKIILL KE-1
Aspek Kriteria Skor

Berbusana rapi, berbudaya dan islami dengan syariat. Untuk 4
Laki-Laki: 1) berbusana yang rapi dan sopan dengan sempurna,
2) tidak sobek, 3) menggunakan baju seragam yang sudah
ditentukan dari institusi.
Untuk perempuan: 1) berbusana yang rapi dan sopan secara
Tata cara sempurna, 2) tidak ketat, 3) tidak transparan.
berbusana Terdaopat 3 kriteria pada dimensi tata cara busana skor 4 yang 3
terpenuhi
Terdapat 1 kriteria pada dimensi tata cara berbusana dari skor 4 2
yang terpenuhi
Terdapat 1 kriteria p[ada dimensi tata cara bebrusana dari skor 1
4 yang terpenuhi
Hormat dan sopan santun kepada dosen 4
Memperhatikan dengan sungguh-sungguh penjelasan dosen
Mengerjakan tugas-tugas yang diberikan tepat waktu
Perilaku Bersikap baik dan tidak melakukan kekerasan secara fisik
Terdapat 3 kriteria pada dimensi perilaku yang terpenuhi 3
Menggunakan kata-kata yang sopan dan santun 4
Tidak berbicara dengan intonasi yang tinggi
Tidak memotong pembicaraan orang lain
Tutur Kata Tidak menghujat, meremehkan dan menyinggung orang lain
Terdapat 3 kriteria tutur kata 3
39
JADWAL TENTATIVE
H jam Topik Metode

Hari/
Tanggal
1 2 3 4
MINGGU I
Kamis, 08.00- 1. Penyampaian silabus dan kontrak perkuliahan Kuliah kelas
28 09.40 2. Pengantar KMB II Wiwin
Februari WIB 3. System endokrin Priyantari,S.Kep.,Ns.M
2019
.Kes
Kamis, 08.00- 1. Patofisiologi system endokrin dan imunologi Kuliah kelas
7 Maret 09.40 2. Terapi diet pada gangguan endokrin dan imunologi. Istichomah,
2019 WIB S.Kep.,Ns.M.Kes
Kamis, 08.00- 1. Patofisiologi system endokrin dan imunologi Kuliah kelas
14 09.40 2. Terapi diet pada gangguan endokrin dan imunologi. Istichomah,
Maret WIB S.Kep.,Ns.M.Kes
2019
Kamis, 1. Simulasi pendidikan kesehatan pada kasus dengan Kuliah kelas
21 gangguan system endokrin dan imunologi dengan Istichomah,
Maret upaya pencegahan primer, sekunnder dan tersier. S.Kep.,Ns.M.Kes
2019 1. Persiapan pemeriksaan diagnostic dan laboratorium
dengan gangguan system endokrin dan imunologi.
Rabu 08.00- Skill lab (Pemasangan NGT ) Skill lab
27 10.00 Kelompok II Wiwin
maret WIB Priyantari,S.Kep.,Ns.
2019 10.00- Skill lab (Pemasangan NGT) M.Kes
12.00 Kelompok I Skill lab
I putu juni Andika,
S.Kep.,Ns
Kamis, 08.00- 1. Simulasi pendidikan kesehatan pada kasus dengan Kuliah kelas
28 09.40 gangguan system endokrin dan imunologi dengan Istichomah,
Maret WIB upaya pencegahan primer, sekunnder dan tersier. S.Kep.,Ns.M.Kes
2019 2. Persiapan pemeriksaan diagnostic dan laboratorium
dengan gangguan system endokrin dan imunologi.
Kamis 4 08.00- Review Konsep Asuhan Keperawatan fokus pengkajian Kuliah kelas Wiwin
April 09.40 pada system endokrin, imun, pencernaan dan Priyantari,S.Kep.,Ns.
2019 WIB perkemihan. M.Kes
Rabu, 08.00- Skill lab (Bilas Lambung ) Skill lab

10 April 10.00 Kelompok II Wiwin
2019 WIB Priyantari,S.Kep.,Ns.
10.00- Skill lab Bilas Lambung) M.Kes
I putu juni Andika,
S.Kep.,Ns
Kamis, 08.00- 1. Asuhan Keperewatan gangguan system endokrin Kuliah kelas
11April 10.00 (Diabetes Militus) Wiwin
2019 WIB 2. Aplikasi Jurnal dengan gangguan system endokrin
40
(Diabetes Militus) Priyantari,S.Kep.,Ns.
M.Kes
Rabu 08.00- Skill lab (Pemasangan Kateter) Skill lab
24 April 10.00 Kelompok II Wiwin
M.Kes
10.00- Skill lab (Pemasangan kateter) Skill lab
12.00 Kelompok I I putu juni Andika,
S.Kep.,Ns
Kamis, 08.00- 1. Asuhan Keperewatan gangguan system endokrin Kuliah kelas
25 April 10.00 (Hipertyroid) Wiwin
2019 WIB 2. Aplikasi Jurnal dengan gangguan system endokrin Priyantari,S.Kep.,Ns.
(Hipertyroid) M.Kes
Rabu 1 08.00- Skill lab (Bleder Training) Skill lab
Mei 10.00 Kelompok II Wiwin
M.Kes
10.00- Skill lab (Bleder Training) Skill lab
12.00 Kelompok I I putu juni Andika,
S.Kep.,Ns
Kamis, 08.00- 1. Asuhan Keperewatan gangguan system imunologi Kuliah kelas
2 Mei 10.00 (Rematik) Wiwin
2019 WIB Aplikasi Jurnal dengan gangguan system imunologi Priyantari,S.Kep.,Ns.
(Rematik) M.Kes
Rabu 8 08.00- Skill lab (pemberian insulin dan pemeriksaan GDS) Skill lab
Mei 10.00 Kelompok II Wiwin
10.00- Skill lab (pemberian insulin dan pemeriksaan GDS) M.Kes
I putu juni Andika,
S.Kep.,Ns
Kamis, 08.00- 1. Asuhan Keperewatan gangguan system Pencernaan Kuliah kelas
9 Mei 10.00 (Appedicitis) Wiwin
2019 WIB 2. Aplikasi Jurnal dengan gangguan system Pencernaan Priyantari,S.Kep.,Ns.
(Appendicitis) M.Kes
16 Mei 10.00 (Ca Kolon) Wiwin
(Ca Kolon) M.Kes
23 Mei 10.00 (Hepatitis) Wiwin
(Hepatitis) M.Kes
30 Mei 10.00 (GGK) Wiwin
(GGK) M.Kes
41
MODUL PRAKTIKUM
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
Penyusun:

2019
42
PEMERIKSAAN GDS
A. Definisi
1. Pengertian
Gula darah merupakan istilah yang mengacu pada kadar atau banyaknya
kandungan gula di dalam sirkulasi darah dalam tubuh. Gula di dalam tubuh
sebenarnya terdapat dalam beberapa bentuk. Gula yang ada di dalam darah disebut
sebagai glukosa, yakni bentuk bentuk gula yang paling sederhana. Selain glukosa
terdapat gula yang disebut sebagai glikogen. Glikogen adalah gula dalam bentuk yang
lebih kompleks biasa ditemukan di hati dan otot yang fungsinya sebagai cadangan
makanan.
Glukosa adalah karbohidrat yang tidak dihidrolisis atau diuraikan menjadi
sakarida lain yang lebih sederhana. Glukosa juga merupakan bentuk karbohidrat yang
beredar di dalam tubuh dan di dalam sel merupakan sumber energi. Glukosa terdapat
dalam buah-buahan dan madu lebah serta dalam darah manusia.
2. Proses Pemeriksaan Glukosa

Proses pemeriksaan glukosa meliputi :
a. Pra analitik
b. Analitik
c. Pasca analitik
Penjelasan :
a. Pra analitik
Pra analitik adalah segala sesuatu yang menyangkut tentang pengambilan,
persiapan, penyimpanan, dan pengiriman spesimen.
Persiapan pasien secara umum yaitu :
1) Pasien dianjurkan berpuasa 8-12 jam.
2) Obat yang dikonsumsi pasien
43
a) Untuk pemeriksaan sampel darah, pasien tidak boleh minum obat 4-24
jam.
b) Untuk spesimen urin, pasien tidak boleh minum obat 48-72 jam.
c) Untuk pengobatan yang tidak mungkin dihentikan diberi tanda khusus
oleh pekerja laboratorium
3) Menghindari aktivitas fisik
4) Memperhatikan efek postur, dianjurkan duduk dengan tenang 10 sampai 15
menit kemudian spesimen diambil.
Tes Glukosa Darah

Persiapan pasien tes glukosa darah yaitu :
1. GDP (Gula Darah Puasa)

a. Pasien berpuasa 8-12 jam sebelum tes.
b. Semua obat dihentikan, bila ada obat yang harus diberi ditulis pada formulir
permintaan tes
2. GD2PP
a. Dilakukan 2 jam setelah tes GDP.
b. Pasien dianjurkan makan makanan yang mengandung 100 gram karbohidrat
sebelum tes.
3. GDS (Gula Darah Sewaktu)
Pemeriksaan gula darah sewaktu dilakukan tanpa persiapan yang
bertujuan untuk melihat kadar gula darah sesaat tanpa puasa dan tanpa
pertimbangan waktu setelah makan.
Persiapan sampel tes glukosa darah yaitu :
a. Pengambilan sampel sebaiknya dilakukan pada pagi hari.
b. Sampel tes sering atau dikontrol DM : plasma vena, serum/darah kapiler.
Sampel tes diagnostik : plasma vena.
c. Sampel plasma stabil kurang dari 1 jam. Bila lebih dari 1 jam akan
mengakibatkan konsentrasi glukosa turun.
d. Sampel serum stabil kurang dari 2 jam.
Tes Glukosa Urin

Persiapan pasien untuk pemeriksaan glukosa urin sama seperti persiapan pasien
untuk pemeriksaan glukosa darah GDP dan GD2PP.
44
Persiapan sampel untuk tes glukosa urin adalah sebagai berikut :
1. Sampel urin 1 kali dikemihkan 1,5-3 jam setelah makan atau urin
sewaktu.
2. Urin kemudian dimasukkan ke dalam penampung sampel bersih tanpa
pengawet.
b. Analitik
Analitik adalah segala sesuatu yang menyangkut cara kerja pemeriksaan
glukosa darah meliputi metode tes glukosa, prinsip pemeriksaan, alat dan
bahan serta cara kerjanya.
Tes glukosa darah meliputi :
1) GDP (Gula Darah Puasa)
2) GD2PP (Gula Darah 2 Post Prandial)
3) GDS (Gula Darah Sewaktu)
c. Pasca Analitik
Pasca analitik adalah kegiatan akhir dari proses analisis suatu sampel.
Kegiatan pasca analitik meliputi pembacaan hasil.
Nilai Rujukan Pemeriksaan Glukosa
Tes Rujukan
GDS < 180 mg/dL
GDP 70-110 mg/dL
GD2PP < 140 mg/dL
Interpretasi hasil pemeriksaan glukosa meliputi :

Gula darah normal (70-110 mg/dL)
Gula darah rendah (hipoglikemia, 40-50 mg/dL)
Gula darah tinggi (hiperglikemia, >130 mg/dL)
45
B. Indikasi
1. Untuk mengetahui suatu penyakit
2. Untuk mengontrol gula darah pasien diabetes melitus
C. Alat dan Bahan

1. Lembar formulir pencatatan
2. Handscoon
3. Glucometee
4. Kasa / kapas alkohol
5. Jarum penusuk / lancet
6. Alat penusuk / lancing device
7. Test strip
8. Bengkok
46
D. Prosedur
1. Mencuci tangan
2. Mendekatkan alat ke pasien
3. Memposisikan pasien dengan nyaman
4. Menjaga privasi
5. Memakai handscoon
6. Memasukkan jarum penusuk / lancet pada alatnya (lancing device)
7. Pastikan bahwa jarum yang dipakai masih baru dan steril. Jarum penusuk hanya
digunakan untuk sekali pakai
8. Masukkan strip tes ke dalam alat pengukur (glucose meter). Pastikan bahwa tes
stip yang digunakan belum kadaluarsa
9. Letakkan ujung jari yang akan ditusuk (gunakan jari tengah, jari manis atau
telunjuk)
10. Bersihkan ujung jari yang akan ditusuk dengan kasa atau kapas beralkohol untuk
menghindari infeksi
11. Tusukkan jarum pada ujung jari secara tegak lurus, cepat dan tidak terlalu dalam.
Tekan dengan pelan jari yang telah ditusuk untuk membantu mengeluarkan darah,
tetapi jangan terlalu kuat
12. Bila darah tidak cukup keluar, tusukkan jarum di jari yang kedua
47
13. Tempelkan ujung strip tes ke bulatan darah sampai tersebar merata bagian untuk
sampelnya. Jangan meneteskan darah ke strip dan jangan terlalu keras
menempelkan strip tes
14. Bila sampel darah sudah memadai maka alat akan mulai mengukur (waktu
pengukuran terlihat di display dalam hitungan mundur)
15. Tempelkan kasa atau kapas alkohol ke ujung jari yang tertusuk untuk
menghentikan perdarahan
16. Lihat hasil pengukuran pada glucometer. Bila angka hasil pengukuran sangat
tinggi atau rendah, anda perlu mengulangi pengukuran untuk memastikan
17. Baca dan catat hasil
18. Membereskan alat dan merapikan klien
19. Melepaskan handscoon
48
CHECKLIST PEMERIKSAAN GDS
Penilaian Score
Tahap Aspek yang dinilai (Bobot x
1 2 3
Penilaian
I Tahap Pre-Interaksi (Bobot 2)

- Bila alat yang - Bila alat yang - Bila alat yang
1. Mengecek catatan medis klien
disiapkan sesuai disiapkan sesuai disiapkan lengkap
2. Menyiapkan peralatan
75% sesuai SOP SOP namun sesuai SOP dan
a. Lembar / formulir
- Hanyamelakukan 1 penempatan alat penemoatan alat
b. Lembar formulir pencatatan
item pre interaksi kurang atau tidak memperhatikan
c. Handscoon
dengan benar memperhatikan klien
d. Glucometee
keamanan klien - Melakukan semua
e. Kasa / kapas alkohol
- Hanya melakukan item pra interaksi
f. Jarum penusuk / lancet
2 item pre interaksi dengan benar
g. Alat penusuk / lancing device
dengan benar
h. Test strip
i. Bengkok
3. Mencuci tangan
49
II Tahap Orientasi (Bobot 1)
1. Memberikan salam dan Hanya melakukan 1 Hanya melakukan 2-3 Melakukan semua
memperkenalkan diri tahap orientasi item tahap dari orientasi item dengan benar
2. Memberitahu klien tujuan dan
prosedur tindakan
3. Memberikan kesempatan bertanya
4. Menjaga privasi
III Tahap Kerja (Bobot 6)
1. Mencuci tangan Melakukan 1-6 item Melakukan 7-13 item Melakukan 14-19 item
2. Mendekatkan alat ke pasien dari yang seharusnya dari yang seharusnya dari yang seharusnya
3. Memposisikan pasien dengan dilakukan pada tahap dilakukan pada tahap dilakukan pada tahap
nyaman kerja kerja kerja
4. Menjaga privasi
5. Memakai handscoon
6. Memasukkan jarum penusuk /
lancet pada alatnya (lancing device)
7. Pastikan bahwa jarum yang dipakai
masih baru dan steril. Jarum
penusuk hanya digunakan untuk
50
sekali pakai
8. Masukkan strip tes ke dalam alat
pengukur (glucose meter). Pastikan
bahwa tes stip yang digunakan
belum kadaluarsa
9. Letakkan ujung jari yang akan
ditusuk (gunakan jari tengah, jari
manis atau telunjuk)
10. Bersihkan ujung jari yang akan
ditusuk dengan kasa atau kapas
beralkohol untuk menghindari
infeksi
11. Tusukkan jarum pada ujung jari
secara tegak lurus, cepat dan tidak
terlalu dalam. Tekan dengan pelan
jari yang telah ditusuk untuk
membantu mengeluarkan darah,
tetapi jangan terlalu kuat
12. Bila darah tidak cukup keluar,
tusukkan jarum di jari yang kedua
13. Tempelkan ujung strip tes ke
51
bulatan darah sampai tersebar
merata bagian untuk sampelnya.
Jangan meneteskan darah ke strip
dan jangan terlalu keras
menempelkan strip tes
14. Bila sampel darah sudah memadai
maka alat akan mulai mengukur
(waktu pengukuran terlihat di
display dalam hitungan mundur)
15. Tempelkan kasa atau kapas alkohol
ke ujung jari yang tertusuk untuk
menghentikan perdarahan
16. Lihat hasil pengukuran pada
glucometer. Bila angka hasil
pengukuran sangat tinggi atau
rendah, anda mungkin perlu
mengulangi pengukuran untuk
memastikan
17. Baca dan catat hasil
18. Membereskan alat dan merapikan
klien
52
19. Melepaskan handscoon
IV Tahap Terminasi (Bobot 1)
1. Membereskan alat dan merapikan Hanya melakukan 1 Hanya melakukan 2-3 Melakukan 4 hal yang
klien dari item pada tahap pada tahap terminasi harus dilakukan oada
2. Evaluasi perasaan klien terminasi tahap terminasi
3. Lakukan kontrak tindakan
selanjutnya
4. Cuci tangan
V Tahap Dokumentasi (Bobot 1)
1. Mencatat simpulan hasil Hanya melakukan 1 Hanya melakukan 2 Melakukan 3 hal

2. Mencatat respon serta toleransi dari item pada tahap pada tahap terminasi dokumentasi
klien sebelum, selama, dan sesudah terminasi
prosedur
3. Mencatat tanggal, waktu, tanda
tangan dan nama terang
VI Sikap (Bobot 1)
1. Sistematis Menunjukkan 1-2 sikap Menunjukkan 3-5 sikap Menunjukkan 6-7

2. Hati-hati interaksi yang baik interaksi yang baik sikap yang baik
53
3. Berkomunikasi selama interaksi
4. Mandiri
5. Teliti
6. Tanggap terhadap respon
7. Rapi
TOTAL SCORE
Nilai Batas Lulus = 75%
NILAI = JUMLAH TOTAL SCORE x 100
36
NILAI = Yogyakarta, ....................................................
Penilai
(...............................................................)
54
INJEKSI INSULIN
A. Definisi
1. Pengertian
Insulin adalah hormon utama yang mengendalikan glukosa dari darah ke
dalam sebagian besar sel (terutama sel otot dan lemak, tetapi tidak pada sel sistem
saraf pusat). Oleh karena itu, kekurangan insulin atau kekurangpekaan reseptor-
reseptor memainkan peran sentral dalam segala bentuk diabetes melitus.
Terapi pemberian insulin merupakan terapi yang diberikan kepada klien /
pasein yang mengalami kekurangan hormon insulin didalam tubuhnya. Pemberian
insulin adalah suatu kegiatan memasukkan obat insulin ke dalam jaringan tubuh
melalui suntikkan subcutan atau intravena. Hormon yang mengubah glukosa
menjadi glikogen dan berfungsi mengatur kadar gula darah bersama hormon
glikogen.
2. Tujuan
a. Pemberian obat melalui jaringan sub kutan ini pada umumnya dilakukan
dengan program pemberian insulin yang digunakan untuk mengontrol kadar
gula darah.
b. Membantu pembakaran dan penyerapan glukosa oleh sel badan
c. Mengimbangkan paras glukosa didalam darah dan mencegah kencing manis.
d. Membantu sel menyimpan tenaga dalam bentuk glukosa didalam hati
55
e. Membantu proses penyimpanan glukosa berlebihan dalam bentuk lemak
didalam hati.
3. Manfaat Terapi Insulin

a. Memperbaiki status metabolic dengan cepat
b. Memperbaiki inflamasi dan mofilipid
c. Menurunkan angka kematian pada penderita kalainan jantung dan stroke
d. Menurunkan angka kejadian kegagalan organ multiple akibat sepsis
e. Menurunkan penggunaan ventilasi mekanik yang berkepanjangan dan lama
pearawatan diruang intensif
4. Jenis- Jenis Insulin

a. Insulin basal: jumlah insulin eksogen per unit waktu yang diperlukan untuk
mencegah hiperglikemia puasa akibat glukomiogenesis serta mencegah
ketoasidosis yang tidak terdeteks
b. Insulin prandial: jumlah insulin yang diperlukan untuk mengkonversi bahan
makanan dalam bentuk energi cadangan sehingga tidak terjadi hiperglikemia
posprandial
56
5. Macam- macam sediaan insulin
Insulin /insulin analog Nama dan tempat pabrik
Kerja sangat cepat (ultra rapid acting) Eli Lilly

▪ insulin lispro (humalog) Novo Nordisk
▪ insulin aspart (novorapid) Aventis Pharmaceuticals,
▪ insulin glulisin (aprida) inc
Kerja pendek (short acting)

▪ reguler (human humulin) Eli Lilly/ Novo Nordisk
▪ N/insulatet
Kerja menengah (intermediet acting)

▪ NPH (human) humulin Eli Lilly/ Novo Nordisk
▪ N/ insuleter)
Kerja panjang (long acting) Aventis Pharmaceuticals,

Insulin glargine (lamtus) inc
▪ Insulin detemir (levemir) Novo Nordisk
Campuran (mixtures)
▪ 70/30 humulin / mixtard Eli Lilly/ Novo Nordisk
▪ 70% NPH, 30% regular
Campuran (mixtures, insulin analog)

▪ 75/25 humalog (75%NPL, 25% lispro
▪ 50/50 humalog (50% NPL, 50% lispro Eli Lilly
▪ 70/30 novomix 30 (70% protamine aspart, Eli Lilly
30% aspart) Novo Nordisk
B. Indikasi
1. Klien DM tipe 1
2. Klien DM tipe 2
57
3. Keadaan stres berat
4. Gangguan fungsi ginjal/hati yang berat
5. Ketoadsidosis diabetik
6. Hiperglamik, Hiperosmolar non ketotis
7. Klien DM yang mendapat nutrisi parenteal
8. Diabetes gastional
9. Klien DM yang memerlukan suplemen tinggi kalori
C. Kontraindikasi
1. Pasien dengan obat obatan hipoglikemik oral
2. Luka, berbulu, alergi, infeksi kulit
D. Alat dan Bahan

1. Spuit atau jarum steril (spuit 1-2 cc, jarum nomor 25)
2. Obat yang diperlukan (vial atau ampul insulin)
3. Bak spuit steril
4. Kapas alkohol
5. Kassa steril untuk membuka ampul (bila perlu)
6. Gergaji ampul (bila perlu)
7. 2 bengkok (satu berisi cairan desinfektan)
8. Pengalas
9. Sarung tangan steril
10. Daftar / formulir pengobatan
58
E. Prosedur
1. Bantu klien untuk posisi yang nyaman dan rileks (lengan atas, paha bagian
anterior, abdomen, area scapula, upper ventrogluteal, dan dorsogluteal)
a. Di lengan : klien duduk atau berdiri
b. Di abdomen, scapula : klien duduk atau berbaring
c. Di bokong : klien duduk atau berbaring
d. Di tungkai : klien duduk di tempat tidur atau kursi
2. Membebaskan area yang akan disuntik dari pakaian
3. Memakai sarung tangan
4. Pegang spuit dengan salah satu tangan yang dominan antara ibu jari dan jari
telunjuk dengan telapak tangan menghadap ke arah samping, atas atau ke bawah
5. Gunakan tangan yang tidak memegang spuit untuk mengangkat atau meregangkan
kulit
6. Secara hati-hati dan mantap tusuk atau suntuikan jarum dengan 45°
7. Raih ujung bawah barel spuit dengan tangan non dominan dan pindahkan tangan
dominan ke plunger
8. Lakukan aspirasi dengan cara menarik plunger, jika terdapat darah dalamspuit
maka segera cabut spuit untuk dibuang dan diganti dengan spuit dan obat yang
baru. Bila tidak terdapat darah, suntikkan obat secara perlahan ke dalam jaringan
9. Cabut spuit atau jarum dengan cepat sambil meletakkan kapas alkohol pada
tempat penyuntikan lalu usap pada area injeksi. Bila tempat penusukan
mengeluarkan darah, tekan tempat penusukan dengan kassa steril kering sampai
perdarahan berhenti.buang spuit tanpa harus menutup jarum dengan kapnya (guna
mencegah cidera pada perawat) pada tempat pembuangan secara benar.
59
CHECKLIST INJEKSI INSULIN
Penilaian Score
1 2 3 Penilaian

1. Mengecek catatan medis klien disiapkan sesuai disiapkan sesuai disiapkan lengkap
2. Menyiapkan peralatan 75% sesuai SOP SOP namun sesuai SOP dan
a. Spuit atau jarum steril (spuit 1-2 - Hanyamelakukan 1 penempatan alat penemoatan alat
cc, jarum nomor 25) item pre interaksi kurang atau tidak memperhatikan
b. Obat yang diperlukan (vial atau dengan benar memperhatikan klien
ampul insulin) keamanan klien - Melakukan semua
c. Bak spuit steril - Hanya melakukan 2- item pra interaksi
d. Kapas alkohol 3 item pre interaksi dengan benar
e. Kassa steril untuk membuka dengan benar
ampul (bila perlu)
f. Gergaji ampul (bila perlu)
g. 2 bengkok (satu berisi cairan
desinfektan)
h. Pengalas
i. Sarung tangan steril
j. Daftar / formulir pengobatan
3. Mencuci tangan
4. Siapkan obat, masukkan dari vial
atau ampul dengan cara yang benar
1. Memberikan salam dan Hanya melakukan 1 Hanya melakukan 2-3 Melakukan semua
60
prosedur tindakan
4. Menjaga privasi
1. Bantu klien untuk posisi yang Melakukan 1-3 item Melakukan 4-6 item Melakukan 7-9 item
nyaman dan rileks (lengan atas, paha dari yang seharusnya dari yang seharusnya dari yang seharusnya
bagian anterior, abdomen, area dilakukan pada tahap dilakukan pada tahap dilakukan pada tahap
scapula, upper ventrogluteal, dan kerja kerja kerja
dorsogluteal)
a. Di lengan : klien duduk atau
berdiri
b. Di abdomen, scapula : klien
duduk atau berbaring
c. Di bokong : klien duduk atau
berbaring
d. Di tungkai : klien duduk di
tempat tidur atau kursi
2. Membebaskan area yang akan
disuntik dari pakaian
3. Memakai sarung tangan
4. Pegang spuit dengan salah satu
tangan yang dominan antara ibu jari
dan jari telunjuk dengan telapak
tangan menghadap ke arah samping,
atas atau ke bawah
5. Gunakan tangan yang tidak
memegang spuit untuk mengangkat
atau meregangkan kulit
61
6. Secara hati-hati dan mantap tusuk
atau suntuikan jarum dengan 45°
7. Raih ujung bawah barel spuit dengan
tangan non dominan dan pindahkan
tangan dominan ke plunger
8. Lakukan aspirasi dengan cara
menarik plunger, jika terdapat darah
dalamspuit maka segera cabut spuit
untuk dibuang dan diganti dengan
spuit dan obat yang baru. Bila tidak
terdapat darah, suntikkan obat secara
perlahan ke dalam jaringan
9. Cabut spuit atau jarum dengan cepat
sambil meletakkan kapas alkohol
pada tempat penyuntikan lalu usap
pada area injeksi. Bila tempat
penusukan mengeluarkan darah,
tekan tempat penusukan dengan
kassa steril kering sampai
perdarahan berhenti.buang spuit
tanpa harus menutup jarum dengan
kapnya (guna mencegah cidera pada
perawat) pada tempat pembuangan
secara benar.
selanjutnya
62
4. Cuci tangan

2. Mencatat respon serta toleransi klien dari item pada tahap pada tahap terminasi dokumentasi
sebelum, selama, dan sesudah terminasi
prosedur
VI Sikap (Bobot 1)

4. Mandiri
5. Teliti
7. Rapi
TOTAL SCORE
36
63
Penilai
(...............................................................)
64
HUKNAH / ENEMA (LAVEMENT)
A. Definisi
1. Pengertian
Huknah adalah tindakan memasukkan cairan kedalam rectum dan kolon
melalui lubang anus.
2. Macam macam Huknah

a. Huknah tinggi
Huknah tinggi adalah suatu tindakan memenuhi kebutuhan eliminasi
dengan cara memasukkan cairan hangat melalui anus ke rectum sampai colon
asenden dengan mempergunakan kanul recti. Tindakan ini dapat dilakukan
pada pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan umum.
Tujuan huknah tinggi meliputi
1) Mengosongkan usus untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan,
seperti buang air besar selama prosedur operasi dilakukan atau
pengosongan sebagai tindak diagnostik / pembedahan.
2) Merangsang peristaltik sehingga pasien bisa BAB.
3) Persiapan tindakan operasi/persalinan/persiapan pemeriksaan radiologi.
4) Memberi rasa nyaman.
65
b. Huknah Rendah
Yang dimaksud memberikan huknah rendah adalah suatu tindakan
pemenuhan kebutuhan eliminasi dengan cara memasukkan cairan hangat
melalui anus ke rectum sampai colon desenden dengan mempergunakan kanul
recti.
Tujuan huknah rendah :
1) Merangsang peristaltik sehingga pasien bisa BAB.
2) Persiapan tindakan operasi / persiapan pemeriksaan radiologi.
3) Memberi rasa nyaman.
4) Mengosongkan usus untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan,
seperti buang air besar selama prosedur operasi dilakukan atau
pengosongan sebagai tindak diagnostik / pembedahan.
B. Indikasi
1. Indikasi huknah tinggi
a) Pasien yang obstipasi
b) Pasien yang akan dioperasi
c) Persiapan tindakan diagnostika misalnya pemeriksaan radiologi
d) Pasien dengan melaena (tinja yang hitam akibat pendarahan gastrointestinal)
2. Indikasi huknah rendah

a) Pasien yang obstipasi
b) Pasien yang akan di operasi
c) Persiapan tindakan diagnostika misalnya pemeriksaan radiologi
d) Pasien dengan melaena (tinja yang hitam akibat pendarahan gastrointestinal)
66
C. Kontraindikasi
1. Kontraindikasi huknah tinggi
a) Dalam pelaksanaan harus diperhatikan kontraindikasi pemberian huknah
tinggi seperti pasien dengan sakit jantung, perdarahan, kontraksi yang kuat,
pembukaan lengkap.
b) Bila pada saat pemberian huknah tinggi, kanul ada hambatan, jangan
dipaksakan.
2. Kontraindikasi huknah rendah

a) Pemberian huknah rendah adalah tanggung jawab tenaga keperawatan.
b) Dalam pelaksanaan harus diperhatikan kontra indikasi pemberian huknah
tinggi seperti pasien dengan penyakit jantung tertentu, perdarahan intra
abdomen, ibu hamil dengan kontraksi uterus yang kuat.
c) Bila pada saat pemberian huknah rendah, kanul ada hambatan, jangan
dipaksakan, cari tahu penyebabnya, dan bila perlu berkolaborasilah dengan
dokter.
D. Alat dan bahan

a. Irigator lengkap (saluran karet, klem, kanula rectum)
b. Cairang hangat sesuai kebutuhan (misalnya air biasa, NaCl, Air sabun)
c. Cairan untuk :
a. Huknah tinggi dewasa 2-3 liter
67
b. Huknah rendah dewasa 1-1,5 liter
4. Jelly
5. Perlak
6. Pispot
7. UP (sarung tangan dan masker)
8. Bengkok
9. Air bersih
E. Prosedur
1. Dekatkan alat ke pasien
2. Berikan privasi klien
3. Pasang handscoon
4. Anjurkan dan bantu klien untuk melepas pakaian bawah klien
5. Letakkan perlak dibagian bokong klien
6. Atur posisi klien :
a. Huknah tinggi : klien dimiringkan ke kanan dengan kedua lutut ditekuk dan
klien tanpa bantal
b. Huknah rendah : klien dimiringkan ke kiri dan lutut kanan ditekuk
7. Letakkan bengkok di dekat bokong klien
8. Atur tinggi regulator
a. Huknah tinggi : tinggi irigator 30-45 cm dari bokong klien
b. Huknah rendah : tinggi irigator <30 cm dari bokong klien
9. Mengoleskan vaselin pada kanula, kemudian mengeluarkan udara dari dalam
saluran dengan membuka klem dan airnya di tampung dalam bengkok
10. Menutup klem kemudian memasukkan kanula ke dalam dubur dengan cara
tangan kiri mengangkat pantat bagian atas untuk memastikan lubang anus :
a. Huknah tinggi : masukkan kanula sedalam 17-20 cm
b. Huknah rendah : masukkan kanula sedalam 10 cm
11. Membuka klem agar larutan masuk kedalam sigmoid / colon
12. Menutup klem bila cairan hampir habis, keluarkan kanula perlahan-lahan
kemudian letakkan ke dalam bengkok
13. Meminta klien untuk menahan cairan
14. Klien diposisikanterlentang kemudian memasang pispot di bwah bokong klien
selanjutnya klien dianjurkan untuk BAB
68
15. Memberikan air untuk cebok, tawarkan pada klien apakah mau cebok sendiri atau
dibantu
16. Bereskan dan rapikan alat
17. Lepas handscoon dan cuci tangan
69
CHECKLIST HUKNAH / ENEMA / LAVEMENT
Penilaian Score
1 2 3
Penilaian

a. Irigator lengkap (saluran karet,
klem, kanula rectum)
b. Cairan hangat sesuai kebutuhan
(misalnya air biasa, NaCl, Air
sabun)
- Hanya melakukan 2 item pra interaksi
c. Cairan untuk :
item pre interaksi dengan benar
1) Huknah tinggi dewasa 2-3
dengan benar
liter
2) Huknah rendah dewasa 1-1,5
liter
70
d. Jelly
e. Perlak
f. Pispot
g. UP (sarung tangan dan masker)
h. Bengkok
i. Air bersih
3. Mencuci tangan
1. Memberikan salam dan Hanya melakukan 1 Hanya melakukan 2 Melakukan semua

prosedur tindakan
1. Dekatkan alat ke pasien Melakukan 1-5 item Melakukan 6-11 item Melakukan 12-16 item
2. Berikan privasi klien dari yang seharusnya dari yang seharusnya dari yang seharusnya
3. Pasang handscoon dilakukan pada tahap dilakukan pada tahap dilakukan pada tahap
4. Anjurkan dan bantu klien untuk kerja kerja kerja
melepas pakaian bawah klien
71
5. Letakkan perlak dibagian bokong
klien
6. Atur posisi klien :
a. Huknah tinggi : klien
dimiringkan ke kanan dengan
kedua lutut ditekuk dan klien
tanpa bantal
b. Huknah rendah : klien
dimiringkan ke kiri dan lutut
kanan ditekuk
7. Letakkan bengkok di dekat bokong
klien
8. Atur tinggi regulator
b. Huknah tinggi : tinggi irigator
30-45 cm dari bokong klien
c. Huknah rendah : tinggi irigator
<30 cm dari bokong klien
9. Mengoleskan vaselin pada kanula,
kemudian mengeluarkan udara dari
dalam saluran dengan membuka
klem dan airnya di tampung dalam
72
bengkok
10. Menutup klem kemudian
memasukkan kanula ke dalam dubur
dengan cara tangan kiri mengangkat
pantat bagian atas untuk memastikan
lubang anus :
A. Huknah tinggi : masukkan
kanula sedalam 17-20 cm
B. Huknah rendah : masukkan
kanul sedalam 10 cm
11. Membuka klem agar larutan masuk
kedalam sigmoid / colon
12. Menutup klem bila cairan hampir
habis, keluarkan kanula perlahan-
lahan kemudian letakkan ke dalam
bengkok
13. Meminta klien untuk menahan
cairan, klien diposisikanterlentang
kemudian memasang pispot di bwah
bokong klien selanjutnya klien
dianjurkan untuk BAB
73
14. Memberikan air untuk cebok,
tawarkan pada klien apakah mau
cebok sendiri atau dibantu
15. Bereskan dan rapikan alat
16. Lepas handscoon dan cuci tangan
selanjutnya
4. Cuci tangan

prosedur
74
VI Sikap (Bobot 1)

4. Mandiri
5. Teliti
7. Rapi
TOTAL SCORE
NILAI = JUMLAH TOTAL SCORE x 100 Yogyakarta, ....................................................
36 Penilai
NILAI =
(...............................................................)
75
PEMBERIAN OBAT KEMOTERAPI
A. Definisi
1. Pengertian
Kemoterapi adalah proses pengobatan dengan menggunakan obat-
obatan yang bertujuan untuk membunuh atau memperlambat pertumbuhan sel-
sel Kanker. Banyak obat yang digunakan dalam Kemoterapi. Kemoterapi
adalah upaya untuk membunuh sel-sel kanker dengan mengganggu fungsi
reproduksi sel. Kemoterapi merupakan cara pengobatan kanker dengan jalan
memberikan zat /obat yang mempunyai khasiat membunuh sel
kanker. Kemoterapi bermanfaat untuk menurunkan ukuran kanker sebelum
operasi, merusak semua sel-sel kanker yang tertinggal setelah operasi, dan
mengobati beberapa macam kanker darah.
2. Tipe Kemoterapi
a. Kemoterapi induksi : Ditujukan untuk secepat mungkin mengecilkan
massa tumor atau jumlah sel kanker, contoh pada tomur ganas yang
berukuran besar
b. Kemoterapi adjuvant : Setelah menjalani operasi untuk mengangkat organ
atau bagian tubuh yang terdapat sel kanker, mungkin masih ada beberapa
sisa sel kanker yang tertinggal yang tidak terlihat.
c. Kemoterapi Neo adjuvant : diberikan sebelum pengobatan utama
dilakukan, seperti operasi atau radiasi untuk mengecilkan ukuran kanker
d. Kemoterapi paliatif : diberikan hanya untuk mengurangi besarnya tumor
yang dalam
76
3. Tujuan Kemoterapi
a. Mengobati (cure)
b. Mengendalikan (control)
c. Paliatif (meredakan gejala)
d. Mencegah penyebaran kanker
e. Menyembuhkan penyakit kanker dengan menyeluruh
f. Memperlambat pertumbuhan dari sel kanker
g. Mengurangi atau meredakan gejala karena kanker
h. Membunuh sel kanker di mana kemungkinan sel kanker tersebut telah
menyebar menuju bagian yang lain.
4. Cara Pemberian Obat Kemoterapi

Obat kemoterapi dapat diberikan dengan cara :
a. Oral
Tekankan pentingnya untuk mengikuti jadwal yang telah ditentukan
b. Subcutan dan Intramuskular
Pastikan untuk merotasi tempat penyuntikan untuk setiap dosis
c. Topikal
Pakai sarung tangan dan pastikan untuk mencuci tangan setelah prosedur.
Hati-hati agar pasien tidak menyentuh area pemberian salep topikal.
Anjurkan pasien untuk memakai pakaian katun dan longgar.
77
d. Intra arterial.
Memerlukan penempatan kateter pada arteri yang dekat dengan tumor,
karena adanya tekanan arteri, berikan obat dalam larutan yang dicampur
heparin dengan mengunakan infus pump. Selama infus pantau tanda-tanda
vital, warna dan suhu ektremitas, dan kemungkinan perdarahan pada
tempat penusukan .
e. Intrakavitas
Masukkan obat kedalam kandung kemih melalui kateter dan atau melalui
selang dada ke dalam rongga pleura. Ikuti dosis premedikasi yang telah
ditentukan untuk meminimalkan kemungkinan iritasi lokal yang
disebabkan oleh obat-obat yang diberikan secara intrakavitas.
f. Intraperitoneal
Berikan obat dalam rongga abdomen melalui port yang ditanam
(implantable) dan atau kateter suprapubik eksternal. Pantau pasien
terhadap tekanan abdomen, nyeri, demam dan status elektrolit. Ukur dan
catat lingkar perut selama 48 jam. Hangatkan larutan infus (dengan
penghangat kering) pada suhu 38 o C sebelum pemberian.
g. Intratekal
Obat diberikan melalui prosedur pungsi lumbal. Volume obat yang
dimasukkan adalah 15 cc atau kurang. Encerkan obat dengan saline normal
yang bebas pengawet. Obat harus disuntikkan pelan-pelan pantau tanda
vital dan keadaan umum setelah tindakan. Hanya dokter yang boleh
memberikan obat intratekal
h. Intravena
Paling banyak digunakan. Dapat diberikan melalui kateter vena sentral
atau akses vena perifer. Metode pemberian intravena meliputi sebagai
berikut :
1) Dorongan (bolus) – obat diberikan melalui spuit dengan metoda I
V langsung
2) Piggyback (set skunder) – obat diberikan menggunakan botol dan
selang skunder; infus primer secara bersamaan dipertahankan selama
pemberian obat.
3) Sisi lengan – obat diberikan melalui spuit dan jarum ke dalam port dari
infus I V yang berjalan (mengalir bebas).
78
4) Infus – obat ditambahkan pada volume cairan infus yang telah
ditentukan ; aliran kontinyu atau intermiten.
B. Indikasi
1. Untuk menyembuhkan kanker
2. Memperpanjang hidup dan remisi
3. Memperpanjang interval bebas kanker
4. Menghentikan progesi sel kanker
5. Paliasi symptom
6. Mengecilkan volume kanker
7. Menghilangkan gejala para neoplasma
8. Pasien dengan keganasan memiliki kondisi dan kelemahan kelemahan, yang
apabila diberikan kemoterapi dapat terjadi untolerable side effect. Sebelum
memberikan kemoterapi perlu pertimbangan sebagai berikut :
a. Jumlah lekosit ≥ 3000/ml.
b. Jumlah trombosit ≥ 120.0000/ul.
c. Cadangan sumsum tulang masih adekuat misal Hb > 10.
d. Creatinin Clearence diatas 60 ml/menit (dalam 24 jam) ( Tes Faal Ginjal ).
e. Bilirubin < 2 mg/dl. , SGOT dan SGPT dalam batas normal (Tes Faal Hepar).
f. Elektrolit tubuh berada dalam batas normal.
g. Mengingat toksisitas obat-obat sitostatika sebaiknya tidak diberikan pada usia
diatas 70 tahun.
h. Status Penampilan Penderita Ca ( Performance Status ) Status penampilan ini
mengambil indikator kemampuan pasien, dimana penyait kanker semakin
berat pasti akan mempengaruhi penampilan pasien. Hal ini juga menjadi
faktor prognostik dan faktor yang menentukan pilihan terapi yang tepat pada
pasien dengan sesuai status penampilannya.
79
C. Kontraindikasi
1. Kehamilan trimester pertama
2. Pasien koma
3. Septikemia / infeksi
4. Pasien mempunyai penyakit stadium akhir
5. Usia lanjut terutama untuk tumor yang tumbuhnya lambat dan sensitivitasnya
rendah
6. Keadaan umum yang buruk
7. Gangguan fungsi organ vital yang berat seperti kerusakan hati , ginjal dan
jantung
8. Penderita yang tidak kooperatif
9. Dimensia
10. Metastasis otak yang tidak dapat diobati dengan radioterapi
11. Pasca pembedahan atau operasi
12. Tumor yang resisten terhadap obat
13. Tidak ada fasilitas penunjang yang memadai
80
D. Alat dan Bahan
1. Sebelum diberikan kemoterapi maka harus dipersiapkan ukuran TB, BB, luas
badan, darah lengkap, fungsi ginjal, fungsi liver, gula darah, urin lengkap, EKG,
foto thorax AP/lateral, Ekokardiografi, BMP.
2. Periksa program terapi yang digunakan, serta waktu pemberian obat
sebelumnya.
3. Periksa nama pasien, dosis obat, jenis obat, cara pemberian obat.
4. Periksa adanya inform concernt baik dari penderita maupun keluarga.
5. Siapkan obat sitostatika
6. Siapkan cairan NaCl 0,9 %, D5% atau intralit.
7. Pengalas plastik, dengan kertas absorbsi atau kain diatasnya
8. Gaun lengan panjang, masker, topi, kaca mata, sarung tangan, sepatu
9. Spuit disposible 5cc, 10cc, 20 cc, 50 cc.
10. Infus set dan vena kateter kecil
11. Alkohol 70 % dengan kapas steril
12. Bak spuit besar
13. Label obat
14. Plastik tempat pembuangan bekas
15. Kardex (catatan khusus)
E. Prosedur
1. Pakai gaun lengan panjang, topi, masker, kaca mata, sepatu.
2. Ambil obat sitostatika sesuai program, larutkan dengan NaCl 0,9%, D5% atau
intralit.
3. Sebelum membuka ampul pastikan bahwa cairan tersebut tidak berada pada
puncak ampul. Gunakan kasa waktu membuka ampul agar tidak terjadi luka dan
terkontaminasi dengan kulit. Pastikan bahwa obat yang diambil sudah cukup,
dengan tidak mengambil 2 kali
4. Keluarkan udara yang masih berada dalam spuit dengan menutupkan kapas atau
kasa steril diujung jarum spuit.
5. Masukkan perlahan-lahan obat kedalam flabot NaCl 0,9 % atau D5% dengan
volume cairan yang telah ditentukan
6. Jangan tumpah saat mencampur, menyiapkan dan saat memasukkan obat
kedalam flabot atau botol infus.
81
7. Buat label, nama pasien, jenis obat, tanggal, jam pemberian serta akhir
pemberian atau dengan syringe pump.
8. Masukkan kedalam kontainer yang telah disediakan.
9. Masukkan sampah langsung ke kantong plastik, ikat dan beri tanda atau jarum
bekas dimasukkan ke dalam tempat khusus untuk menghindari tusukan.
10. Periksa pasien, jenis obat, dosis obat, jenis cairan, volume cairan, cara
pemberian, waktu pemberian dan akhir pemberian.
11. Lakukan tehnik aseptik dan antiseptic
12. Pasang pengalas plastik yang dilapisi kertas absorbsi dibawah daerah tusukan
infus
13. Berikan anti mual ½ jam sebelum pemberian anti neoplastik (primperan, zofran,
kitril secara intra vena)
14. Lakukan aspirasi dengan NaCl 0,9 %
15. Beri obat kanker secara perlahn-lahan (kalau perlu dengan syringe pump) sesuai
program
16. Bila selesai bilas kembali dengan NaCl 0,9%
17. Semua alat yang sudah dipakai dimasukkan kedalam kantong plastik dan diikat
serta diberi etiket
18. Buka gaun, topi, masker, kaca mata kemudian rendam dengan deterjen. Bila
disposible masukkkan dalam kantong plasrtik kemudian diikat dan diberi etiket,
kirim ke incinerator / bakaran.
19. Catat semua prosedur
20. Awasi keadaan umum pasien, monitor tensi, nadi, RR tiap setengah jam dan
awasi adanya tanda-tanda ekstravasasi.
82
CHECKLIST PEMBERIAN OBAT KEMOTERAPI
Penilaian Score
1 2 3
Penilaian

a. Sebelum diberikan kemoterapi
maka harus dipersiapkan ukuran
TB, BB, luas badan, darah
lengkap, fungsi ginjal, fungsi
liver, gula darah, urin lengkap,
EKG, foto thorax AP/lateral,
Ekokardiografi, BMP.
dengan benar
b. Periksa program terapi yang
digunakan, serta waktu pemberian
obat sebelumnya.
83
c. Periksa nama pasien, dosis obat,
jenis obat, cara pemberian obat.
d. Periksa adanya inform concernt
baik dari penderita maupun
keluarga
e. Siapkan obat sitostatika
f. Siapkan cairan NaCl 0,9 %, D5%
atau intralit.
g. Pengalas plastik, dengan kertas
absorbsi atau kain diatasnya
h. Gaun lengan panjang, masker,
topi, kaca mata, sarung tangan,
sepatu
i. Spuit disposible 5cc, 10cc, 20 cc,
50 cc.
j. Infus set dan vena kateter kecil
k. Alkohol 70 % dengan kapas steril
l. Bak spuit besar
m. Label obat
n. Plastik tempat pembuangan bekas
o. Kardex (catatan khusus)
84
3. Mencuci tangan

prosedur tindakan
1. Pakai gaun lengan panjang, topi, Melakukan 1-6 item Melakukan 7-14 item Melakukan 14-20 item
masker, kaca mata, sepatu. dari yang seharusnya dari yang seharusnya dari yang seharusnya
2. Ambil obat sitostatika sesuai dilakukan pada tahap dilakukan pada tahap dilakukan pada tahap
program, larutkan dengan NaCl kerja kerja kerja
0,9%, D5% atau intralit.
3. Sebelum membuka ampul pastikan
bahwa cairan tersebut tidak berada
pada puncak ampul. Gunakan kasa
waktu membuka ampul agar tidak
terjadi luka dan terkontaminasi
dengan kulit. Pastikan bahwa obat
85
yang diambil sudah cukup, dengan
tidak mengambil 2 kali
4. Keluarkan udara yang masih berada
dalam spuit dengan menutupkan
kapas atau kasa steril diujung jarum
spuit.
5. Masukkan perlahan-lahan obat
kedalam flabot NaCl 0,9 % atau
D5% dengan volume cairan yang
telah ditentukan
6. Jangan tumpah saat mencampur,
menyiapkan dan saat memasukkan
obat kedalam flabot atau botol infus.
7. Buat label, nama pasien, jenis obat,
tanggal, jam pemberian serta akhir
pemberian atau dengan syringe
pump.
8. Masukkan kedalam kontainer yang
telah disediakan.
9. Masukkan sampah langsung ke
kantong plastik, ikat dan beri tanda
86
atau jarum bekas dimasukkan ke
dalam tempat khusus untuk
menghindari tusukan.
10. Periksa pasien, jenis obat, dosis obat,
jenis cairan, volume cairan, cara
pemberian, waktu pemberian dan
akhir pemberian.
11. Lakukan tehnik aseptik dan
antiseptic
12. Pasang pengalas plastik yang dilapisi
kertas absorbsi dibawah daerah
tusukan infus
13. Berikan anti mual ½ jam sebelum
pemberian anti neoplastik
(primperan, zofran, kitril secara intra
vena)
14. Lakukan aspirasi dengan NaCl 0,9 %
15. Beri obat kanker secara perlahn-
lahan (kalau perlu dengan syringe
pump) sesuai program
16. Bila selesai bilas kembali dengan
87
NaCl 0,9%
17. Semua alat yang sudah dipakai
dimasukkan kedalam kantong plastik
dan diikat serta diberi etiket
18. Buka gaun, topi, masker, kaca mata
kemudian rendam dengan deterjen.
Bila disposible masukkkan dalam
kantong plasrtik kemudian diikat dan
diberi etiket, kirim ke incinerator /
bakaran.
19. Catat semua prosedur
20. Awasi keadaan umum pasien,
monitor tensi, nadi, RR tiap setengah
jam dan awasi adanya tanda-tanda
ekstravasasi.
88
selanjutnya
4. Cuci tangan

prosedur
VI Sikap (Bobot 1)

4. Mandiri
5. Teliti
7. Rapi
TOTAL SCORE
89
36
NILAI =
Yogyakarta, ....................................................
Penilai
(...............................................................)
90
PEMASANGAN NGT
A. Definisi
1. Pengertian
Nasogastric Tubes (NGT) sering digunakan untuk menghisap isi
lambung, juga digunakan untuk memasukan obat-obatan dan makananan.
NGT ini digunakan hanya dalam waktu yang singkat.Tindakan pemasangan
Selang Nasogastrik adalah proses medis yaitu memasukkan sebuah selang
plastik (selang nasogastrik, NG tube) melalui hidung, melewati tenggorokan
dan terus sampai ke dalam lambung.
Selang Nasogastrik atau NG tube adalah suatu selang yang
dimasukkan melalui hidung sampai ke lambung. Sering digunakan untuk
memberikan nutrisi dan obat-obatan kepada seseorang yang tidak mampu
untuk mengkonsumsi makanan, cairan, dan obat-obatan secara oral. Juga dapat
digunakan untuk mengeluarkan isi dari lambung dengan cara disedot.
2. Macam macam
a. Selang NGT dari karet
b. Selang NGT dari bahan plastik
c. Selang NGT dari bahan silicon
3. Ukuran NGT
a. Nomor 14-20 untuk dewasa
b. Nomor 8-16 untuk anak
c. Nomor 5-7 untuk bayi
91
4. Tujuan Pemasangan NGT
a. Memberikan nutrisi pada pasien yang tidak sadar dan pasien yang
mengalami kesulitan menelan
b. Mencegah terjadinya Atropi Esophagus/Lambung pada pasien tidak sada
c. Untuk melakukan Kumbah Lambung pada pasien keracunan
d. Untuk mengeluarkan darah pada pasien yang mengalami muntah darah atau
pendarahan pada lambung
e. Mengeluarkan isi perut dengan cara menghisap apa yang ada dalam
lambung(cairan, udara, darah, racun)
f. Untuk membantu memudahkan diagnosa klinik melalui analisa subtansi isi
lambung.
g. Persiapan sebelum operasi dengan general anaesthesia.
h. Menghisap dan mengalirkan untuk pasien yang sedang melaksanakan
operasi Pneumonectomyuntuk mencegah muntah dan kemungkinan aspirasi
isi lambung sewaktu-waktu.
i. Memungkinkan dukungan nutrisi melalui saluran gastrointestinal
j. Mencegah Regurgitasi dan Aspirasi Isi Lambung
B. Indikasi
1. Pasien tidak sadar
2. Pasien karena kesulitan menelan
3. Pasien yang keracunan
4. Pasien yang muntah darah
5. Pasien Pra atau Post operasi esophagus atau mulut
6. Pasien dengan distensi abdomen karena gas, darah dan cairan
7. Pasien yang membutuhkan nutrisi melalui NGT
8. Pasien yang memerlukan NGT untuk diagnosa atau analisa isi lambung
92
C. Kontraindikasi
1. Pada pasien yang memliki tumor di rongga hidung atau esophagus
2. Pasien yang mengalami cidera serebrospinal
3. Klien dengan sustained head trauma, maxillofacial injury, atau anterior fossa
skull fracture. Memasukan NGT begitu saja melalui hidung maka potensial akan
melewati criboform plate, ini akan menimbulkan penetrasi intracranial.
4. Klien dengan riwayat esophageal stricture, esophageal varices, alkali ingestion
juga beresiko untuk esophageal penetration.
5. Klien dengan koma juga potensial vomiting dan aspirasi sewaktu memasukan
NGT, pada tindakan ini diperlukan tindakan proteksi seperti airway dipasang
terlebih dahulu sebelum NGT
6. Pasien dengan Gastric Bypass Surgery yang mana pasien ini mempunyai
kantong lambung yang kecil untuk membatasi asupan makanan. Konstruksi
Bypass adalah dari kantong lambung yang kecil ke duodenum dan bagian
bagian usus kecil yang menyebabkan Malabsorpsi (mengurangi kemampuan
untuk menyerap kalori dan nutrisi
.
D. Alat dan bahan
1. NGT sesuai ukuran
2. Sarung tangan
3. Jelly
4. Stetoskop
5. Spuit 10cc/20cc
6. Kassa
7. Plester dan gunting plester
93
8. 1 pinset anatomi dan 1 bengkok
9. Tounge spatel dan senter
10. Handuk
E. Prosedur
1. Dekatkan alat alat ke pasien
3. Pasang handscoon
4. Atur posisi klien ke high fowler
5. Menyiapkan alat disamping tempat tidur klien dan memasang handuk pada dada
klien, meletakkan tissue, bengkok dan air minum pada jangkauan klien
6. Ukur selang NGT dengan cara :
a. Metode tradisional : NGT diukur, dengan meletakkan ujung NGT pada
ujung tulang dada (Prosesus Xipoideus) kemudian memanjang lurus sampai
ke dahi, membelok ke telinga
b. Metode Hanson : Mula-mula tandai 50 cm pada selang kemudian lakukan
pengukuran dengan metode tradisional. Selang yang akan dimasukkan
pertengahan antara 50cm dan tanda tradisional
7. Ujung selang NGT diolesi jelly dan ratakan dengan kassa steril sepanjang 10-20
cm
8. Mengingatkan klien bahwa selang segera akan dimasukkan dengan posisi
kepala ditengadah (ekstensi), masukkan selang melalui lubang hidung yang
telah ditentukan
9. Memerintahkan klien untuk menundukkan kepala ke dada (fleksi) setelah selang
melewati nasopharynx dan klien diminta untuk rileks sebentar
10. Menekankan perlunya bernapas dengan mulut dan menelan selama prosedur
berlangsung
11. Tidak memaksakan selang untuk masuk bila ada hambatan, menghentikan
mendorong selang dan segera menarik selang, mengecek posisi selang
menggunakan spatel lidah (tongue spatel) dan senter
12. Mengecek letak selang :
a. Memasang spuit pada ujung NGT, memasang stetoskop pada perut bagian
kiri atas klien (Daerah gaster) kemudian suntikan 10-20 cc udara bersamaan
dengan auskultasi abdomen
94
b. Aspirasi pelan-pelan untuk mendapatkan isi lambung
c. Bila selang belum sampai ke lambung, masukkan lagi selangnya kira-kira
2,5-5 cm
13. Melepaskan handscoon atau sarungtangan
95
CHECKLIST PEMASANGAN NGT
Penilaian Score
1 2 3
Penilaian

a. NGT sesuai ukuran
b. Sarung tangan
c. Jelly
d. Stetoskop
e. Spuit 10cc/20cc
f. Kassa
g. Plester dan gunting plester
dengan benar
h. 1 pinset anatomi dan 1 bengkok
i. Tounge spatel dan senter
j. Handuk
96
3. Mencuci tangan

prosedur tindakan
1. Dekatkan alat alat ke pasien Melakukan 1-4 item Melakukan 5-9 item Melakukan 10-13 item
4. Atur posisi klien ke high fowler kerja kerja kerja
5. Menyiapkan alat disamping tempat
tidur klien dan memasang handuk
pada dada klien, meletakkan tissue,
bengkok dan air minum pada
jangkauan klien
6. Ukur selang NGT dengan cara :
a. Metode tradisional : NGT
97
diukur, dengan meletakkan
ujung NGT pada ujung tulang
dada (Prosesus Xipoideus)
kemudian memanjang lurus
sampai ke dahi, membelok ke
telinga
b. Metode Hanson : Mula-mula
tandai 50 cm pada selang
kemudian lakukan pengukuran
dengan metode tradisional.
Selang yang akan dimasukkan
pertengahan antara 50cm dan
tanda tradisional
7. Ujung selang NGT diolesi jelly dan
ratakan dengan kassa steril
sepanjang 10-20 cm
8. Mengingatkan klien bahwa selang
segera akan dimasukkan dengan
posisi kepala ditengadah (ekstensi),
masukkan selang melalui lubang
hidung yang telah ditentukan
98
9. Memerintahkan klien untuk
menundukkan kepala ke dada
(fleksi) setelah selang melewati
nasopharynx dan klien diminta untuk
rileks sebentar
10. Menekankan perlunya bernapas
dengan mulut dan menelan selama
prosedur berlangsung
11. Tidak memaksakan selang untuk
masuk bila ada hambatan,
menghentikan mendorong selang
dan segera menarik selang,
mengecek posisi selang
menggunakan spatel lidah (tongue
spatel) dan senter
12. Mengecek letak selang :
a. Memasang spuit pada ujung
NGT, memasang stetoskop pada
perut bagian kiri atas klien
(Daerah gaster) kemudian
suntikan 10-20 cc udara
99
bersamaan dengan auskultasi
abdomen
b. Aspirasi pelan-pelan untuk
mendapatkan isi lambung
c. Bila selang belum sampai ke
lambung, masukkan lagi
selangnya kira-kira 2,5-5 cm
13. Melepaskan handscoon atau sarung
tangan
selanjutnya
4. Cuci tangan

100
prosedur
VI Sikap (Bobot 1)

4. Mandiri
5. Teliti
7. Rapi
TOTAL SCORE
101
36
NILAI =
Yogyakarta, ....................................................
Penilai
(...............................................................)
102
BILAS LAMBUNG
A. Definisi
1. Pengertian
Bilas lambung (gastric lavage) adalah membersihkan lambung dengan
cara memasukan dan mengeluarkan air ke/dari lambung dengan
menggunakan NGT (Naso Gastric Tube). Lavase lambung adalah aspirasi isi
lambung dan pencucian lambung dengan menggunakan selang lambung. Bilas
lambung, atau disebut juga pompa perut dan irigasi lambung merupakan suatu
prosedur yang dilakukan untuk membersihkan isi perut dengan cara
mengurasnya. Lavase lambung dikontraindikasikan setelah mencerna asam
atau alkali, pada adanya kejang, atau setelah mencerna hidrokarbon atau
petroleum disuling.
Hal ini terutama berbahaya setelah mencerna agen korosif kuat.
Kumbah lambung merupakan metode alternatif yang umum
pengosongan lambung, dimana cairan dimasukkan kedalam lambung melalui
orogastrik atau nasogastrik dengan diameter besar dan kemudian dibuang
dalam upaya untuk membuang bagian agen yang mengandung toksik. Selama
lavage, isi lambung dapat dikumpulkan untuk mengidentifikasi toksin atau
obat. Selama dilakukan bilas lambung, cairan yang dikeluarkan akan
ditampung untuk selanjutnya diteliti racun apa yang terkandung.
2. Tujuan
a. Untuk pembuangan urgen substansi dalam upaya menurunkan absorpsi
sistemik
b. Untuk mengosongkan lambung sebelum prosedur endoskopik
103
c. Untuk mendiagnosis hemoragi lambung dan menghentikan hemoragi
3. Cairan yang Digunakan Bilas Lambung

Pada anak-anak, jika menggunakan air biasa untuk membilas lambung
akan berpotensi hiponatremi karena merangsang muntah. Pada umumnya
digunakan air hangat (tap water) atau cairan isotonis seperti NaCl 0,9 %. Pada
orang dewasa menggunakan 100-300 cc sekali memasukkan, sedangkan pada
anak-anak 10 cc/kg dalam sekali memasukkan ke lambung pasien.
B. Indikasi
1. Pasien keracunan makanan atau obat
2. Persiapan tindakan pemeriksaan lambung
3. Persiapan operasi lambung
4. Pasien dalam keadaan sadar
5. Keracunan bukan bahan korosif dan kurang dari enam puluh menit
6. Gagal dengan terapi emesis
7. Overdosis obat/narkotik
104
8. Terjadi perdarahan lama (hematemesis Melena) pada saluran pencernaan atas
9. Mengambil contoh asam lambung untuk dianalisis lebih lanjut
10. Dekompresi lambung
11. Sebelum operasi perut atau biasanya sebelum dilakukan endoskopi
Tindakan ini dapat dilakukan dengan tujuan hanya untuk mengambil contoh
racun dari dalam tubuh, sampai dengan menguras isi lambung sampai bersih. Untuk
mengetes benar tidaknya tube dimasukkan ke lambung, harus didengarkan dengan
menginjeksekan udara dan kemudian mendengarkannya. Hal ini untuk memastikan
bahwa tube tidak masuk ke paru-paru
C. Kontraindikasi
1. Keracunan oral lebih dari 1 jam
2. Pasien keracunan bahan toksik yang tajam dan terasa membakar (resiko
perforasi esophageal) serta keracunan bahan korosif (misalnya: hidrokarbon,
pestisida, hidrokarbon aromatic, halogen)
3. Pasien yang menelan benda asing yang tajam
4. Pasien tanpa gangguan reflex atau pasien dengan pingsan (tidak sadar)
membutuhkan intubasi sebelum bilas lambung untuk mencegah inspirasi
105
D. Alat dan Bahan
1. Selang NGT ukuran lebih dari nomor 20
2. Cairan NaCl 0,9%
3. Pipa penampung
4. Bengkok
E. Prosedur
1. Posisikan klien miring pada satu sisi untuk memudahkan irigasi
2. Lakukan pemeriksaan TTV terlebih dahulu
3. Masukkan cairan irigasi sebanyak kurang lebih 200 ml
4. Klem selang pada ujungnya beberapa saat kemudian dilepas
5. Aspirasi atau alirkan cairan ke alat penampung
6. Lakukan sampai terpakai kurang lebih 2 liter pada orang dewasa, atau 10 ml/kg
pada anak anak
7. Jika terjadi tahanan, cek posisi selang. Miringkan klien dengan posisi lain
8. Lakukan pencatatan, berapa banyak cairan yang keluar beserta reaksi klien
106
CHECKLIST PEMASANGAN BILAS LAMBUNG
Penilaian Score
1 2 3
Penilaian

a. Selang NGT ukuran lebih dari
nomor 20
b. Cairan NaCl 0,9%
c. Pipa penampung
d. Bengkok
3. Mencuci tangan
dengan benar
107
prosedur tindakan
1. Posisikan klien miring pada satu sisi Melakukan 1-2 item Melakukan 3-5 item Melakukan 6-8 item
untuk memudahkan irigasi dari yang seharusnya dari yang seharusnya dari yang seharusnya
2. Lakukan pemeriksaan TTV terlebih dilakukan pada tahap dilakukan pada tahap dilakukan pada tahap
dahulu kerja kerja kerja
3. Masukkan cairan irigasi sebanyak
kurang lebih 200 ml
4. Klem selang pada ujungnya
beberapa saat kemudian dilepas
5. Aspirasi atau alirkan cairan ke alat
penampung
6. Lakukan sampai terpakai kurang
lebih 2 liter pada orang dewasa, atau
10 ml/kg pada anak anak
7. Jika terjadi tahanan, cek posisi
selang. Miringkan klien dengan
108
posisi lain
8. Lakukan pencatatan, berapa banyak
cairan yang keluar beserta reaksi
klien
selanjutnya
4. Cuci tangan

prosedur
109
VI Sikap (Bobot 1)

4. Mandiri
5. Teliti
7. Rapi
TOTAL SCORE
NILAI = JUMLAH TOTAL SCORE x 100 Yogyakarta, ....................................................
36 Penilai
NILAI =
(...............................................................)
110
PEMASANGAN KATETER
A. Definisi
1. Pengertian
Kateter adalah pipa untuk memasukkan atau mengeluarkan cairan. Kateter
terutama terbuat dari bahan karet atau plastik, metal, woven silk dan silikon.
Kandung kemih adalah sebuah kantong yang berfungsi untuk menampung air seni
yang berubah-ubah jumlahnya yang dialirkan oleh sepasang ureter dari sepasang
ginjal. Kateterisasi kandung kemih adalah dimasukkannya kateter melalui urethra ke
dalam kandung kemih untuk mengeluarkan air seni atau urine.
2. Ukuran Kateter
a. Anak : 8- 10 french (Fr)
b. Wanita : 14-16 Fr
c. Laki-laki : 16-18 Fr
3. Macam macam Kateter

a. Kateter plastik : digunakan sementara karena mudah rusak dan tidak fleksibel
b. Kateter latex atau karet : digunakan untuk penggunaan atau pemakaian dalam
jangka waktu sedang (kurang dari 3 minggu).
c. Kateter silicon murni atau teflon : untuk menggunakan dalam jangka waktu lama
2-3 bulan karena bahan lebih lentur pada meathur uretra
d. Kateter PVC : sangat mahal untuk penggunaan 4-5 minggu, bahannya lembut
tidak panas dan nyaman bagi uretra.
111
e. Kateter logam : digunakan untuk pemakaian sementara, biasanya pada
pengosongan kandung kemih pada ibu yang melahirkan.
4. Tujuan Pemasangan kateter

a. Menghilangkan ketidaknyamanan karena distensi kandung kemih.
b. Mendapatkan urine untuk specimen
c. Pengkajian residu urine
d. Penatalaksanaan pasien yg di rawat karena trauma medula spinalis, gangguan
neuro muscular, atau inkompeten kandung kemih, serta pascaoperasi besar.
e. Mengatasi obstruksi aliran urine
f. Mengatasi retensi perkemihan
B. Indikasi
1. Retensi urin akut dan kronis
2. Menampung arus urin yang keluar terus menerus pada pasien dengan kesulitan
menahan kencing, sebagai hasil dari gangguan neurologis yang menyebabkan
kelumpuhan atau hilangnya sensasi yang mempengaruhi buang air kecil.
3. Perlu untuk pengukuran akurat dari output urin pada pasien dengan sakit kritis.
4. Penggunaan perioperatif untuk beberapa prosedur bedah.
5. Pasien yang menjalani operasi urologi atau operasi lain pada struktur yang
berdekatan pada saluran genitourinaria.
6. Durasi operasi yang diduga berkepanjangan.
7. Pemantauan output urin intra-operatif.
8. Untuk membantu dalam penyembuhan luka terbuka pada sakrum atau perineum
pada pasien yang juga mengalami inkontinensia.
9. Pasien memerlukan imobilisasi berkepanjangan.
10. Untuk memungkinkan irigasi /lavage kandung kemih.
11. Memfasilitasi lancarnya buang air kecil dan menjaga intergritas kulit (ketika
penanganan konservatif lain tidak berhasil).
112
12. Mengosongkan kandung kemih sebelum atau selama oprasi
13. Untuk memperoleh urine steril
14. Mengurangi ketidak nyamanan pada distensi atau pelebaran pada vesika urinaria
15. Pengambilan urine residu atau sisa setelah pengosongan urinaria
C. Kontraindikasi
1. Robeknya atau rupture uretra akibat trauma
2. Hematoris (keluarnya darah dari urine)
3. Prostatitis akut
4. Kecurigaan trauma uretra
5. Cedera panggul
D. Alat dan Bahan

1. Sarung tangan steril
2. Sarung tangan bersih
3. 1 duk steril
4. 1 duk lubang
5. Larutan pembersih antiseptik
6. Kapas
113
7. Pinset kateter stright atau inwelling
8. Spuit yang sudah berisi aquadest
9. Kom
10. Pelumas wadah spesimen
11. Lampu
12. Selang drainase
13. Urin bag
14. Plester, gelang karet dan peniti
15. Selimut mandi
16. Pengalas
17. Kantong sampah atau bengkok
18. Bak dengan air hangat dan sabun
19. Handuk mandi
20. Waslap
E. Prosedur
Pada Wanita :
1. Mendekatkan alat alat ke dekat pasien
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien
3. Tutup pintu, tirai dan jendela pada kamar klien
4. Atur posisi senyaman mungkin
5. Mencuci tangan
6. Berdiri disebelah kanan tempat tidur
7. Tinggikan sisi tempat tidur yang berlawanan
8. Bantu klien pada posisi doralrecumbent
9. Selimuti klien dengan selimut mandi, letakkan selimut dalam bentuk instan
diatas tubuh klien
10. Memasang perlak pengalas dan pispot
11. Kenakan sarung tangan sekali pakai dan dengan waslap cuci area perianal
dengan air sabun, bilas dan keringkan
12. Angkat pispot dan perlak pengalas
13. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
14. Bila akan memasang keteter indwelling, buka sistem drainase, letakkan kantung
drainase ditepi dasar kerangka tempat tidur. Naikkan selang drainase keatas
114
diantara pagar tempat tidur. Saat kateterdipasang anda harus menghubungkan
dengan sistem drainase
15. Buka kantong kateter sesuai petunjuk, jaga agar bagian dasar wadah tetap steril
16. Gunakan sarung tangan steril
17. Ambil duk steril dengan ujung dan biarkan tidak melipat, pastikan duk tidak
menyentuh daerah yang terkontaminasi
18. Letakkan duk diatas tempat tidur diantara paha pasien
19. Ambil duk lubang dan tutup daerah perineum klien
20. Letakkan bak steril dan isinya diatas duk steril diantara paha klien
21. Buka kemasan yang berisi larutan antiseptik dan tuangkan isinya ke kapas atau
kassa
22. Buka wadah spesimen urin pertahankan atasnya agar tetap steril
23. Berikan pelumas pada ujung kateter 2,5-5 cm
24. Dengan tangan non dominan anda buka labia, pertahankan dalam posisi ini
sepanjang prosedur
25. Dengan tangan dominan ambil kapas dengan pinset dan bersihkan daerah
perineal, usap dari klitoris ke anus
26. Dengan tangan dominan ambil kateter 7,5-10 cm dari ujung, letakkan ujung lain
ke dalam wadah penampung
27. Minta klien untuk tidak mengejan dan ambil napas panjang sambil masukkan
cateter melalui meatus
28. Dorong cateter 5-7,5 cm pada orang dewasa, 2,5 cm pada anak anak atau sampai
urin mengalir pada ujung kateter
29. Lepaskan labia dan pegang cateter dengan tangan non dominan
30. Kumpulkan spesimen urin sesuai dengan kebutuhan. Lipat cateter untuk
menghentikan sementara aliran urin
31. Biarkan kandung kemih kosong
32. Tarik cateter staight sekali pakai dengan perlahan
33. Pada cateter indwelling :
a. Saat memegang dengan ibu jari dan kelingking tangan nondominan, ambil
ujung cateter dan letakkan diantara jari pertama dan kedua tangan tersebut
b. Dengan tangan dominan, sambungkan spuit dengan port injeksi pada ujung
cateter
c. Perlahan injeksi sejumlah total larutan
115
d. Setalah mengembangkan balon dengan baik, tarik perlahan cateter dengan
tangan non dominan untuk merasakan tahanan
34. Hubungkan ujung cateter dengan selang penampung sistem drainase
35. Plester cateter ke paha sebelah dalam dengan plester non alergik
36. Lepaskan sarung tangan dan bereskan peralatan
37. Bantu klien ke posisi nyaman, bersihkan daerah perianal
38. Ajarkan klien posisi berbaring di tempat tidur (miring menghadap sistem
drainase, telentang dengan selang diletakkan diatas paha)
39. Ingatkan klien agar tidak menarik cateter
40. Cuci tangan
41. Catat hasil prosedur
Pada Pria
1. Mendekatkan alat alat ke dekat pasien

2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien
3. Tutup pintu, tirai dan jendela pada kamar klien
4. Atur posisi senyaman mungkin
5. Mencuci tangan
9. Selimuti klien dengan selimut mandi, letakkan selimut dalam bentuk instan
diatas tubuh klien
11. Kenakan sarung tangan sekali pakai dan dengan waslap cuci area perineum
dengan air sabun, bilas dan keringkan sesuai dengan kebutuhan. Pada pria yang
tidak sirkumsisi bersihkan daerah meatus uretal dengan cara menarik preputium
14. Bila akan memasang keteter indwelling, buka sistem drainase, letakkan kantung
drainase ditepi dasar kerangka tempat tidur. Naikkan selang drainase keatas
diantara pagar tempat tidur. Saat kateterdipasang anda harus menghubungkan
116
15. Buka kantong kateter sesuai petunjuk, jaga agar bagian dasar wadah tetap steril
17. Ambil duk steril dengan ujung dan biarkan tidak melipat, pastikan duk tidak
menyentuh daerah yang terkontaminasi
18. Letakkan duk diatas tempat tidur diantara paha pasien tepat dibawah penis
19. Letakkan bak steril dan isinya diatas duk steril diantara paha klien
20. Ambil bola kapas atau kassa dengan cairan antiseptik
21. Buka wadah spesimen urin pertahankan atasnya agar tetap steril
23. Dengan tangan non dominan (ibu jari dan telunjuk) anda buka prepputium pria
yang tidak disirkumsisi, pegang penis tepat dibawah gland pertahankan dalam
posisi ini sepanjang prosedur
24. Dengan tangan dominan ambil kapas dengan pinset dan bersihkan daerah penis
dengan gerakan melingkar dari meatus ke dasar gland, ulangi 2 kali
25. Dengan tangan dominan ambil kateter 7,5-10 cm dari ujung, letakkan ujung lain
ke dalam wadah penampung
26. Angkat penis dalam posisi tegak terhadap tubuh klien dan terapkan traksi ringan
27. Minta klien untuk tidak mengejan dan ambil napas panjang sambil masukkan
cateter melalui meatus
28. Dorong cateter 17,5-23 cm pada orang dewasa, 5-7 cm pada anak anak atau
sampai urin mengalir pada ujung kateter
29. Turunkan spesimen urin sesuai dengan kebutuhan. Lipat kateter untuk
menghentikan sementara aliran urin.
a. Saat memegang dengan ibu jari dan kelingking tangan nondominan, ambil
ujung cateter dan letakkan diantara jari pertama dan kedua tangan tersebut
b. Dengan tangan dominan, sambungkan spuit dengan port injeksi pada ujung
cateter
d. Setalah mengembangkan balon dengan baik, tarik perlahan cateter dengan
tangan non dominan untuk merasakan tahanan
33. Hubungkan ujung cateter dengan selang penampung sistem drainase
117
34. Plester cateter ke paha sebelah dalam dengan plester non alergik
36. Bantu klien ke posisi nyaman
37. Ajarkan klien posisi berbaring di tempat tidur (miring menghadap sistem
drainase, telentang dengan selang diletakkan diatas paha)
39. Cuci tangan
118
CHECKLIST PEMASANGAN KATETER PADA WANITA
Penilaian Score
1 2 3
Penilaian
1. Mengecek catatan medis klien - Bila alat yang - Bila alat yang - Bila alat yang
2. Menyiapkan peralatan disiapkan sesuai disiapkan sesuai disiapkan
a. Sarung tangan steril 75% sesuai SOP SOP namun lengkap sesuai
b. Sarung tangan bersih - Hanyamelakukan penempatan alat SOP dan
c. 1 duk steril 1 item pre kurang atau penemoatan
d. 1 duk lubang interaksi dengan tidak alat
e. Larutan pembersih antiseptik benar memperhatikan memperhatikan
f. Kapas keamanan klien klien
g. Pinset kateter stright atau inwelling - Hanya - Melakukan
h. Spuit yang sudah berisi aquadest melakukan 2 semua item pra
i. Kom item pre interaksi
j. Pelumas wadah spesime interaksi dengan dengan benar
Lampu benar
k. Selang drainase
l. Urin bag
m. Plester, gelang karet dan peniti
n. Selimut mandi
o. Pengalas
p. Kantong sampah atau bengkok
q. Bak dengan air hangat dan sabun
r. Handuk mandi
s. Waslap
3. Mencuci tangan
1. Memberikan salam dan memperkenalkan diri Hanya melakukan 1 Hanya melakukan Melakukan semua
2. Memberitahu klien tujuan dan prosedur tindakan tahap orientasi 2 item tahap dari item dengan benar
119
3. Memberikan kesempatan bertanya orientasi
1. Mendekatkan alat alat ke dekat pasien Melakukan 1-13 Melakukan 14-27 Melakukan 28-41
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien item dari yang item dari yang item dari yang
3. Tutup pintu, tirai dan jendela pada kamar klien seharusnya seharusnya seharusnya
4. Atur posisi senyaman mungkin dilakukan pada tahap dilakukan pada dilakukan pada
5. Mencuci tangan kerja tahap kerja tahap kerja
9. Selimuti klien dengan selimut mandi, letakkan
selimut dalam bentuk instan diatas tubuh klien
11. Kenakan sarung tangan sekali pakai dan dengan
waslap cuci area perianal dengan air sabun, bilas
dan keringkan
14. Bila akan memasang keteter indwelling, buka
sistem drainase, letakkan kantung drainase ditepi
dasar kerangka tempat tidur. Naikkan selang
drainase keatas diantara pagar tempat tidur. Saat
kateterdipasang anda harus menghubungkan
15. Buka kantong kateter sesuai petunjuk, jaga agar
bagian dasar wadah tetap steril
17. Ambil duk steril dengan ujung dan biarkan tidak
melipat, pastikan duk tidak menyentuh daerah
yang terkontaminasi
18. Letakkan duk diatas tempat tidur diantara paha
pasien
120
19. Ambil duk lubang dan tutup daerah perineum
klien
20. Letakkan bak steril dan isinya diatas duk steril
diantara paha klien
21. Buka kemasan yang berisi larutan antiseptik dan
tuangkan isinya ke kapas atau kassa
22. Buka wadah spesimen urin pertahankan atasnya
agar tetap steril
24. Dengan tangan non dominan anda buka labia,
pertahankan dalam posisi ini sepanjang prosedur
25. Dengan tangan dominan ambil kapas dengan
pinset dan bersihkan daerah perineal, usap dari
klitoris ke anus
26. Dengan tangan dominan ambil kateter 7,5-10 cm
dari ujung, letakkan ujung lain ke dalam wadah
penampung
27. Minta klien untuk tidak mengejan dan ambil
napas panjang sambil masukkan cateter melalui
meatus
28. Dorong cateter 5-7,5 cm pada orang dewasa, 2,5
cm pada anak anak atau sampai urin mengalir
pada ujung kateter
29. Lepaskan labia dan pegang cateter dengan tangan
non dominan
30. Kumpulkan spesimen urin sesuai dengan
kebutuhan. Lipat cateter untuk menghentikan
sementara aliran urin
a. Saat memegang dengan ibu jari dan
121
kelingking tangan nondominan, ambil ujung
cateter dan letakkan diantara jari pertama dan
kedua tangan tersebut
b. Dengan tangan dominan, sambungkan spuit
dengan port injeksi pada ujung cateter
d. Setalah mengembangkan balon dengan baik,
tarik perlahan cateter dengan tangan non
dominan untuk merasakan tahanan
34. Hubungkan ujung cateter dengan selang
penampung sistem drainase
35. Plester cateter ke paha sebelah dalam dengan
plester non alergik
37. Bantu klien ke posisi nyaman, bersihkan daerah
perianal
38. Ajarkan klien posisi berbaring di tempat tidur
(miring menghadap sistem drainase, telentang
dengan selang diletakkan diatas paha)
40. Cuci tangan
1. Membereskan alat dan merapikan klien Hanya melakukan 1 Hanya melakukan Melakukan 4 hal
2. Evaluasi perasaan klien dari item pada tahap 2-3 pada tahap yang harus
3. Lakukan kontrak tindakan selanjutnya terminasi terminasi dilakukan oada
4. Cuci tangan tahap terminasi
1. Mencatat simpulan hasil Hanya melakukan 1 Hanya melakukan Melakukan 3 hal
2. Mencatat respon serta toleransi klien sebelum, dari item pada tahap 2 pada tahap dokumentasi
selama, dan sesudah prosedur terminasi terminasi
3. Mencatat tanggal, waktu, tanda tangan dan nama
122
terang
VI Sikap (Bobot 1)
1. Sistematis Menunjukkan 1-2 Menunjukkan 3-5 Menunjukkan 6-7
2. Hati-hati sikap interaksi yang sikap interaksi sikap yang baik
3. Berkomunikasi baik yang baik selama interaksi
4. Mandiri
5. Teliti
7. Rapi
TOTAL SCORE
36
NILAI =
Yogyakarta, ....................................................
Penilai
(...............................................................)
123
CHECKLIST PEMASANGAN KATETER PADA PRIA
Penilaian Score
1 2 3
Penilaian
1. Mengecek catatan medis klien - Bila alat yang - Bila alat yang disiapkan - Bila alat yang
2. Menyiapkan peralatan disiapkan sesuai sesuai SOP namun disiapkan lengkap
a. Sarung tangan steril 75% sesuai SOP penempatan alat kurang sesuai SOP dan
b. Sarung tangan bersih - Hanyamelakukan atau tidak penemoatan alat
c. 1 duk steril 1 item pre memperhatikan memperhatikan klien
d. 1 duk lubang interaksi dengan keamanan klien - Melakukan semua
e. Larutan pembersih antiseptik benar - Hanya melakukan 2 item pra interaksi
f. Kapas item pre interaksi dengan benar
g. Pinset kateter stright atau inwelling dengan benar
h. Spuit yang sudah berisi aquadest
i. Kom
j. Pelumas wadah spesime
k. Lampu
l. Selang drainase
m. Urin bag
n. Plester, gelang karet dan peniti
o. Selimut mandi
p. Pengalas
q. Kantong sampah atau bengkok
r. Bak dengan air hangat dan sabun
s. Handuk mandi
t. Waslap
3. Mencuci tangan
1. Memberikan salam dan memperkenalkan diri Hanya melakukan 1 Hanya melakukan 2 Melakukan semua
2. Memberitahu klien tujuan dan prosedur tindakan tahap orientasi item tahap dari orientasi item dengan benar
124
1. Mendekatkan alat alat ke dekat pasien Melakukan 1-13 Melakukan 14-27 item Melakukan 28-40 item
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien item dari yang dari yang seharusnya dari yang seharusnya
3. Tutup pintu, tirai dan jendela pada kamar klien seharusnya dilakukan pada tahap dilakukan pada tahap
4. Atur posisi senyaman mungkin dilakukan pada kerja kerja
5. Mencuci tangan tahap kerja
9. Selimuti klien dengan selimut mandi, letakkan
selimut dalam bentuk instan diatas tubuh klien
11. Kenakan sarung tangan sekali pakai dan dengan
waslap cuci area perineum dengan air sabun,
bilas dan keringkan sesuai dengan kebutuhan.
Pada pria yang tidak sirkumsisi bersihkan daerah
meatus uretal dengan cara menarik preputium
14. Bila akan memasang keteter indwelling, buka
sistem drainase, letakkan kantung drainase ditepi
dasar kerangka tempat tidur. Naikkan selang
drainase keatas diantara pagar tempat tidur. Saat
kateterdipasang anda harus menghubungkan
15. Buka kantong kateter sesuai petunjuk, jaga agar
bagian dasar wadah tetap steril
17. Ambil duk steril dengan ujung dan biarkan tidak
melipat, pastikan duk tidak menyentuh daerah
yang terkontaminasi
125
18. Letakkan duk diatas tempat tidur diantara paha
pasien tepat dibawah penis
19. Letakkan bak steril dan isinya diatas duk steril
diantara paha klien
20. Ambil bola kapas atau kassa dengan cairan
antiseptik
21. Buka wadah spesimen urin pertahankan atasnya
agar tetap steril
23. Dengan tangan non dominan (ibu jari dan
telunjuk) anda buka prepputium pria yang tidak
disirkumsisi, pegang penis tepat dibawah gland
pertahankan dalam posisi ini sepanjang prosedur
24. Dengan tangan dominan ambil kapas dengan
pinset dan bersihkan daerah penis dengan
gerakan melingkar dari meatus ke dasar gland,
ulangi 2 kali
25. Dengan tangan dominan ambil kateter 7,5-10 cm
dari ujung, letakkan ujung lain ke dalam wadah
penampung
26. Angkat penis dalam posisi tegak terhadap tubuh
klien dan terapkan traksi ringan
27. Minta klien untuk tidak mengejan dan ambil
napas panjang sambil masukkan cateter melalui
meatus
28. Dorong cateter 17,5-23 cm pada orang dewasa,
5-7 cm pada anak anak atau sampai urin
mengalir pada ujung kateter
29. Turunkan spesimen urin sesuai dengan
kebutuhan. Lipat kateter untuk menghentikan
sementara aliran urin.
126
31. Tarik cateter staight sekali pakai dengan
perlahan
a. Saat memegang dengan ibu jari dan
kelingking tangan nondominan, ambil ujung
cateter dan letakkan diantara jari pertama dan
kedua tangan tersebut
b. Dengan tangan dominan, sambungkan spuit
dengan port injeksi pada ujung cateter
d. Setalah mengembangkan balon dengan baik,
tarik perlahan cateter dengan tangan non
dominan untuk merasakan tahanan
33. Hubungkan ujung cateter dengan selang
penampung sistem drainase
34. Plester cateter ke paha sebelah dalam dengan
plester non alergik
36. Bantu klien ke posisi nyaman
37. Ajarkan klien posisi berbaring di tempat tidur
(miring menghadap sistem drainase, telentang
dengan selang diletakkan diatas paha)
39. Cuci tangan
1. Membereskan alat dan merapikan klien Hanya melakukan 1 Hanya melakukan 2-3 Melakukan 4 hal yang
2. Evaluasi perasaan klien dari item pada pada tahap terminasi harus dilakukan oada
3. Lakukan kontrak tindakan selanjutnya tahap terminasi tahap terminasi
4. Cuci tangan
127
2. Mencatat respon serta toleransi klien sebelum, dari item pada pada tahap terminasi dokumentasi
selama, dan sesudah prosedur tahap terminasi
3. Mencatat tanggal, waktu, tanda tangan dan nama
terang
VI Sikap (Bobot 1)
4. Mandiri
5. Teliti
7. Rapi
TOTAL SCORE
36
NILAI =
Yogyakarta, ....................................................
Penilai
(...............................................................)
128
PERAWATAN KOLOSTOMI
A. Definisi
1. Pengertian
Colostomi merupakan Suatu tindakan membuat lubang pada kolon
tranversum kanan maupun kiri Atau kolonutaneustomi yang disebut juga anus
prenaturalis yang dibuat sementara atau menetap. Colostomy pada bayi dan
anak hampir selalu merupakan tindakan gawat darurat, sedang pada orang
dewasa merupakan keadaan yang pathologis. Colostomy pada bayi dan anak
biasanya bersifat sementara. Colostomi dapat menimbulkan komplikasi dan
perubahan konsep diri pasien.
Sebuah lubang buatan yang dibuat oleh dokter ahli bedah pada dinding
abdomen untuk mengeluarkan feses. Colostomi dapat berupa secostomy,
colostomy transversum, colostomy sigmoid, sedangkan colon accendens dan
descendens sangat jarang dipergunakan untuk membuat colostomy karena
kedua bagian tersebut terfixir retroperitoneal. Colostomy pada bayi dan anak
hampir selalu merupakan tindakan gawat darurat, sedang pada orang dewasa
merupakan keadaan yang pathologis. Colostomy pada bayi dan anak biasanya
bersifat sementara.
2. Tujuan
a. Menjaga kebersihan pasien
b. Mencegah terjadinya infeksi
129
c. Mencegah iritasi kulit sekitar stoma
d. Mempertahankan kenyamanan pasien dan lingkungannya
e. Membantu pasien post operasi kolostomi agar terhindar dari infeksi dan
membantu tahap penyembuhan pasien.
f. Mengobservasi output
3. Jenis jenis perawatan kolostomi

a. Berdasarkan lubang colostomy dibagi menjadi 3, yaitu :
1) Single barreled stoma
Yaitu dibuat dari bagian proksimal usus. Segmen distal dapat
dibuang atau ditutup.
2) Double barreled
Biasanya meliputi kolon transversum. Kedua ujung kolon yang
direksesi dikeluarkan melalui dinding abdominal mengakibatkan dua
stoma.Stoma distal hanya mengalirkan mukus dan stoma proksimal
mengalirkan feses.
3) Kolostomi lop-lop
Yaitu kolon transversum dikeluarkan melalui dinding abdomen
dan diikat ditempat dengan glass rod.Kemudian 5-10 hari usus
membentuk adesi pada dinding abdomen, lubang dibuat dipermukaan
terpajan dari usus dengan menggunakan pemotong.
b. Kolostomi dibuat berdasarkan indikasi dan tujuan tertentu, sehingga

jenisnya ada beberapa macam tergantung dari kebutuhan pasien.
Kolostomi dapat dibuat secara permanen maupun sementara.
1) Kolostomi Permanen
130
Pembuatan kolostomi permanen biasanya dilakukan apabila
pasien sudah tidak memungkinkan untuk defekasi secara normal
karena adanya keganasan, perlengketan, atau pengangkatan kolon
sigmoid atau rectum sehingga tidak memungkinkan feses melalui
anus. Kolostomi permanen biasanya berupa kolostomi single barrel
(dengan satu ujung lubang.
2) Kolostomi temporer/ sementara
Pembuatan kolostomi biasanya untuk tujuan dekompresi kolon
atau untuk mengalirkan feses sementara dan kemudian kolon akan
dikembalikan seperti semula dan abdomen ditutup kembali.
Kolostomi temporer ini mempunyai dua ujung lubang yang
dikeluarkan melalui abdomen yang disebut colostomy double barrel.
B. Indikasi
1. Atresia Ani
Adalah kelainan congenital anus dimana anus tidak mempunyai lubang
untuk mengeluarkan feces karena terjadi gangguan pemisahan kloaka yang
terjadi saat kehamilan. Walaupun kelainan lubang anus akan mudah terbukti
saat lahir, tetapi kelainan bisa terlewatkan bila tidak ada pemeriksaan yang
cermat atau pemeriksaan perineum.
2. Penyakit peradangan usus akut
Terjadi karena kotoran menumpuk dan menyumbat usus di bagian
bawah yang membuat tak bisa BAB. Penumpukan kotoran di usus besar ini
akan membuat pembusukan yang akhirnya menjadi radang usus.
3. Tidak memiliki anus (imperforata anus)
Kelainan ini biasanya diketahui sejak lahir. Diduga karena terjadi
infeksi saat ibu hamil yang membuat konstruksi usus ke anus tidak lengkap
hingga atau karena kelainan genetik.
131
4. Hirschsprung
Kelainan bawaan sejak lahir karena kondisi saraf di usus besar yang
tidak berfungsi normal. Akibatnya kotoran akan menumpuk di usus bawah
karena fungsi saraf yang mendorong kotoran keluar tidak berjalan. Kondisi ini
membuat penderitanya terutama bayi tidak bisa BAB selama berminggu-
minggu yang akhirnya timbul radang usus. Bagian usus yang tak ada
persarafannya ini harus dibuang lewat operasi.
C. Kontraindikasi
Keadaan umum tidak memungkinkan untuk dilakukan tindakan operasi
D. Alat dan bahan

1. Kantong kolostomi
2. Satu set ganti balutan (pinset anatomi, pinset cirugis, kom kecil dan gunting)
3. Kassa steril
4. Larutan NaCl 0,9%, zink salep atau zink oil, cairan betadin
5. Plester, sarung tangan bersih
6. Bengkok dan perlak
E. Prosedur
1. Dekatkan alat alat ke pasien
3. Pasang handscoon
4. Atur posisi klien
5. Meletakkan perlak dan pengalasnya di bagian kanan atau kiri klien sesuai letak
stoma
132
6. Meletakkan bengkok di atas perlak dan dekatkan ke tubuh klien
7. Mengobservasi produk stoma (warna, konsistensi, bau, dan lain lain)
8. Membuka kantong kolostomi secara hati hati dengan menggunakan pinset dan
tangan kiri menekan kulit klien
9. Membersihkan kulit klien sekitar stoma dengan kassa NaCl 0,9% atau kassa
basah (air hangat), lalu keringkan stoma dengan kassa kering
10. Observasi stoma dan kulit sekitar stoma
11. Memberikan zink salep / zink oil (tipis tipis) jika terdapat iritasi pada kulit
sekitar stoma
12. Mengukur stoma dan membuat lubang kantong kolostomi sesuai dengan
ukuran stoma
13. Menempelkan kantong kolostomi dengan posisi vertikalatau horisontal atau
miring sesuai dengan kebutuhan klien
14. Bereskan alat alat dan rapikan klien
15. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangans
133
CHECKLIST PERAWATAN KOLOSTOMI
Penilaian Score
1 2 3
Penilaian
2. Menyiapkan peralatan disiapkan sesuai disiapkan sesuai disiapkan lengkap
a. Kantong kolostomi 75% sesuai SOP SOP namun sesuai SOP dan
b. Satu set ganti balutan (pinset anatomi, - Hanyamelakukan 1 penempatan alat penemoatan alat
pinset cirugis, kom kecil dan gunting) item pre interaksi kurang atau tidak memperhatikan
c. Kassa steril dengan benar memperhatikan klien
d. Larutan NaCl 0,9%, zink salep atau keamanan klien - Melakukan semua
zink oil, cairan betadin - Hanya melakukan 2 item pra interaksi
e. Plester, sarung tangan bersih item pre interaksi dengan benar
f. Bengkok dan perlak dengan benar
3. Mencuci tangan
1. Memberikan salam dan memperkenalkan Hanya melakukan 1 Hanya melakukan 2 Melakukan semua
diri tahap orientasi item tahap dari orientasi item dengan benar
2. Memberitahu klien tujuan dan prosedur
tindakan
1. Dekatkan alat alat ke pasien Melakukan 1-5 item Melakukan 6-10 item Melakukan 11-15 item
4. Atur posisi klien kerja kerja kerja
5. Meletakkan perlak dan pengalasnya di
bagian kanan atau kiri klien sesuai letak
stoma
6. Meletakkan bengkok di atas perlak dan
134
dekatkan ke tubuh klien
7. Mengobservasi produk stoma (warna,
konsistensi, bau, dan lain lain)
8. Membuka kantong kolostomi secara hati
hati dengan menggunakan pinset dan
tangan kiri menekan kulit klien
9. Membersihkan kulit klien sekitar stoma
dengan kassa NaCl 0,9% atau kassa basah
(air hangat), lalu keringkan stoma dengan
kassa kering
10. Observasi stoma dan kulit sekitar stoma
11. Memberikan zink salep / zink oil (tipis
tipis) jika terdapat iritasi pada kulit sekitar
stoma
12. Mengukur stoma dan membuat lubang
kantong kolostomi sesuai dengan ukuran
stoma
13. Menempelkan kantong kolostomi dengan
posisi vertikalatau horisontal atau miring
sesuai dengan kebutuhan klien
14. Bereskan alat alat dan rapikan klien
15. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangans
1. Membereskan alat dan merapikan klien Hanya melakukan 1 Hanya melakukan 2-3 Melakukan 4 hal yang
2. Evaluasi perasaan klien dari item pada tahap pada tahap terminasi harus dilakukan oada
3. Lakukan kontrak tindakan selanjutnya terminasi tahap terminasi
4. Cuci tangan
sebelum, selama, dan sesudah prosedur terminasi
3. Mencatat tanggal, waktu, tanda tangan
135
dan nama terang
VI Sikap (Bobot 1)
4. Mandiri
5. Teliti
7. Rapi
TOTAL SCORE
36
Penilai
(...............................................................)
136
MANAJEMEN NYERI
A. Definisi
1. Pengertian
Nyeri merupakan keluhan yang subjektif, hanya penderita yang
mampu mendefinisikan nyeri yang dialami, dan kemungkinan akan sangat
berbeda dengan nyeri yang dialami oleh penderita yang lain walaupun
merupakan hal yang sangat mungkin nyeri itu di sebabkan oleh stimulus yang
sama. Rasa nyeri selalu merupakan sesuatu yang bersifat subjektif, setiap
individu mempelajari nyeri melalui pengalaman yang berhubungan langsung
dengan luka (injury), yang terjadi pada masa awal kehidupannya
Manajemen nyeri atau pain management adalah salah satu bagian
daridisiplin ilmu medis yang berkaitan dengan upaya-upaya menghilangkan
nyeri atau pain relief. Manajemen nyeri cukup efektif dalam mengatasi nyeri,
yakni dengan perasaan kontrol, mengurangi perasaan tidak berdaya dan putus
asa menjadi metode pengalih yang menenangkan, serta menggangu siklus
nyeri.
2. Berdasarkan munculnya nyeri

IASP (The international Association for the Study of Pain)
membedakan nyeri menjadi nyeri akut dan nyeri kronis :
a. Nyeri akut
Nyeri yang berlangsung sementara, kemudian mereda bila
terjadi penuruan intensitas stimulus pada nosiseptor pada beberapa hari
sampai beberapa minggu.
Nyeri akut, nyeri yang berlangsung tidak melebihi enam bulan,
serangan mendadak dari sebab yang sudah diketahui dan daerah nyeri
137
biasanya sudah diketahui, nyeri akut ditandai dengan ketegangan otot,
cemas yang keduanya akan meningkatkan persepsi nyeri.
b. Nyeri kronis
Nyeri yang berhubungan dengan kondisi patologis, berlangsung
dalam waktu yang lama, biasanya merupakan suatu proses penyakit,
berlangsung terus – menerus atau menetap setelah penyembuhan
penyakit atau trauma, biasanya tidak terlokalisir secara jelas. Nyeri
kronis, nyeri yang berlangsung enam bulan atau lebih, sumber nyeri
tidak diketahui dan tidak bisa ditentukan lokasinya. Sifat nyeri hilang
dan timbul pada periode tertentu nyeri menetap
Perbedaan karakteristik nyeri akut dan kronik :
Nyeri Akut : Nyeri Kronik :

Lamanya dalam hitungan menit Lamanya sampai hitungan bulan,
> 6bln
Ditandai peningkatan BP, nadi, dan Fungsi fisiologi bersifat normal
respirasi
Respon pasien: Fokus pada nyeri, Tidak ada keluhan nyeri
menyetakan nyeri menangis dan
mengerang
Tingkah laku menggosok bagian Tidak ada aktifitas fisik sebagai
yang nyeri respon terhadap nyeri
138
B. Manajemen Nyeri
1. Teknik Farmakologi
Merupakan upaya-upaya mengatasi atau menghilangkan nyeri dengan
menggunakan obat obatan analgetik
2. Teknik Nonfarmakologi
Merupakan upaya-upaya mengatasi atau menghilangkan nyeri dengan
menggunakan pendekatan non farmakologi
a. Teknik Distraksi
Teknik distraksi adalah teknik yang dilakukan untuk
mengalihkan perhatian klien dari nyeri Distraksi yang mencakup
memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain pada nyeri, dapat
menjadi stategi yang sangat berhasil dan mungkin merupakan
mekanisme yang bertanggung jawab pada teknik kognitif efektif
lainnya.
b. Teknik Relaksasi
Teknik relaksasi didasarkan kepada keyakinan bahwa tubuh
berespon pada ansietas yang merangsang pikiran karena nyeri atau
kondisi penyakitnya. Teknik relaksasi dapat menurunkan ketegangan
fisiologis. Teknik ini dapat dilakukan dengan kepala ditopang dalam
posisi berbaring atau duduk dikursi. Hal utama yang dibutuhkan dalam
pelaksanaan teknik relaksasi adalah klien dengan posisi yang nyaman,
klien dengan pikiran yang beristirahat, dan lingkungan yang tenang.
Teknik relaksasi banyak jenisnya, salah satunya adalah relaksasi
autogenic. Relaksasi ini mudah dilakukan dan tidak berisiko. Ketika
melakukan relaksasi autogenic, seseorang membayangkan dirinya
berada didalam keadaan damai dan tenang, berfokus pada pengaturan
napas dan detakan jantung.
c. Teknik Massase / Pemijatan
Merupakan manipulasi yang dilakukan pada jaringan lunak
yang bertujuan untuk mengatasi masalah fisik, fungsional atau
terkadang psikologi. Pijatan dilakukan dengan penekanan terhadap
jaringan lunak baik secara terstruktur ataupun tidak, gerakan-gerakan
atau getaran, dilakukan menggunakan bantuan media ataupun tidak.
139
Prinsip dasarnya adalah implementasi terori gate control, tujuan
adalah menstimulasi serabut-serabut yang menstransmisikan sensasi
tidak nyeri sehingga memblok atau menurunkan transmisi, impuls
nyeri. Beberapa strategi penghilang misalanya menggosok kulit dan
menggunakan panas dan dingin, adalah berdasarkan mekanisme
ini.Masase adalah stimulasi kuteneus tubuh secara umum, sering
dipusatkan pada punggung dan bahu. Masase tidak secara spesifik
menstimulasi reseptor yang sama seperti reseptor nyeri tetapi dapat
mempunyai dampak melalui sistem control desenden. Masase dapat
membuat pasien lebih nyaman karena masase membuat relaksasi otot.
C. Alat dan Bahan

1. Pelumas
2. Handuk
D. Prosedur
Metode Distraksi
1. Membina hubungan saling percata
2. Menjelaskan prosedur
3. Anjurkan klien untuk mencari posisi yang nyaman
4. Duduk dengan klien tapi tidak mengganggu
5. Melakukan bimbingan kepada klien :
a. Meminta klien memikirkan hal-hal yang menyenangkan
b. Ketika klien relaxing berfokus pada bayangannya, perawat jangan lupa
bicara lagi
140
c. Jika klien menunjukkan tanda agitasi, gelisah dan tidak nyaman hentikan
latihan dan mulai lagi ketika klien siap
d. Relaksasi akan mempengaruhi klien selama 15menit, catat daerah yang
tegang dan biasanya klien akan rilax setelah menutup matanya dan
mendengarkan musik yang lembut
e. Catat hal hal yang membantu klien untuk rilax untuk digunakan pada
latihan selanjutnya.
Metode Relaksasi
1. Posisi klien diatur sedemikian rupa hingga rileks, dapat dduduk atau
berbaring
2. Instruksikan klien untuk menghirup napas dalam hingga rongga dada berisi
udara bersih
3. Pasien perlahan menghembuskan napas dan membiarkannya keluar dari
semua bagian tubuh, saat itu suruh klien merasakan betapa rasanya
4. Pasien bernapas normal beberapa saat (1-2 menit)
5. Pasien bernapas dalam dan menghembuskan perlahan dan rasakan udara
mengalir dari tangan, kaki dan menuju ke paru. Ulangi lagi
6. Setelah klien rileks kemudian irama napas ditambah. Gunakan pernapasan
dada dan abdomen
Metode Massase atau Pemijatan
1. Identifikasi klien
2. Beritahu klien tindakan yang akan dilakukan
3. Cuci tangan
4. Atur klien dalam posisi prone atau miring
5. Letakkan bantal kecil dibawah perut klien
6. Tuangkan lotion pada telapak tangan dan ratakan
7. Lakukan massase pada punggung. Lakukan dengan jari-jari, telapak tangan
atau tekanan yang halus. Dengan metode selang-seling, remasan, gesekan.
Petriasi atau tekanan menyikat.
141
CHECKLIST MANAJEMEN NYERI METODE DISTRAKSI
Penilaian Score
1 2 3
Penilaian
1. Mengecek catatan medis klien - Bila alat yang disiapkan - Bila alat yang disiapkan - Bila alat yang
2. Menyiapkan peralatan sesuai 75% sesuai SOP sesuai SOP namun disiapkan lengkap
a. Kursi atau tempat tidur - Hanyamelakukan 1 penempatan alat kurang sesuai SOP dan
3. Mencuci tangan item pre interaksi atau tidak penemoatan alat
dengan benar memperhatikan memperhatikan klien
dengan benar
prosedur tindakan
1. Membina hubungan saling percata Melakukan 1-2 item dari Melakukan 3-4 item dari Melakukan 5 item dari
2. Menjelaskan prosedur yang seharusnya yang seharusnya yang seharusnya
3. Anjurkan klien untuk mencari posisidilakukan pada tahap dilakukan pada tahap dilakukan pada tahap
yang nyaman kerja kerja kerja
4. Duduk dengan klien tapi tidak
mengganggu
142
5. Melakukan bimbingan kepada klien :
a. Meminta klien memikirkan hal-hal
yang menyenangkan
b. Ketika klien relaxing berfokus pada
bayangannya, perawat jangan lupa
bicara lagi
c. Jika klien menunjukkan tanda agitasi,
gelisah dan tidak nyaman hentikan
latihan dan mulai lagi ketika klien siap
d. Relaksasi akan mempengaruhi klien
selama 15menit, catat daerah yang
tegang dan biasanya klien akan rilax
setelah menutup matanya dan
mendengarkan musik yang lembut
e. Catat hal hal yang membantu klien
untuk rilax untuk digunakan pada
latihan selanjutnya.
3. Lakukan kontrak tindakan selanjutnya
4. Cuci tangan
sebelum, selama, dan sesudah prosedur terminasi
143
dan nama terang
VI Sikap (Bobot 1)
4. Mandiri
5. Teliti
7. Rapi
TOTAL SCORE
36
NILAI = Yogyakarta,.................................................
Penilai
(...............................................................)
144
CHECKLIST MANAJEMEN NYERI METODE RELAKSASI
Penilaian Score
Tahap Aspek yang dinilai 1 2 3 (Bobot x
Penilaian
2. Menyiapkan peralatan disiapkan sesuai disiapkan sesuai disiapkan lengkap
a. Kursi atau tempat tidur 75% sesuai SOP SOP namun sesuai SOP dan
3. Mencuci tangan - Hanyamelakukan 1 penempatan alat penemoatan alat
dengan benar
prosedur tindakan
1. Posisi klien diatur sedemikian rupa Melakukan 1-2 item Melakukan 3-4 item Melakukan 5-6 item
hingga rileks, dapat dduduk atau dari yang seharusnya dari yang seharusnya dari yang seharusnya
berbaring dilakukan pada tahap dilakukan pada tahap dilakukan pada tahap
2. Instruksikan klien untuk menghirup kerja kerja kerja
napas dalam hingga rongga dada
145
berisi udara bersih
3. Pasien perlahan menghembuskan
napas dan membiarkannya keluar
dari semua bagian tubuh, saat itu
suruh klien merasakan betapa
rasanya
4. Pasien bernapas normal beberapa
saat (1-2 menit)
5. Pasien bernapas dalam dan
menghembuskan perlahan dan
rasakan udara mengalir dari tangan,
kaki dan menuju ke paru. Ulangi lagi
6. Setelah klien rileks kemudian irama
napas ditambah. Gunakan
pernapasan dada dan abdomen
selanjutnya
4. Cuci tangan
prosedur
146
VI Sikap (Bobot 1)
4. Mandiri
5. Teliti
7. Rapi
TOTAL SCORE
NILAI = JUMLAH TOTAL SCORE x 100 Yogyakarta, ...................................................
36 Penilai
NILAI =
(...............................................................)
147
CHECKLIST MANAJEMEN NYERI METODE MASSASE ATAU PEMIJATAN
Penilaian Score
1 2 3 Penilaian
1. Mengecek catatan medis klien - Bila alat yang - Bila alat yang disiapkan - Bila alat yang disiapkan
2. Menyiapkan peralatan disiapkan sesuai sesuai SOP namun lengkap sesuai SOP dan
a. Pelumas 75% sesuai SOP penempatan alat kurang atau penemoatan alat
b. handuk - Hanyamelakuka tidak memperhatikan memperhatikan klien
3. Mencuci tangan n 1 item pre keamanan klien - Melakukan semua item
interaksi dengan - Hanya melakukan 2 item pre pra interaksi dengan
benar interaksi dengan benar benar
1. Memberikan salam dan memperkenalkan diri Hanya melakukan Hanya melakukan 2 Melakukan semua item
2. Memberitahu klien tujuan dan prosedur tindakan 1 tahap orientasi item tahap dari orientasi dengan benar
1. Identifikasi klien Melakukan 1-2 Melakukan 3-5 item Melakukan 6-7 item dari
2. Beritahu klien tindakan yang akan dilakukan item dari yang dari yang seharusnya yang seharusnya dilakukan
3. Cuci tangan seharusnya dilakukan pada tahap pada tahap kerja
4. Atur klien dalam posisi prone atau miring dilakukan pada kerja
5. Letakkan bantal kecil dibawah perut klien tahap kerja
6. Tuangkan lotion pada telapak tangan dan ratakan
7. Lakukan massase pada punggung. Lakukan dengan
jari-jari, telapak tangan atau tekanan yang halus.
Dengan metode selang-seling, remasan, gesekan.
Petriasi atau tekanan menyikat.
148
1. Membereskan alat dan merapikan klien Hanya melakukan Hanya melakukan 2-3 Melakukan 4 hal yang harus
2. Evaluasi perasaan klien 1 dari item pada pada tahap terminasi dilakukan oada tahap
3. Lakukan kontrak tindakan selanjutnya tahap terminasi terminasi
4. Cuci tangan
1. Mencatat simpulan hasil Hanya melakukan Hanya melakukan 2 Melakukan 3 hal
2. Mencatat respon serta toleransi klien sebelum, selama, 1 dari item pada pada tahap terminasi dokumentasi
dan sesudah prosedur tahap terminasi
3. Mencatat tanggal, waktu, tanda tangan dan nama terang
VI Sikap (Bobot 1)
1. Sistematis Menunjukkan 1-2 Menunjukkan 3-5 sikap Menunjukkan 6-7 sikap yang
2. Hati-hati sikap interaksi interaksi yang baik baik selama interaksi
3. Berkomunikasi yang baik
4. Mandiri
5. Teliti
7. Rapi
TOTAL SCORE

NILAI = JUMLAH TOTAL SCORE x 100 Yogyakarta, ...................................................
36 Penilai
NILAI =
(...............................................................)
149
PENGKAJIAN SISTEM ENDOKRIN
A. Anamnesa
Fungsi kelenjar endokrin dapat diketahui melalui pengkajian kesehatan dengan
wawancara (anamnesa). Untuk mengumpulkan data subyektif dan pengkajian fisik untuk
mengumpulkan data obyektif. Beberapa hormon mempengaruhi seluruh jaringan tubuh
dan organ-organ dan manifestasi dari disfungsi nonspesifik, membuat pengkajian
fungsi endokrin lebih rumit dibandingkan dengan sistem lainnya.
Pada pengkajian ini memberikan petunjuk untuk mengumpulkan data subyektif
melalui pengkajian kesehatan (wawancara) yang lebih spesifik mengenai fungsi
kelenjar endokrin. Pertanyaan-pertanyaan yang diajukan langsung ditujukan pada
fungsi endokrin. Ikhtisar Pengkajian kesehatan dengan wawancara untuk
menentukan masalah -masalah yang berkaitan dengan sistem endokrin yang
mungkin saja sudah teratasi pada sebagian atau seluruh pengkajian kesehatan, atau
lebih berfokus terhadap keluhan utama (seperti perubahan peningkatan sistem
urinaria. Klien mempunyai masalah dengan fungsi endokrin. Perawat seharusnya
menganalisa serangan, karekteristik serangan, tingkat serangan, presipitasi, dan
penanganannya, dan tanda dan gejala yang menyertai, mencatat waktu dan keadaan
serangan, Misalnya perawat menanyakan:
1. Uraikan adanya bengkak yang terdapat pada bagian depan leher Klien, Kapan
munculnya?
2. Bisakah Klien mencatat perubahan yang terjadi pada tingkat energi Klien.
3. Kapan Klien pertama kali mencatat bahwa tangan dan kaki Klien. mulai membesar?
4. Bisakah Klien mencatat selera makan meningkat meskipun Klien kehilangan berat
badan?
Riwayat kesehatan meliputi informasi tentang riwayat medik klien. riwayat keluarga,
dan riwayat sosial dan riwayat personal. Perawat menanyakan kepada klien
mengenai beberapa perubahan pada pertumbuhan dan perkembangan yang normal
seperti perubahan pada tinggi badan atau berat badan. Perubahan-perubahan tersebut
merupakan ukuran ekstremitas yang dapat dideteksi dengan menanyakan apakah klien
mempunyai cincin dalam ukuran besar atau membeli sarung tangan dan sepatu dalam
ukuran yang besar. Pembesaran pada leher mungkin dapat diperjelas dengan cara
menanyakan apakah klien mengalami kesulitan menemukan pakaian atau blus dengan
kerah baju yang sesuai dengan adanya pembesaran pada lehernya. Perubahan -
150
perubahan lainnya yang dapat dilihat meliputi kesulitan menelan, adanya
peningkatan atau penurunan terhadap rasa haus. selera makan atau urinari; perubahan
pada penglihatan; gangguan tidur; keterbatasan terhadap pola distribusi rambut;
perubahan menstruasi; perubahan daya ingat atau kemampuan berkonsentrasi; dan
perubahan pada rambut dan tekstur kulit.
Perawat juga seharusnya menanyakan mengenai hal-hal pokok seperti rawat inap
sebelumnya, Kemoterapi, Radiasi (khususnya pada leher) dan obat-obatan yang
digunakan (khususnva hormone atau steroid).
Oleh karena banyaknya kelainan-kelainan endokrin yang mempunyai
kecenderungan menurun terhadap keluarga, maka perawat menanyakan kepada
klien mengenai riiwayat keluarga yang menderita penyakit diabetes mellitus,
diabetes insipidus, kelainan tyroid, hipertensi, tumor, kelainan autoimmun, dan
obesitas. Pada wanita harus ditanyakan mengenai masalah-masalah yang dialami
selama hamil, menstruasi dan atau menopause.
Oleh karena sistem endokrin sering mempengaruhi stres dalam jangka yang
lama. perawat juga menanyakan kepada klien mengenai jabatan klien dan riwayat
sosialnya. Pertanyaannya mengenai kepuasan klien terhadap keadaan sekitarnya,
hubungan personal, dan juga termasuk gaya hidupnya, Beberapa area pengkajian
termasuk koping atau kebiasaan klien; pencandu alkohol, perokok, atau narkoba; diet
pola latiihan,dan pola tidur. Walaupun klien tidak mengenali perubahan perilaku.
anggota keluarga mungkin dapat memberikan informasi penting. Pertanyaan
Anamnesa
Pertanyaan-pertanyaan pada anamnesa dan pernyataan berikut dikategorikan
sebagai pola kesehatan fungsional (Gordon)
1. Health Perception - Health Management
a. Uraikan tentang status kesehatan secara keseluruhan. Tentukan skalanya,
Tingkat 1-10, di mana angka 10 adalah kesehatan yang terbaik yang
pernah dimiliki.
b. Uraikan masalah-masalah endokrin yang didapatkan masalah(pituitary
thyroid), paratiroid, adrenal, pankreas, ovarium. testes) Bagaimana
masalah ini diatasi? Apakah dengan obat-obatan, pembedahan,
penggantian hormone, diet?
c. Apa yang menentukan mengenai pengobatan yang anda lakukan.
d. Apakah anda merokok/menghisap tobako? Jika ya. berapa banyak perhari
dan berapa lama?
151
e. Apakah anda sudah merasakan tinggi atau rendahnya kadar gula darah?
f. Apakah anda minum alkohol’ Jika ya berapa banyak dan jenis apa?
g. Uraikan bagaimana anda merawat kesehatan anda?
h. Kapan terakhir anda melakukan latihan fisik ?
2. Nutritional - Metabolik ( Metabolik - nutrisi)
a. Uraikan kebiasaan diet anda. intake selama 24 jam satu periode.
b. Uraikan berapa banyak air yang diminum selama 24 jam.
c. Dapatkah anda mencatat bahwa anda merasa kehausan yang sangat dan
yang biasanya ?
d. Apakah anda mengalami perubahan selera makan? Jika ya. uraikan.!
e. Apakah anda mengalami perubahan berat badan?
Jikaya.Berapapounds/kg?Berapajarak periodenya.
f. Dapatkah anda mencatat perubahan-perubahan pada kebiasaan dalam
intoleransi antara panas atau dingin?
g. Apakah anda mengalami kesulitan dalam menelan? Jelaskan.!
3. Elimination
a. Uraikan kebiasaan pola berkemih selama peroide 24 jam. Apakah ada
perubahan’? Jika ya. uraikan.
b. Dapatkah anda mencatatperubahan-perubahan terhadap warna dan bau dari
urin anda? Jika ya. uraikan?
c. Apakah anda sering terbangun pada malam hari untuk berkemih’?
Seberapa seringkah?
d. Apakah anda pernah menderita batu ginjal’? Jika ya.Bagaimana cara
mengatasinya/pengobatannya?
e. Apakah anda pernah mengalami perubahan kebiasaan eliminasi? Jelaskan!
4. Aktivitas - Latihan
a. Uraikan kebiasan aktivitas selama periode 24 jam.
b. Aktivitas apa yang biasa anda lakukan sehingga anda bernapas pendek
(seperti sesak) atau kelelahan? Jelaskan.!
c. Apakah anda mengalami perubahan pada kebiasaan perawatan diri anda
berhubungan dengan masalah endokrin? Jika ya. uraikan.!
d. Apakah tingkat energi mengalami peningkatan atau penurunan? Jika ya.
jelaskan.
5. Tidur - Istirahat
a. Dalam skala 1-10, dengan skore 10 terjadi gangguan terhadap tidur malam,
152
tingkat kemampuan tidur dan istirahat. Jelaskan tingkatannya!
b. Apakah anda merasa gugup atau tidak mampu istirahaf’
6. Cognitif - Persepsi
a. Apakah anda merasakan kelelahan. menarik diri atau bingung?
b. Dapatkah anda mencatat adanya suaru parau atau perubahan terhadap suara
anda?
c. Dapatkah anda mencatat perubahan-perubahan terhadap perubahan warna
dan kondisi kulit anda. seperti warna kulit menjadi lebih gelap. kulit
menjadi kering. berminyak atau memar.
d. Apakah anda pernah mengalami palpitasi jantung?
e. Apakah anda. pernah mengalami nyeri abdominal?
f. Apakah anda. mengalami sakit kepala, hilang ingatan, perubahan sensasi
atau depresi?
g. Apakah anda pernah mengalami kekakuan otot atau sendi?
7. Self Perception - Self Concept (Konsep Diri)
a. Bagaimana perasaan anda tentang masalah kesehatan ini?
b. Bagaimana perasaan anda setelah mendapati masalah ini terhadap diri anda
dan masa depan anda?
c. Bagaimana perasaan anda mengenai pengobatan untuk selama istirahat
dalam hidup anda?
8. Role - Relationship (Peran-Hubungan)
a. Apakah ada riwayat terhadap masalah tipe endokrin di dalam keluarga ?
Jelaskan!
b. Bagaimana masalah kesehatan ini mempengaruhi kehidupan anda?
c. Setelah menerima masalah kesehatan ini apakah perubahan terhadap peran
dan tanggung jawab di dalam keluarga? Jelaskan!
d. Setelah mendapat masalah kesehatan ini apakah mempengaruhi
kemampuan anda untukbekerja. Jelaskan!
9. Sexuality - Reproduktif ( Seksual-reproduksi)
a. Dapatkah anda mencatat perubahan terhadap aktivitas seksual? jelaskan!
b. Dapatkah anda mencatat perubahan dalam kemampuan dalam hubungan
seksual? Jelaskan!.
c. Apakah anda mengalami perubahan pada periode menstruasi. uraikan!
d. Apakah anda mengalami ketidakpuasan dan kesulitan mengontrol ereksi?
e. Pernahkah anda mengalami kesulitan pada awal kehamilan?
153
f. Pernahkah anda mengalami kesulitan menjadi seorang ayah ?
g. Berapa banyak anak yang anda miliki? Berapa berat yang dimiliki pada
saat lahir?
10. Coping - Stress
a. Apakah stress memperlihatkan adanya penambahan gejala terhadap
masalah endokrin’? bila ya. cara apa?
b. Apa atau siapa yang sangat membantu dalam koping terhadap masalah
kesehatan ini?
c. Uraikan apa yang biasanya anda lakukan untuk mengatasi stress!
11. Value - Belief (Keyakinan/Kepercayaan)
a. Apakah ada orang terdekat klien. praktisi. atau aktifis yang membantu memecahkan
masalah kesehatan ini, Jelaskan!
b. Bagaimana anda merasa masa depan sangat dihargai selama hidup dengan masalah
kesehatan saat ini ?
B. Pemeriksaan Fisik
Pengkajian fisik dalam keperawatan menggunakan metode yaitu: inspeksi, palpasi,
perkusi, dan auskultasi.
Adapun prinsip-prinsip umum dalam melakukan pengkajian fisik adalah sebagai
berikut:
- Menjaga kesopanan dan bina trust
- Cara mengadakan hubungan dengan pasien/kontrak
- Pencahayaan dan lingkungan yang memadai
- Privacy / menutup ruangan atau tempat tidur dengan tirai.
1. Pengertian
Pemeriksaan fisik adalah tindakan keperawatan untuk mengkaji bagian tubuh pasien
baik secara lokal atau (head to toe) guna memperoleh informasi/data dari keadaan
pasien secara komprehensif untuk menegakkan suatu diagnosa keperawatan
Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang ahli
medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil
pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis. Rekam medis dan pemeriksaan fisik
akan membantu dalam penegakkan diagnosis dan perencanaan perawatan pasien.
2. Tujuan
154
- Untuk mencari masalah keperawatan
- Untuk menegakkan / merumuskan diagnose keperawatan/kedokteran
- Untuk membantu proses rencana keperawatan dan pengobatan
Pemeriksaan fisik pada sistem endokrin mungkin dapat dilakukan hanya sebagian
dari keseluruhan pengkajian atau mungkin sebagian sudah dapat diatasi sendiri oleh
klien dengan pengetahuan dan kecurigaan terhadap masalah fungsi endokrin.
Satu-satunya organ endokrin yang dapat dipalpasi adalah kelenjar tiroid.

Bagaimanapun pengkajian lainnya dapat memperlihatkan informasi mengenai
masalah endokrin termasuk inspeksi pada kulit. rambut dan kuku. raut muka.
refleks dan sistem muskuloskeletal. Pengukuran tinggi dan berat badan sangat
penting seperti tanda-tanda vital yang juga memperlihatkan petunjuk terhadap
ketidakmampuan fungsi sistem endokrin.
Klien mungkin duduk setelah melakukan latihan. Refleks hammer digunakan untuk
tes refleks tendon bagian dalam. Utamakan latihan, perawat mengumpulkan peralatan
penting dan menjelaskan teknik kepada. klien untuk mengurangi cemas. Penambahan
teknik untuk mengkaji hipokalsemia, tetanus. Komplikasi terhadap kekacauan endokrin
termasuk urutan latihan.
3. Pemeriksaan fisik endokrin secara umum
Efek dan usia pada sistem endokrin sedikit lebih sulit untuk mendeteksi dengan
organ tubuh lain. Walaupun demikian gangguan endokrin lebih banyak pada usia 40
tahun. Pada wanita, produksi hormon meningkat dibanding dengan menopause. Dari
pria dan wanita, output anterior pituitary mengalami penurunan.
Umur yang relative terjadi perubahan pada struktur dan fungsi dan kelenjar
endokrin adalah sebagai berikut:
1. Kelenjar tiroid mengalami derajat yang sama dengan atropfi, fibrosis and
nodularity
2. Hormon tiroid mengalami level penurunan dan hypoparatiroidisme biasanya
sering padaorang dewasa.
3. Kelenjar adrenal kehilangan beberapa berat badan dan menjadi makin buruk,
fibrotik
4. Pada bagian anterior, kelenjar pituitary mengalami penurunan ukuran dan
menjadimati/fibrotik.
Beberapa variasi yang normal dibandingkan dengan yang tidak, dapat menjadi
155
bingung dengan penemuan abnormal pada endokrin adalah sebagai berikut:
1. Pikun, beberapa kecil coklat, flat macula dapal dilihat pada lengan dan dorsal
pada tangan.
2. Seboroik, keratosis, penebalan pada area pigmentasi, dapat dilihat pada wajah
dan tangan.
3. Pertumbuhan rambut yang lambat
4. Kuku semakin tebal, brittle dan kuning
5. Kulit wajah menjadi louggar dan tulang menjadi lebih menonjol.
6. Penurunan terhadap sensasi perabaan
7. Penurunanrefleks tendon
8. Penurunan tinggi badan
4. Pemeriksaan Fisik Kelenjar secara khusus

a. Kelenjar Tiroid
1) Inspeksi
Disfungsi sistem endokrin akan menyebabkan perubahan fisik sebagai
dampaknya terhadap pertumbuhan dan perkembangan, kesembangan cairan
dan elektrolit , seks dan reproduksi, metabolisme dan energi.Berbagai
perubahan fisik dapat berhubungan dengan satu atau lebih gangguan
endokrin, oleh karena itu dalam melakukan pemeriksaan fisik, perawat tetap
berpedoman pada pengkajian yang komprehensif dengan penekanan pada
gangguan hormonal tertentu dan dampaknya terhadap jaringan sasaran dan
tubuh secara keseluruhan. Jadi menggunakan pendekatan head-to-toe saja
atau menggabungkannya dengan pendekatan sistem, kedua-duanya dapat
digunakan Pertama-tama, amatilah penampilan umum klien apakah tampak
kelemahan berat, sedang dan ringan dan sekaligus amati bentuk dan proporsi
tubuh. Pada pemeriksaan wajah, fokuskan pada abnormalitas struktur,
bentuk dan ekspresi wajah seperti bentuk dahi, rahang dan bibir.pada mata
amati adannya edema periorbita dan exopthalmus serta apakah ekspresi
wajah datar atau tumpul.
Amati lidah klien terhadap kelainan bentuk dan penebalan, ada tidaknya
tremor pada saat diam atau bila digerakkan. Kondisi ini biasanya terjadi
pada gangguan tiroid. Didaerah leher, apakah leher tampak membesar,
simetris atau tidak. Pembesaran leher dapat disebabkan pembesaran kelenjar
tiroid dan untuk meyakinkannya perlu dilakukan palpasi.Distensi atau
156
bendungan pada vena jugularis dapat mengidentifikasikan kelebihan cairan
atau kegagalan jantung.
Amati warna kulit(hiperpigmentasi atau hipopigmentasi) pada leher, apakah
merata dan cacat lokasinya dengan jelas. Bila dijumpai kelainan kulit leher,
lanjutkan dengan memeriksa lokasi yang lain di tubuh sekaligus. Infeksi
jamur, penumbuhan luka yang lama, bersisik dan petechiae lebih sering
dijumpai pada klien dengan hiperfungsi adrenokortikal.
Hiperpigmentasi pada jari, siku dan lutut dijumpai pada klien hipofungsi
kelenjar adrenal.Vitiligo atau hipopigmentasi pada kulit tampak pada
hipofungsi kelenjar adrenal sebagai akibat destruksi melanosit dikulit oleh
proses autoimun. Hipopigmentasi biasa terjadi di wajah, leher, dan
ekstremitas.
Penumpukan masa otot yang berlebihan pada leher bagian belakang yang
biasa disebut Bufflow neck atau leher/punuk kerbau dan terus sampai daerah
clavikula sehingga klien tampak seperti bungkuk, terjadi pada klien
hiperfungsi adrenokortikal. Amati bentuk dan ukuran dada, pergerakan dan
simetris tidaknya. Ketidakseimbangan hormonal khususnya hormon seks
akan menyebabkan perubahan tanda seks sekunder, oleh sebab itu amati
keadaan rambut axila dan dada. Pertumbuhan rambut yang berlebihan pada
dada dan wajah wanita disebut hirsutisme. Pada buah dada amati bentuk dan
ukuran, simetris tidaknya, pigmentasi dan adanya pengeluaran cairan. Striae
pada buah dada atau abdomen sering dijumpai pada hiperfungsi
adrenokortikal.Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak
centripetal dijumpai pada hiperfungsi adrenokortikal.Pada pemeriksaan
genetalia, amati kondisi skrotum dan penis juga klitoris dan labia terhadap
kelainan bentuk.
2) Palpasi
Kelenjar tiroid dan testes, dua kelenjar yang dapat diperiksa melalui rabaan.
Pada kondisi normal, kelenjar tiroid tidak teraba namun isthmus dapat diraba
dengan menengadahkan kepala klien. Lakukan palpasi kelenjar tiroid
perlobus dan kaji ukuran, nodul tinggal atau multipel, apakah ada rasa nyeri
pada saat di palpasi. Pada saat melakukan pemeriksaan, klien duduk atau
berdiri samasaja namun untuk menghindari kelelahan klien sebaiknya posisi
duduk.Untuk hasil yang lebih baik, dalam melakukan palpasi pemeriksa
157
berada dibelakang klien dengan posisi kedua ibu jari perawat dibagian
belakang leher dan keempat jari-jari lain ada diatas kelenjar tiroid.
Selain itu, cara palpasi pada kelenjar tiroid ini dilakukan dengan pendekatan
anterior dan posterior yaitu:
a) Pendekatan posterior
i. perawat meminta klien untuk duduk dengan leher pada tinggi yang
nyaman.
ii. kedua tangan perawat ditempatkan disekeliling leher, dengan dua
jari dari setiap tangan pada kedua sisi trakea tepat dibawah kartilago
krikoid.
iii. pada saat klien menelan, perawat merasakan gerakan istmus tiroid.
Tiroid akan bergerak di bawah jari pada saat menelan.
iv. untuk memeriksa setiap lobus, perawat meminta klien untuk
menelan sementara perawat menggeser trakea kekiri atau kekanan.
b) Pendekatan anterior
pada pendekatan ini mengharuskan klien duduk dan perawat berdiri

disampingnya. Dengan menggunakan buku-buku jari telunjuk dan jari
tengah, perawat memalpasi lobus kiri dengan tangan kanan dan lobus
kanan dengan tangan kiri pada saat klien menelan.
jika kelenjar tampak membesar, perawat menempatkan diafragma
stetoskop diatas tiroid. Jika kelenjar tsb membesar, darah yang mengalir
melewati arteri tiroid bertambah dan akan terdengar bunyi bruit.
Palpasi tes dilakukan dengan posisi tidur dan tangan perawat harus
dalam keadaan hangat. Perawat memegang lembut dengan ibu jari dan
dua jari lain, bandingkan yang satu dengan yang lainnya terhadap
ukuran/besarnya, simetris tidaknya nodul. Normalnya testes teraba
lembut, peka terhadap sinar dan sinyal seperti karet.
158
3) Auskultasi
Mendengarkan bunyi tertentu dengan bantuan stetoskop dapat
menggambarkan berbagai perubahan dalam tubuh.Auskultasi pada daerah
leher, diatas kelenjar tiroid dapat mengidentifikasi“ bruit“. Bruit adalah
bunyi yang dihasilkan oleh karena turbulensi pada pembuluh darah tiroidea.
Dalam keadaan normal, bunyi ini tidak terdengar. Dapat diidentifikasi bila
terjadi peningkatan sirkulasi darah ke kelenjar tiroid sebagai dampak
peningkatan aktivitas kelenjar tiroid. Auskultasi dapat pula dilakukan untuk
mengidentifikasi perubahan pada pembuluh darah dan jantung seperti
tekanan darah, ritme dan rate jantung yang dapat menggambarkan gangguan
keseimbangan cairan, perangsangan katekolamin dan perubahan
metabilisme tubuh.
b. Kelenjar Adrenal
Berikut ini beberapa observasi yang penting dilakukan pada saat melakukan
pengkajian:
1) Penampilan umum : kurus kering (esimiasai) pada Addison disease,
sedangkan pada Cushing’s Syndrome klien tampak : wajah bulat membesar
(moon face), peningkatan lemak di daerah leher dan punggung
2) Adanya tanda-tanda syok dan kelemahan yang ekstrim.
3) Tanda-tanda vital, lakukan pengecekan nadi setiap 4 jam, catat adanya
perubahan tekanan darah atau adanya perubahan ortostatik (baik penurunan
atau peningkatan tekanan darah). Tekanan darah; adanya hipotensi pada
penyakit Addison dan hipertensi pada Cushing’s Syndrome.
4) Dehidrasi atau overhidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit karena jika
terapi steroid tidak adekuat maka akan terjadi kehilangan natrium dan retensi
kalium, tetapi jika terapi steroid dosisnya terlalu tinggi, maka jumlah
natrium akan berlebihan dan air diretensi tetapi ekskresi kalium akan tinggi.
5) Kondisi fisik dan emosional atau psikosis karena pasien dengan gangguan
cortex adrenal sangat tidak toleran terhadap stress (Addison crisis).
6) Serak pada tenggorokan dan rasa terbakar pada perkemihan.
7) Timbang berat badan setiap hari, untuk mengukur penambahan atau
pengurangan cairan.
8) Kelumpuhan akibat hipokalemia, fatique, kelemahan, osteoporosis.
9) Penurunan tingkat kesadaran.
159
10) Distribusi lemak, moon face dan dorsocervical fat pad (buffalo hump) pada
bagian posterior leher serta daerah supraklavikular, badan yang besar serta
ekstremitas yang relatif kurus, truncal obesity.
11) Peningkatan kadar androgen karena menyebabkan virilisme (maskulinisme)
pada wanita, penipisan pada rambut, tetapi menyebabkan hirsutisme pada
tubuh dan wajah).
12) Status mental termasuk kehilangan memory, kurang konnsentrasi dan
cognitive, euporia dan depresi,kadang2 disebut “steroid psicosis”.
13) Integument : seperti adanya striae, kulit mudah, luka, ekomosis (memar),
tipis dan rapuh.
14) Kaji adanya perubahan warna kulit pada area leher, wajah, tangan area tubuh
yang lain, adakah kulit terlihat terlalu lembab berair atau sangat kering.
15) Kaji apakah klien merasakan terlalu panas atau terlalu dingin.
16) Kaji apakah klien merasakan nervus atau tremor untuk melakukan sesuatu.
Pemeriksaan fisik secara menyeluruh dapat dilakukan secara head to toe atau
secara spesifik menemukan tanda dan gejala akibat penyakit pada korteks
adrenal. Pemeriksaan fisik klien yang dicurigai mengalami gangguan pada
korteks adrenal secara spesifik dilakukan berdasarkan gejala-gejala yang sering
ditemukan akibat kelebihan (Cussing Syndrome) atau kekurangan (Addison
Desease) produksi hormon yang disekresi oleh kelenjar korteks adrenal. Berikut
ini metode pemeriksaan fisik pada klien dengan gangguan pada korteks adrenal :
a) Inspeksi
Pemeriksaan fisik secara inspeksi pada kelenjar adrenal ini, bertujuan
untuk mengetahui apakah ada kelainan yang dialami kllien yang ada
kaitannya dengan penyakit pada gangguan kelenjar adrenal tersebut.
Penyakit Addison
i. Pigmentaasi pada kulit
ii. Buku-kuku jari, lutut, siku, membran mukosa
iii. Warna kulit; pucat, sianosis
iv. RR cepat
v. Suhu tubuh diatas normal
vi. Tanda-tanda dehidrasi
vii. Bibir tampak kering
viii. Kelemahan umum
160
ix. Pasien tampak haus
x. Membran mukosa kering
Cushing Sindrom
i. Kifosis
ii. Buffalo hump
iii. Moon face
iv. Kulit wajah berminyak dan tumbuh jerawat.
v. Virilitas pada wanita
vi. Hirsutisme (tumbuhnya bulu wajah yang berlebihan)
b) Palpasi
Pemeriksaan fisik secara palpasi pada kelenjar adrenal ini, bertujuan
untuk mengetahui apakah ada kelainan yang dialami kllien yang ada
kaitannya dengan penyakit pada gangguan kelenjar adrenal tersebut.
Penyakit Addison
i. Nadi cepat dan lemah
ii. Nyeri abdomen
iii. Turgor kulit
Cushing Sindrom
i. Kulit tipis, rapuh dan mudah luka
ii. Atropi payudara
iii. Klitoris yang membesar
c) Auskultasi
i) Penyakit Addison: Tekanan darah rendah
ii) Cushing Sindrom: Suara yang dalam
c. Kelenjar Pankreas
Cara pemeriksaan fisik pada kelenjar pancreas itu terbagi atas 3 cara :
1) Inspeksi
a) Atur pencahayaan yang baik
b) Atur posisi yang tepat yaitu berbaring terlentang dengan tangan dikedua
sisi dan sedikit menekuk. Bantal kecil diletakkan dibawah lutut untuk
menyokong dan melemaskan otot-otot abdomen.
c) Buka abdomen mulai dari prosessus xifoideus sampai simfisis pubis
161
d) Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, kontur permukaan kulit,
adanya retraksi, penonjolan, adanya ketidaksimetrisan, jaringan parut
dan striae
e) Perhatikan posisi, bentuk, warna dan adanya inflamasi atau pengeluaran
umbillikus
f) Amati gerakan-gerakan kulit pada perut saat inspirasi dan ekspirasi
2) Palpasi : teraba masa pada abdomen
Teknik palpasi pada perut ini terbagi atas 2 :
a) Palpasi Ringan
i. Palpasi ringan abdomen diatas setiap kuadran. Hindari area yang
ebelumnya sebagai titik bermasalah.
ii. Letakkan tangan secara ringan diatas abdomen dengan jari-jari
ekstensi dan berhimpitan. Tempatkan tangan klien dengan ringan
diatas tangan pemeriksa untuk mengurangi sensasi geli
iii. Jari-jari telapak tangan sedikit menekan perut sedalam 21 cm.
iv. Palpasi untuk mendeteksi area nyeri, penegangan abnormal, atau
adanya massa
v. Selama palpasi, observasi wajah klien untuk mengetahui tanda
ketidaknyamanan.
vi. Jika ditemukan adanya keluhan nyeri, uji adanya nyeri lepas: tekan
dalam kemudian lepas dengan cepat untuk mendeteksi apakah nyeri
timbul dengan melepaskan tangan.
b) Palpasi Dalam
i. Gunakan metode bimanual
ii. Tekan dinding abdomen sekitar 4 - 5 cm
iii. Catat adanya massa dan struktur organ dibawahnya. Jika terdapat
massa, catat ukuran, lokasi, mobilitas, kontur, dan kekakuan
3) Auskultasi :untuk mendengarkan bising usus meningkat.
i. Hangatkan bagian diafragma dan bell stetoskop
ii. Letakkan sisi diafragma stetoskop tadi diatas kuadran kanan bawah pada
area sekum.
iii. Berikan tekanan yang sangat ringan. Minta klien agar tidak berbicara
iv. Dengarkan bising usus dan perhatikan frekuensi dan karakternya.
v. Jika bising usus tidak mudah didengar, lanjutkan pemeriksaan sistematis,
dengarkan setiap kuadran abdomen
162
vi. Catat bising usus apakah terdengar normal, tidak ada, hiperaktif atau
hipoaktif
vii. Letakkan bagian bell/sungkup stetoskop diatas aorta, arteri renalis, arteri
iliaka dan arteri femoral.
d. Kelenjar Paratiroid
Pada pemeriksaan fisik kelenjar paratiroid ini, difokuskan untuk mengetahui
gangguan pada kekuatan otot, persendian yang berkaitan dengan kelenjar
paratiroid.
1) Inspeksi otot
a) Inspeksi ukuran otot, bandingkan satu sisi dengan sisi yang lain dan
amati adanya atrofi atau hipertrofi
b) Jika didapatkan perbedaan antara kedua sisi, ukur keduanya dengan
menggunakan mistar.
c) Amati adanya otot dan tendo untuk mengetahui kemungkinan kontraktur
yang ditujukan oleh malposisi suatu bagia tubuh
d) Lakukan palpasi pada saat otot istrahat dan pada saat otot bergerak
secara aktif dan pasif untuk mengetahui adanya kelemahan (lasiditas),
kontraksi tiba-tiba secara involunter(spastisitas)
e) Uji kekuatan otot dengan cara menyeluruh klien menarik atau
mendorong tangan pemeriksa, bandingkan kekuatan otot ekstremitas kiri
dengan ekstremitas kiri.
f) Amati kekuatan suatu bagian tubuh dengan cara memberi penahanan
secara resisten
g) Amati kenormalan susunan dan deformitas.
h) Palpasi untuk mengetahui adanya edema atau nyeri tekan
i) Amati keadaan tulang untuk mengetahui adanya pembengkakan.
2) Inspeksi persendian
a) Inspeksi persendian untuk mengetahui adanya kelainan persendian
b) Palpasi persendian untuk mengetahui adanya nyeri tekan, gerakan,
bengkak dan nodul
c) Kaji rentang gerak persendian (Range of motion, ROM)
163
CHECK LIST PEMERIKSAAN FISIK KELENJAR ENDOKRIN
PENILAIAN Score
No Aspek yang dinilai (Bobot x
0 1 2 3
Penilaian)
I Tahap Pre-Interaksi (Bobot 2) Tidak - Bila alat yang - Bila alat yang disiapkan - Bila alat yang
1. Mengecek catatan medik menyiapkan alat disiapkan 75% sesuai SOP namun disiapkan lengkap
2. Menyiapkan peralatan dan melakukan sesuai SOP penempatan alat kurang sesuai SOP dan
a. Stetoskop tahap pra - Hanya atau tidak penempatan alat
b. Lembar /formulir pencatatan interaksi melakukan 1 memperhatikan memperhatikan klien
c. handschoen item pre keamanan klien - Melakukan semua
3. Mencuci tangan interaksi - Hanya melakukan 2 item pre interaksi
dengan benar item pre interaksi dengan benar
dengan benar
II Tahap Orientasi (Bobot 1) Tidak melakukan Hanya Hanya melakukan2 – 3 Melakukan semua
1. Memberikan salam dan memperkenalkan diri tahap orientasi melakukan 1 item tahap dari orientasi item dengan benar
2. Memberitahu klien tujuan dan prosedur tahap orientasi
tindakan
4. Menjaga privasi
5. Mencuci tangan
III Tahap Kerja (Bobot 6) Tidak melakukan Melakukan 7 Melakukan tahap kerja 7- Melakukan semua
164
1. Memakai handschoen semua item pada item dari yang 15 item dari yang item kerja sesuai SOP
2. Menjaga privasi. tahap kerja seharusnya seharusnya dilakukan dan sesuai prinsip
3. Mengatur posisi klien duduk dilakukan pada pada tahap kerja yang benar
a. Inspeksi : tahap kerja
1) Penampilan umum
- Apakah Klien tampak kelemahan berat,
sedang dan ringan
- Amati bentuk dan proporsi tubuh
2) Apakah terjadi kekerdilan atau seperti
raksasa
165
3) Pemeriksaan Wajah :
Fokuskan pada abnormalitas struktur,
bentuk dan ekspresi wajah seperti dahi,
rahang dan bibir.
4) Pemeriksaan Mata :
Amati adanya edema periorbital dan
exopthalamus serta ekspresi wajah
tampak datar atau tumpul
5) Pemeriksaan Daerah Leher :
Amati bentuk leher apakah tampak
membesar, asimetris, terdapat
peningkatan JVP, warna kulit sekitar
leher apakah terjadi hiper/hipopigmentasi
dan amati apakah itu merata.
6) Apakah terjadi hiperpigmentasi pada jari,
siku dan lutut :
Biasanya dijumpai pada orang yg
mengalami gangguan kelenjar Adrenal
7) Apakah terjadi Vitiligo atau
hipopigmentasi pada kulit :
Biasanya tampak pada orang yang
166
mengalami hipofungsi kelenjar adrenal
sebagai akibat destruksi melanosit dikulit
oleh proses autoimun.
8) Amati adanya penumpukan massa otot
berlebihan pada leher bagian belakang
atau disebut bufflow neck atau
leher/punuk kerbau. Terjadi pada Klien
hiperfungsi adrenokortikal
9) Amati keadaan rambut axilla dan dada:
Pertumbuhan rambut yang berlebihan
pada dada dan wajah wanita disebut
hirsutisme dan amati juga adanya striae
pada buah dada atau abdomen biasanya
dijumpai pada hiperfungsi adrenokortikal
b. Palpasi
Hanya kelenjar tiroid dan testis yang dapat
diperiksa secara palpasi.
Palpasi kelenjar tiroid dapat dilakukan
dengan cara sebagai berikut :
1) Pemeriksa dibelakang klien, tangan
diletakkan mengelilingi leher
167
2) Palpasi pada jari ke 2 dan 3
3) Anjurkan klien menelan atau minum air
4) Bila teraba kelenjar tiroid, rasakan
bentuk, ukuran, konsisten, dan
permukaan.
Palpasi pada testis dilakukan dengan
cara :
5) Gunakan handscoen, jaga privacy klien
6) Palpasi daerah skrotum, apakah teraba
testis atau tidak
7) Skrotum biasanya akan terangkat ke
atas jika dilakukan rangsangan
c. Auskultasi :
Auskultasi pada daerah leher di atas tiroid
dapat mengidentifikasi bunyi " bruit ".
Bunyi yang dihasilkan oleh karena
turbulensi pada arteri tiroidea.
d. Perkusi
Fungsi Motorik
Mengkaji tendon dalam-tendon reflex
Refleks tendon dalam disesuaikan dengan
168
tahap perkembangan biceps,
brachioradialis,tricep, Patellar, achilles.
Peningkatan refleks dapat terlihat pada
penvakit hipertiroidisme, penurunan refleks
dapat terlihat pada penyakit hipotiroidisme
Fungsi sensorik
Mengkaji fungsi sensorik:
- Tes sensitivitas klien terhadap nyeri,
temperature, vibrasi, sentuhan, lembut.
Stereognosis. Bandingkan kesimetrisan
area pada kedua sisi dan tubuh. Dan
bandingkan bagian distal dan
proksimal dan ekstremitas. minta klien
untuk menutup mata. Untuk mengetes
nyeri gunakan jarum yang tajam dan
tumpul.
- Untuk tes temperature. gunakan botol
yang berisi air hangat dan dingin.
- Untuk mengetes rasa getar gunakan
penala garpu tala.
- Untuk mengetes stereognosis.
169
tempatkan objek (bola kapas, pembalut
karet) pada tangan klien. kemudian
minta klien mengidentifikasi objek
tersebut.
- Neuropati periperal dan parastesia
dapat terjadi pada diabetes,
hipotiroidisme dan akromegali.
- Struktur Muskuloskeletal . Inspeksi
ukuran dan proporsional struktur tubuh
klien Orang jangkung, yang
disebabkan karena insufisiensi growth
hormon. Tulang yang sangat besar,
bisa merupakan indikasi akromegali.
- Peningkatan kadar kalsium, tangan
dan jari-jari klien kontraksi (spasme
karpal)
IV Tahap terminasi (Bobot 1)
1. Membereskan alat dan merapikan klien Tidak melakukan Hanya Hanya melakukan 2-3 Melakukan 4 hal yang
2. Evaluasi perasaan klien tahap terminasi melakukan 1 pada tahap terminasi harus dilakukan pada
3. Lakukan kontrak tindakan selanjutnya dari item pada tahap terminasi
4. Cuci tangan tahap terminasi
V Tahap Dokumentasi (Bobot 1) Tidak melakukan Melakukan 1 hal Melakukan 2 hal Melakukan 3 hal
170
1. Mencatat simpulan hasil dokumentasi dokumentasi dokumentasi dokumentasi
2. Mencatat respon serta toleransi klien sebelum,
selama, dan sesudah prosedur.
3. Mencatat tanggal, waktu, tanda tangan dan
nama terang
VI Sikap (Bobot 1) Tidak Menunjukkan 3 Menunjukkan 4 – 6 sikap Menunjukkan 7 sikap
1. Sistematis.
menunjukkan sikap interaksi interaksi yang baik yang baik selama
2. Hati-hati.
sikap yang baik yang baik berinteraksi
3. Berkomunikasi.
kepada klien
4. Mandiri.
5. Teliti.
6. Tanggap terhadap respon klien.
7. Rapi
TOTAL SCORE
Nilai Batas Lulus = 75 % Yogyakarta, …...............................20………..
Nilai: ……………….. Penilai

JUMLAH TOTAL
NILAI = SKOR X 100

36
( ……………………)
171
SISTEM PERKEMIHANPENGKAJIAN
Pemeriksaan sistem perkemihan terhadap kelainan yang mungkin dialami oleh klien
dilakukan dengan melakukan anamnesis keluhan yang dialami oleh klien, pemeriksaan fisik
terhadap fungsi dari sistem perkemihan, dan kemudian dibandingkan dengan hasil dari
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik lainnya.
1. Anamnesis
Anamnesis merupakan suatu wawancara kepada klien yang ditujukan untuk mengetahui
secara dini penyakit yang kemungkinan di derita oleh klien. Anamnesis merupakan suatu
proses pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi yang sistematik tentang klien
termasuk kekuatan dan kelemahan klien. Data dikumpulkan dari klien (autoanamnesa) atau
dari orang lain (alloanamnesa), yaitu dari keluarga, orang terdekat, masyarakat.
Data yang diperoleh dari proses anamnesis merupakan data subjektif. Data Subjektif
menunjukkan persepsi dan sensasi klien tentang masalah kesehatan. Klien mengungkapkan
persepsi dan perasaan subjektif seperti harga diri atau nyeri. Data subjektif adalah informasi
yang diucapkan oleh klien kepada perawat selama wawancara atau pengkajian keperawatan,
yaitu komentar yang didengar oleh perawat. Data subjektif biasa disebut ”gejala”. Data
subjektif atau gejala adalah fenomena yang dialami oleh klien dan mungkin suatu permulaan
kebiasaan dari sensasi normal klien. Contoh : saya merasa sakit dan perih ketika buang air
kecil, perut saya terasa melilit, badan saya sakit semua, dll.
Anamnesis yang sistematik mencakup: keluhan utama pasien, riwayat penyakit saat ini
yang sedang di derita klien, seperti : keluhan sistemik yang merupakan penyulit dari kelainan
urologi, seperti malaise, pucat, uremia yang merupakan gejala gagal ginjal, atau demam
akibat infeksi dan keluhan lokal, seperti nyeri, keluhan miksi, disfungsi seksual, atau
infertilitas. Selain itu perlu adanya pengkajian terhadap riwayat penyakit lain yang pernah
dideritanya maupun pernah diderita keluarganya. Beberapa pertanyaan yang biasa diajukan
kepada klien adalah:
a. Kaji kebiasaan pola BAK, output/jumlah urine 24 jam, warna, kekeruhan dan ada/tidaknya
sedimen.
b. Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK, adanya dysuria dan hematuria, serta riwayat
infeksi saluran kemih.
c. Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang terkait dengan sistem
perkemihan.
172
Anamnesis yang umum dilakukan pada klien dengan masalah perkemihan, adalah sebagai
berikut:
a. Nyeri
Nyeri yang disebabkan oleh kelainan yang terdapat pada organ urogenitalia dirasakan
sebagai nyeri lokal (nyeri yang dirasakan di sekitar organ tersebut) atau berupa referred pain
(nyeri yang dirasakan jauh dari tempat organ yang sakit). Inflamasi akut pada organ padat
traktus urogenitalia seringkali dirasakan sangat nyeri, hal ini disebabkan karena regangan
kapsul yang melingkupi organ tersebut. Maka dari itu, pielonefritis, prostatitis, maupun
epididimitis akut dirasakan sangat nyeri, berbeda dengan organ berongga sperti buli-buli atau
uretra, dirasakan sebagai kurang nyaman/discomfort.
1) Nyeri Ginjal
Nyeri ginjal terjadi akibat regangan kapsul ginjal. Regangan kapsul ini dapat terjadi pada
pielonefritis akut yang menumbulkan edema, pada obstruksi saluran kemih yang menjadi
penyebab hidronefritis, atau pada tumor ginjal.
2) Nyeri Kolik
Nyeri kolik terjadi pada spasmus otot polos ureter karena gerakan peristaltik yang
terhambat oleh batu, bekuan darah atau corpus alienum lain. Nyeri ini sangat sakit, namun
hilang timbul bergantung dari gerakan perilstaltik ureter. Nyeri tersebut dapat dirasakan
pertama tama di daerah sudut kosto-vertebra, kemudian menjalar ke dinding depan
abdomen, ke regio inguinal hingga ke daerah kemalian. Sering nyeri ini diikuti keluhan
pada sistem pencernaan, seperti mual dan muntah.
3) Nyeri Vesika
Nyeri vesika dirasakan pada daerah suprasimfisis. Nyeri terjadi akibat overdistensi vesika
urinaria yang mengalami retensi urin atau terdapatnya inflamasi pada buli-buli. Nyeri
muncul apabila buli-buli terisi penuh dan nyeri akan berkurang pada saat selesai miksi.
Stranguria adalah keadaan dimana pasien merasakan nyeri sangat hebat seperti ditusuk-
tusuk pada akhir miksi dan kadang disertai hematuria.
4) Nyeri Prostat
Nyeri prostat disebabkan karena inflamasi yang mengakibatkan edema kelenjar postat dan
distensi kapsul prostat. Lokasi nyeri sulit ditentukan, namun umunya diaraskan pada
abdomen bawah, inguinal, perineal, lumbosakral atau nyeri rektum. Nyeri prostat ini
sering diikuti keluhan miksi seperti frekuensi, disuria dan bahkan retensi urine.
173
5) Nyeri testis/epididimis
Nyeri dirasakan pada kantong skrotum dapat berupa nyeri primer (yakni berasal dari
kelainan organ di kantong skrotum) atau refered pain (berasal dari organ di luar skrotum).
Nyeri akut primer dapat disebabkan oleh toriso testis atau torsio apendiks testis,
epididimitis/orkitis akut, atau trauma pada testis. Inflamasi akut pada testis atau
epididimis menyebabkan pergangan pada kapsulnya dan sangat nyeri. Nyeri testis sering
dirasakan pada daerah abdomen, sehingga sering dianggap disebabkan kelainan organ
abdominal. Blunt pain disekitar testis dapat disebabkan varikokel, hidrokel, maupun
tumor testis.
6) Nyeri penis
Nyeri yang dirasakan pada penis yang sedang flaccid (tidak ereksi) biasanya merupakan
refered pain dari inflamasi pada mukosa buli buli atau ueretra, terutama pada meatus
uretra eksternum. Nyeri pada ujung penis dapat disebabkan parafimosis atau keradangan
pada prepusium atau glans penis. Sedangkan nyeri yang terasa pada saat ereksi mungkin
disebabkan oleh penyakit Peyronie atau priapismus (ereksi terus menerus tanpa diikuti
ereksi glans).
b. Keluhan Miksi
Keluhan yang dirasakan oleh pasien pada saat miksi meliputi keluhan iritasi, obstruksi,
inkontinensia dan enuresis. Keluhan iritasi meliputi urgensi, polakisuria, nokturia dan disuria;
sedangkan keluhan obstruksi meluiputi hesitansi, harus mengejan saat miksi, pancaran urine
melemah, intermitensi dan menetes serta masih terasa ada sisa urine sehabis miksi. Keluhan
iritasi dan obstruksi dikenal sebagai lower urinary tract syndrome.
1)Gejala Iritasi
Urgensi adalah rasa sangat ingin kencing hingga terasa sakit, akibat hiperiritabilitas dan
hiperaktivitas buli-buli sehingga inflamasi, terdapat benda asing di dalam buli-buli, adanya
obstruksi intravesika atau karena kelainan buli-buli nerogen. Frekuensi, atau polaksuria,
adalah frekuensi berkemih yang lebih dari normal (keluhan ini paling sering ditemukan
pada pasien urologi). Hal ini dapat disebabkan karena produksi urine yang berlebihan atau
karena kapasitas buli buli yang menurun. Nokturia adalah polaksuria yang terjadi pada
malam hari. Pada malam hari, produksi urin meningkat pada pasien-pasien gagal jantung
kongestif dan edema perifer karena berada pada posisi supinasi. Pada pasien usia tua juga
dapat ditemukan produksi urine pada malam hari meningkat karena kegagalan ginjal
melakukan konsenstrasi urine.
174
2)Gejala Obstruksi
Normalnya, relaksasi sfingter uretra eksterna akan diikuti pengeluaran urin. Apabila
terdapat obstruksi intravesika, awal keluarnya urine menjadi lebih lama dan sering pasien
harus mengejan untuk memulai miksi. Setelah urine keluar, seringkali pancarannya lemah
dan tidak jauh, bahkan urine jatuh dekat kaki pasien. Di pertengahan miksi seringkali miksi
berhenti dan kemudian memancar lagi (disebut dengan intermiten), dan miksi diakhiri
dengan perasaan masih terasa ada sisa urine di dalam buli buli dengan masih keluar tetesan
urine (terminal dribbling). Apabila buli-buli tidak mampu lagi mengosongkan isinya, akan
terasa nyeri pada daerah suprapubik dan diikuti dengan keinginan miksi yang sakit
(urgensi). Lama kelamaan, buli-buli isinya makin penuh hingga keluar urin yang menetes
tanpa disadari yang dikenal sebagai inkontinensia paradoksa. Obstruksi uretra karena
striktura uretra anterior biasanya ditandai dengan pancaran kecil, deras, bercabang dan
kadang berputar putar.
3)Inkontinensia Urine
Inkontinensia urine adalah ketidak mampuan seseorang untuk menahan urine yang keluar
dari buli buli, baik disadari ataupun tidak disadari. Terdapat beberapa macam inkontinensia
urine, yaitu inkontinensia true atau continuous (urine selalu keluar), inkontinensia stress
(Tekanan abdomen meningkat), inkontinensia urge (ada keinginan untuk kencing) dan
inkontinensia paradoksa (Buli-buli penuh).
4)Hematuria
Hematuria adalah didapatkannya darah atau sel darah merah di dalam urine. Hal ini perlu
dibedakan dengan bloody urethral discharge, yaitu adanya perdarahan per uretram yang
keluar tanpa proses miksi. Porsi hematuria perlu diperhatikan apakah terjadi pada awal
miksi (hematuria inisial), seluruh proses miksi (hematuria total) atau akhir miksi
(hematuria terminal). Hematuria dapat disebabkan oleh berbagai kelainan pada saluran
kemih, mulai dari infeksi hingga keganasan.
5)Pneumaturia
Pneumaturia adalah berkemih yang tercampur dengan udara, dapat terjadi karena adanya
fistula antara buli-buli dengan usus, atau terdapat proses fermentasi glukosa menjadi gas
karbondioksida di dalam urine, seperti pada pasien diabetes mellitus.
6)Hematospermia
Hematospermia atau hemospermia adalah adanya darah di dalam ejakulat, biasa ditemukan
pada pasien usia 30 -40 tahun. Kurang lebih 85-90% mengeluhkan hematospermia
berulang. Hematospermia paling sering disebabkan oleh kelainan pada prostat dan vesikula
175
seminalis. Paling banyak hematospermia tidak diketahui penyebabnya dan dapat sembuh
sendiri.Hematospermia sekunder dapat disebabkan oleh paska biopsi prostat, adanya
infeksi vesikula seminalis atau prostat, atau oleh karsinoma prostat.
7)Cloudy Urine
Cloudy urine adalah urine bewarna keruh dan berbau busuk akibat adanya infeksi saluran
kemih.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik merupakankomponen pengkajian kesehatan yang bersifat obyektif.
Terdapat empat teknik pengkajian yang secara universal diterima untuk digunakan selama
pemeriksaan fsik : inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Teknik-teknik ini digunakan
sebagai bingkai kerja yang menfokuskan pada indera penglihatan, pendengaran, sentuhan dan
penciuman. Data dikumpulkan berdasarkan semua indera tersebut secara simultan untuk
membentuk informasi yang koheren. Teknik-teknik tersebut secara keseluruhan disebut
sebagai observasi/pengamatan, dan harus dilakukan sesuai dengan urutan di atas, dan setiap
teknik akan menambah data yang telah diperoleh sebelumnya. Dua perkecualian untuk aturan
ini, yaitu jika usia pasien atau tingkat keparahan gejala memerlukan pemeriksaan ekstra dan
ketika abdomen yang diperiksa.
Inspeksi :
Langkah pertama pada pemeriksaan pasien dengan gangguan sistem perkemihan adalah
inspeksi, yaitu melihat dan mengevaluasi pasien secara visual dan merupakan metode tertua
yang digunakan untuk mengkaji/menilai pasien. Secara formal, pemeriksa menggunakan
indera penglihatan berkonsentrasi untuk melihat pasien secara seksama, persisten dan tanpa
terburu-buru, sejak detik pertama bertemu, dengan cara memperoleh riwayat pasien dan,
terutama, sepanjang pemeriksaan fisik dilakukan.
Inspeksi juga menggunakan indera pendengaran dan penciuman untuk mengetahui lebih
lanjut, lebih jelas dan memvalidasi apa yang dilihat oleh mata dan dikaitkan dengan suara
atau bau yang berasal dari pasien. Pemeriksa kemudian akan mengumpulkan dan
menggolongkan informasi yang diterima oleh semua indera tersebut, baik disadari maupun
tidak disadari, dan membentuk opini, subyektif dan obyektif, mengenai pasien, yang akan
membantu dalam membuat keputusan diagnosis dan terapi. Pemeriksa yang telah melakukan
observasi selama bertahun-tahun (ahli) melaporkan bahwa mereka seringkali mempunyai
persepsi intuitif mengenai sumber/penyebab masalah kesehatan pasien segera setelah melihat
pasien. Inspeksi pada sistem perkemihan meliputi :
176
1) Keadaan umum sistem perkemihan
2) Keadaan lokalis sistem perkemihan (ginjal, kandung kemih, alat genitalia, rectum, dll)
3) Penggunaan alat bantu seperti : condom catheter, folleys catheter, silikon kateter atau
urostomy atau supra pubik kateter.
4) Dll
Palpasi
Palpasi, yaitu menyentuh atau merasakan dengan tangan, adalah langkah kedua pada
pemeriksaan pasien dan digunakan untuk menambah data yang telah diperoleh melalui
inspeksi sebelumnya. Palpasi struktur individu,baik pada permukaan maupun dalam rongga
tubuh, terutama pada abdomen, akan memberikan informasi mengenai posisi, ukuran, bentuk,
konsistensi dan mobilitas/gerakan komponen-komponen anatomi yang normal, dan apakah
terdapat abnormalitas misalnya pembesaran organ atau adanya massa yang dapat teraba.
Palpasi juga efektif untuk menilai menganai keadaan cairan pada ruang tubuh.
Palpasi dibagi menjadi 3 jenis, yaitu pada awal selalu digunakan palpasi ringan, dan
kekuatan palpasi dapat ditingkatkan terus sepanjang pasien dapat mentoleransi. Jika pada
awal palpasi, anda melakukan terlalu dalam, anda mungkin melewatkan dan tidak
mengetahui jika terdapat lesi permukaan dan palpasi anda akan mengakibatkan rasa nyeri
yang tidak perlu pada pasien. Palpasi ringan bersifat superfisial, lembut dan berguna untuk
menilai lesi pada permukaan atau dalam otot. Juga dapat membuat pasien relaks sebelum
melakukan palpasi medium dan dalam. Untuk melakukan palpasi ringan, letakkan/tekan
secara ringan ujung jari anda pada kulit pasien, gerakkan jari secara memutar.
Palpasi medium untuk menilai lesi medieval pada peritoneum dan untuk massa, nyeri
tekan, pulsasi (meraba denyut), dan nyeri pada kebanyakan struktur tubuh. Dilakukan dengan
menekan permukaan telapak jari 1-2 cm ke dalam tubuh pasien, menggunakan gerakan
sirkuler/memutar. Sedangkan palpasi dalam digunakan untuk menilai organ dalam rongga
tubuh, dan dapat dilakukan dengan satu atau dua tangan. Jika dilakukan dengan dua tangan,
tangan yang di atas menekan tangan yang di bawah 2-4 cm ke bawah dengan gerakan
sirkuler. Bagian yang nyeri atau tidak nyaman selalu dipalpasi terakhir. Kadang, diperlukan
untuk membuat rasa tidak nyaman atau nyeri untuk dapat benar-benar menilai suatu gejala.
Pemeriksaan fisik dengan menggunakan teknik palpasi dapat dilakukan pada ginjal,
kandung kemih, alat genitalia dan rectum klien dengan memperhatikan prinsip diatas untuk
mendapatkan informasi tambahan terkait kondisi klien.
177
Gambar 1. A (teknik palpasi ringan); B (teknik palpasi dalam)
Perkusi
Perkusi, merupakan langkah ketiga pemeriksaan pasien adalah menepuk permukaan tubuh
secara ringan dan tajam, untuk menentukan posisi, ukuran dan densitas struktur atau cairan
atau udara di bawahnya. Menepuk permukaan akan menghasilkan gelombang suara yang
berjalan sepanjang 5-7 cm (2-3 inci) di bawahnya. Pantulan suara akan berbeda-beda
karakteristiknya tergantung sifat struktur yang dilewati oleh suara itu.
Prinsip dasarnya adalah jika suatu struktur berisi lebih banyak udara (misalnya paru-paru)
akan menghasilkan suara yang lebih keras, rendah dan panjang daripada struktur yang lebih
padat (misalnya otot paha), yang menghasilkan suara yang lebih lembut, tinggi dan pendek.
Densitas jaringan atau massa yang tebal akan menyerap suara, seperti proteksi akustik
menyerap suara pada ruang “kedap suara”.
Ada dua metode perkusi langsung (segera) dan tak langsung (diperantarai). Perkusi
diperantarai (tak langsung) adalah metode yang menggunakan alat pleksimeter untuk
menimbulkan perkusi. Dari sejarahnya, pleksimeter adalah palu karet kecil, dan digunakan
untuk mengetuk plessimeter, suatu obyek padat kecil (biasanya terbuat dari gading), yang
dipegang erat di depan permukaan tubuh. Ini merupakan metode yang disukai selama hampir
100 tahun, tetapi pemeriksa merasa repot untuk membawa peralatan ekstra ini. Sehingga,
perkusi tak langsung, menggunakan jari telunjuk dan jari tengah atau hanya jari tengah satu
tangan bertindak sebagai pleksimeter, yang mengetuk jari tengah tangan yang lain sebagai
plessimeter, berkembang menjadi metode pilihan sekarang. Kini, jari pasif (plessimeter)
diletakkan dengan lembut dan erat pada permukaan tubuh, dan jari-jari lainnya agak
terangkat di atas permukaan tubuh untuk menghindari berkurangnya suara. Pleksimeter,
mengetuk plessimeter dengan kuat dan tajam, di antara ruas interphalangeal proksimal.
178
Setelah melakukan ketukan cepat, jari segera diangkat, agar tidak menyerap suara. Lihat
gambar 2.
Perkusi langsung dan tak langsung juga dapat dilakukan dengan kepalan tangan (Gambar
3). Perkusi langsung kepalan tangan melibatkan kepalan dari tangan yang dominan yang
kemudian mengetuk permukaan tubuh langsung. Perkusi langsung kepalan bermanfaat untuk
toraks posterior, terutama jika perkusi jari tidak berhasil. Pada perkusi tak langsung dengan
kepalan, plessimeter menjadi tangan yang pasif, diletakkan pada tubuh ketika pleksimeter
(kepalan dari tangan yang dominan) mengetuk. Kedua metode prekusi bermanfaat untuk
menilai, misalnya, nyeri tekan costovertebral angle (CVA) ginjal.
Pada pemeriksaan fungsi sistem perkemihan pada saat dilakukan perkusi mungkin akan
dirasakan nyeri pada lokasi yang sakit. Sehingga perlu diperhatikan dalam melakukan
tindakan perkusi agar dilakukan dengan hati-hati dengan memperhatikan ekspresi klien.
Gambar 2. Teknik jari tidak langsung
Gambar 3. Perkusi kepalan tangan.

(A) Perkusi tak langsung pada daerah costovertebral (CVA).
(B) Perkusi langsung pada CVA.
179
Auskultasi
Auskultasi adalah ketrampilan untuk mendengar suara tubuh pada paru-paru, jantung
pembuluh darah dan bagian dalam/viscera abdomen. Umumnya, auskultasi adalah teknik
terakhir yang digunakan pada suatu pemeriksaan. Suara-suara penting yang terdengar saat
auskultasi adalah suara gerakan udara dalam paru-paru, terbentuk oleh thorax dan viscera
abdomen, dan oleh aliran darah yang melalui sistem kardiovaskular. Suara terauskultasi
dijelaskan frekuensi (pitch), intensitas (keras lemahnya), durasi, kualitas (timbre) dan
waktunya.
Pemeriksa akan mengauskultasi suara jantung, suara tekanan darah (suara Korotkoff),
suara aliran udara melalui paru-paru, suara usus, dan suara organ tubuh. Auskultasi dilakukan
dengan stetoskop (Gambar 4). Stetoskop regular tidak mengamplifikasi suara. Stetoskop
regular meneruskan suara melalui ujung alat (endpiece), tabung pipa (tubing), dan bagian
ujung yang ke telinga (earpiece), menghilangkan suara gangguan eksternal dan demikian
memisahkan dan meneruskan satu suara saja. Stetoskop khusus yang mengamplifikasi suara
juga tersedia dengan akuitas suara yang lebih rendah. Yang penting diperhatikan adalah
kesesuaian dan kualitas stetoskop. Ujung yang ke telinga harus diletakkan pas ke dalam
telinga, dan tabung/pipa tidak boleh lebih panjang dari 12-18 inci.
Gambar 4. Stetoskop
Auskultasi adalah keterampilan yang mudah dipelajari tapi sulit interpretasinya. Pertama,
suara normal yang bermacam-macam harus dipelajari sebelum dapat membedakan mana
suara yang abnormal dan ektra. Ketika menggunakan stetoskop, kurangi suara-suara eksternal
yang mengganggu dan suara artefak. Tutup mulut anda dan, jika endpiece telah diletakkan
pada permukaan tubuh, tutup mata anda dan berkonsentrasilah. Dengan cara demikian, anda
akan mengeliminasi suara yang ditransmisikan melalui mulut yang terbuka, yang dapat
berfungsi seperti megaphone, dan gangguan akibat stimulasi visual terus menerus. Pada
180
pemeriksaan sistem perkemihan beberapa suara abnormal yang mungkin ditemukan adalah
suara bruit yang merupakan indikasi terjadinya stenosis arteri renal.
C. Pemeriksaan Fisik Ginjal
Ginjal terletak pada regio posterior, dilindungi oleh iga. Sudut costovertebral adalah regio
dimana kita menilai nyeri tekan dan nyeri ketok pada ginjal. Pada level yang lebih bawah
pada kwadran kanan atas, pool bawah ginjal kanan, kadang-kadang dapat diraba. Vesica
urinaria yang terisi penuh dan uterus hamil dapat diraba di atas simpisis pubis. Beberapa hal
penting yang diperhatikan sewaktu pemeriksaan adalah cahaya ruangan cukup baik, klien
harus rileks, pakaian harus terbuka dari processus xyphoideus sampai sympisis pubis.
Kondisi rileks dari klien dapat diperoleh dengan cara :
1. Vesica urinaria harus dikosongkan lebih dahulu
2. Pasien dalam posisi tidur dengan bantal dibawah kepala dan lutut pada posisi fleksi (bila
diperlukan)
3. Kedua tangan disamping atau dilipat diatas dada. Bila tangan diatas kepala akan menarik
dan menegangkan otot perut
4. Telapak tangan pemeriksa harus cukup hangat, sdan kuku harus pendek. Dengan jalan
menggesek gesekan tangan akan membuat telapak tangan jadi hangat.
5. Lakukan pemeriksaan perlahan lahan, hindari gerakan yang cepat dan tak diinginkan
6. Jika perlu ajak klien berbicara sehingga pasien akan lebih relak
7. Jika klien sangat sensitif dan penggeli mulailah palpasi dengan tangan klien sendiri
dibawah tangan pemeriksa kemudian secara perlahan lahan tangan pemeriksa
menggantikan tangan klien
8. Perhatikan hasil pemeriksaan dengan memperhatikan rawut muka dan emosi klien
Gambar 5. Gambaran ginjal dari posterior
181
Inspeksi
Atur posisi pasien dengan tidur terlentang, minta klien membuka bajunya. Perhatikan sekitar
abdomen klien. Lakukan inspeksi pada abdominal jika terdapat massa di abdominal atas,
massa keras dan padat kemungkinan terjadi keganasan atau infeksi perinefritis.
Palpasi
a. Palpasi Ginjal Kanan
1) Letakkan tangan kiri anda di belakang penderita, paralel pada costa ke-12, dengan
ujung jari anda menyentuh sudut kostovertebral. Angkat, dan cobalah mendorong
ginjal kanan ke depan (anterior).
2) Letakkan tangan kanan anda dengan lembut pada kuadran kanan atas, di sebelah
lateral dan sejajar terhadap otot rektus (muskulus rektus abdominis dekstra)
3) Mintalah penderita untuk bernapas dalam. Pada waktu puncak inspirasi, tekanlah
tangan kanan anda dalam-dalam ke kuadran kanan atas, di bawah arcus costa, dan
cobalah untuk “menangkap” ginjal diantara kedua tangan anda.
4) Mintalah penderita untuk membuang napas dan menahan napas. Pelan-pelan,
lepaskan tekanan tangan kanan anda, dan rasakan bagaimana ginjal akan kembali ke
posisi pada waktu ekspirasi. Apabila ginjal teraba (normalnya jarang teraba), tentukan
ukurannya, contour, dan ada/tidaknya nyeri tekan.
Gambar 6. Teknik palpasi bimanual pada ginjal kanan
b. Palpasi Ginjal Kiri

Untuk meraba ginjal kiri, pindahlah ke sebelah kiri penderita. Gunakan tangan kanan Anda
untuk menyanggga dan mengangkat dari belakang, dan tangan kiri untuk meraba pada
kuadran kiri atas. Lakukan pemeriksaan seperti ginjal kanan. Ginjal kiri yang normal jarang
dapat teraba.
182
c. Palpasi Aorta
Tekanlah kuat-kuat abdomen bagian atas, sedikit di sebelah kiri garis tengah, dan rasakan
adanya pulsasi aorta. Pada penderita di atas 50 tahun, cobalah memperkirakan lebar aorta
dengan menekan kedua tangan pada kedua sisi.
Perkusi
Teknik perkusi digunakan untuk mengetahui nyeri ketok pada ginjal. Nyeri tekan ginjal
mungkin ditemui saat palpasi abdomen, tetapi juga dapat dilakukan pada sudut
costovertebrae. Kadang-kadang penekanan pada ujung jari pada tempat tersebut cukup
membuat nyeri, tetapi seringkali harus digunakan kepalan tangan untuk menumbuhkan nyeri
ketok ginjal (ditinju dengan permukaan ulnar kepalan tangan kanan dengan beralaskan volar
tangan kiri ( fish percussion). Letakkan satu tangan pada sudut kostovertebra, dan pukullah
dengan sisi ulner kepalan tangan Anda.
Gambar 7. Teknik nyeri ketok ginjal
183
CHEKLIST PENILAIAN PEMERIKSAAN FUNGSI GINJAL
Penilaian Score
No Aspek Yang Dinilai (Bobot x
0 1 2 3
Penilaian)
I Tahap Pre-Interaksi (Bobot 2) Tidak menyiapkan - Bila alat yang - Bila alat yang - Bila alat yang
alat dan melakukan disiapkan 75% disiapkan sesuai disiapkan
1. Mengecek catatan medik
tahap pra interaksi sesuai SOP SOP namun lengkap sesuai
2. Menyiapkan peralatan dan tempat
- Hanya melakukan penempatan alat SOP dan
a. Sarung tangan
1 item pre interaksi kurang atau tidak penempatan alat
b. Stetoskop
dengan benar memperhatikan memperhatikan
c. Bengkok/ tempat sampah
keamanan klien klien
d. Lembar hasil periksa dan alat tulis
- Hanya melakukan - Melakukan
3. Mencuci tangan
2 item pre semua item pre
interaksi dengan interaksi dengan
benar benar
1. Memberi salam / menyapa klien
Tidak melakukan Hanya melakukan 2 Hanya melakukan 3 – Melakukan semua
2. Memperkenalkan diri
tahap orientasi tahap orientasi 5 item tahap dari item dengan benar
3. Menjelaskan tujuan
orientasi
4. Menjelaskan langkah prosedur
5. Menjelaskan kontrak
6. Menanyakan kesiapan klien
184
1. Berikan kesempatan klien bertanya atau
Tidak melakukan Melakukan 8 item Melakukan tahap kerja Melakukan semua
melakukan sesuatu sebelum kegiatan
semua item pada dari yang seharusnya 9– 24 dari yang item kerja sesuai
dilakukan
tahap kerja dilakukan pada tahap seharusnya dilakukan SOP dan sesuai
2. Menanyakan keluhan utama klien, kaji
kerja pada tahap kerja prinsip yang benar
riwayat penyakit dan riwayat penyakit
dahulu serta riwayat penyakit keluarga
3. Jaga privacy klien
4. Memulai dengan cara yang baik
5. Gunakan sarung tangan bersih
6. Atur posisi yang nyaman bagi klien,
posisikan klien terlentang
7. Berdiri disisi kanan klien
8. Minta klien membuka pakaian atas,bantu
jika perlu
9. Buat klien dalam kondisi relaks dengan
menekukkan lutut, mengajak bicara
10. Persiapan sebelum melakukan palpasi
(mengesekkan kedua telapak tangan
untuk menghangatkan)
Palpasi Ginjal Kanan
11. Letakkan tangan kiri anda di belakang
185
penderita (dinding posterior), paralel
pada costa ke-12, dengan ujung jari anda
menyentuh sudut kostovertebral. Angkat,
dan cobalah mendorong ginjal kanan ke
depan (anterior).
12. Letakkan tangan kanan anda dengan
lembut pada kuadran kanan atas, di
sebelah lateral dan sejajar terhadap otot
rektus (muskulus rektus abdominis
dekstra)
13. Mintalah penderita untuk bernapas
dalam. Pada waktu puncak inspirasi,
tekanlah tangan kanan anda dalam-dalam
ke kuadran kanan atas, di bawah arcus
costa, dan cobalah untuk “menangkap”
ginjal diantara kedua tangan anda.
14. Mintalah penderita untuk membuang
napas dan menahan napas. Pelan-pelan,
lepaskan tekanan tangan kanan anda, dan
rasakan bagaimana ginjal akan kembali
ke posisi pada waktu ekspirasi.
186
15. Apabila ginjal teraba (normalnya jarang
teraba), tentukan ukurannya, contour,
dan ada/tidaknya nyeri tekan.
Palpasi Ginjal Kiri

16. Pindahlah ke sebelah kiri pasien.
17. Gunakan tangan kanan untuk mendorong
dan mengangkat dari bawah
18. Kemudian gunakan tangan kiri menekan
di kwadrant kiri atas lateral, sejajar
dengan M. Rectus Abdominis sinistra.
19. Lakukan seperti sebelumnya. Secara
serentak kedua tangan tersebut
melakukan palpasi seperti pada palpasi
ginjal kanan
Perkusi Ginjal (nyeri tekan dan nyeri

ketok ginjal)
Nyeri tekan:
20. Pada sudut costovertebrae dilakukan
penekanan dengan ujung ibu jari, lihat
reaksi pasien apakah ada nyeri.
187
Nyeri Ketok :
21. Pada sudut costovertebrae dilakukan
dengan meninju menggunakan
permukaan ulnar kepalan tangan kanan
dengan beralaskan volar tangan kiri ( fish
percussion). lihat reaksi pasien apakah
ada nyeri
22. Tulislah hasil pemeriksaan pada pada
lembar kerja.
23. Posisikan klien dalam posisi yang
nyaman
24. Lepas sarung tangan dan buang ke
tempat sampah
25. Cuci tangan
IV Tahap Terminasi (Bobot 1) Tidak melakukan Hanya melakukan 1 Hanya melakukan 2-3 Melakukan 4 hal
1. Merapikan klien
tahap terminasi dari item pada tahap pada tahap terminasi yang harus
2. Merapikan alat
terminasi dilakukan pada
3. Mencuci tangan
tahap terminasi
4. Berpamitan

1. Mencatat simpulan hasil Tidak melakukan Melakukan 1 hal Melakukan 2 hal Melakukan 3 hal
dokumentasi dokumentasi dokumentasi dokumentasi
188
2. Mencatat respon serta toleransi klien
sebelum, selama, dan sesudah prosedur.
dan nama terang .
VI Sikap (Bobot 1) Tidak menunjukkan Menunjukkan 3 sikap Menunjukkan 4 – 6 Menunjukkan 7

1. Sistematis. sikap yang baik interaksi yang baik sikap interaksi yang sikap yang baik
2. Hati-hati. kepada klien baik selama berinteraksi
3. Berkomunikasi.
4. Mandiri.
5. Teliti.
6. Tanggap terhadap respon klien.
7. Rapi
TOTAL SCORE
Nilai Batas Lulus = 75 %
JUMLAH TOTAL
NILAI = SKOR X 100

Yogyakarta, … ………….20……..
36
Penilai
Nilai:………… (…………………………….)
189
PEMERIKSAAN FISIK PENCERNAAN
INSPEKSI
Dilakukan pada pasien dengan posisi tidur terlentang dan diamati dengan seksama
dinding abdomen. Yang perlu diperhatikan adalah:
a. Keadaan kulit; warnanya (ikterus, pucat, coklat, kehitaman), elastisitasnya (menurun pada
orang tua dan dehidrasi), kering (dehidrasi), lembab (asites), dan adanya bekas-bekas
garukan (penyakit ginjal kronik, ikterus obstruktif), jaringan parut (tentukan lokasinya),
striae (gravidarum/ cushing syndrome), pelebaran pembuluh darah vena (obstruksi vena
kava inferior & kolateral pada hipertensi portal).
b. Besar dan bentuk abdomen; rata, menonjol, atau scaphoid (cekung).
c. Simetrisitas; perhatikan adanya benjolan local (hernia, hepatomegali, splenomegali, kista
ovarii, hidronefrosis). Gerakan dinding abdomen pada peritonitis terbatas.
d. Pembesaran organ atau tumor, dilihat lokasinya dapat diperkirakan organ apa atau tumor
apa.
e. Peristaltik; gerakan peristaltik usus meningkat pada obstruksi ileus, tampak pada dinding
abdomen dan bentuk usus juga tampak (darm-contour).
f. Pulsasi; pembesaran ventrikel kanan dan aneurisma aorta sering memberikan gambaran
pulsasi di daerah epigastrium dan umbilical.
g. Perhatikan juga gerakan pasien:
Pasien sering merubah posisi → adanya obstruksi usus.
Pasien sering menghindari gerakan → adanya iritasi peritoneum generalisata.
Pasien sering melipat lutut ke atas agar tegangan abdomen berkurang/ relaksasi →
adanya peritonitis.
Pasien melipat lutut sampai ke dada, berayun-ayun maju mundur pada saat nyeri →
adanya pankreatitis parah.
AUSKULTASI
Kegunaan auskultasi ialah untuk mendengarkan suara peristaltic usus dan bising pembuluh
darah. Dilakukan selama 2-3 menit.
a. Mendengarkan suara peristaltik usus.
Diafragma stetoskop diletakkan pada dinding abdomen, lalu dipindahkan keseluruh bagian
abdomen. Suara peristaltic usus terjadi akibat adanya gerakan cairan dan udara dalam
usus. Frekuensi normal berkisar 5-34 kali/ menit.
190
Bila terdapat obstruksi usus, peristaltik meningkat disertai rasa sakit (borborigmi).
Bila obstruksi makin berat, abdomen tampak membesar dan tegang, peristaltik lebih
tinggi seperti dentingan keeping uang logam (metallic-sound).
Bila terjadi peritonitis, peristaltik usus akan melemah, frekuensinya lambat, bahkan
sampai hilang.
Suara usus terdengar tidak ada
Hipoaktif/sangat lambat ( misalnya sekali dalam 1 menit )
Gambar : Teknik Auskultasi (Mone, PL; Burke, K, 2008)
b. Mendengarkan suara pembuluh darah.

Bising dapat terdengar pada fase sistolik dan diastolic, atau kedua fase. Misalnya
pada aneurisma aorta, terdengar bising sistolik (systolic bruit). Pada hipertensi portal,
terdengar adanya bising vena (venous hum) di daerah epigastrium.
Gambar : Area Pembuluh Darah Abdomen (Mone, PL; Burke, K, 2008)
PALPASI
Gambar : Teknik Palpasi Abdomen (Mone, PL; Burke, K, 2008)
191
Beberapa pedoman untuk melakukan palpasi, ialah:
a. Pasien diusahakan tenang dan santai dalam posisi berbaring terlentang. Sebaiknya
pemeriksaan dilakukan tidak buru-buru.
b. Palpasi dilakukan dengan menggunakan palmar jari dan telapak tangan. Sedangkan untuk
menentukan batas tepi organ, digunakan ujung jari. Diusahakan agar tidak melakukan
penekanan yang mendadak, agar tidak timbul tahanan pada dinding abdomen.
c. Palpasi dimulai dari daerah superficial, lalu ke bagian dalam. Bila ada daerah yang
dikeluhkan nyeri, sebaiknya bagian ini diperiksa paling akhir.
d. Bila dinding abdomen tegang, untuk mempermudah palpasi maka pasien diminta untuk
menekuk lututnya. Bedakan spasme volunteer & spasme sejati dengan menekan daerah
muskulus rectus, minta pasien menarik napas dalam, jika muskulus rectus relaksasi, maka
itu adalah spasme volunteer. Namun jika otot kaku tegang selama siklus pernapasan, itu
adalah spasme sejati.
e. Palpasi bimanual : palpasi dilakukan dengan kedua telapak tangan, dimana tangan kiri
berada di bagian pinggang kanan atau kiri pasien sedangkan tangan kanan di bagian depan
dinding abdomen.
Gambar : Palpasi Bimanual Abdomen (Mone, PL; Burke, K, 2008)
f. Pemeriksaan ballottement : cara palpasi organ abdomen dimana terdapat asites. Caranya
dengan melakukan tekanan yang mendadak pada dinding abdomen & dengan cepat tangan
ditarik kembali. Cairan asites akan berpindah untuk sementara, sehingga organ atau massa
tumor yang membesar dalam rongga abdomen dapat teraba saat memantul.Teknik
ballottement juga dipakai untuk memeriksa ginjal, dimana gerakan penekanan pada organ
oleh satu tangan akan dirasakan pantulannya pada tangan lainnya.
g. Setiap ada perabaan massa, dicari ukuran/ besarnya, bentuknya, lokasinya, konsistensinya,
tepinya, permukaannya, fiksasi/ mobilitasnya, nyeri spontan/ tekan, dan warna kulit di
atasnya. Palpasi hati : dilakukan dengan satu tangan atau bimanual pada kuadran kanan
192
atas. Dilakukan palpasi dari bawah ke atas pada garis pertengahan antara mid-line &
SIAS. Bila perlu pasien diminta untuk menarik napas dalam, sehingga hati dapat teraba.
Pembesaran hati dinyatakan dengan berapa sentimeter di bawah lengkung costa dan
berapa sentimeter di bawah prosesus xiphoideus. Sebaiknya digambar.
PERKUSI
Perkusi berguna untuk mendapatkan orientasi keadaan abdomen secara keseluruhan,
menentukan besarnya hati, limpa, ada tidaknya asites, adanya massa padat atau massa berisi
cairan (kista), adanya udara yang meningkat dalam lambung dan usus, serta adanya udara
bebas dalam rongga abdomen. Suara perkusi abdomen yang normal adalah timpani (organ
berongga yang berisi udara), kecuali di daerah hati (redup; organ yang padat).
a. Orientasi abdomen secara umum.
Dilakukan perkusi ringan pada seluruh dinding abdomen secara sistematis untuk
mengetahui distribusi daerah timpani dan daerah redup (dullness). Pada perforasi usus,
pekak hati akan menghilang.
b. Cairan bebas dalam rongga abdomen
Adanya cairan bebas dalam rongga abdomen (asites) akan menimbulkan suara perkusi
timpani di bagian atas dan dullness dibagian samping atau suara dullness dominant.
Karena cairan itu bebas dalam rongga abdomen, maka bila pasien dimiringkan akan terjadi
perpindahan cairan ke sisi terendah. Cara pemeriksaan asites:
Gambar : Lokasi Perkusi Abdomen (Mone, PL; Burke, K, 2008)
1. Pemeriksaan gelombang cairan (undulating fluid wave).

Teknik ini dipakai bila cairan asites cukup banyak. Prinsipnya adalah ketukan pada satu
sisi dinding abdomen akan menimbulkan gelombang cairan yang akan diteruskan ke
sisi yang lain. Pasien tidur terlentang, pemeriksa meletakkan telapak tangan kiri pada
satu sisi abdomen dan tangan kanan melakukan ketukan berulang-ulang pada dinding
abdomen sisi yang lain. Tangan kiri kan merasakan adanya tekanan gelombang.
193
2. Pemeriksaan pekak alih (shifting dullness).
Prinsipnya cairan bebas akan berpindah ke bagian abdomen terendah. Pasien tidur
terlentang, lakukan perkusi dan tandai peralihan suara timpani ke redup pada kedua sisi.
Lalu pasien diminta tidur miring pada satu sisi, lakukan perkusi lagi, tandai tempat
peralihan suara timpani ke redup maka akan tampak adanya peralihan suara redup.
Gambar : Pemeriksaan Shifting Dullness (Mone PL; Burke K, 2008)
5. Pemeriksaan Rektal Anus

INSPEKSI
Setelah menjelaskan apa yang akan dilakukan, pasien disuruh berbaring pada sisi
kirinya dengan lutut ditekuk. Posisi ini yang disebut dengan posisi lateral kiri. Perawat yang
mengenakan sarung tangan dan mulai melakukan inspeksi pada anus dan daerah perianal
dengan menyisihkan kedua belah pantatnya. Perawat perlu menilai adanya konsistensi
abnormalitas pada anus, meliputi hal-hal berikut ini:
1. Fisura-in-ano, Fisura ini merupakan retakan dari dinding anus yang cukup nyeri
sehinggamenghambat pemeriksaan rectal dengan jari. Fisura-in-ano biasanya terjadi
secara berlangsung pada bagian posterior dan garis tengah. Mungkin perlu menyuruh
pasien mengedan agar fisura dapat terlihat
2. Hemoroid, merupakan suatu kondisi pemekaran pembuluh darah vena akibat
bendunganvena usus.
3. Prolaps rekti, merupakan lipatan sirkum firesial dari mukosa yang berwarna merah
terlihatmenonjol dari anus.
4. Fistel-in-ano, lubang dari fistel mungkin dapat terlihat, biasanya dalam 4 cm dari
anus.Mulut lubang fistel tampak berwarna merah yang disebabkan jaringan granulasi.
Fistel ini mempunyai hubungan dengan penyakit Crohn.
5. Karsinoma anus, dapat terlihat sebagai massa yang terbentuk kembang kol pada
pinggiranus.
194
PALPASI
Colok anus (Colok dubur). Perawat yang menggunakan ujung jari telunjuk yang
terbungkus sarung tangan dilubrikasi dan diletakkan pada anus. Pasien diminta bernapas
melalui mulut dengan tenaga dan rileks. Dengan perlahan-lahan meningkatkan tekanan pada
jari telunjuk kea rah bawah sampai sfingter terasa agak lemas. pada saat ini dimasukkan
perlahan-lahan kedalam rectum.
Palpasi dinding anterior dari rectum dilakukan untuk menilai kelenjar prostat pada
pria dan serviks wanita. Prostat yang normal merupakan massa kenyal berlobus dua dengan
lekukan sentral. Prostat menjadi semakin keras sesuai umur ang bertambahdan akan menjadi
sangat keras bila terdapat karsinoma prostat. Massa di atas prostat atau serviks dapat
menunjukkan adanya metastatic.
Jari kemudian diputar sesuai arah jarum jam sehingga dinding lateral kanan, dinding
posterior, dan dinding laterl kiri dari rectum dapat dipalpasi secara berurutan. Kemudian jari
dimasukkan sedalam mungkin ke dalam rectum dan perlahan ditarik keluar menyusuri
dinding rectum. Lesi yag lunak, seperti karsinoma rekti yang kecil atau polip, lebih mungkin
teraba dengan cara ini
Setelah jari ditarik keluar, sarung tangan diinspeksi apakah terdapat darah segar atau
melena, mucus atau pus, dan warna dari feses diamati. Hemoroid tidak teraba kecuali
mengalami thrombosis. Timbulnya nyeri yang nyata selama pemeriksaan menunjukkan
kemungkinan fisura anal, abses isiorektal, hemoroid eksternal yang baru mengalami
thrombosis, prokitis, atau ekskoriasi anal.
Penyebab-penyebab dan massa yang teraba di rectum:
1. Karsinoma rekti
2. Polip rekti
3. Karsinoma kolon sigmoid (prolaps ke dalam kavum Douglas)
4. Deposit metastatic pada pelvis
5. Keganasan uterus atau ovarium
6. Keganasan prostat atau serviks uteri (ekstensi langsung)
7. Endometriosis
6. Pengkajian organ aksesori

Pengkajian organ aksesori biasanya dilakukan bersamaan dengan peemriksaan abdomen.
Foks pemeriksaan adalah menilai adanya abnormalitas dari organ hati dengan teknik palpasi-
perkusi hati dan memeriksa kondisi abnormalitas, seperti pada kondisi asites.
195
a. Palpasi dan perkusi hati
Hati terdapat dikuadran kanan atas dibawah rongga iga. Perawat menggunakan
palpasi dalam untuk mencari tepi bawh hati. Teknik ini mendeteksi pembesaran hati.
Untuk memalpasi hati, peraawat meletakkan tangan kiri dibawah toraks posterior kanan
pasien pada iga kesebelas dan dua belas kemudian memberi tekanan ke atas. Manuver ini
mempermudah perabaan hati dibagian anterior. Dengan jari-jari tangan kanan mengarah
ke tepi kosta kanan, perawat meletakkan tangan diatas kuadran kanan atas tepat dibawah
tepi bawah hati. Pada saan perawat menekan kebawah dan keatas secara berlahan pasien
menarik nafas dalam melalui abdomen. Pada saat pasien berinhalasi, perawat mencoba
memalpasi tepi hati pada saat hati menurun. Hati normal tidak dapat dipalpasi. Selain itu,
hati tidak mengalami nyeri tekan dan memiliki teepi yang tegas, teratur, dan tajam. Jika
hati dapat di palpasi, perawat melacak tepiannya secara medial dan lateral dengan
mengulang manuver tersebut.
Gambar : Pemeriksaan Hepar (Mone PL; Burke K, 2008)
Hati yang teraba akan memperlihatkan tepi yang tajam, padat dengan permukaan
yang rata. Besar hati diperkirakan dengan melakukan perkusi batas atas dan bawah hati.
Apabila hati tidak teraba, tetapi terdapat kecurigaan adanya nyeri tekan, maka perkusi
toraks yang dilakukan dengan cepat didaerah kanan bawah dapat mengakibatkan nyeri
tekan tersebut. Respon pasien kemudian dibandigkan dengan melakukan pemeriksaan
yang serupa pada toraks kiri bawah.
Jika hati hati dapat diraba,pemeriksaan harus memperhatikan dan mencat ukuran
dalam jari (misalnya dua jari dari iga), serta konsistensinya apakah pada organ tersebut
terdapat nyeri tekan dan apakah garis bentuknya reguler ataukah ireguler. Apa bila hati
membesar, maka derajat pembesarannya hingga dibawah morga kosta kanan harus
dicatat untuk menunjukan ukuran hati. Pemeriksaan harus menentukan apakah tepi hati
tajam dan rata ataukah tumpul dan apakahh hati yang membesar tersebut teraba noduler
196
ataukah rata. Hati seorang pasien sirosis akan teraba mengecil dan keras, sementara hati
pasien hepatis teraba cukup lunak dan tepian mudah digerakkan dengan tangan.
Nyeri tekan pada hati menunjukan pembesaran akut yang baru saja terjadi disertai
peregangan kapsul hepar. Tidak adanya nyeri tekan dapat berarti bahwa pembesaran
tersebut tidak berlangsung lama. Hati pasien hepatis virus terasa nyeri jika ditekan,
sedangkan hati pasien hepatitis alkoholik tidak menunjukan gejala nyeri tekan tersebut.
Pembesaran hati merupakan gejala abnormal yang memerlukan evaluasi lebih lanjut.
197
PROSEDUR ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PENCERNAAN
CEKLIST ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PENCERNAAN

NO PERLU
KEGIATAN YA TIDAK
LATIHAN
1. Memberikan salam pembuka saling memperkenalkan diri
2. Mengindentifikasi keluhan utama pasien
3. Melakukan anamnesis secara teliti dan sistematis, yang sesuai dengan kronologis kejadian
4. Menginformasikan kepada pasien tentang pemeriksaan yang akan dilakukan
5. Berdiri di sisi kanan pasien
6. Meminta pasien untuk berbaring dengan posisi telentang
7. Meminta pasien untuk membuka pakaian
8. Membuat pasien dalam posisi relaks dengan menekukkan lutut INSPEKSI
9. Mengamati keadaan pasien mulai dari Head-to-toe terkait dengan kelainan sistem pencernaan
PALPASI
10. Persiapan sebelum melakukan palpasi (mengesekkan kedua telapak tangan untuk menghangatkan)
11. Melakukan palpasi superfisial umum
12. Melakukan palpasi dalam umum
13. Memeriksa nyeri tekan dan nyeri lepas, Letakkan tangan pada titik Mc Burney dan lakukan penekanan
pada titik Mc Burney, Lepaskan penekanan dengan cepat dan Melaporkan hasil pemeriksaan nyeri
tekan dan nyeri lepas
198
PALPASI HEPAR
14. Melakukan palpasi hepar dengan benar (tangan kiri menahan dinding abdomen posterior, tangan
kanan melakukan palpasi di bagian anterior pada sisi lateral kanan abdomen dekat M. (Rectus
abdominis)
15. Melaporkan hasil palpasi hepar ( teraba atau tidak) dan bila teraba, nilai pembesarannya berapa jari
dari arcus costarum.
PALPASI LIEN
16. Melakukan palpasi lien dengan benar (tangan kiri menahan)
199
PEMERIKSAAN FISIK IMUN DAN HEMATOLOGI
A. Definisi
1. Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada
setiap system tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan
memungkinkan perawat untuk mebuat penilaian klinis. Keakuratan pemeriksaan fisik
mempengaruhi pemilihan terapi yang diterima klien dan penetuan respon terhadap terapi
tersebut.(Potter dan Perry, 2005).
2. Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian
tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan komprehensif,
memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan
tindakan keperawatan yang tepat bagi klien. ( Dewi Sartika, 2010)
B. Pengkajian Umum Sistem Hematologi

Pengkajian fisik adalah keterampilan paling esensial yang memerlukan banyak latihan
dalam melakukannya. Tujuan melakukan pengkajian fisik adalah untuk mengembangkan
pemahaman tentang masalah medis pasien dan membuat diagnosis banding. Pengkajian pada
klien dengan gangguan hematologi perlu dilakukan dengan teliti, sistematis, serta memahami
dengan baik fisiologis dari setiap organ system hematologi. Hal ini perlu dilakukan agar
kemungkinan adanya kesulitan dikarenakan gambaran klinis atau tanda serta gejala yang
hampir sama antara gangguan hematologi primer dan sekunder dapat diminimalkan.
Informasi dilakukan baik dari klien maupun keluarga tentang riwayat penyakit dan
kesehatan dapat dilakukan dengan anamnesis ataupun pemeriksaan fisik.Agar data dapat
terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data
berdasarkan identitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis,
sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.
Metode yang digunakan dalam pengumpulan data keperawatan pada tahap pengkajian adalah
wawancara (interview), pengamatan (observasi), dan pemeriksaan fisik(pshysical
assessment). dan studi dokumentasi.
1. Wawancara
Biasa juga disebut dengan anamnesa adalah menanyakan atau tanya jawab yang
berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang
200
direncanakan. Dalam berkomunikasi ini perawat mengajak klien dan keluarga untuk bertukar
pikiran dan perasaannya yang diistilahkan teknik komunikasi terapeutik.
Macam wawancara
a. Auto anamnesa yaitu wawancara dengan klien langsung
b. Allo anamnesa yaitu wawancara dengan keluarga / orang terdekat.
Teknik Pengumpulan Data Yang Kurang Efektif :

a. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan /
respon. misalnya : “Apakah Anda makan tiga kali sehari ?“
b. Pertanyaan terarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Misalnya :
“……………. Anda setuju bukan?”
c. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus
d. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar
atau salah. Misalnya : “Anda tidak bermaksud seperti itu kan?”
2. Observasi
Tahap kedua dalam pengumpulan data adalah pengamatan, dan pada praktiknya kita lebih
sering menyebutnya dengan observasi. Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan
klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.Tujuan dari
observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan
alat panca indra.Contoh kegiatan observasi misalnya : terlihat adanya kelainan fisik, adanya
perdarahan, ada bagian tubuh yang terbakar, bau alkohol, urin, feses, tekanan darah, heart
rate, batuk, menangis, ekspresi nyeri, dan lain-lain.
3. Pemeriksaan Fisik
Tahap ketiga dalam pengumpulan data adalah pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dalam
keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien.
Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. Fokus pengkajian fisik
keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. Misalnya , klien mengalami
gangguan sistem muskuloskeletal, maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut
mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari atau tidak.
201
Tujuan dari pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah untuk menentukan status
kesehatan klien, mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk menentukan
rencana tindakan keperawatan.
Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu :

a. Inspeksi
Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang
diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat
membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian
tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan
hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata
kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain.
b. Palpasi
Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari
adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya tentang :
temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran.
Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi :
1) Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai.
2) Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering
3) Kuku jari perawat harus dipotong pendek.
4) Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir.Misalnya : adanya tumor, oedema,
krepitasi (patah tulang), dan lain-lain.
c. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu
untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan
menghasilkan suara.Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan
konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk
menghasilkan suara.
Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah :
1) Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.
2) Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada
pneumonia.
202
3) Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung,
perkusi daerah hepar.
4) Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong,
misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik.dan timpani pada usus
d. Auskultasi
Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara
yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop.
Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :
1) Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus
pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada
klien pneumonia, TBC.
2) Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat
ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema
paru.
3) Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi
maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.
4) Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas
pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.
C. Pengkajian Fisik
1. Pasien anak-anak/pediatrik
Pemeriksaan fisik seorang anak dilakukan secara terstruktur dan sistematik, tetapi
pendekatan cephalocaudal yang biasanya lebih disukai untuk orang dewasa mungkin tidak
selalu dapat dilakukan dengan sempurna pada anak-anak. Untuk anak-anak yang lebih
dewasa dan remaja, urutan pemeriksaan seperti pada pasien dewasa mungkin dapat
dilakukan, tetapi makin muda pasiennya maka makin besar kemungkinannya untuk
menggunakan pendekatan “oportunisik” untuk dapat memperoleh data pengkajian vital.
2. Pasien usia lanjut/geriatrik
Pengkajian pasien geriatric cukup kompleks dan memakan waktu, tergantung pada
tingkat keragaman, tingkat kronis dan kompleksitas masalah fisik yang mendasari.
Pemeriksaan fisik umum sama seperti pada pasien dewasa; namun, perubahan posisi
203
diusahakan sesedikit mungkin. Ruangan harus dijaga sedikit lebih hangat, atau diperlukan
selimut tambahan. Kadang-kadang, ketidakmampuan pasien untuk mencapai atau
mempertahankan posisi optimal membuat pemeriksa harus menyesuaikan posisinya gar dapat
melakukan pengkajian secara adekuat.
D. Pendekatan Pengkajian Fisik

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :
1. Head to toe (kepala ke kaki)
Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai
dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan
tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum,
ektremitas.
2. ROS (Review of System / sistem tubuh)

Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu : keadaan umum, tanda
vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan,
sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal dan integumen, sistem reproduksi. Informasi yang
didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat
perhatian khusus.
3. Pola fungsi kesehatan Gordon, 1982

Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola fungsi
kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah khusus meliputi : persepsi
kesehatan-penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-
istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-pola berhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-
pola reproduksi, koping-pola toleransi stress, nilai-pola keyakinan.
4. Doengoes (1993)
Mencakup : aktivitas / istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi, makanan dan cairan,
hygiene, neurosensori, nyeri / ketidaknyamanan, pernafasan, keamanan, seksualitas, interaksi
sosial, penyuluhan / pembelajaran.
204
E. PengkajianSistem Kekebalan Tubuh
1. Identitas Pasien meliputi nama, umur, seks, suku/bangsa, pendidikan, status perkawinan,
alamat
2. Riwayat kesehatan meliputi:
a. Keluhan utama
1) Kelelahan
2) Demam
3) Diaforesis, keringat malam
4) Kemerahan
5) Kelemahan muscular
6) Nyeri / pembengkakan sendi
7) Penurunan berat badan
8) Proses pemulihan buruk
b. Riwayat kesehatan sekarang
Apakah pasien masih merasakan kelelahan, demam, diaforesis, kemerahan,
kelemahan muscular, nyeri / pembenngkakan sendi, penurunan berat badan,. Apakah
masih terdapat massa yang tidak biasa, limfadenopati, proses pemulihan buruk,
hepatomegali, perubahan tanda-tanda vital.
c. Riwayat penyakit sekarang/menyertai
1) Infeksi berulang : sering, khususnya virus
2) Infeksi opurtunistik : jamur protozoa, atau virus.
d. Riwayat penyakit dahulu
1) Alergi
2) Autoimun
3) Proses infeksi
4) Penyakit transmisi seksual
5) Hepatitis
6) Pemajanan terhadap agen kimia
7) Iradiasi
e. Riwayat keluarga
1) Kanker
2) Gangguan imun
3) Alergi
205
f. Riwayat sosial
1) Merokok
2) Penggunaan alkohol
3) Peningkatan stres
4) Pilihan seksual
5) Pasangan seks multipel
6) Penggunaan obat iv, pemakaian jarum bersama-sama
g. Riwayat pengobatan
1) Imunisasi
2) Menerima darah atau produk darah sebelum 1985
3) Hidralazin
4) Prokainmid
5) Isoniazid
6) Penggunaan obat-obatan iv secara gelap
3. Riwayat kesehatan
a. eadaan umum meliputi tanda-tanda vital ( nadi, respirasi, tekanan darah,suhu),
tinggi badan dan berat badan.
b. Sistem integumen
1) Sensitivitas matahari
2) Berkilau, kulit tegang diatas sendi yang rusak
3) Modul subkutaneus diatas tonjolan tulang
4) Kemerahan
5) Eritema : “kupu-kupu” pada pipi dan hidung : nodusum
6) bercak putih, abu-abu/putih pada mukusa
7) Lesi merah sampai ungu / coklat
8) vesikel herpetic
9) Olserasi oral, nasal
10) Kista tulang ; tangan ; kaki
11) Perlambatan pemulihan luka
12) Alopesia parsial
c. Sistem syaraf pusat
1) Umum meliputi sakit kepala, parestesia, paralisis, neuritis, perubahan
kesadaran.
206
2) Kognitif meliputi kerusakan memori, kerusakan konsentrasi, penurunan
proses berpikir, dan kacau mental.
3) Motorik meliputi gaya berjalan, kelemahan tungkai bawah, penurunan
koordinasi tangan, tremor dan kejang.
4) Perilaku meliputi kurang menjiwai, menarik diri, emosional labil, perubahan
kepribadian, ansietas, mengin
d. Sistem penglihatan meliputi fotokobia, berkurangnya lapang pandang penglihatan,
diplopia, kebutaan, pandangan kabur, katarak, badan cytoid retinal, kinjungtivitas
& ureitis, proptosis, papilledema
e. Sistem pernafasan meliputi sesak nafas, dipsnea, ispa sering, batuk, takipnea,
sianosis, pendarahan, hipertensi pulmoner, fibrosis
f. Kardiovaskuler meliputi palpitasi, lakikardia, nyeri dada dari sendang sampai
berat, hipertensi, murmur, kardiomegali, dan fenimena reynoud’s
g. Sistem gastrointestinal meliputi anorexia, mual, disfagia, nyeri abdomen, kram,
kembung, gatal pada rectum, nyeri, penurunan berat badan, tidak disengaja,
muntah, diare, fisura tektum, pendarahan, hepatosplenomegali
h. Sistem gonotourinarius meliputi hemakuria, serpihan selular, azotemia, nyeri
panggul, nyeri pada waktu berkemih, reynoud’s
i. Sistem muskuloskeletal meliputi nyeri dan kekacauan sendi, kelemahan muscular,
parestesia pada tangan dan kaki, artralgia, peradangan/pembengkakan sendi,
kerusakan fungsi sendi, nodul-nodul subkutan pada tonjolan hati dan edema
jaringan lunak
j. Sistem hematologi meliputi petekie, purpura, mudah memar, epistaksis dan
pendarahan gusi
k. Sistem limfatik meliputi limpadenopati dan splenomegali
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Elisa
Teknik ELISA pertama kali diperkenalkan pada tahun 1971 oleh Peter Perlmann dan
Eva Engvall. Enzim-Linked immune sorbent assay (ELISA) atau dalam Bahasa
Indonesianya disebut sebagai uji penentuan kadar immunosorben taut-enzim, merupakan
teknik pengujian serologi yang didasarkan pada prinsip interaksi antara antibody dan
antigen. Pada awalnya, teknik ELISA hanya digunakan dalam bidang imunologi untuk
mendeteksi keberadaan antigen maupun antibody dalam suatu sampel seperti dalam
207
pendeteksian antibody IgM, IgG, dan IgA pada saat terjadi infeksi (pada tubuh manusia
khususnya, misalya pada saat terkena virus HIV). Namun seiring dengan perkembangan
ilmu pengetahuan,teknik ELISA juga diaplikasikan dalam bidang patologi tumbuhan,
kedokteran, dll.
2. Test alergi
Alergi merupakan suatu kelainan sebagai reaksi imun tubuh yang tidak di harapkan.
Istilah alergi dikemukan pertama kali oleh Von Pirquet pada tahun 1906 yang pada
dasarnya mencakup baik respon imun berlebihan yang menguntungkan seperti yang
terjadi pada vaksinasi, maupun mekanisme yang merugikan dan menimbulkan
penyakit. Tes alergi adalah suatu cara untuk menentukan penyebab alergi. Beberapa jenis
tes alergi seperti tes tusuk kulit (Skin Prick Test), tes tempel (Patch Test), tes RAST
(Radio Allergo Sorbent Test), tes kulit intrakutan, tes provokasi dan eliminasi makanan
dan tes provokasi obat
3. Test bone marraw
Sumsum tulang adalah jaringan lunak dan berlemak yang terdapat dalam rongga
hampir semua tulang. Jaringan ini memainkan peran utama dalam pembentukan sel darah.
Dalam biopsi sumsum tulang, jaringan lunak dari bagian dalam tulang diekstrak untuk
tujuan diagnostik. Biopsi sumsum tulang lazim digunakan untuk mengidentifikasi kelainan
darah seperti anemia, infeksi darah, leukemia, dan kanker sumsum tulang.
4. Limfanglografi
Limfanglografi adalah pemeriksaan X-ray dengan menggunakan kontras untuk
melihat kelenjar limfe dan pembuluh limfe yang merupakan bagian dari sistem limfatik
dengan tujuan untuk menegakkan diagnostik, mengevaluasi penyebaran kanker dan
efektifitas terapi kanker. Indikasi dilakukan Limfanglografi yaitu untuk mengetahui
keefektifan dari terapi kanker, mengevaluasi penyebab pembegkakan pada lengan atau
kaki, mencari penyakit yang disebabkan oleh parasit dan membedakan antara limfoma
Hodgkin atau non Hodgkin.
208
Daftar Pustaka
Black, Joyce M., Hawks, Jane Hokanson. (2005). Medical Surgical Nursing:
ClinicalManagement for Positive Outcomes. Philadelphia: Elsevier Sounders.
Brunner & Suddart, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3.
Jakarta : EGC
Dongoes, Marilynn E, dkk. 2002. Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa
Keperawatan. Jakarta : EGC
Gallo dan Hudak. 2010. Keperawatan ; Kritis. Edisi 6. Volume 1. Jakarta : EGC
Kresno, Siti Boedina. 2003. Imunologi Diagnosis dan Prosedur Laboratorium. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta
Kozier, Barbara. 2000. Fundamental of Nursing : Concepts, Process and Practice, 6
Edititon, Menlo Park, California.
Martha Craft-Rosernberg & Kelly Smith. 2010. Nanda Diagnosa Keperawatan. Digna
Pustaka. Yogyakarta
McCann, J. A. S. 2004. NURSING Procedures. 4th Ed. Philadelphia : Lippincott Williams
& Wilkins.
Potter, P.A., dan Perry, A.G. (1999). Fundamental of Nursing: Concepts, Process,
andPractice. 4th Ed. (Terj. Renata Komalasari). Jakarta: EGC.
Linton, A.D. (2012). Introduction to Medical Surgical Nursing. 5thEd Philadelphia: Elsevier
Sounders.
Mone, PL.,Burke,K.(2008). Medical Surgical Nursing: Critical Thinking In Client Care.
4thEd. New Jersey: Pearson Education Inc.
Scanlon, Velerie C. 2006. Buku Ajar Anatomi dan Fisiologi Edisi 3. Buku Kedokteran EGC.
Jakarta
Sherwood, L. (1996). Fisiologi manusia: dari sel ke sistem. (Terj. Brahm. U. Pendit).
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Smeltzer, S.C. (2002). Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical Surgical Nursing. (Terj.
Agung Waluyo). Jakarta: EGC.
Willms, J. (2003). Physical Diagnosis: Bedside Evaluation of Diagnosis and Function.
(Terj. Harjanto). Jakarta: EGC.
209

MODUL KMB II REVISI Ok-Dikonversi (2) .PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MODUL KMB II REVISI Ok-Dikonversi (2) .PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

Mata Kuliah : Keperawatan Medikal Bedah II

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

Yogyakarta, Maret 2019

( Dina Putri Utami L. S.Kep.,Ns.,M.Kep ) (Wiwin Priyantari, S.Kep.,Ns.,M.Kes )

HALAMAN PENGESAHAN..................................................................................... iii

Visi, Misi, Dan Tujuan pendidikan prodi..................................................................... 1

Yogyakarta, 9 Maret 2019

Table 1. profil lulusan Sarjana Keperawatan

UNSUR SN PT & KKNI

1 SIKAP S1 Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan

2 Peguasaan Pp1 Menguasai berbagai jenis dan jenjang teori

PP4 Menguasai pengetahuan faktual tentang sistem

PP13 Menguasai konsep, prinsip, dan teknik

PP14 Menguasai teknik pemberian asuhan keperawatan

KU4 Mampu memberikan (administering) obat oral,

KU5 Mampu melaksanakan prosedur penanganan

KU6 Mampu memberikan asuhan keperawatan pada

A. Identitas Mata Kuliah

B. Ketercapian pembelajaran bedasarkan sikap, penguasaan, pengetahuan,

1. Jumlah kelompok dalam pembuatan asuhan keperawatan adalah 3

Nama MK : Keperawatan Medikal Bedah II Sks : 3 sks

g). Presentasi dengan media power point

Nama MK : Keperawatan Medikal Bedah II Sks : 3 sks

4. Diskripsi Luaran Tugas

g). Melakukan simulasi pendidikan kesehatan

Nama MK : Keperawatan Medikal Bedah II Sks : 3 sks

4. Diskripsi Luaran Tugas

g). Presentasi dengan media powerpoint

Aspek Kriteria Skor

Aspek Kriteria Skor

RUMUS NILAI AKHIR (NA): NA: ∑ skor

No. Aspek yang Nila

Rumus Nilai Akhir (NA) :

Aspek Kriteria Skor

H jam Topik Metode

Rabu, 08.00- Skill lab (Bilas Lambung ) Skill lab

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

2. Proses Pemeriksaan Glukosa

Tes Glukosa Darah

1. GDP (Gula Darah Puasa)

Tes Glukosa Urin

Nilai Rujukan Pemeriksaan Glukosa

Interpretasi hasil pemeriksaan glukosa meliputi :

C. Alat dan Bahan

I Tahap Pre-Interaksi (Bobot 2)

III Tahap Kerja (Bobot 6)

IV Tahap Terminasi (Bobot 1)

V Tahap Dokumentasi (Bobot 1)

1. Mencatat simpulan hasil Hanya melakukan 1 Hanya melakukan 2 Melakukan 3 hal

1. Sistematis Menunjukkan 1-2 sikap Menunjukkan 3-5 sikap Menunjukkan 6-7

Nilai Batas Lulus = 75%

NILAI = JUMLAH TOTAL SCORE x 100

NILAI = Yogyakarta, ....................................................

3. Manfaat Terapi Insulin

4. Jenis- Jenis Insulin

Insulin /insulin analog Nama dan tempat pabrik

Kerja sangat cepat (ultra rapid acting) Eli Lilly

Kerja pendek (short acting)

Kerja menengah (intermediet acting)

Kerja panjang (long acting) Aventis Pharmaceuticals,